Líquidos y electrolitos

CIRUGÍA GENERAL; ROTACIÓN A1

LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS

LIQUIDOS CORPORALESLa distribución del agua y solutos en los diversos Compartimentos del organismo son importantes

para mantener un estado de equilibrio

La homeostasia se mantiene por la acción coordinada de adaptaciones hormonales, renales y vasculares

El agua total del organismo (50%-70)de la masa corporal

AGUA TOTAL40L (50-70%)

Liquido Intersticial25L (30-40%)

Liquido Extracelular15L (20-25%)

Plasma5%

Intersticio15%

Agua transcelular1-3%

Hernandez Rodriguez,M(1999).Tratado de Nutricion. En Agua y electrolitos. Ediciones Díaz de Santos, S.A.; Edición: 1

LÍQUIDOS CORPORALES

Se encuentra en constante

movimiento

Transportado rápidamente por la sangre

circulante

Contiene iones y

nutrientes para

mantenimiento de la vida

celular

Liquido Intersticial

• 2/3 de agua corporal total• Aniones predominantes: Fosfato y

proteínas• Cationes predominantes: Potasio y

magnesio; bajas concentraciones de sodio y calcio

Liquido Extracelular

• Líquido Intersticial (15% MC): Entre las células y los tejidos

• Plasma (5% MC): Porción líquida de la sangre

• Linfa (1-3% MC) • Líquido Transcelular (1-3% MC):

Cefalorraquídeo, Intraocular, Sinovial, Pleural, Cavidad Peritoneal


LÍQUIDOS CORPORALES


COMPOSICIÓN DE LOS LÍQUIDOS CORPORALESLEC (plasma + intersticial) LIC

Na+.....................................142mEq/lK+...........................................4mEq/lCa+.......................................2.4mEq/lCl-........................................103mEq/lHCO3

-....................................28mEq/lFosfatos..................................4mEq/lGlucosa................................90 mg/dlAminoácidos.........................30 mg/dl

Na+...........................................10mEq/lK+...........................................140mEq/lCa+.....................................0.0001mEq/lCl-...............................................4mEq/lHCO3

-........................................10mEq/lFosfatos.....................................75mEq/lGlucosa...............................0 a 20 mg/dlAminoácidos............................200 mg/dl


HOMEOSTASIS DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES

La homeostasis del líquido extracelular (LEC) es fundamental. Uno de los mecanismos homeostáticos más importantes es el renal aunque existen otros.

La concentración de los solutos está regulada en gran parte por la cantidad de agua extracelular, que depende del consumo, la EXCRECIÓN RENAL y las pérdidas por el sudor, la respiración y las heces.Cuando la concentración del LEC es alta (por falta de agua o exceso de solutos)el riñón retiene más agua y excreta una orina concentrada

El riñón puede regular la perdida de agua y electrolitos


MEMBRANA CELULAR

• Mantiene la célula como unidad funcional

• Regulador del transporte bidireccional entre la célula y el líquido extracelular.

• Receptor hormonal.• Inmunológica.• Participa en los fenómenos de

movimientos de algunas células.• Asegura los transportes iónicos

selectivos.

Estructura delgada y elástica formada casi por completo por proteínas y lípidos. 55 % de proteínas, un 25 % de fosfolípidos, un 13 % de colesterol, un 4 % de otros lípidos y un 3 % de hidratos de carbono


TRANSPORTE POR LA MEMBRANA

Pasivo Activo

Difusiónsimple

Difusiónfacilitada

Proteínas

canales

Proteínastransportador

as

Bombasiónicas

En masaEndocito

sis y Exocitosi

s

puede ser

A favor del gradiente

En contra del

gradiente

con movimiento

de tipo

Paso por bicapa

mediante

Energíamediante

con movimiento

requiere

mediante


Osmosis

Difusión simple del solvente (agua) a través de una membrana semipermeable desde una solución hipotónica (menor concentración de solutos) hacia una hipertónica

(mayor concentración de solutos).


• Solución Hipertónica mayor concentración de solutos respecto a la solución con que se compara.

• Solución Hipotónica menor concentración de solutos respecto a la solución con que se compara.• Solución Isotónica igual concentración de solutos a ambos lados.

Membranasemipermea

ble

Movimiento de agua

Moléculas del soluto

Solución concentra

da(

solutos)

Solución diluida

( solutos)

Osmosis

Hipertónica

Hipotónica


Osmosis• El agua se desplaza a través de la membrana

semipermeable impulsada por la presión osmótica.

Presión osmótica fuerza impulsora del agua producida por la diferencia de concentración de solutos de un lado y otro de la membrana.


Efecto de la osmosis en las células


El control del balance de agua entre células y su entorno osmorregulación, es esencial para los organismos

SOLUCIONISOTONICA

SOLUCIONHIPOTONICA

SOLUCIONHIPERTONIC

A

(1) Normal

(4) Flacida

(2) Lisada

(5) Turgente

(3) Plasmolizada

(6) Plasmolizada

CELULAANIMAL

CELULAVEGETA

L


EXPRESIÓN EN DIFERENTES UNIDADES DE MEDIDA DE LOS ELECTRÓLITOS DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES

Concentración: Molar(M),

miliMolar(mM), %p/v, etc…

Osmoles: Es el nº de

partículas por L/ solución

Equivalentes:

Medida de carga que porta c/d

partícula en solución.


Agua

Estructura molecular del agua

Borrero José, Constaín Alfredo, Restrepo Jaime. Manual de Líquidos y Electrolitos; Medellín, Colombia Corporación para Investigaciones Biológicas. 2006

Principales funciones del agua en el organismo.

Excelente

solvente

termorregulador

Estabilizador de

membranas

Permite la permeabilidad celular

Se disocia para

producir iones

hidrogeno.


El agua en el organismo

Principal componente de los seres vivos.

Estructura molecular en forma de V

Dos átomos de hidrogeno con carga positiva debil y un átomo de O cargado negativamente.

Configuración tetraédrica adopta la forma de campo eléctrico

Por su atracción electrostática mantiene forma rígida cuando esta en estado de cristalización.


Agua

componente mas abundante del cuerpo

humano.

Dos compartimientos

Difieren en su composición electrolítica

• 90% en feto de 20 semanas.• 80% en el recién nacido• 60% en el hombre adulto.• 50% en mujer adulta.

• Intracelular • Extracelular

• Separados por la membrana celular


Agua trancelular

Comprende la fracción contenida en el tubo digestivo

Liquido cefalorraquídeo

Cavidades pleural, peritoneal, sinovial y ocular.


Balance hídrico

Es el estado de equilibrio entre el ingreso y la salida de líquidos del organismo; en éste, la variación diaria es muy pequeña y

sólo representa un 0,2%

Cuando se presenta un balance Negativo,

DESHIDRATACIÓN

Cuando se presenta un balance positivo, SOBREHIDATACIÓ

N


El agua se obtiene en el organismo mediante

Líquidos(1.200ml/

dia)

Alimentos(1.300ml/

dia)

Fenómeno de

Oxidación endógena

(300ml/dia)

Los requerimientos de agua en un adulto, oscilan entre 2000 y 3000 ml diarios,.

El control de los Ingresos está mediado por la Sed, cuyos mecanismos homeostáticos se activan al estimularse el Eje Hipotálamo-Hipófisis y la producción de hormonas reguladoras, a partir de una disminución superior al 1% del peso en agua.

Ingreso hídrico


El agua sale del organismo a través de

La piel

El tracto respiratorio

La vía urinari

a

El Tracto

GIT

Egreso hídrico


Dependen de la concentración atmosférica de vapor de agua, el ejercicio físico y los cambios en la temperaturaLa eliminación diaria suele ser de 400 a 800 mL; durante la fiebre se pierden 0,2 mL/kg/ h/Grado centígrado

ELIMINACION CUTANEA

ELIMINACION DIGESTIVA

La evacuación con las materias fecales es normalmente menor de 200 ml al día y tiene relación con la dieta. En estados patológicos como la diarrea, el vómito, la obstrucción intestinal o fístulas, el TGI es un importante sitio de pérdidas.

Egreso hídrico


ELIMINACIÓN PULMONAR

ELIMINACION URINARIA

En condiciones normales se eliminan unos 400 m/L por día en el adulto

La eliminación oscila entre 1200 y 1500 mL al día,

Egreso hídrico


Electrolitos

SODIO (Na)

• Principal catión extracelular

• Concentración plasmática 135 -

145 mEq/L

• Concentración intracelular 10

mEq/L.

• Un 70% es intercambiable.

• Ingestión diaria 100 a 170 mEq

• Requerimientos diarios 80 a 100

mEq.

• El riñón es capaz de disminuir la excreción

a menos de 1 mEq diario o aumentarla a

400 mEq/día


Efectores de la excreción de sodio

Nervios

simpático

s renales:

• Disminuye la excreción de Na :• filtración glomerular• secreción de renina• reabsorción del ión por el túbulo contorneado

proximal, la rama ascendente del asa de Henle y el túbulo colector.


• La angiotensina ll estimula la secreción de aldosterona, produce vasoconstricción arteriolar con aumento de la PA,

estimulación de la hormona antidiurética y de la sed y aumento de la reabsorción del NaCl por el túbulo

proximal.

Sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA).

• La retención de agua inducida por la hormona, disminuye la osmolalidad del plasma y aumenta el volumen

extracelular hacia valores normales.

Hormona antidiurética (HAD)


Osmorreceptores. • La concentración de sodio plasmático es el principal

determinante osmolar en la secreción de HAD. Cuando aumenta en 1% la osmolalidad del plasma, los osmorreceptores envían señales a las células secretoras, con liberación de HAD.

Control volumétrico de la secreción de

arginina- vasopresina


CAMBIOS DE LA CONCENTRACIÓN DE SODIO

Son inversamente proporcionales al agua corporal total.

Hiponatremia• Exceso de agua extracelular en relación con este ion• Volumen extracelular:

Principios de cirugía, F. Charles Brunicardi, Seymour I. Schwartz. McGraw-Hill Interamericana, 2006

• TratamientoRestringiendo el agua libre , si es grave, se administra sodio.

En individuos con función renal normal, la hiponatremia sintomática sodio sérico de 120 meq/L o mayor.

SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS

Solución salina normal al 3% a

fin de incrementar el Na

no más de 1 meq/L/h

Concentración sérica de Na sea de 130 meq/L o

mejoren los síntomas

neurológicos.

HIPONATRIEMIA ASINTOMÁTICA

Incrementar el valor del sodio no más de 0.5

meq/L hasta un incremento

máximo de 12 meq/L al día

+ lento en la hiponatriemia

crónica


Hipernatremia• Resulta de una pérdida de agua libre o por un aumento del sodio

en casos en los que hay exceso de agua

Na en orina >20 meq/L

y osmolaridad urinaria >

300 mosm/L. Na en orina

<20 meq/L y

osmolaridad urinaria

<300 a 400 mosm/L

Na en orina <15 meq/L

y osmolaridad urinaria

>400 mosm/L


• La Hipernatremia sintomática sólo se presenta en pacientes con deterioro de la sed o acceso restringido a líquidos, ya

que la sed aumenta el consumo de agua.

• Los síntomas se presentan hasta que la concentración sérica de sodio es >160 meq/L, pero, una vez que se presentan, es

alta la morbilidad y la mortalidadPrincipios de cirugía, F. Charles Brunicardi, Seymour I. Schwartz. McGraw-Hill Interamericana, 2006

• TratamientoConsiste en corregir el déficit concurrente de agua

Hipovolémicos

restablecer el volumen con

solución salina normal

Estado de volumen adecuado

Restituir el déficit de

agua con un líquido

hipotónico

Dextrosa al 5%, Dextrosa al 5% en ¼ de solución

salina normal, o

agua administrada

por vía intestinal

Ajustar el ritmo de administración del líquido a fin de lograr una disminución del sodio sérico no mayor de 1 meq/h y 12 meq/día para el tratamiento de la Hipernatremia aguda

sintomática y de 0.7 meq/h en la crónica. Principios de cirugía, F. Charles Brunicardi, Seymour I. Schwartz. McGraw-Hill Interamericana, 2006

POTASIO

Catión más abundante del cuerpo humano

Regula funciones de enzimas intracelulares y excitabilidad del tejido neuromuscular

Concentración sérica: 3,5 – 5,5 mEq/L

Se distribuye en mayor número en líquido intracelular

Dieta occidental contiene 100 mEq por día


Funciones principales del potasio

Participar en el metabolismo celular al regular la síntesis de glicógeno y proteínas.1. Participar en el metabolismo celular al regular la síntesis de glicógeno y proteínas.Determinar el potencial de reposo de la membrana; su trastorno altera la conducción del músculo esquelético y cardíaco, y trastornos del ritmo cardíaco.Generación del potencial de membrana de reposo (PMR)


Homeostasis del potasio Está mediada por:

Distribución intra y extracelular

Excreción renal


Excreción renal

En la rama ascendente gruesa del asa de Henle, la reabsorción se hace a través de un transportador luminal Na-K-2Cl

En el túbulo contorneado proximal, la mayoría del potasio se reabsorbe de manera pasiva, siguiendo al Na y el agua, así que menos del 10% de la carga

filtrada llega al túbulo distal.

A nivel glomerular (filtración).

La excreción renal varía de acuerdo con la ingestión, con un rango normal de 40 a 120 mEq/día.



ANOMALÍAS DEL POTASIO El consumo alimentario promedio de potasio es alrededor de

50 a 100 meq/día Los límites del potasio extracelular son estrechos,

principalmente por excreción renal del mismo, la cual puede variar de 10 a 700 meq/día

Hiperpotasiemia.• Concentración sérica de potasio >3.5 a 5.0 meq/L (límites

normales)Síntomas


Tratamiento

• Todas las medidas anteriores son temporales, duran aproximadamente 1 a 4 h.

• Cuando fracasan las medidas conservadoras debe considerarse la diálisis.


Hipopotasemia.• Mucho más común que la hiperpotasiemia en el paciente

quirúrgico. • Las causas:

Síntomas


Tratamiento


Manejo de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico

GeneralidadesMantener la homeostasis en pacientes que serán llevados a Cirugías. Individualización del paciente:

Antecedentes Peso y talla Estado nutricional Edad


AYUNOEs una norma bien establecida para cirugía electiva y esta entre 6 y 8 horas para sólidos y entre 2 y 3 horas para líquidos claros.

El déficit se calcula multiplicando las horas de ayuno por 4ml/Kg y la suma total se divide para pasar 50% en la primera hora y el otro 50% en las siguientes 2 horas.

El reemplazo de electrolitos se hace a razón de 3.5mEq de Na y 2.5mEq de K por cada 100ml de agua administrada. Las soluciones de electrolitos serán al 0.2 y al 0.3 molar.

Barbieri PS. Manejo Hidroelectrolítico Del Paciente Quirúrgico. REV ARG ANEST, EDUCACION CONTINUA. 1996;55(3):189–214.

EFECTO DEL AYUNO

MECANISMOS El estrés de la cirugía

Liberación de hormona antidiurética (HAD)

Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona.

Pueden conducir a una retención excesiva de agua libre en el período perioperatorio, con

retención de sodio y excreción de potasio

Barbieri PS. Manejo Hidroelectrolítico Del Paciente Quirúrgico. REV ARG ANEST, EDUCACION CONTINUA. 1996;55(3):189–214.

Reemplazo inicial Determinación de necesidades básicas según formula de

Furman:0 – 10 Kg 100 cc x Kg para 24h10 – 20 Kg 1000 cc + 50 cc por cada Kg que exceda de 10 para 24h> 20 Kg 1500 cc + 20 cc por cada Kg que exceda de 20 para 24h

Para los primeros 10 Kg de peso 4 ml/Kg/hPara los siguientes 10 – 20 Kg Adicionar 2 ml/Kg/hPor cada Kg por encima de 20 Kg Adicionar 1 ml/Kg/h

Trastornos del equilibrio hidroelectrolítico

Deshidratación

Sobrehidratación

Deshidratación

Es una situación clínica especifica a causa de la perdida le líquidos y electrolito.

Porcentaje de peso perdido

• Grado I• Grado II• Grado III

Tiempo trascurrido

• Aguda• Crónica

Componente Osmótico

• Isoosmolar• Hipoosmolar• hiperosmolar

Se Clasifica según:


Según el porcentaje de peso perdidoG

rad

o I o

Leve

• Perdida del 4% del peso corporal.

• La osmolaridad esta entre 295 y 300 mOsm/L.

• Síntomas: Sed.

Gra

do II o

Modera

da• Perdida del 8%

del peso corporal.• La osmolaridad

está entre 300 y 315 mOsm/L.

• Síntomas: Sed, ansiedad, sequedad en mucosas , disminución del volumen urinario e hipotensión postural

Gra

do III o

G

rave• Perdida de más

del 10% del peso corporal.

• La osmolaridad esta entre 315 y 330 mOsm/L

• Síntomas: Los anteriores mas, oliguria, hipotensión, trastornos mentales (excitación, estupor y coma)Borrero José, Constaín Alfredo, Restrepo Jaime. Manual de Líquidos y Electrolitos; Medellín, Colombia Corporación para

Investigaciones Biológicas. 2006

Según su componente osmóticoSe presenta cuando hay perdidas de igual proporción entre agua y electrolitos.Isoosmolar

• Perdidas gastrointestinales severas o peritonitis.• Manejo: Volumen a Volumen con solución de Hartmann.

Se presenta cuando se pierden mas electrolitos que agua o si se administra un exceso de aguaHipoosmolar

• Disminución en la ingesta de sodio, vomito o diarrea, la nefritis con perdida de sal, insuficiencia suprarrenal.

• Manejo: restringir el agua, suministrar electrolitos, en bolos de solución hiperosmolar.

Se presenta cuando se pierde mas agua que electrolitos aumentando así la concentración de iones.hiperosmolar

• Fiebre o sudoración excesiva por ejercicio extremo, paludismo, enfermedad de Hodgkin, intoxicación alcohólica, ingesta adecuada de agua, en pacientes con diabetes y poliuria.

• Manejo: soluciones hipoosmolares , cloruro de sodio al 0.45% o suero glucosado al 5%


Sobrehidratación Aumento exagerado de agua y electrolitos sin que exista una

adecuada capacidad de eliminación. Se presenta ingestión exagerada de líquidos, reabsorción de

líquidos del tercer espacio.

Puede ser

IsoosmolarNo hay movimiento iónicoAumento de la PVCSobrecarga cardiaca y pulmonar

Hipoosmolar

Intoxicación hidria Edema severo

Hiperosmolar

Deshidratación Na+ alto y K+ bajo


Manifestaciones de las Alteraciones

Tratamiento de los trastornos hidroelectrolíticos

Es fundamental clasificar clasificar el estado y las características de la deshidratación.

Generalidades del Manejo

Colocación de sonda vesical

Canalización venosa

Medición de la PVC

Monitoreo del volumen urinario

Determinación de electrolitos en sangre

Control de perdidas de liquidos

Perdidas Preexistent

es

Perdidas patológicas


Perdidas Preexistentes

reposicion líquidos: 3 a 4 ml/Kg/h con cristaloides dependiendo del paciente y Cirugía


Perdidas patológicas

Son las que suceden en el tiempo de la hospitalización cuando el paciente está siendo sometido a una evaluación permanente

Respiración: Hiperventilación, Ventilación mecánica, Traqueotomías, Empleo de oxígeno, intubación.

La transpiración se incrementa como pérdida en la fiebre y en el ejercicio extremo y puede llegar a ser hasta de 200 mL/hora.

Digestivas: Vómito, diarrea, obstrucción intestinal o íleo adinámico y fístulas en diferentes sitios del tracto digestivo.

Edema en un tercer espacio

las pérdidas de sangre pueden no ser visibles cuando se encuentran en órganos internos


Las soluciones más comunes en el mercado son:

Dextrosa al 5% en agua. Su osmolaridad es de 252 mOsm/L y tiene 200 kilocalorías/L.

Dextrosa al 10% en agua. Su osmolaridad es de 504 mOsm/L y tiene 400 kilocalorías/L.

Dextrosa al 5% en solución salina. Su osmolaridad es de 406 mOsm/L con 200 kilocalorías, 154 mEq de Na+ y 154 de Cl— por litro.Solución salina al 0,9%. Su osmolaridad es de 290 mOsm/L con 154 mEq de Na+ y 154 mEq de Cl— por litro.

Solución de lactato-Ringer (Hartmann). Su osmolaridad es 268 mOsm/L, con 130 mEq/L de Na+, 109 mEq/L de Cl—, 4 mEq/L de K+, 3 mEq/L de Ca++ y 3 mEq/L de Mg++. El lactato es convertido en bicarbonato en el hígado.

Solución salina hipertónica al 3%. Su osmolaridad es 1,026 mOsm/L con 513 mEq/L de Na+ y 513 mEq/L de Cl—.

Solución salina hipertónica al 5%. Su osmolaridad es 1.710 mOsm/L con 855 mEq/L de Na+ y 855 mEq/L de Cl—.


Tratamiento de las alteraciones electrolíticas específicas

Trastornos del sodio

Trastornos del potasio

Trastornos del sodio

Hiponatremia

Paso 1: Calculo de la cantidad de líquidos basales para nuestro paciente, este paso será crucial gracias a que será el tope máximo al cual podremos infundir líquidos. En otras palabras, solo dispondremos de dicho volumen para corregir los trastornos hidroelectrolíticos de cualquier paciente. Líquidos Basales=35-50 ml por kg de pesoLíquidos Basales=40 ml*70 kgLíquidos Basales=2800 ml

Paso 2: Calcularemos el déficit de sodio del paciente, este valor permitirá elegir la mejor solución que logre reponer los electrolitos con la menor cantidad de volumen. Na^+ a reponer=Deficit de Na^++Requerimientos de Na^+

Deficit de Na= (Na^+ Pcte- Na^+ Ideal)*ACTRequerimientos Diarios de Sodio=1-2 mEq por kg de

peso

Paso 3:

Sodio que corrige 1 lt de solución=((Na^+ Solución-Na^+ Sérico))/(ACT+1)

Paso 4: Solo resta calcular la tasa de infusión

540cc/6horas = 90 cc/h

La orden final sería la siguiente: Infundir 540 cc de SSN 3% a una tasa de infusión de 90 cc/h en 6 horas.

Trastornos del sodio HipernatremiaPaso 1: Calculo de la cantidad de líquidos basales para nuestro paciente.

Paso 2: Calcularemos el déficit de agua total, este valor será útil en casos de hipernatremia por perdidas puras de agua, el cual repondremos simplemente administrando valores de solución glucosada al 5% durante el lapso correspondiente.

Paso 3: Elección de la solución a utilizar para la corrección.Para este paso, se tiene como regla que solo utilizaremos aquellas soluciones sin sodio, por lo que nos quedan las soluciones glucosadas como alternativa terapéutica en este caso. Utilizaremos convencionalmente la DAD al 5% debido a su naturaleza isotónica.Paso 4: Calculo de la corrección en función de la formula general.

Como utilizaremos la DAD 5%, la ecuación queda de la siguiente manera:Paso 5: Calculo de la infusión 2,48 L/24 horas = 103 cc/hora Orden medica: Infundir 2,48 L de DAD al 5% durante 24 horas a una tasa de infusión de 103 cc/h. Repetir por 3 días. Realizar ionogramas seriados cada 6 a 8 horas y ajustar según resultados.

Trastornos del potasio HipokalemiaPaso 1: Calcular la cantidad de potasio a reponer en el paciente de 60kg

Paso 2: Elegir la vía de administración y ajustar dosisComo la via de administración elegida fue la vía oral, presentamos las diferentes alternativas disponibles en el mercado:

Gluconato de Potasio (Jarabe) => 15 cc = 20 mEq (15 cc es igual a una cucharada sopera)Cloruro de Potasio – Tabletas de 10 y 20 mEq.

Cloruro de Potasio – Cápsula de 600 mg = 15 mEq/LUsaremos el jarabe de gluconato de potasio. Como debemos reponer 180 mEq de potasio:180 mEq/20 mEq = 9 cucharadasAdministraremos a razón de 3 cucharadas diarias, lo cual nos deja con un tratamiento de 3 días de duración.Orden médica: Administrar una cucharada (15 ml) de Gluconato de potasio cada 8 horas durante 3 días. Realizar ionogramas seriados cada 12 horas para verificar y ajuste según resultados.

Trastornos del potasio HiperkalemiaEl tratamiento debe incluir la corrección de las causas y restringir la administración. Para transferir K+ al interior de las células, y disminuir sus concentraciones extracelulares, se han usado el gluconato de calcio al 10% hasta por 3 dosis, una cada 5 minutos; el bicarbonato, y la infusión de insulina (10 U) en suero glucosado al 10%.

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Líquidos y electrolitos