Embed Size (px)
Citation preview
CAPITULO 1
LESIONES DEL PLEXO LUMBAR
GENERALIDADES
Los plexos son redes axònicas, conformadas por los ramos de los nervios
espinales con excepción de T2-T12.
Un plexo distribuye los nervios de forma semejante a lo que hace una caja de
conexiones eléctricas que distribuye los cables a las distantes partes de una
vivienda. Las lesiones nerviosas en los plexos principales, que son como las cajas
de conexiones del sistema nervioso, causan problemas en los brazos o piernas lo
que depende de los nervios afectados.
Los principales plexos son:
Plexo cervical.
Plexo Braquial.
Plexo Lumbar.
Plexo Sacro.
Plexo coxígeo.
A menudo, la lesión de un plexo se debe a que el organismo produce
anticuerpos que atacan a sus propios tejidos (reacción autoinmune).
El Plexo Lumbar està constituido por los ramos primarios anteriores de L1, L2,
L3, con una contribuciòn de L4. Ademàs de que a menudo hay la contribuciòn de
T12, el nervio subcostal.
La parte inferior del plexo lumbar, las fibras de L4,da origen al tronco
lumbosacro, que contribuye de gran manera al plexo sacro, el cual forma parte del
Plexo Sacro.
Las lesiones del Plexo Lumbar son muy raras, dado que el plexo se encuentra
situado dentro de lo que es el abdomen, sirviendole este de protecciòn.
Frecuentemente, los daños producidos en el Plexo Lumbar van acompañados de
lesiones fatales. Sin embargo, lo que son las fracturas , las luxaciones y lesiones
que ocupan espacio (tales como tumores) pueden afectar de manera ocasional al
plexo.
Los patrones estereotipados de daños en el plexo lumbar son esencialmente
enexistentes, aunque las estructuras que originan el plexo se pueden asociar con
lesiones de la cola de caballo o de la medula espinal.
CAPITULO 2
ANATOMÌA DEL PLEXO LUMBAR
El plexo lumbrar es variable en cuanto a constitucion y constante en cuanto a
distribucion.
Clasicamente esta formado por las ramas anteriores de los cuatro primeros nervios
lumbares.
1.- MODO DE CONSTITUCION.-
a) El primer par lumbar, despues de haber recibido una anastomosis del 12*
intercostal, se une al segundo par lumbar despues de haber emitido dos ramas: los
nervios abdominogenitales mayor y menor.
b) El segundo par lumbar se anastomosa con el tercero y proporciona el
femorocutaneo y el genitocrural.
c) El tercer par lumbar, despues de haber proporcionado una rama para el nervio
obturador, constituye el nervio crural.
d) El cuarto par lumbar entre tres ramas: un ramo ascendentre, que se une al
nervio crural; un ramo medio, proporcion principal del nervio obturador : un ramo
descendente, que se une al quinto par lumbrar para formar con el tronco
lumbosacro.
2.- RELACIONES .-
Situado en el àngulo diedro comprendido entre los cuerpos vertebrales y las
apòfisis transversas, el plexo lumbar describe una curva cuya concavidad esta
vuelta hacia atrás. Esta contenido en el interior de psoas, rodeado de un espacio
celuloso por el que circulan las arterias lumbares (hacia atrás) y la vena lumbar
ascendente.
3.- ANASTOMOSIS.- Con el 12* intercostal : con el plexo sacro (nervioso
lumbosacro): con el simpàtico por varios ramis comunicales (cuyo nùmero varia
de uno a cinco), satelites de la posicion horizontal de las arterias lumbares
RAMAS COLATERALES
El Plexo Lumabar se encuentra dispuesto y comnpuesto de lo que son cuatro
Ramas Colaterales :
EL ABDOMINOGENITAL MAYOR
EL ABDOMINOGENITAL MENOR
EL FEMORACUTANEO
EL GENITOCRURAL.
1.- NERVIO ABDOMINOGENITAL.- Atraviesa el psoas en su parte superior y
externa se dirige oblicuamente hacia abajo y afuera pasa entre el cuadro lumbar y
el perotonro y despues atraviesa sucesivamente los tres musculos anchos del
abdomen.
A nivel de la cresta iliaca , se divide en dos ramos: 1.- ramo aabdominal. Que se
distribuye por los cuatro musculos amchos del abdomen y da en borde externo del
recto mayor, dos nervios perforantes culàneos. 2.- ramo genital, que se dirige
oblicuamente hacia abajo y adentro y se distribuye por los tegumentos del pubis y
del escroto (en la mujer por los labios mayores).
2.- NERVIO ABDOMINOGENITAL MENOR.- corre paralelamente al
precedente y como èl, se divide en dos ramos, uno abdominal y el otro genital,
que tienen la misma distribuciòn.
3.- NERVIO FERMORACUTANEO- Atraviesa el psoas y sale de la pelvis por
la escotadura innominada, entre las dos espinas iliacas anteriores entonces se
divide en dos ramos : uno gluteo, para la parte externa de la region glùtea, y el
otro femoral, para la parte anteroexterna del muslo.
4.- NERVIO GENITOFEMORAL.- Atraviesa el psoas oblicuamente, corre por
delante de la arteria iliaca, y un poco por enima del arco de falopio se divide en
dos ramos: 1.- Ramo genital que recorre el conducto inguinal y se distribuye por
el escroto. 2.- Ramo crural; que sale de la pelvis por la parte externa del anillo
crural, llega al triangulo de Scarpa y termina en la piel de la cara anterior del
muslo despues de haer perforado la fascia cribiforme.
2. RAMAS TERMINALES
El plexo lumbar tambien consta de lo que son dos ramas terminnales:
NEVIO OBTURADOR
NERVIO CRURAL.
1.- NERVIO OBTURADOR. El nervio obturador nace el plexo lumbar por
tres raices (2º,3ºy 4º nervios lumbares) , que se reunen en el interior del psosas. El
tronco nervioso sale del psosas por su lado interno cruza la articulacion sacroliaca
sigue la pared externa de la pelvis un poco debajo de la linea innominada y
finalmente se introduce en el conducto subpubiano: la arteria y las venas se
encuentran por debajo del nervio.
A. Ramas colaterales- No da ramos en abdomen. Algo por encia del
conducto pubiao, o al entrar en el. Da un filete al obturador externo.
B. Ramas terminales.- En el interior mismo del conducto subpubiano se
divide en dos ramas:
1.- Rama anterior, que despues de haber salido del agujero obturador se
coloca entre el pectineo y el aductr menor, y se divide entres ramos, para el
aductor menor, el aductor mediano y el recto interno.
2.- Rama posterior, que se dirige directamente hacia abajo y sale del agujero
obturador, atravesando el fasiculo superior del obturadorexterno. Al llegar al
muslo da : 1º-ramos musculares para el aductor mayor y el obturador externo;
2º- ramos articulares, para la cadera y la rodilla.
3º- algunos filetes cutaneos, para la cara interna de la rodilla y la pierna.
2.- NERVIO CRURAL.- el nervio crural esta formado por los pares
lumbares 2ª, 3ª, 4ª, que se reunen en un espesor de psoas. El tronco nervioso sale
por la parte externa de este musculo y desciende al canal formado por las psoas y
el iliaco. A medida que desciende hacia el musculo se aproxima a la arteria iliaca
externa, y a nivel del arco falopio tan solo esta separado por la cintilla
iliopectinea.
Dentro de la pelvis, el nervio crural da ramos colaterales para el psoas, el iliaco y
la arteria femoral. Al llegar al muslo se divide en cuatro ramos terminales: dos son
anteriores , el nervio musculocutaneo interno y el nervio musculocutaneo externo,
dos son posteriores el nervio del cuadriceps y el nervio safeno interno.
1.- Nervio musculocutaneo externo.- este nervio se dirige hacia abajo y
afuera entre el psoas y el sartorio. Da dos ordenes de ramos.
1º- ramos musculares (largos y cortos), para el sartorio.
2º- ramos cutaneos, en numero de tres: ramo perforante superior , ramo
perforante medio que atraviesan el sartorio y terminan en los ligamentos de la
parte anterior del muslo, ramo accesorio del safeno interno que se divide en dos
filetes uno satelite de la vena safena interna y el otro satelite de la arteria femoral (
que abandona en el anillo del tercer aductor para anastomosarse con el safeno
interno y el obturador).
2.- Nervio musculocotaneo interno.- este nervio se dirige hacia adentro y
se distribuye por los musculos pectineo y aductor mediano, asi como por la piel de
la parte interna y superior del muslo.
3.- Nervio cuadripses.- inmediatamente despues de su origen se divide en
cuatro ramos :
1º-Ramo del recto anterior para el musculo homonimo.
2º- Ramo del vasto externo, como el anterior, para el musculo homonimo:
3º- Ramo del vasto interno, que corre paralelamente al nervio safeno interno,
hasta el anillo del tercer aductor y se distribuye por el vasto interno y por la
articulacion de la rodilla:
4º- Ramo del crural, que se pierde por la cara anterior del musculo crural
(envia algunos filetes al musculo subcrural y a la sinovial de la rodilla).
4.- Nervio safeno interno.- A poco de nacer , se introduce en la vaina de los
vasos femorales y la sigue hasta el anillo del tercer aductor. En este punto sale de
dicha vaina por un orificio que le es comùn con la arteria amastomòtica mayor y
se divide en dos ramos:
1º-Un ramo rotuliano, que perfora el sartorio en su parte inferior (ramo
perforante inferior) y se distribuye por la piel de la region rotuliana.
2*-Un ramo tibial, que continua la direccion del safeno, se hace superficial,
sigue la vena safena interna y se ramifica por la cara interna de la pierna hasta la
garganta del pie.
FIGURA. 1 ESQUEMATIZACION DEL PLEXO LUMBAR
CAPITULO 3
LESIONES DEL PLEXO LUMBARDESCRIPCIÒN DE LA LESIÒN
LESIONES DEL NERVIO ABDOMINOGENITAL MAYOR O
ILIOHIPOGASTRICO.
Este nervio tiene su origen en los ramos primarios ventrales de L1. El nervio
puede lesionarse al perforar el musculo oblicuo interno justo por arriba de la
espina iliaca anterior. También se han descrito durante el atrapamiento en este
lugar
El paciente presenta dolor, parestesias y un área pequeña de déficit sensitivo en la
pared abdominal por arriba de la sínfisis del pubis. El atrapamiento se trata con la
inyección del nervio con un anestésico local y un corticosteroide en el punto
donde el nervio penetra el musculo oblicuo interno.
LESIONES DEL NERVIO ABDOMINOGENITAL MENOR O
ILIOINGUINAL.
El nervio procede de los ramos primarios ventrales de L1 y atraviesa la pared
abdominal entre los músculos oblicuo transverso e interno para emerger a través
del anillo inguinal superficial. El nervio proporciona ramas musculares a los
músculos abdominales y ramas cutáneas a la piel localizada sobre el canal, pared
abdominal inmediatamente por arriba de la sínfisis del pubis, raíz del pene, parte
superior del escroto y un área pequeña en la cara medial adyacente del muslo.
El nervio se puede comprimir por el agrandamiento de los linfonodos en el área
inguinal y ocasiones se corta durante la herniografía o apendicectomía. No es rara
la afección por herpes zoster. El sujeto presenta dolor o anestesia en la
distribución anatómica del nervio. Se pueden desarrollar vesículas en la misma
distribución en los casos de herpes zoster. La parálisis del musculo oblicuo
interno predispone a una hernia inguinal indirecta. La lesión de este nervio se ha
denominado síndrome ilioinguinal y consiste en hipoestesia de la región inguinal
LESIONES DEL NERVIO GENITOCRURAL.
La lesión del nervio genitocrural puede ocurrir en el plexo lumbar, en el
abdomen o en la región inguinal. Suele ocurrir, al igual que los anteriores, como
complicación de una cirugía, por ejemplo herniorrafia inguinal, apendicectomía,
cesárea, histerectomía y vasectomía, o tras traumatismos abdominales o incluso se
producen lesiones por el uso de pantalones muy ajustados. Las manifestaciones
clínicas incluyen dolor o hipoestesia de la piel inervada, o abolición del reflejo
cremastérico, lo cual se traduce en un ligero descenso del testículo del lado afecto.
LESIÓN DEL NERVIO FEMOROCUTANEO.
La lesión del nervio puede ocurrir en el abdomen o en la región inguinal. La
compresión a nivel del ligamento inguinal, cerca de la espina ilíaca antero-
superior, da lugar a dolor urente agudo o subagudo, pinchazos y adormecimiento
de la cara lateral o antero-lateral del muslo. La clínica se conoce como meralgia
parestésica y en la mayoría de los casos no se puede demostrar una causa. No
obstante este síndrome sensorial ocurre especialmente por compresión directa del
nervio debido a uso de prendas de constricción (por ejemplo fajas o corsé) o por
distensión del mismo (por ejemplo en obesidad, embarazo o pérdida de peso
importante).También puede dañarse después de montar en bicicleta largas
distancias, secundario a la obtención de cresta ilíaca para injertos, tras una
histerectomía por vía suprapúbica, así como complicación de una cirugía renal o
cirugía del músculo psoas.Los síntomas empeoran con el ortostatismo prolongado
o la deambulación.
LESIONES DEL NERVIO OBTURADOR.
Suele ocurrir como complicación de traumatismos o fracturas pélvicas,
hemorragia del músculo psoas-ilíaco, una hernia obturatriz, procedimientos de la
arteria femoral o en cirugía de tumores pélvicos o de cadera.
También pueden afectar el nervio obturador un carcinoma del cérvix, recto o
vejiga urinaria. El paciente se presenta con debilidad para la aducción del muslo
con una tendencia a la abducción de este durante la marcha. Se observa anestesia
en el área de distribución anatómica del nervio.
LESIONES DEL NERVIO CRURAL
Entre las causas más comunes de neuropatía crural proximal (por ejemplo en el
plexo lumbar o en la pelvis) se encuentran las heridas, contusiones o
traumatismos, las intervenciones quirúrgicas como herniorrafia inguinal, prótesis
total de cadera, cirugía vascular intraabdominal, cirugías ginecológicas, y menos
frecuentes otras como apendicectomía, simpatectomía lumbar o en procedimientos
laparoscópicos.
El cuadro clínico de una lesión proximal se caracteriza por atrofia de la
musculatura de la cara anterior del muslo con debilidad para la flexión de la
cadera y para la extensión de la rodilla, hipoestesia en la cara anterior del muslo,
rodilla y cara medial de la pierna y reflejo rotuliano débil o ausente.
La lesión del nervio crural en el ligamento inguinal tiene los mismos signos
clínicos, salvo que en este caso la flexión del muslo se encontrará conservada por
un origen más proximal de las ramas del nervio femoral para los músculos ilíacos
y psoas.
Las lesiones en el triángulo de Scarpa que afecten a la división posterior del
nervio femoral, distal al orígen de la rama safena, pueden dar lugar a un síndrome
púramente motor (paresia y atrofia del cuadríceps). Por ejemplo esta lesión
localizada del nervio puede ocurrir por estiramiento y compresión del nervio en
ejercicios vigorosos, en levantadores de peso o como complicación de una biopsia
muscular
En los pacientes con diabetes mellitus se ha observado un síndrome caracterizado
por una clínica deficitaria del nervio crural, que en la mayoría de los casos, se
acompaña de déficits de otras raíces y se ha venido a llamar neuralgia amiotrófica
del diabético
LESIÓN DEL NERVIO FEMORAL
La lesión del nervio femoral debilita la flexión del muslo (cuando se lesiona el
psoas iliaco y el recto anterior), debilita la pierna en los movimientos de extensión
de la rodilla (músculo cuádriceps) siendo más evidente al subir y bajar las
escaleras.
La sensibilidad se afecta en la cara anterior e interna del muslo, el lado interno de
la pierna y del pie hasta el dedo gordo con hormigueo o entumecimiento.
LESION DEL NERVIO GLÚTEO SUPERIOR
El nervio se lesiona en las heridas de las nalgas y algunas veces se ve afectado en
fracturas de la pelvis y tumores metastasicos localizados en el interior de la pelvis.
La afección produce parálisis del glúteo medio y menor, lo cual provoca la
rotación lateral de la extremidad inferior en el reposo y flexión del tronco hacia el
lado afectado al caminar.
LESIÓN DEL NERVIO GLÚTEO INFERIOR
Este nervio entra a la nalga por debajo del musculo piriforme e inerva el glúteo
mayor. El musculo se encarga de la extensión de la cadera y su parálisis produce
dificultad para levantarse desde la posición sedente y subir escaleras. Se advierte
una marcada atrofia de la nalga afectada.
BIBLIOGRAFIA
Tortora, G. y Derrickson, B. Principios de Anatomía y Fisiología. 13ª Edición. Editorial Médica
Panamericana. México. 2013
Testud, L. y Latarjet, A. Compendio de Anatomía Descriptiva. 22ª Edición. Salvat Editores S.A.
BARCELONA-ESPAÑA.
Stephen G. Waxman, MD, PhD. Neuroanatomía Clínica. 26ª Edición. McGRAW-HILL
INTERAMERICANA EDITORES S.A. México. 2011
http://62.210.146.62/sd.php/sc/1436565hZTRmOWU5ZGN/PATOLOGÍAS DEL PLEXO
LUMBAR.pdf
http://www.med.ufro.cl/Recursos/neuroanatomia/archivos/pdf/apunte4.pdf
