LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA

DR GILDARDO RIVERA MAGANtildeA R3CG

El mantenimiento de un volumen relativamente estable y de una composicioacuten constante de los liacutequidos corporales es esencial para la HOMEOSTASIS

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

El agua es el elemento maacutes abundante en el organismo

ya que constituye

alrededor de 60 del Peso Corporal Total

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Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico

Por su caracteriacutestica bipolar solvente bioloacutegico por excelencia solvente universal

Contiene en forma ioacutenica cationes (Na + K + Ca++ Mg++ H+) y aniones (Cl- HCO3 - PO4-)

Todas las reacciones celulares se llevan a cabo en medio acuoso

El deacuteficit de agua produce cambios que determinan la vida del paciente

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Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales

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Masculino de 35 antildeos y 80 kg de peso

ACT

LIC

LEC

L Intravascular

L Intersticial

48 l

32 l

16 l

4 l

12 l

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

Elementos contenidos en el Agua

Electrolitos Sustancias solubles en agua capaces de conducir corriente en soluciones acuosas

ANIONES CATIONES

ClHCO3POSulfatos

NaKMgCa

Mantienen volumen sanguiacuteneo y osmolaridad

Distribuyen el agua corporal

Regulan el edo Acido base

Promueven excitabilidad neuromuscular

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No electrolitos

Coloides

Sustancias que no conducen corriente electricabull Lipidos (fosfolipifos trigliceridos

esteroides)bull Carbohidratos (glucosa)

17 del peso corporal Albumina y globulinas

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AGUA CORPORAL

La proporcioacute

n de agua total

SEXO Masculino 60 Femenino 50

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El agua puede cruzar de un compartimento a otro mediante osmosis gradiente de concentracioacuten de solutos

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Osmosis

>

La composicioacuten electroliacutetica difiere seguacuten el compartimento

LIC bajo Na alto K

LEC Alto Na bajo K2 de K corporal total se encuentra en LEC

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Concentraciones seacutericas normales

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Osmolaridad

Cantidad de particulas presentes disueltas por unidad de voluacutemen

Osmolaridad Seacuterica 280-300 mmoll

Foacutermula osmolaridad seacuterica

(2 x Na+) + (Glucosa18) +(BUN28)

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1 Masculino 43 antildeos Na 156 Glucosa 221 BUN 25

2 Femenino 67 antildeos Na 125 Glucosa 76 BUN 18

1 333 mmoll

2 160 mmoll

LIC y LEC tienen solutos a diferentes concentraciones equilibrio dado por el libre movimiento de agua a traveacutes de la membrana celular

Los solutos desplasan agua

Solucioacuten hiperosmolar tiene baja concentracioacuten de agua y visceversa

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Si la osmolaridad extracelular aumenta por disminucion de la concentracion de agua o por aumento de los solutos en LEC el agua intracelular se desplaza al LEC de manera compensatoria

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Tonicidad

Propiedad de membrana celular

Hace referencia al impacto volumeacutetrico celular que una solucioacuten posee al ser infundida

Hipertoacutenica aumento en su concentracioacuten de solutos impermeables

Hipotoacutenica disminucioacuten en la concentracioacuten de solutos impermeables

Manual de Medicina Interna Bartolomei 2ordf Ed 2007 Manejo de Ligravequios y Electrolitos

Solucioacuten de dextrosa 5 (252 mosml) hipoosmolar (metabolismo de dextrosa) se distribuye 23 intracelular y 13 extracelular De este 75 espacio insterticial y 25 intravascular (85-100ml)

Expansor iquest

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Osmorregulacioacuten

Equilibrio osmolar requiere balance preciso entre agua ingerida y la excretada

Ingestion de agua = Sed

Excrecioacuten = ADH

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Osmorregulacioacuten anormal

SIADH

Secrecioacuten excesiva de ADH (en ausencia de estimulo osmoacutetico o hemodinamico)

Retencion de agua e hiponatremia Volumenes urinarios bajos Na urinario normal o elevado

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Diabetes Insipida Deficiente secrecioacuten de ADH Aumenta el volumen urinario Hipernatremia Na urinario bajo

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Adulto normal requiere 30-50 ml kgdiacutea

Nintildeo de 50 a 60 mlkgdiacutea

Lactante 150 mlkgdiacutea

Requerimentos de agua

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La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4200 y 5600 mEq

Requerimentos diarios

Su concentracioacuten normal en el suero y en el liacutequido intersticial oscila entre 140 y 145 mEqi

Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 90 y 100 mEq de sodio y excreta un valor equivalente

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Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos

El liquido se pierde por cuatro viacuteas

Rintildeones

Tubo Digestivo

Piel

Viacuteas Respiratorias

Peacuterdidas insensibles

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Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten

La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales

Necrosis tubular aguda

Diabetes insiacutepida

Lesioacuten cerebral

ADH (SIHAD)

Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios

Poliuria

Oliguria

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Funcioacuten de la nefrona

>

Peacuterdidas por tubo digestivo

Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)

Diarrea

Estomas

Voacutemito

SNG

Fiacutestulas

Ileo obstruccioacuten intestinal

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Peacuterdidas Insensibles

PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea

Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima

Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea

Hiperventilacioacuten fiebre clima

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Calculo de peacuterdidas insensibles

10-15 mlkgdia

05 ndash 07 mlkghr

70 kg24h = iquest

60 kg8h = iquest

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840 ml

240 ml

Femenino 86kg

Balance Total =iquest

BT = + 1072 ml

En caso de Fiebre

gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre

gt 39 = 15 x kg x horas fiebre

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384 ordmC

Femenino 72 Kg

PI y BT iquest

BT 4773 ml

PI 1728 ml

39 ordmC

Masculino 81 Kg

PI y Balance iquest

Balance Parcial 2454 ml

PI 1944 ml

En caso de ventilacioacuten mecaacutenica

Peso x 1 x horas ventilacioacuten

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Paciente con quemaduras

2-3 mlkg x SCQ

Reponer con SG 5

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Masc 60kg 30 SCT

PI 3600-5400ml

Alteraciones del Sodio

Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)

Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral

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Hiponatremia

-Definicioacuten

bull Na lt 135 meql

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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas

bull Las manifestaciones a las que da lugar van

a depender del modo en que se produzca

Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados

1 de los pacientes posoperados

Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres

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CLINICA

Siacutentomas neuroloacutegicos

bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia

bull Desorientacioacutenbull Mareos

bull Convulsionesbull Coma

bull Hipertensioacuten endocranena

Siacutentomas musculoesqueleacuteticos

bull Debilidad muscularbull Calambres

bull Rabdomiolisis

Siacutentomas gastrointestinales

bull Anorexiabull Nauseas

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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa

El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales

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Clasificacioacuten

Seguacuten la natremia

bull Leve gt 120bull Moderada 120-110

bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica

Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica

Seguacuten la velocidad de instalacioacuten

bull Agudabull Croacutenica

Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007

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CLASIFICACIOgraveN

HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)

-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral

-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h

o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs

HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)

-Mas comun por diureticos-Riesgo de

desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt

8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h

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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol

2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida

- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC

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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC

- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal

Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis

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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas

b-Hiponatremia con incremento del LEC

c-Hiponatremia con LEC normal

- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH

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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario

Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +

hipoosmolaridad

Hiponatremia

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Correccioacuten de la natremia en base a otros

parametros

Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16

Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)

Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]

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Correcioacuten de Na

Masculino de 56 antildeos

TCE moderado

Na 120

Glu 336

336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120

12376

Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]

x 16

Femenino 23 antildeos

CAD

Na 126

Glu 634

1345 meql

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TRATAMIENTO

- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten

puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora

- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas

- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica

- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos

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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser

superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql

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Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

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Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

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Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

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Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

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No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

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Clasificacioacuten

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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

El mantenimiento de un volumen relativamente estable y de una composicioacuten constante de los liacutequidos corporales es esencial para la HOMEOSTASIS

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

El agua es el elemento maacutes abundante en el organismo

ya que constituye

alrededor de 60 del Peso Corporal Total

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico

Por su caracteriacutestica bipolar solvente bioloacutegico por excelencia solvente universal

Contiene en forma ioacutenica cationes (Na + K + Ca++ Mg++ H+) y aniones (Cl- HCO3 - PO4-)

Todas las reacciones celulares se llevan a cabo en medio acuoso

El deacuteficit de agua produce cambios que determinan la vida del paciente

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Masculino de 35 antildeos y 80 kg de peso

ACT

LIC

LEC

L Intravascular

L Intersticial

48 l

32 l

16 l

4 l

12 l

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

Elementos contenidos en el Agua

Electrolitos Sustancias solubles en agua capaces de conducir corriente en soluciones acuosas

ANIONES CATIONES

ClHCO3POSulfatos

NaKMgCa

Mantienen volumen sanguiacuteneo y osmolaridad

Distribuyen el agua corporal

Regulan el edo Acido base

Promueven excitabilidad neuromuscular

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

No electrolitos

Coloides

Sustancias que no conducen corriente electricabull Lipidos (fosfolipifos trigliceridos

esteroides)bull Carbohidratos (glucosa)

17 del peso corporal Albumina y globulinas

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

AGUA CORPORAL

La proporcioacute

n de agua total

SEXO Masculino 60 Femenino 50

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Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

El agua puede cruzar de un compartimento a otro mediante osmosis gradiente de concentracioacuten de solutos

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Osmosis

>

La composicioacuten electroliacutetica difiere seguacuten el compartimento

LIC bajo Na alto K

LEC Alto Na bajo K2 de K corporal total se encuentra en LEC

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Concentraciones seacutericas normales

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Osmolaridad

Cantidad de particulas presentes disueltas por unidad de voluacutemen

Osmolaridad Seacuterica 280-300 mmoll

Foacutermula osmolaridad seacuterica

(2 x Na+) + (Glucosa18) +(BUN28)

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

1 Masculino 43 antildeos Na 156 Glucosa 221 BUN 25

2 Femenino 67 antildeos Na 125 Glucosa 76 BUN 18

1 333 mmoll

2 160 mmoll

LIC y LEC tienen solutos a diferentes concentraciones equilibrio dado por el libre movimiento de agua a traveacutes de la membrana celular

Los solutos desplasan agua

Solucioacuten hiperosmolar tiene baja concentracioacuten de agua y visceversa

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

Si la osmolaridad extracelular aumenta por disminucion de la concentracion de agua o por aumento de los solutos en LEC el agua intracelular se desplaza al LEC de manera compensatoria

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Tonicidad

Propiedad de membrana celular

Hace referencia al impacto volumeacutetrico celular que una solucioacuten posee al ser infundida

Hipertoacutenica aumento en su concentracioacuten de solutos impermeables

Hipotoacutenica disminucioacuten en la concentracioacuten de solutos impermeables

Manual de Medicina Interna Bartolomei 2ordf Ed 2007 Manejo de Ligravequios y Electrolitos

Solucioacuten de dextrosa 5 (252 mosml) hipoosmolar (metabolismo de dextrosa) se distribuye 23 intracelular y 13 extracelular De este 75 espacio insterticial y 25 intravascular (85-100ml)

Expansor iquest

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Osmorregulacioacuten

Equilibrio osmolar requiere balance preciso entre agua ingerida y la excretada

Ingestion de agua = Sed

Excrecioacuten = ADH

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Osmorregulacioacuten anormal

SIADH

Secrecioacuten excesiva de ADH (en ausencia de estimulo osmoacutetico o hemodinamico)

Retencion de agua e hiponatremia Volumenes urinarios bajos Na urinario normal o elevado

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Diabetes Insipida Deficiente secrecioacuten de ADH Aumenta el volumen urinario Hipernatremia Na urinario bajo

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Adulto normal requiere 30-50 ml kgdiacutea

Nintildeo de 50 a 60 mlkgdiacutea

Lactante 150 mlkgdiacutea

Requerimentos de agua

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La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4200 y 5600 mEq

Requerimentos diarios

Su concentracioacuten normal en el suero y en el liacutequido intersticial oscila entre 140 y 145 mEqi

Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 90 y 100 mEq de sodio y excreta un valor equivalente

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Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos

El liquido se pierde por cuatro viacuteas

Rintildeones

Tubo Digestivo

Piel

Viacuteas Respiratorias

Peacuterdidas insensibles

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Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten

La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales

Necrosis tubular aguda

Diabetes insiacutepida

Lesioacuten cerebral

ADH (SIHAD)

Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios

Poliuria

Oliguria

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Funcioacuten de la nefrona

>

Peacuterdidas por tubo digestivo

Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)

Diarrea

Estomas

Voacutemito

SNG

Fiacutestulas

Ileo obstruccioacuten intestinal

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Peacuterdidas Insensibles

PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea

Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima

Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea

Hiperventilacioacuten fiebre clima

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Calculo de peacuterdidas insensibles

10-15 mlkgdia

05 ndash 07 mlkghr

70 kg24h = iquest

60 kg8h = iquest

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840 ml

240 ml

Femenino 86kg

Balance Total =iquest

BT = + 1072 ml

En caso de Fiebre

gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre

gt 39 = 15 x kg x horas fiebre

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384 ordmC

Femenino 72 Kg

PI y BT iquest

BT 4773 ml

PI 1728 ml

39 ordmC

Masculino 81 Kg

PI y Balance iquest

Balance Parcial 2454 ml

PI 1944 ml

En caso de ventilacioacuten mecaacutenica

Peso x 1 x horas ventilacioacuten

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Paciente con quemaduras

2-3 mlkg x SCQ

Reponer con SG 5

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Masc 60kg 30 SCT

PI 3600-5400ml

Alteraciones del Sodio

Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)

Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Hiponatremia

-Definicioacuten

bull Na lt 135 meql

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas

bull Las manifestaciones a las que da lugar van

a depender del modo en que se produzca

Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados

1 de los pacientes posoperados

Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

CLINICA

Siacutentomas neuroloacutegicos

bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia

bull Desorientacioacutenbull Mareos

bull Convulsionesbull Coma

bull Hipertensioacuten endocranena

Siacutentomas musculoesqueleacuteticos

bull Debilidad muscularbull Calambres

bull Rabdomiolisis

Siacutentomas gastrointestinales

bull Anorexiabull Nauseas

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa

El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Clasificacioacuten

Seguacuten la natremia

bull Leve gt 120bull Moderada 120-110

bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica

Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica

Seguacuten la velocidad de instalacioacuten

bull Agudabull Croacutenica

Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007

Editorial Panamericana

CLASIFICACIOgraveN

HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)

-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral

-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h

o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs

HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)

-Mas comun por diureticos-Riesgo de

desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt

8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h

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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol

2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida

- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC

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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC

- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal

Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas

b-Hiponatremia con incremento del LEC

c-Hiponatremia con LEC normal

- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH

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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario

Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +

hipoosmolaridad

Hiponatremia

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Correccioacuten de la natremia en base a otros

parametros

Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16

Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)

Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]

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Correcioacuten de Na

Masculino de 56 antildeos

TCE moderado

Na 120

Glu 336

336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120

12376

Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]

x 16

Femenino 23 antildeos

CAD

Na 126

Glu 634

1345 meql

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TRATAMIENTO

- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten

puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora

- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas

- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica

- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos

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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser

superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql

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Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

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Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

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Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

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Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

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No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

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Clasificacioacuten

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
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• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
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• Elementos contenidos en el Agua
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• Osmosis
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• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
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• Tonicidad
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• Osmorregulacioacuten
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• Osmorregulacioacuten anormal
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• Requerimentos de agua
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• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
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• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
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• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
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• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
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• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
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• Clasificacioacuten
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• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
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• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
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• Hipernatremia
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• Clasificacioacuten (2)
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• Slide 76
• HIPERNATREMIA
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• Tratamiento
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• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
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• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
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• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

El agua es el elemento maacutes abundante en el organismo

ya que constituye

alrededor de 60 del Peso Corporal Total

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico

Por su caracteriacutestica bipolar solvente bioloacutegico por excelencia solvente universal

Contiene en forma ioacutenica cationes (Na + K + Ca++ Mg++ H+) y aniones (Cl- HCO3 - PO4-)

Todas las reacciones celulares se llevan a cabo en medio acuoso

El deacuteficit de agua produce cambios que determinan la vida del paciente

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Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales

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Masculino de 35 antildeos y 80 kg de peso

ACT

LIC

LEC

L Intravascular

L Intersticial

48 l

32 l

16 l

4 l

12 l

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

Elementos contenidos en el Agua

Electrolitos Sustancias solubles en agua capaces de conducir corriente en soluciones acuosas

ANIONES CATIONES

ClHCO3POSulfatos

NaKMgCa

Mantienen volumen sanguiacuteneo y osmolaridad

Distribuyen el agua corporal

Regulan el edo Acido base

Promueven excitabilidad neuromuscular

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No electrolitos

Coloides

Sustancias que no conducen corriente electricabull Lipidos (fosfolipifos trigliceridos

esteroides)bull Carbohidratos (glucosa)

17 del peso corporal Albumina y globulinas

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AGUA CORPORAL

La proporcioacute

n de agua total

SEXO Masculino 60 Femenino 50

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El agua puede cruzar de un compartimento a otro mediante osmosis gradiente de concentracioacuten de solutos

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Osmosis

>

La composicioacuten electroliacutetica difiere seguacuten el compartimento

LIC bajo Na alto K

LEC Alto Na bajo K2 de K corporal total se encuentra en LEC

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Concentraciones seacutericas normales

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Osmolaridad

Cantidad de particulas presentes disueltas por unidad de voluacutemen

Osmolaridad Seacuterica 280-300 mmoll

Foacutermula osmolaridad seacuterica

(2 x Na+) + (Glucosa18) +(BUN28)

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1 Masculino 43 antildeos Na 156 Glucosa 221 BUN 25

2 Femenino 67 antildeos Na 125 Glucosa 76 BUN 18

1 333 mmoll

2 160 mmoll

LIC y LEC tienen solutos a diferentes concentraciones equilibrio dado por el libre movimiento de agua a traveacutes de la membrana celular

Los solutos desplasan agua

Solucioacuten hiperosmolar tiene baja concentracioacuten de agua y visceversa

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Si la osmolaridad extracelular aumenta por disminucion de la concentracion de agua o por aumento de los solutos en LEC el agua intracelular se desplaza al LEC de manera compensatoria

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Tonicidad

Propiedad de membrana celular

Hace referencia al impacto volumeacutetrico celular que una solucioacuten posee al ser infundida

Hipertoacutenica aumento en su concentracioacuten de solutos impermeables

Hipotoacutenica disminucioacuten en la concentracioacuten de solutos impermeables

Manual de Medicina Interna Bartolomei 2ordf Ed 2007 Manejo de Ligravequios y Electrolitos

Solucioacuten de dextrosa 5 (252 mosml) hipoosmolar (metabolismo de dextrosa) se distribuye 23 intracelular y 13 extracelular De este 75 espacio insterticial y 25 intravascular (85-100ml)

Expansor iquest

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Osmorregulacioacuten

Equilibrio osmolar requiere balance preciso entre agua ingerida y la excretada

Ingestion de agua = Sed

Excrecioacuten = ADH

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Osmorregulacioacuten anormal

SIADH

Secrecioacuten excesiva de ADH (en ausencia de estimulo osmoacutetico o hemodinamico)

Retencion de agua e hiponatremia Volumenes urinarios bajos Na urinario normal o elevado

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Diabetes Insipida Deficiente secrecioacuten de ADH Aumenta el volumen urinario Hipernatremia Na urinario bajo

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Adulto normal requiere 30-50 ml kgdiacutea

Nintildeo de 50 a 60 mlkgdiacutea

Lactante 150 mlkgdiacutea

Requerimentos de agua

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La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4200 y 5600 mEq

Requerimentos diarios

Su concentracioacuten normal en el suero y en el liacutequido intersticial oscila entre 140 y 145 mEqi

Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 90 y 100 mEq de sodio y excreta un valor equivalente

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Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos

El liquido se pierde por cuatro viacuteas

Rintildeones

Tubo Digestivo

Piel

Viacuteas Respiratorias

Peacuterdidas insensibles

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Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten

La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales

Necrosis tubular aguda

Diabetes insiacutepida

Lesioacuten cerebral

ADH (SIHAD)

Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios

Poliuria

Oliguria

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Funcioacuten de la nefrona

>

Peacuterdidas por tubo digestivo

Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)

Diarrea

Estomas

Voacutemito

SNG

Fiacutestulas

Ileo obstruccioacuten intestinal

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Peacuterdidas Insensibles

PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea

Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima

Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea

Hiperventilacioacuten fiebre clima

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Calculo de peacuterdidas insensibles

10-15 mlkgdia

05 ndash 07 mlkghr

70 kg24h = iquest

60 kg8h = iquest

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840 ml

240 ml

Femenino 86kg

Balance Total =iquest

BT = + 1072 ml

En caso de Fiebre

gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre

gt 39 = 15 x kg x horas fiebre

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384 ordmC

Femenino 72 Kg

PI y BT iquest

BT 4773 ml

PI 1728 ml

39 ordmC

Masculino 81 Kg

PI y Balance iquest

Balance Parcial 2454 ml

PI 1944 ml

En caso de ventilacioacuten mecaacutenica

Peso x 1 x horas ventilacioacuten

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Paciente con quemaduras

2-3 mlkg x SCQ

Reponer con SG 5

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Masc 60kg 30 SCT

PI 3600-5400ml

Alteraciones del Sodio

Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)

Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral

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Hiponatremia

-Definicioacuten

bull Na lt 135 meql

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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas

bull Las manifestaciones a las que da lugar van

a depender del modo en que se produzca

Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados

1 de los pacientes posoperados

Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres

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CLINICA

Siacutentomas neuroloacutegicos

bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia

bull Desorientacioacutenbull Mareos

bull Convulsionesbull Coma

bull Hipertensioacuten endocranena

Siacutentomas musculoesqueleacuteticos

bull Debilidad muscularbull Calambres

bull Rabdomiolisis

Siacutentomas gastrointestinales

bull Anorexiabull Nauseas

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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa

El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales

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Clasificacioacuten

Seguacuten la natremia

bull Leve gt 120bull Moderada 120-110

bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica

Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica

Seguacuten la velocidad de instalacioacuten

bull Agudabull Croacutenica

Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007

Editorial Panamericana

CLASIFICACIOgraveN

HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)

-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral

-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h

o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs

HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)

-Mas comun por diureticos-Riesgo de

desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt

8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h

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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol

2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida

- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC

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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC

- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal

Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis

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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas

b-Hiponatremia con incremento del LEC

c-Hiponatremia con LEC normal

- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH

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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario

Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +

hipoosmolaridad

Hiponatremia

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Correccioacuten de la natremia en base a otros

parametros

Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16

Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)

Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]

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Correcioacuten de Na

Masculino de 56 antildeos

TCE moderado

Na 120

Glu 336

336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120

12376

Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]

x 16

Femenino 23 antildeos

CAD

Na 126

Glu 634

1345 meql

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TRATAMIENTO

- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten

puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora

- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas

- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica

- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos

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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser

superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql

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Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

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Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

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Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

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Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

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No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

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Clasificacioacuten

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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico

Por su caracteriacutestica bipolar solvente bioloacutegico por excelencia solvente universal

Contiene en forma ioacutenica cationes (Na + K + Ca++ Mg++ H+) y aniones (Cl- HCO3 - PO4-)

Todas las reacciones celulares se llevan a cabo en medio acuoso

El deacuteficit de agua produce cambios que determinan la vida del paciente

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Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Masculino de 35 antildeos y 80 kg de peso

ACT

LIC

LEC

L Intravascular

L Intersticial

48 l

32 l

16 l

4 l

12 l

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

Elementos contenidos en el Agua

Electrolitos Sustancias solubles en agua capaces de conducir corriente en soluciones acuosas

ANIONES CATIONES

ClHCO3POSulfatos

NaKMgCa

Mantienen volumen sanguiacuteneo y osmolaridad

Distribuyen el agua corporal

Regulan el edo Acido base

Promueven excitabilidad neuromuscular

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No electrolitos

Coloides

Sustancias que no conducen corriente electricabull Lipidos (fosfolipifos trigliceridos

esteroides)bull Carbohidratos (glucosa)

17 del peso corporal Albumina y globulinas

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AGUA CORPORAL

La proporcioacute

n de agua total

SEXO Masculino 60 Femenino 50

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El agua puede cruzar de un compartimento a otro mediante osmosis gradiente de concentracioacuten de solutos

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Osmosis

>

La composicioacuten electroliacutetica difiere seguacuten el compartimento

LIC bajo Na alto K

LEC Alto Na bajo K2 de K corporal total se encuentra en LEC

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Concentraciones seacutericas normales

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Osmolaridad

Cantidad de particulas presentes disueltas por unidad de voluacutemen

Osmolaridad Seacuterica 280-300 mmoll

Foacutermula osmolaridad seacuterica

(2 x Na+) + (Glucosa18) +(BUN28)

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1 Masculino 43 antildeos Na 156 Glucosa 221 BUN 25

2 Femenino 67 antildeos Na 125 Glucosa 76 BUN 18

1 333 mmoll

2 160 mmoll

LIC y LEC tienen solutos a diferentes concentraciones equilibrio dado por el libre movimiento de agua a traveacutes de la membrana celular

Los solutos desplasan agua

Solucioacuten hiperosmolar tiene baja concentracioacuten de agua y visceversa

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Si la osmolaridad extracelular aumenta por disminucion de la concentracion de agua o por aumento de los solutos en LEC el agua intracelular se desplaza al LEC de manera compensatoria

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Tonicidad

Propiedad de membrana celular

Hace referencia al impacto volumeacutetrico celular que una solucioacuten posee al ser infundida

Hipertoacutenica aumento en su concentracioacuten de solutos impermeables

Hipotoacutenica disminucioacuten en la concentracioacuten de solutos impermeables

Manual de Medicina Interna Bartolomei 2ordf Ed 2007 Manejo de Ligravequios y Electrolitos

Solucioacuten de dextrosa 5 (252 mosml) hipoosmolar (metabolismo de dextrosa) se distribuye 23 intracelular y 13 extracelular De este 75 espacio insterticial y 25 intravascular (85-100ml)

Expansor iquest

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Osmorregulacioacuten

Equilibrio osmolar requiere balance preciso entre agua ingerida y la excretada

Ingestion de agua = Sed

Excrecioacuten = ADH

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Osmorregulacioacuten anormal

SIADH

Secrecioacuten excesiva de ADH (en ausencia de estimulo osmoacutetico o hemodinamico)

Retencion de agua e hiponatremia Volumenes urinarios bajos Na urinario normal o elevado

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Editorial Panamericana

Diabetes Insipida Deficiente secrecioacuten de ADH Aumenta el volumen urinario Hipernatremia Na urinario bajo

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Editorial Panamericana

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Adulto normal requiere 30-50 ml kgdiacutea

Nintildeo de 50 a 60 mlkgdiacutea

Lactante 150 mlkgdiacutea

Requerimentos de agua

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La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4200 y 5600 mEq

Requerimentos diarios

Su concentracioacuten normal en el suero y en el liacutequido intersticial oscila entre 140 y 145 mEqi

Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 90 y 100 mEq de sodio y excreta un valor equivalente

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Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos

El liquido se pierde por cuatro viacuteas

Rintildeones

Tubo Digestivo

Piel

Viacuteas Respiratorias

Peacuterdidas insensibles

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

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Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten

La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales

Necrosis tubular aguda

Diabetes insiacutepida

Lesioacuten cerebral

ADH (SIHAD)

Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios

Poliuria

Oliguria

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Funcioacuten de la nefrona

>

Peacuterdidas por tubo digestivo

Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)

Diarrea

Estomas

Voacutemito

SNG

Fiacutestulas

Ileo obstruccioacuten intestinal

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Peacuterdidas Insensibles

PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea

Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima

Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea

Hiperventilacioacuten fiebre clima

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Calculo de peacuterdidas insensibles

10-15 mlkgdia

05 ndash 07 mlkghr

70 kg24h = iquest

60 kg8h = iquest

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840 ml

240 ml

Femenino 86kg

Balance Total =iquest

BT = + 1072 ml

En caso de Fiebre

gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre

gt 39 = 15 x kg x horas fiebre

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384 ordmC

Femenino 72 Kg

PI y BT iquest

BT 4773 ml

PI 1728 ml

39 ordmC

Masculino 81 Kg

PI y Balance iquest

Balance Parcial 2454 ml

PI 1944 ml

En caso de ventilacioacuten mecaacutenica

Peso x 1 x horas ventilacioacuten

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Paciente con quemaduras

2-3 mlkg x SCQ

Reponer con SG 5

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Masc 60kg 30 SCT

PI 3600-5400ml

Alteraciones del Sodio

Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)

Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral

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Hiponatremia

-Definicioacuten

bull Na lt 135 meql

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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas

bull Las manifestaciones a las que da lugar van

a depender del modo en que se produzca

Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados

1 de los pacientes posoperados

Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres

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CLINICA

Siacutentomas neuroloacutegicos

bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia

bull Desorientacioacutenbull Mareos

bull Convulsionesbull Coma

bull Hipertensioacuten endocranena

Siacutentomas musculoesqueleacuteticos

bull Debilidad muscularbull Calambres

bull Rabdomiolisis

Siacutentomas gastrointestinales

bull Anorexiabull Nauseas

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa

El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales

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Clasificacioacuten

Seguacuten la natremia

bull Leve gt 120bull Moderada 120-110

bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica

Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica

Seguacuten la velocidad de instalacioacuten

bull Agudabull Croacutenica

Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007

Editorial Panamericana

CLASIFICACIOgraveN

HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)

-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral

-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h

o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs

HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)

-Mas comun por diureticos-Riesgo de

desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt

8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h

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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol

2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida

- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC

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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC

- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal

Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas

b-Hiponatremia con incremento del LEC

c-Hiponatremia con LEC normal

- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH

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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario

Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +

hipoosmolaridad

Hiponatremia

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Correccioacuten de la natremia en base a otros

parametros

Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16

Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)

Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]

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Correcioacuten de Na

Masculino de 56 antildeos

TCE moderado

Na 120

Glu 336

336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120

12376

Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]

x 16

Femenino 23 antildeos

CAD

Na 126

Glu 634

1345 meql

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TRATAMIENTO

- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten

puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora

- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas

- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica

- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser

superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql

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Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

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Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

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No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

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Clasificacioacuten

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
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• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
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• Elementos contenidos en el Agua
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• Osmosis
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• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
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• Tonicidad
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• Osmorregulacioacuten
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• Osmorregulacioacuten anormal
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• Requerimentos de agua
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• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
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• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
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• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
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• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
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• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
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• Clasificacioacuten
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• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
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• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
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• Hipernatremia
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• Clasificacioacuten (2)
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• HIPERNATREMIA
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• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Masculino de 35 antildeos y 80 kg de peso

ACT

LIC

LEC

L Intravascular

L Intersticial

48 l

32 l

16 l

4 l

12 l

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

Elementos contenidos en el Agua

Electrolitos Sustancias solubles en agua capaces de conducir corriente en soluciones acuosas

ANIONES CATIONES

ClHCO3POSulfatos

NaKMgCa

Mantienen volumen sanguiacuteneo y osmolaridad

Distribuyen el agua corporal

Regulan el edo Acido base

Promueven excitabilidad neuromuscular

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

No electrolitos

Coloides

Sustancias que no conducen corriente electricabull Lipidos (fosfolipifos trigliceridos

esteroides)bull Carbohidratos (glucosa)

17 del peso corporal Albumina y globulinas

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AGUA CORPORAL

La proporcioacute

n de agua total

SEXO Masculino 60 Femenino 50

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El agua puede cruzar de un compartimento a otro mediante osmosis gradiente de concentracioacuten de solutos

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Osmosis

>

La composicioacuten electroliacutetica difiere seguacuten el compartimento

LIC bajo Na alto K

LEC Alto Na bajo K2 de K corporal total se encuentra en LEC

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Concentraciones seacutericas normales

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Osmolaridad

Cantidad de particulas presentes disueltas por unidad de voluacutemen

Osmolaridad Seacuterica 280-300 mmoll

Foacutermula osmolaridad seacuterica

(2 x Na+) + (Glucosa18) +(BUN28)

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1 Masculino 43 antildeos Na 156 Glucosa 221 BUN 25

2 Femenino 67 antildeos Na 125 Glucosa 76 BUN 18

1 333 mmoll

2 160 mmoll

LIC y LEC tienen solutos a diferentes concentraciones equilibrio dado por el libre movimiento de agua a traveacutes de la membrana celular

Los solutos desplasan agua

Solucioacuten hiperosmolar tiene baja concentracioacuten de agua y visceversa

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

Si la osmolaridad extracelular aumenta por disminucion de la concentracion de agua o por aumento de los solutos en LEC el agua intracelular se desplaza al LEC de manera compensatoria

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

Tonicidad

Propiedad de membrana celular

Hace referencia al impacto volumeacutetrico celular que una solucioacuten posee al ser infundida

Hipertoacutenica aumento en su concentracioacuten de solutos impermeables

Hipotoacutenica disminucioacuten en la concentracioacuten de solutos impermeables

Manual de Medicina Interna Bartolomei 2ordf Ed 2007 Manejo de Ligravequios y Electrolitos

Solucioacuten de dextrosa 5 (252 mosml) hipoosmolar (metabolismo de dextrosa) se distribuye 23 intracelular y 13 extracelular De este 75 espacio insterticial y 25 intravascular (85-100ml)

Expansor iquest

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Osmorregulacioacuten

Equilibrio osmolar requiere balance preciso entre agua ingerida y la excretada

Ingestion de agua = Sed

Excrecioacuten = ADH

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Osmorregulacioacuten anormal

SIADH

Secrecioacuten excesiva de ADH (en ausencia de estimulo osmoacutetico o hemodinamico)

Retencion de agua e hiponatremia Volumenes urinarios bajos Na urinario normal o elevado

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Diabetes Insipida Deficiente secrecioacuten de ADH Aumenta el volumen urinario Hipernatremia Na urinario bajo

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Adulto normal requiere 30-50 ml kgdiacutea

Nintildeo de 50 a 60 mlkgdiacutea

Lactante 150 mlkgdiacutea

Requerimentos de agua

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La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4200 y 5600 mEq

Requerimentos diarios

Su concentracioacuten normal en el suero y en el liacutequido intersticial oscila entre 140 y 145 mEqi

Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 90 y 100 mEq de sodio y excreta un valor equivalente

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Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos

El liquido se pierde por cuatro viacuteas

Rintildeones

Tubo Digestivo

Piel

Viacuteas Respiratorias

Peacuterdidas insensibles

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Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten

La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales

Necrosis tubular aguda

Diabetes insiacutepida

Lesioacuten cerebral

ADH (SIHAD)

Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios

Poliuria

Oliguria

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Funcioacuten de la nefrona

>

Peacuterdidas por tubo digestivo

Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)

Diarrea

Estomas

Voacutemito

SNG

Fiacutestulas

Ileo obstruccioacuten intestinal

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Peacuterdidas Insensibles

PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea

Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima

Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea

Hiperventilacioacuten fiebre clima

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Calculo de peacuterdidas insensibles

10-15 mlkgdia

05 ndash 07 mlkghr

70 kg24h = iquest

60 kg8h = iquest

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840 ml

240 ml

Femenino 86kg

Balance Total =iquest

BT = + 1072 ml

En caso de Fiebre

gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre

gt 39 = 15 x kg x horas fiebre

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384 ordmC

Femenino 72 Kg

PI y BT iquest

BT 4773 ml

PI 1728 ml

39 ordmC

Masculino 81 Kg

PI y Balance iquest

Balance Parcial 2454 ml

PI 1944 ml

En caso de ventilacioacuten mecaacutenica

Peso x 1 x horas ventilacioacuten

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Paciente con quemaduras

2-3 mlkg x SCQ

Reponer con SG 5

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Masc 60kg 30 SCT

PI 3600-5400ml

Alteraciones del Sodio

Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)

Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral

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Hiponatremia

-Definicioacuten

bull Na lt 135 meql

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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas

bull Las manifestaciones a las que da lugar van

a depender del modo en que se produzca

Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados

1 de los pacientes posoperados

Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres

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CLINICA

Siacutentomas neuroloacutegicos

bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia

bull Desorientacioacutenbull Mareos

bull Convulsionesbull Coma

bull Hipertensioacuten endocranena

Siacutentomas musculoesqueleacuteticos

bull Debilidad muscularbull Calambres

bull Rabdomiolisis

Siacutentomas gastrointestinales

bull Anorexiabull Nauseas

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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa

El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales

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Clasificacioacuten

Seguacuten la natremia

bull Leve gt 120bull Moderada 120-110

bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica

Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica

Seguacuten la velocidad de instalacioacuten

bull Agudabull Croacutenica

Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007

Editorial Panamericana

CLASIFICACIOgraveN

HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)

-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral

-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h

o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs

HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)

-Mas comun por diureticos-Riesgo de

desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt

8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h

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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol

2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida

- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC

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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC

- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal

Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis

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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas

b-Hiponatremia con incremento del LEC

c-Hiponatremia con LEC normal

- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH

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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario

Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +

hipoosmolaridad

Hiponatremia

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Correccioacuten de la natremia en base a otros

parametros

Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16

Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)

Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]

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Correcioacuten de Na

Masculino de 56 antildeos

TCE moderado

Na 120

Glu 336

336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120

12376

Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]

x 16

Femenino 23 antildeos

CAD

Na 126

Glu 634

1345 meql

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TRATAMIENTO

- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten

puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora

- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas

- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica

- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos

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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser

superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql

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Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

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Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

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Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

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Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

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No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

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Clasificacioacuten

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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Masculino de 35 antildeos y 80 kg de peso

ACT

LIC

LEC

L Intravascular

L Intersticial

48 l

32 l

16 l

4 l

12 l

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

Elementos contenidos en el Agua

Electrolitos Sustancias solubles en agua capaces de conducir corriente en soluciones acuosas

ANIONES CATIONES

ClHCO3POSulfatos

NaKMgCa

Mantienen volumen sanguiacuteneo y osmolaridad

Distribuyen el agua corporal

Regulan el edo Acido base

Promueven excitabilidad neuromuscular

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No electrolitos

Coloides

Sustancias que no conducen corriente electricabull Lipidos (fosfolipifos trigliceridos

esteroides)bull Carbohidratos (glucosa)

17 del peso corporal Albumina y globulinas

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AGUA CORPORAL

La proporcioacute

n de agua total

SEXO Masculino 60 Femenino 50

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Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

El agua puede cruzar de un compartimento a otro mediante osmosis gradiente de concentracioacuten de solutos

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Osmosis

>

La composicioacuten electroliacutetica difiere seguacuten el compartimento

LIC bajo Na alto K

LEC Alto Na bajo K2 de K corporal total se encuentra en LEC

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Concentraciones seacutericas normales

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

Osmolaridad

Cantidad de particulas presentes disueltas por unidad de voluacutemen

Osmolaridad Seacuterica 280-300 mmoll

Foacutermula osmolaridad seacuterica

(2 x Na+) + (Glucosa18) +(BUN28)

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1 Masculino 43 antildeos Na 156 Glucosa 221 BUN 25

2 Femenino 67 antildeos Na 125 Glucosa 76 BUN 18

1 333 mmoll

2 160 mmoll

LIC y LEC tienen solutos a diferentes concentraciones equilibrio dado por el libre movimiento de agua a traveacutes de la membrana celular

Los solutos desplasan agua

Solucioacuten hiperosmolar tiene baja concentracioacuten de agua y visceversa

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

Si la osmolaridad extracelular aumenta por disminucion de la concentracion de agua o por aumento de los solutos en LEC el agua intracelular se desplaza al LEC de manera compensatoria

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Tonicidad

Propiedad de membrana celular

Hace referencia al impacto volumeacutetrico celular que una solucioacuten posee al ser infundida

Hipertoacutenica aumento en su concentracioacuten de solutos impermeables

Hipotoacutenica disminucioacuten en la concentracioacuten de solutos impermeables

Manual de Medicina Interna Bartolomei 2ordf Ed 2007 Manejo de Ligravequios y Electrolitos

Solucioacuten de dextrosa 5 (252 mosml) hipoosmolar (metabolismo de dextrosa) se distribuye 23 intracelular y 13 extracelular De este 75 espacio insterticial y 25 intravascular (85-100ml)

Expansor iquest

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

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Osmorregulacioacuten

Equilibrio osmolar requiere balance preciso entre agua ingerida y la excretada

Ingestion de agua = Sed

Excrecioacuten = ADH

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Osmorregulacioacuten anormal

SIADH

Secrecioacuten excesiva de ADH (en ausencia de estimulo osmoacutetico o hemodinamico)

Retencion de agua e hiponatremia Volumenes urinarios bajos Na urinario normal o elevado

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Editorial Panamericana

Diabetes Insipida Deficiente secrecioacuten de ADH Aumenta el volumen urinario Hipernatremia Na urinario bajo

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Editorial Panamericana

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Adulto normal requiere 30-50 ml kgdiacutea

Nintildeo de 50 a 60 mlkgdiacutea

Lactante 150 mlkgdiacutea

Requerimentos de agua

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La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4200 y 5600 mEq

Requerimentos diarios

Su concentracioacuten normal en el suero y en el liacutequido intersticial oscila entre 140 y 145 mEqi

Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 90 y 100 mEq de sodio y excreta un valor equivalente

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos

El liquido se pierde por cuatro viacuteas

Rintildeones

Tubo Digestivo

Piel

Viacuteas Respiratorias

Peacuterdidas insensibles

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Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten

La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales

Necrosis tubular aguda

Diabetes insiacutepida

Lesioacuten cerebral

ADH (SIHAD)

Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios

Poliuria

Oliguria

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Funcioacuten de la nefrona

>

Peacuterdidas por tubo digestivo

Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)

Diarrea

Estomas

Voacutemito

SNG

Fiacutestulas

Ileo obstruccioacuten intestinal

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Peacuterdidas Insensibles

PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea

Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima

Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea

Hiperventilacioacuten fiebre clima

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Calculo de peacuterdidas insensibles

10-15 mlkgdia

05 ndash 07 mlkghr

70 kg24h = iquest

60 kg8h = iquest

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840 ml

240 ml

Femenino 86kg

Balance Total =iquest

BT = + 1072 ml

En caso de Fiebre

gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre

gt 39 = 15 x kg x horas fiebre

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384 ordmC

Femenino 72 Kg

PI y BT iquest

BT 4773 ml

PI 1728 ml

39 ordmC

Masculino 81 Kg

PI y Balance iquest

Balance Parcial 2454 ml

PI 1944 ml

En caso de ventilacioacuten mecaacutenica

Peso x 1 x horas ventilacioacuten

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Paciente con quemaduras

2-3 mlkg x SCQ

Reponer con SG 5

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Masc 60kg 30 SCT

PI 3600-5400ml

Alteraciones del Sodio

Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)

Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral

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Hiponatremia

-Definicioacuten

bull Na lt 135 meql

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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas

bull Las manifestaciones a las que da lugar van

a depender del modo en que se produzca

Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados

1 de los pacientes posoperados

Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres

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CLINICA

Siacutentomas neuroloacutegicos

bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia

bull Desorientacioacutenbull Mareos

bull Convulsionesbull Coma

bull Hipertensioacuten endocranena

Siacutentomas musculoesqueleacuteticos

bull Debilidad muscularbull Calambres

bull Rabdomiolisis

Siacutentomas gastrointestinales

bull Anorexiabull Nauseas

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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa

El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales

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Clasificacioacuten

Seguacuten la natremia

bull Leve gt 120bull Moderada 120-110

bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica

Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica

Seguacuten la velocidad de instalacioacuten

bull Agudabull Croacutenica

Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007

Editorial Panamericana

CLASIFICACIOgraveN

HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)

-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral

-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h

o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs

HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)

-Mas comun por diureticos-Riesgo de

desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt

8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h

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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol

2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida

- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC

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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC

- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal

Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis

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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas

b-Hiponatremia con incremento del LEC

c-Hiponatremia con LEC normal

- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH

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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario

Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +

hipoosmolaridad

Hiponatremia

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Correccioacuten de la natremia en base a otros

parametros

Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16

Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)

Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]

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Correcioacuten de Na

Masculino de 56 antildeos

TCE moderado

Na 120

Glu 336

336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120

12376

Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]

x 16

Femenino 23 antildeos

CAD

Na 126

Glu 634

1345 meql

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TRATAMIENTO

- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten

puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora

- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas

- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica

- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos

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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser

superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql

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Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

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Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

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Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

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Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

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No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

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Clasificacioacuten

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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
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• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
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• Elementos contenidos en el Agua
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• Osmosis
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• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
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• Tonicidad
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• Osmorregulacioacuten
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• Osmorregulacioacuten anormal
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• Requerimentos de agua
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• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
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• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
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• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
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• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
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• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
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• Clasificacioacuten
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• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
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• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
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• Hipernatremia
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• Clasificacioacuten (2)
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• HIPERNATREMIA
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• Tratamiento
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• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
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• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
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• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
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• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

Elementos contenidos en el Agua

Electrolitos Sustancias solubles en agua capaces de conducir corriente en soluciones acuosas

ANIONES CATIONES

ClHCO3POSulfatos

NaKMgCa

Mantienen volumen sanguiacuteneo y osmolaridad

Distribuyen el agua corporal

Regulan el edo Acido base

Promueven excitabilidad neuromuscular

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No electrolitos

Coloides

Sustancias que no conducen corriente electricabull Lipidos (fosfolipifos trigliceridos

esteroides)bull Carbohidratos (glucosa)

17 del peso corporal Albumina y globulinas

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AGUA CORPORAL

La proporcioacute

n de agua total

SEXO Masculino 60 Femenino 50

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Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

El agua puede cruzar de un compartimento a otro mediante osmosis gradiente de concentracioacuten de solutos

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Osmosis

>

La composicioacuten electroliacutetica difiere seguacuten el compartimento

LIC bajo Na alto K

LEC Alto Na bajo K2 de K corporal total se encuentra en LEC

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Concentraciones seacutericas normales

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Osmolaridad

Cantidad de particulas presentes disueltas por unidad de voluacutemen

Osmolaridad Seacuterica 280-300 mmoll

Foacutermula osmolaridad seacuterica

(2 x Na+) + (Glucosa18) +(BUN28)

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1 Masculino 43 antildeos Na 156 Glucosa 221 BUN 25

2 Femenino 67 antildeos Na 125 Glucosa 76 BUN 18

1 333 mmoll

2 160 mmoll

LIC y LEC tienen solutos a diferentes concentraciones equilibrio dado por el libre movimiento de agua a traveacutes de la membrana celular

Los solutos desplasan agua

Solucioacuten hiperosmolar tiene baja concentracioacuten de agua y visceversa

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Si la osmolaridad extracelular aumenta por disminucion de la concentracion de agua o por aumento de los solutos en LEC el agua intracelular se desplaza al LEC de manera compensatoria

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Tonicidad

Propiedad de membrana celular

Hace referencia al impacto volumeacutetrico celular que una solucioacuten posee al ser infundida

Hipertoacutenica aumento en su concentracioacuten de solutos impermeables

Hipotoacutenica disminucioacuten en la concentracioacuten de solutos impermeables

Manual de Medicina Interna Bartolomei 2ordf Ed 2007 Manejo de Ligravequios y Electrolitos

Solucioacuten de dextrosa 5 (252 mosml) hipoosmolar (metabolismo de dextrosa) se distribuye 23 intracelular y 13 extracelular De este 75 espacio insterticial y 25 intravascular (85-100ml)

Expansor iquest

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Osmorregulacioacuten

Equilibrio osmolar requiere balance preciso entre agua ingerida y la excretada

Ingestion de agua = Sed

Excrecioacuten = ADH

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Osmorregulacioacuten anormal

SIADH

Secrecioacuten excesiva de ADH (en ausencia de estimulo osmoacutetico o hemodinamico)

Retencion de agua e hiponatremia Volumenes urinarios bajos Na urinario normal o elevado

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Diabetes Insipida Deficiente secrecioacuten de ADH Aumenta el volumen urinario Hipernatremia Na urinario bajo

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Adulto normal requiere 30-50 ml kgdiacutea

Nintildeo de 50 a 60 mlkgdiacutea

Lactante 150 mlkgdiacutea

Requerimentos de agua

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La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4200 y 5600 mEq

Requerimentos diarios

Su concentracioacuten normal en el suero y en el liacutequido intersticial oscila entre 140 y 145 mEqi

Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 90 y 100 mEq de sodio y excreta un valor equivalente

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Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos

El liquido se pierde por cuatro viacuteas

Rintildeones

Tubo Digestivo

Piel

Viacuteas Respiratorias

Peacuterdidas insensibles

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Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten

La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales

Necrosis tubular aguda

Diabetes insiacutepida

Lesioacuten cerebral

ADH (SIHAD)

Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios

Poliuria

Oliguria

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Funcioacuten de la nefrona

>

Peacuterdidas por tubo digestivo

Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)

Diarrea

Estomas

Voacutemito

SNG

Fiacutestulas

Ileo obstruccioacuten intestinal

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Peacuterdidas Insensibles

PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea

Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima

Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea

Hiperventilacioacuten fiebre clima

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Calculo de peacuterdidas insensibles

10-15 mlkgdia

05 ndash 07 mlkghr

70 kg24h = iquest

60 kg8h = iquest

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840 ml

240 ml

Femenino 86kg

Balance Total =iquest

BT = + 1072 ml

En caso de Fiebre

gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre

gt 39 = 15 x kg x horas fiebre

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384 ordmC

Femenino 72 Kg

PI y BT iquest

BT 4773 ml

PI 1728 ml

39 ordmC

Masculino 81 Kg

PI y Balance iquest

Balance Parcial 2454 ml

PI 1944 ml

En caso de ventilacioacuten mecaacutenica

Peso x 1 x horas ventilacioacuten

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Paciente con quemaduras

2-3 mlkg x SCQ

Reponer con SG 5

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Masc 60kg 30 SCT

PI 3600-5400ml

Alteraciones del Sodio

Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)

Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral

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Hiponatremia

-Definicioacuten

bull Na lt 135 meql

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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas

bull Las manifestaciones a las que da lugar van

a depender del modo en que se produzca

Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados

1 de los pacientes posoperados

Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres

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CLINICA

Siacutentomas neuroloacutegicos

bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia

bull Desorientacioacutenbull Mareos

bull Convulsionesbull Coma

bull Hipertensioacuten endocranena

Siacutentomas musculoesqueleacuteticos

bull Debilidad muscularbull Calambres

bull Rabdomiolisis

Siacutentomas gastrointestinales

bull Anorexiabull Nauseas

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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa

El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales

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Clasificacioacuten

Seguacuten la natremia

bull Leve gt 120bull Moderada 120-110

bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica

Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica

Seguacuten la velocidad de instalacioacuten

bull Agudabull Croacutenica

Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007

Editorial Panamericana

CLASIFICACIOgraveN

HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)

-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral

-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h

o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs

HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)

-Mas comun por diureticos-Riesgo de

desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt

8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h

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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol

2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida

- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC

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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC

- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal

Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis

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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas

b-Hiponatremia con incremento del LEC

c-Hiponatremia con LEC normal

- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH

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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario

Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +

hipoosmolaridad

Hiponatremia

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Correccioacuten de la natremia en base a otros

parametros

Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16

Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)

Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]

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Correcioacuten de Na

Masculino de 56 antildeos

TCE moderado

Na 120

Glu 336

336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120

12376

Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]

x 16

Femenino 23 antildeos

CAD

Na 126

Glu 634

1345 meql

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TRATAMIENTO

- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten

puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora

- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas

- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica

- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos

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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser

superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql

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Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

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Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

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Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

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Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

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No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

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Clasificacioacuten

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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Elementos contenidos en el Agua

Electrolitos Sustancias solubles en agua capaces de conducir corriente en soluciones acuosas

ANIONES CATIONES

ClHCO3POSulfatos

NaKMgCa

Mantienen volumen sanguiacuteneo y osmolaridad

Distribuyen el agua corporal

Regulan el edo Acido base

Promueven excitabilidad neuromuscular

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

No electrolitos

Coloides

Sustancias que no conducen corriente electricabull Lipidos (fosfolipifos trigliceridos

esteroides)bull Carbohidratos (glucosa)

17 del peso corporal Albumina y globulinas

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

AGUA CORPORAL

La proporcioacute

n de agua total

SEXO Masculino 60 Femenino 50

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Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

El agua puede cruzar de un compartimento a otro mediante osmosis gradiente de concentracioacuten de solutos

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Osmosis

>

La composicioacuten electroliacutetica difiere seguacuten el compartimento

LIC bajo Na alto K

LEC Alto Na bajo K2 de K corporal total se encuentra en LEC

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Concentraciones seacutericas normales

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

Osmolaridad

Cantidad de particulas presentes disueltas por unidad de voluacutemen

Osmolaridad Seacuterica 280-300 mmoll

Foacutermula osmolaridad seacuterica

(2 x Na+) + (Glucosa18) +(BUN28)

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

1 Masculino 43 antildeos Na 156 Glucosa 221 BUN 25

2 Femenino 67 antildeos Na 125 Glucosa 76 BUN 18

1 333 mmoll

2 160 mmoll

LIC y LEC tienen solutos a diferentes concentraciones equilibrio dado por el libre movimiento de agua a traveacutes de la membrana celular

Los solutos desplasan agua

Solucioacuten hiperosmolar tiene baja concentracioacuten de agua y visceversa

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

Si la osmolaridad extracelular aumenta por disminucion de la concentracion de agua o por aumento de los solutos en LEC el agua intracelular se desplaza al LEC de manera compensatoria

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

Tonicidad

Propiedad de membrana celular

Hace referencia al impacto volumeacutetrico celular que una solucioacuten posee al ser infundida

Hipertoacutenica aumento en su concentracioacuten de solutos impermeables

Hipotoacutenica disminucioacuten en la concentracioacuten de solutos impermeables

Manual de Medicina Interna Bartolomei 2ordf Ed 2007 Manejo de Ligravequios y Electrolitos

Solucioacuten de dextrosa 5 (252 mosml) hipoosmolar (metabolismo de dextrosa) se distribuye 23 intracelular y 13 extracelular De este 75 espacio insterticial y 25 intravascular (85-100ml)

Expansor iquest

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

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Osmorregulacioacuten

Equilibrio osmolar requiere balance preciso entre agua ingerida y la excretada

Ingestion de agua = Sed

Excrecioacuten = ADH

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Osmorregulacioacuten anormal

SIADH

Secrecioacuten excesiva de ADH (en ausencia de estimulo osmoacutetico o hemodinamico)

Retencion de agua e hiponatremia Volumenes urinarios bajos Na urinario normal o elevado

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Diabetes Insipida Deficiente secrecioacuten de ADH Aumenta el volumen urinario Hipernatremia Na urinario bajo

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Editorial Panamericana

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Adulto normal requiere 30-50 ml kgdiacutea

Nintildeo de 50 a 60 mlkgdiacutea

Lactante 150 mlkgdiacutea

Requerimentos de agua

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La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4200 y 5600 mEq

Requerimentos diarios

Su concentracioacuten normal en el suero y en el liacutequido intersticial oscila entre 140 y 145 mEqi

Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 90 y 100 mEq de sodio y excreta un valor equivalente

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Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos

El liquido se pierde por cuatro viacuteas

Rintildeones

Tubo Digestivo

Piel

Viacuteas Respiratorias

Peacuterdidas insensibles

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Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten

La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales

Necrosis tubular aguda

Diabetes insiacutepida

Lesioacuten cerebral

ADH (SIHAD)

Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios

Poliuria

Oliguria

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Funcioacuten de la nefrona

>

Peacuterdidas por tubo digestivo

Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)

Diarrea

Estomas

Voacutemito

SNG

Fiacutestulas

Ileo obstruccioacuten intestinal

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Peacuterdidas Insensibles

PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea

Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima

Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea

Hiperventilacioacuten fiebre clima

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Calculo de peacuterdidas insensibles

10-15 mlkgdia

05 ndash 07 mlkghr

70 kg24h = iquest

60 kg8h = iquest

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840 ml

240 ml

Femenino 86kg

Balance Total =iquest

BT = + 1072 ml

En caso de Fiebre

gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre

gt 39 = 15 x kg x horas fiebre

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384 ordmC

Femenino 72 Kg

PI y BT iquest

BT 4773 ml

PI 1728 ml

39 ordmC

Masculino 81 Kg

PI y Balance iquest

Balance Parcial 2454 ml

PI 1944 ml

En caso de ventilacioacuten mecaacutenica

Peso x 1 x horas ventilacioacuten

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Paciente con quemaduras

2-3 mlkg x SCQ

Reponer con SG 5

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Masc 60kg 30 SCT

PI 3600-5400ml

Alteraciones del Sodio

Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)

Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral

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Hiponatremia

-Definicioacuten

bull Na lt 135 meql

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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas

bull Las manifestaciones a las que da lugar van

a depender del modo en que se produzca

Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados

1 de los pacientes posoperados

Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres

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CLINICA

Siacutentomas neuroloacutegicos

bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia

bull Desorientacioacutenbull Mareos

bull Convulsionesbull Coma

bull Hipertensioacuten endocranena

Siacutentomas musculoesqueleacuteticos

bull Debilidad muscularbull Calambres

bull Rabdomiolisis

Siacutentomas gastrointestinales

bull Anorexiabull Nauseas

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa

El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Clasificacioacuten

Seguacuten la natremia

bull Leve gt 120bull Moderada 120-110

bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica

Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica

Seguacuten la velocidad de instalacioacuten

bull Agudabull Croacutenica

Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007

Editorial Panamericana

CLASIFICACIOgraveN

HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)

-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral

-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h

o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs

HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)

-Mas comun por diureticos-Riesgo de

desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt

8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol

2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida

- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Hiponatremia con disminucioacuten del LEC

- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal

Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas

b-Hiponatremia con incremento del LEC

c-Hiponatremia con LEC normal

- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario

Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +

hipoosmolaridad

Hiponatremia

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Correccioacuten de la natremia en base a otros

parametros

Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16

Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)

Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]

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Correcioacuten de Na

Masculino de 56 antildeos

TCE moderado

Na 120

Glu 336

336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120

12376

Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]

x 16

Femenino 23 antildeos

CAD

Na 126

Glu 634

1345 meql

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TRATAMIENTO

- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten

puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora

- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas

- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica

- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos

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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser

superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql

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Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

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Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

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Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

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Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

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No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

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Clasificacioacuten

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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
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• Elementos contenidos en el Agua
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• Osmosis
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• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
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• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
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• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
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• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
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• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
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• Slide 60
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• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
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• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
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• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

No electrolitos

Coloides

Sustancias que no conducen corriente electricabull Lipidos (fosfolipifos trigliceridos

esteroides)bull Carbohidratos (glucosa)

17 del peso corporal Albumina y globulinas

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

AGUA CORPORAL

La proporcioacute

n de agua total

SEXO Masculino 60 Femenino 50

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

El agua puede cruzar de un compartimento a otro mediante osmosis gradiente de concentracioacuten de solutos

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Osmosis

>

La composicioacuten electroliacutetica difiere seguacuten el compartimento

LIC bajo Na alto K

LEC Alto Na bajo K2 de K corporal total se encuentra en LEC

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Concentraciones seacutericas normales

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

Osmolaridad

Cantidad de particulas presentes disueltas por unidad de voluacutemen

Osmolaridad Seacuterica 280-300 mmoll

Foacutermula osmolaridad seacuterica

(2 x Na+) + (Glucosa18) +(BUN28)

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

1 Masculino 43 antildeos Na 156 Glucosa 221 BUN 25

2 Femenino 67 antildeos Na 125 Glucosa 76 BUN 18

1 333 mmoll

2 160 mmoll

LIC y LEC tienen solutos a diferentes concentraciones equilibrio dado por el libre movimiento de agua a traveacutes de la membrana celular

Los solutos desplasan agua

Solucioacuten hiperosmolar tiene baja concentracioacuten de agua y visceversa

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

Si la osmolaridad extracelular aumenta por disminucion de la concentracion de agua o por aumento de los solutos en LEC el agua intracelular se desplaza al LEC de manera compensatoria

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

Tonicidad

Propiedad de membrana celular

Hace referencia al impacto volumeacutetrico celular que una solucioacuten posee al ser infundida

Hipertoacutenica aumento en su concentracioacuten de solutos impermeables

Hipotoacutenica disminucioacuten en la concentracioacuten de solutos impermeables

Manual de Medicina Interna Bartolomei 2ordf Ed 2007 Manejo de Ligravequios y Electrolitos

Solucioacuten de dextrosa 5 (252 mosml) hipoosmolar (metabolismo de dextrosa) se distribuye 23 intracelular y 13 extracelular De este 75 espacio insterticial y 25 intravascular (85-100ml)

Expansor iquest

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

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Osmorregulacioacuten

Equilibrio osmolar requiere balance preciso entre agua ingerida y la excretada

Ingestion de agua = Sed

Excrecioacuten = ADH

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Osmorregulacioacuten anormal

SIADH

Secrecioacuten excesiva de ADH (en ausencia de estimulo osmoacutetico o hemodinamico)

Retencion de agua e hiponatremia Volumenes urinarios bajos Na urinario normal o elevado

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Diabetes Insipida Deficiente secrecioacuten de ADH Aumenta el volumen urinario Hipernatremia Na urinario bajo

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Adulto normal requiere 30-50 ml kgdiacutea

Nintildeo de 50 a 60 mlkgdiacutea

Lactante 150 mlkgdiacutea

Requerimentos de agua

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La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4200 y 5600 mEq

Requerimentos diarios

Su concentracioacuten normal en el suero y en el liacutequido intersticial oscila entre 140 y 145 mEqi

Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 90 y 100 mEq de sodio y excreta un valor equivalente

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Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos

El liquido se pierde por cuatro viacuteas

Rintildeones

Tubo Digestivo

Piel

Viacuteas Respiratorias

Peacuterdidas insensibles

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Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten

La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales

Necrosis tubular aguda

Diabetes insiacutepida

Lesioacuten cerebral

ADH (SIHAD)

Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios

Poliuria

Oliguria

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Funcioacuten de la nefrona

>

Peacuterdidas por tubo digestivo

Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)

Diarrea

Estomas

Voacutemito

SNG

Fiacutestulas

Ileo obstruccioacuten intestinal

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Peacuterdidas Insensibles

PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea

Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima

Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea

Hiperventilacioacuten fiebre clima

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Calculo de peacuterdidas insensibles

10-15 mlkgdia

05 ndash 07 mlkghr

70 kg24h = iquest

60 kg8h = iquest

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840 ml

240 ml

Femenino 86kg

Balance Total =iquest

BT = + 1072 ml

En caso de Fiebre

gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre

gt 39 = 15 x kg x horas fiebre

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384 ordmC

Femenino 72 Kg

PI y BT iquest

BT 4773 ml

PI 1728 ml

39 ordmC

Masculino 81 Kg

PI y Balance iquest

Balance Parcial 2454 ml

PI 1944 ml

En caso de ventilacioacuten mecaacutenica

Peso x 1 x horas ventilacioacuten

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Paciente con quemaduras

2-3 mlkg x SCQ

Reponer con SG 5

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Masc 60kg 30 SCT

PI 3600-5400ml

Alteraciones del Sodio

Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)

Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral

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Hiponatremia

-Definicioacuten

bull Na lt 135 meql

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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas

bull Las manifestaciones a las que da lugar van

a depender del modo en que se produzca

Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados

1 de los pacientes posoperados

Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres

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CLINICA

Siacutentomas neuroloacutegicos

bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia

bull Desorientacioacutenbull Mareos

bull Convulsionesbull Coma

bull Hipertensioacuten endocranena

Siacutentomas musculoesqueleacuteticos

bull Debilidad muscularbull Calambres

bull Rabdomiolisis

Siacutentomas gastrointestinales

bull Anorexiabull Nauseas

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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa

El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales

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Clasificacioacuten

Seguacuten la natremia

bull Leve gt 120bull Moderada 120-110

bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica

Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica

Seguacuten la velocidad de instalacioacuten

bull Agudabull Croacutenica

Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007

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CLASIFICACIOgraveN

HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)

-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral

-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h

o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs

HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)

-Mas comun por diureticos-Riesgo de

desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt

8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h

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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol

2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida

- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC

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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC

- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal

Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis

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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas

b-Hiponatremia con incremento del LEC

c-Hiponatremia con LEC normal

- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH

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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario

Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +

hipoosmolaridad

Hiponatremia

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Correccioacuten de la natremia en base a otros

parametros

Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16

Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)

Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]

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Correcioacuten de Na

Masculino de 56 antildeos

TCE moderado

Na 120

Glu 336

336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120

12376

Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]

x 16

Femenino 23 antildeos

CAD

Na 126

Glu 634

1345 meql

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TRATAMIENTO

- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten

puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora

- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas

- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica

- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos

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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser

superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql

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Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

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Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

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Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

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Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

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No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

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Clasificacioacuten

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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

AGUA CORPORAL

La proporcioacute

n de agua total

SEXO Masculino 60 Femenino 50

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

El agua puede cruzar de un compartimento a otro mediante osmosis gradiente de concentracioacuten de solutos

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Osmosis

>

La composicioacuten electroliacutetica difiere seguacuten el compartimento

LIC bajo Na alto K

LEC Alto Na bajo K2 de K corporal total se encuentra en LEC

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Concentraciones seacutericas normales

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

Osmolaridad

Cantidad de particulas presentes disueltas por unidad de voluacutemen

Osmolaridad Seacuterica 280-300 mmoll

Foacutermula osmolaridad seacuterica

(2 x Na+) + (Glucosa18) +(BUN28)

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

1 Masculino 43 antildeos Na 156 Glucosa 221 BUN 25

2 Femenino 67 antildeos Na 125 Glucosa 76 BUN 18

1 333 mmoll

2 160 mmoll

LIC y LEC tienen solutos a diferentes concentraciones equilibrio dado por el libre movimiento de agua a traveacutes de la membrana celular

Los solutos desplasan agua

Solucioacuten hiperosmolar tiene baja concentracioacuten de agua y visceversa

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

Si la osmolaridad extracelular aumenta por disminucion de la concentracion de agua o por aumento de los solutos en LEC el agua intracelular se desplaza al LEC de manera compensatoria

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

Tonicidad

Propiedad de membrana celular

Hace referencia al impacto volumeacutetrico celular que una solucioacuten posee al ser infundida

Hipertoacutenica aumento en su concentracioacuten de solutos impermeables

Hipotoacutenica disminucioacuten en la concentracioacuten de solutos impermeables

Manual de Medicina Interna Bartolomei 2ordf Ed 2007 Manejo de Ligravequios y Electrolitos

Solucioacuten de dextrosa 5 (252 mosml) hipoosmolar (metabolismo de dextrosa) se distribuye 23 intracelular y 13 extracelular De este 75 espacio insterticial y 25 intravascular (85-100ml)

Expansor iquest

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

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Osmorregulacioacuten

Equilibrio osmolar requiere balance preciso entre agua ingerida y la excretada

Ingestion de agua = Sed

Excrecioacuten = ADH

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Osmorregulacioacuten anormal

SIADH

Secrecioacuten excesiva de ADH (en ausencia de estimulo osmoacutetico o hemodinamico)

Retencion de agua e hiponatremia Volumenes urinarios bajos Na urinario normal o elevado

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Diabetes Insipida Deficiente secrecioacuten de ADH Aumenta el volumen urinario Hipernatremia Na urinario bajo

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Editorial Panamericana

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Adulto normal requiere 30-50 ml kgdiacutea

Nintildeo de 50 a 60 mlkgdiacutea

Lactante 150 mlkgdiacutea

Requerimentos de agua

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La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4200 y 5600 mEq

Requerimentos diarios

Su concentracioacuten normal en el suero y en el liacutequido intersticial oscila entre 140 y 145 mEqi

Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 90 y 100 mEq de sodio y excreta un valor equivalente

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Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos

El liquido se pierde por cuatro viacuteas

Rintildeones

Tubo Digestivo

Piel

Viacuteas Respiratorias

Peacuterdidas insensibles

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Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten

La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales

Necrosis tubular aguda

Diabetes insiacutepida

Lesioacuten cerebral

ADH (SIHAD)

Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios

Poliuria

Oliguria

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Funcioacuten de la nefrona

>

Peacuterdidas por tubo digestivo

Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)

Diarrea

Estomas

Voacutemito

SNG

Fiacutestulas

Ileo obstruccioacuten intestinal

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Peacuterdidas Insensibles

PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea

Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima

Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea

Hiperventilacioacuten fiebre clima

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Calculo de peacuterdidas insensibles

10-15 mlkgdia

05 ndash 07 mlkghr

70 kg24h = iquest

60 kg8h = iquest

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840 ml

240 ml

Femenino 86kg

Balance Total =iquest

BT = + 1072 ml

En caso de Fiebre

gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre

gt 39 = 15 x kg x horas fiebre

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384 ordmC

Femenino 72 Kg

PI y BT iquest

BT 4773 ml

PI 1728 ml

39 ordmC

Masculino 81 Kg

PI y Balance iquest

Balance Parcial 2454 ml

PI 1944 ml

En caso de ventilacioacuten mecaacutenica

Peso x 1 x horas ventilacioacuten

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Paciente con quemaduras

2-3 mlkg x SCQ

Reponer con SG 5

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Masc 60kg 30 SCT

PI 3600-5400ml

Alteraciones del Sodio

Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)

Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral

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Hiponatremia

-Definicioacuten

bull Na lt 135 meql

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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas

bull Las manifestaciones a las que da lugar van

a depender del modo en que se produzca

Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados

1 de los pacientes posoperados

Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres

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CLINICA

Siacutentomas neuroloacutegicos

bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia

bull Desorientacioacutenbull Mareos

bull Convulsionesbull Coma

bull Hipertensioacuten endocranena

Siacutentomas musculoesqueleacuteticos

bull Debilidad muscularbull Calambres

bull Rabdomiolisis

Siacutentomas gastrointestinales

bull Anorexiabull Nauseas

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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa

El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales

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Clasificacioacuten

Seguacuten la natremia

bull Leve gt 120bull Moderada 120-110

bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica

Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica

Seguacuten la velocidad de instalacioacuten

bull Agudabull Croacutenica

Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007

Editorial Panamericana

CLASIFICACIOgraveN

HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)

-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral

-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h

o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs

HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)

-Mas comun por diureticos-Riesgo de

desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt

8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h

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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol

2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida

- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC

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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC

- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal

Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis

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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas

b-Hiponatremia con incremento del LEC

c-Hiponatremia con LEC normal

- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH

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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario

Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +

hipoosmolaridad

Hiponatremia

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Correccioacuten de la natremia en base a otros

parametros

Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16

Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)

Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]

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Correcioacuten de Na

Masculino de 56 antildeos

TCE moderado

Na 120

Glu 336

336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120

12376

Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]

x 16

Femenino 23 antildeos

CAD

Na 126

Glu 634

1345 meql

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TRATAMIENTO

- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten

puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora

- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas

- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica

- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser

superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

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Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

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Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

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Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

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No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

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Clasificacioacuten

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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
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• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
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• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
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• Slide 42
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• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
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• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
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• Slide 60
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• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
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• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
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• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
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• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

El agua puede cruzar de un compartimento a otro mediante osmosis gradiente de concentracioacuten de solutos

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Osmosis

>

La composicioacuten electroliacutetica difiere seguacuten el compartimento

LIC bajo Na alto K

LEC Alto Na bajo K2 de K corporal total se encuentra en LEC

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Concentraciones seacutericas normales

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

Osmolaridad

Cantidad de particulas presentes disueltas por unidad de voluacutemen

Osmolaridad Seacuterica 280-300 mmoll

Foacutermula osmolaridad seacuterica

(2 x Na+) + (Glucosa18) +(BUN28)

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

1 Masculino 43 antildeos Na 156 Glucosa 221 BUN 25

2 Femenino 67 antildeos Na 125 Glucosa 76 BUN 18

1 333 mmoll

2 160 mmoll

LIC y LEC tienen solutos a diferentes concentraciones equilibrio dado por el libre movimiento de agua a traveacutes de la membrana celular

Los solutos desplasan agua

Solucioacuten hiperosmolar tiene baja concentracioacuten de agua y visceversa

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

Si la osmolaridad extracelular aumenta por disminucion de la concentracion de agua o por aumento de los solutos en LEC el agua intracelular se desplaza al LEC de manera compensatoria

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

Tonicidad

Propiedad de membrana celular

Hace referencia al impacto volumeacutetrico celular que una solucioacuten posee al ser infundida

Hipertoacutenica aumento en su concentracioacuten de solutos impermeables

Hipotoacutenica disminucioacuten en la concentracioacuten de solutos impermeables

Manual de Medicina Interna Bartolomei 2ordf Ed 2007 Manejo de Ligravequios y Electrolitos

Solucioacuten de dextrosa 5 (252 mosml) hipoosmolar (metabolismo de dextrosa) se distribuye 23 intracelular y 13 extracelular De este 75 espacio insterticial y 25 intravascular (85-100ml)

Expansor iquest

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

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Osmorregulacioacuten

Equilibrio osmolar requiere balance preciso entre agua ingerida y la excretada

Ingestion de agua = Sed

Excrecioacuten = ADH

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Osmorregulacioacuten anormal

SIADH

Secrecioacuten excesiva de ADH (en ausencia de estimulo osmoacutetico o hemodinamico)

Retencion de agua e hiponatremia Volumenes urinarios bajos Na urinario normal o elevado

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial PanamericanaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007

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Diabetes Insipida Deficiente secrecioacuten de ADH Aumenta el volumen urinario Hipernatremia Na urinario bajo

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Adulto normal requiere 30-50 ml kgdiacutea

Nintildeo de 50 a 60 mlkgdiacutea

Lactante 150 mlkgdiacutea

Requerimentos de agua

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La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4200 y 5600 mEq

Requerimentos diarios

Su concentracioacuten normal en el suero y en el liacutequido intersticial oscila entre 140 y 145 mEqi

Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 90 y 100 mEq de sodio y excreta un valor equivalente

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Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos

El liquido se pierde por cuatro viacuteas

Rintildeones

Tubo Digestivo

Piel

Viacuteas Respiratorias

Peacuterdidas insensibles

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Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten

La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales

Necrosis tubular aguda

Diabetes insiacutepida

Lesioacuten cerebral

ADH (SIHAD)

Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios

Poliuria

Oliguria

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Funcioacuten de la nefrona

>

Peacuterdidas por tubo digestivo

Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)

Diarrea

Estomas

Voacutemito

SNG

Fiacutestulas

Ileo obstruccioacuten intestinal

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Peacuterdidas Insensibles

PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea

Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima

Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea

Hiperventilacioacuten fiebre clima

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Calculo de peacuterdidas insensibles

10-15 mlkgdia

05 ndash 07 mlkghr

70 kg24h = iquest

60 kg8h = iquest

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840 ml

240 ml

Femenino 86kg

Balance Total =iquest

BT = + 1072 ml

En caso de Fiebre

gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre

gt 39 = 15 x kg x horas fiebre

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384 ordmC

Femenino 72 Kg

PI y BT iquest

BT 4773 ml

PI 1728 ml

39 ordmC

Masculino 81 Kg

PI y Balance iquest

Balance Parcial 2454 ml

PI 1944 ml

En caso de ventilacioacuten mecaacutenica

Peso x 1 x horas ventilacioacuten

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Paciente con quemaduras

2-3 mlkg x SCQ

Reponer con SG 5

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Masc 60kg 30 SCT

PI 3600-5400ml

Alteraciones del Sodio

Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)

Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral

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Hiponatremia

-Definicioacuten

bull Na lt 135 meql

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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas

bull Las manifestaciones a las que da lugar van

a depender del modo en que se produzca

Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados

1 de los pacientes posoperados

Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres

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CLINICA

Siacutentomas neuroloacutegicos

bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia

bull Desorientacioacutenbull Mareos

bull Convulsionesbull Coma

bull Hipertensioacuten endocranena

Siacutentomas musculoesqueleacuteticos

bull Debilidad muscularbull Calambres

bull Rabdomiolisis

Siacutentomas gastrointestinales

bull Anorexiabull Nauseas

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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa

El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales

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Clasificacioacuten

Seguacuten la natremia

bull Leve gt 120bull Moderada 120-110

bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica

Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica

Seguacuten la velocidad de instalacioacuten

bull Agudabull Croacutenica

Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007

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CLASIFICACIOgraveN

HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)

-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral

-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h

o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs

HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)

-Mas comun por diureticos-Riesgo de

desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt

8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h

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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol

2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida

- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC

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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC

- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal

Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis

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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas

b-Hiponatremia con incremento del LEC

c-Hiponatremia con LEC normal

- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH

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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario

Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +

hipoosmolaridad

Hiponatremia

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Correccioacuten de la natremia en base a otros

parametros

Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16

Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)

Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]

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Correcioacuten de Na

Masculino de 56 antildeos

TCE moderado

Na 120

Glu 336

336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120

12376

Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]

x 16

Femenino 23 antildeos

CAD

Na 126

Glu 634

1345 meql

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TRATAMIENTO

- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten

puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora

- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas

- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica

- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos

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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser

superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql

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Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

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Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

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Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

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Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

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No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

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Clasificacioacuten

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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

El agua puede cruzar de un compartimento a otro mediante osmosis gradiente de concentracioacuten de solutos

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Osmosis

>

La composicioacuten electroliacutetica difiere seguacuten el compartimento

LIC bajo Na alto K

LEC Alto Na bajo K2 de K corporal total se encuentra en LEC

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Concentraciones seacutericas normales

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

Osmolaridad

Cantidad de particulas presentes disueltas por unidad de voluacutemen

Osmolaridad Seacuterica 280-300 mmoll

Foacutermula osmolaridad seacuterica

(2 x Na+) + (Glucosa18) +(BUN28)

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

1 Masculino 43 antildeos Na 156 Glucosa 221 BUN 25

2 Femenino 67 antildeos Na 125 Glucosa 76 BUN 18

1 333 mmoll

2 160 mmoll

LIC y LEC tienen solutos a diferentes concentraciones equilibrio dado por el libre movimiento de agua a traveacutes de la membrana celular

Los solutos desplasan agua

Solucioacuten hiperosmolar tiene baja concentracioacuten de agua y visceversa

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

Si la osmolaridad extracelular aumenta por disminucion de la concentracion de agua o por aumento de los solutos en LEC el agua intracelular se desplaza al LEC de manera compensatoria

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

Tonicidad

Propiedad de membrana celular

Hace referencia al impacto volumeacutetrico celular que una solucioacuten posee al ser infundida

Hipertoacutenica aumento en su concentracioacuten de solutos impermeables

Hipotoacutenica disminucioacuten en la concentracioacuten de solutos impermeables

Manual de Medicina Interna Bartolomei 2ordf Ed 2007 Manejo de Ligravequios y Electrolitos

Solucioacuten de dextrosa 5 (252 mosml) hipoosmolar (metabolismo de dextrosa) se distribuye 23 intracelular y 13 extracelular De este 75 espacio insterticial y 25 intravascular (85-100ml)

Expansor iquest

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

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Osmorregulacioacuten

Equilibrio osmolar requiere balance preciso entre agua ingerida y la excretada

Ingestion de agua = Sed

Excrecioacuten = ADH

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Osmorregulacioacuten anormal

SIADH

Secrecioacuten excesiva de ADH (en ausencia de estimulo osmoacutetico o hemodinamico)

Retencion de agua e hiponatremia Volumenes urinarios bajos Na urinario normal o elevado

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Diabetes Insipida Deficiente secrecioacuten de ADH Aumenta el volumen urinario Hipernatremia Na urinario bajo

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Editorial Panamericana

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Adulto normal requiere 30-50 ml kgdiacutea

Nintildeo de 50 a 60 mlkgdiacutea

Lactante 150 mlkgdiacutea

Requerimentos de agua

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La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4200 y 5600 mEq

Requerimentos diarios

Su concentracioacuten normal en el suero y en el liacutequido intersticial oscila entre 140 y 145 mEqi

Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 90 y 100 mEq de sodio y excreta un valor equivalente

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Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos

El liquido se pierde por cuatro viacuteas

Rintildeones

Tubo Digestivo

Piel

Viacuteas Respiratorias

Peacuterdidas insensibles

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Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten

La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales

Necrosis tubular aguda

Diabetes insiacutepida

Lesioacuten cerebral

ADH (SIHAD)

Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios

Poliuria

Oliguria

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Funcioacuten de la nefrona

>

Peacuterdidas por tubo digestivo

Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)

Diarrea

Estomas

Voacutemito

SNG

Fiacutestulas

Ileo obstruccioacuten intestinal

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Peacuterdidas Insensibles

PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea

Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima

Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea

Hiperventilacioacuten fiebre clima

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Calculo de peacuterdidas insensibles

10-15 mlkgdia

05 ndash 07 mlkghr

70 kg24h = iquest

60 kg8h = iquest

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840 ml

240 ml

Femenino 86kg

Balance Total =iquest

BT = + 1072 ml

En caso de Fiebre

gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre

gt 39 = 15 x kg x horas fiebre

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384 ordmC

Femenino 72 Kg

PI y BT iquest

BT 4773 ml

PI 1728 ml

39 ordmC

Masculino 81 Kg

PI y Balance iquest

Balance Parcial 2454 ml

PI 1944 ml

En caso de ventilacioacuten mecaacutenica

Peso x 1 x horas ventilacioacuten

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Paciente con quemaduras

2-3 mlkg x SCQ

Reponer con SG 5

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Masc 60kg 30 SCT

PI 3600-5400ml

Alteraciones del Sodio

Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)

Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral

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Hiponatremia

-Definicioacuten

bull Na lt 135 meql

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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas

bull Las manifestaciones a las que da lugar van

a depender del modo en que se produzca

Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados

1 de los pacientes posoperados

Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres

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CLINICA

Siacutentomas neuroloacutegicos

bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia

bull Desorientacioacutenbull Mareos

bull Convulsionesbull Coma

bull Hipertensioacuten endocranena

Siacutentomas musculoesqueleacuteticos

bull Debilidad muscularbull Calambres

bull Rabdomiolisis

Siacutentomas gastrointestinales

bull Anorexiabull Nauseas

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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa

El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales

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Clasificacioacuten

Seguacuten la natremia

bull Leve gt 120bull Moderada 120-110

bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica

Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica

Seguacuten la velocidad de instalacioacuten

bull Agudabull Croacutenica

Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007

Editorial Panamericana

CLASIFICACIOgraveN

HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)

-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral

-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h

o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs

HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)

-Mas comun por diureticos-Riesgo de

desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt

8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol

2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida

- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Hiponatremia con disminucioacuten del LEC

- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal

Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas

b-Hiponatremia con incremento del LEC

c-Hiponatremia con LEC normal

- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH

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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario

Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +

hipoosmolaridad

Hiponatremia

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Correccioacuten de la natremia en base a otros

parametros

Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16

Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)

Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]

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Correcioacuten de Na

Masculino de 56 antildeos

TCE moderado

Na 120

Glu 336

336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120

12376

Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]

x 16

Femenino 23 antildeos

CAD

Na 126

Glu 634

1345 meql

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TRATAMIENTO

- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten

puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora

- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas

- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica

- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser

superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql

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Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

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Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

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Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

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Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

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No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Clasificacioacuten

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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
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• Slide 12
• Osmosis
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• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
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• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
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• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
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• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
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• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
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• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Osmosis

>

La composicioacuten electroliacutetica difiere seguacuten el compartimento

LIC bajo Na alto K

LEC Alto Na bajo K2 de K corporal total se encuentra en LEC

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Concentraciones seacutericas normales

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

Osmolaridad

Cantidad de particulas presentes disueltas por unidad de voluacutemen

Osmolaridad Seacuterica 280-300 mmoll

Foacutermula osmolaridad seacuterica

(2 x Na+) + (Glucosa18) +(BUN28)

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

1 Masculino 43 antildeos Na 156 Glucosa 221 BUN 25

2 Femenino 67 antildeos Na 125 Glucosa 76 BUN 18

1 333 mmoll

2 160 mmoll

LIC y LEC tienen solutos a diferentes concentraciones equilibrio dado por el libre movimiento de agua a traveacutes de la membrana celular

Los solutos desplasan agua

Solucioacuten hiperosmolar tiene baja concentracioacuten de agua y visceversa

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

Si la osmolaridad extracelular aumenta por disminucion de la concentracion de agua o por aumento de los solutos en LEC el agua intracelular se desplaza al LEC de manera compensatoria

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

Tonicidad

Propiedad de membrana celular

Hace referencia al impacto volumeacutetrico celular que una solucioacuten posee al ser infundida

Hipertoacutenica aumento en su concentracioacuten de solutos impermeables

Hipotoacutenica disminucioacuten en la concentracioacuten de solutos impermeables

Manual de Medicina Interna Bartolomei 2ordf Ed 2007 Manejo de Ligravequios y Electrolitos

Solucioacuten de dextrosa 5 (252 mosml) hipoosmolar (metabolismo de dextrosa) se distribuye 23 intracelular y 13 extracelular De este 75 espacio insterticial y 25 intravascular (85-100ml)

Expansor iquest

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Osmorregulacioacuten

Equilibrio osmolar requiere balance preciso entre agua ingerida y la excretada

Ingestion de agua = Sed

Excrecioacuten = ADH

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Osmorregulacioacuten anormal

SIADH

Secrecioacuten excesiva de ADH (en ausencia de estimulo osmoacutetico o hemodinamico)

Retencion de agua e hiponatremia Volumenes urinarios bajos Na urinario normal o elevado

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Diabetes Insipida Deficiente secrecioacuten de ADH Aumenta el volumen urinario Hipernatremia Na urinario bajo

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Adulto normal requiere 30-50 ml kgdiacutea

Nintildeo de 50 a 60 mlkgdiacutea

Lactante 150 mlkgdiacutea

Requerimentos de agua

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La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4200 y 5600 mEq

Requerimentos diarios

Su concentracioacuten normal en el suero y en el liacutequido intersticial oscila entre 140 y 145 mEqi

Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 90 y 100 mEq de sodio y excreta un valor equivalente

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Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos

El liquido se pierde por cuatro viacuteas

Rintildeones

Tubo Digestivo

Piel

Viacuteas Respiratorias

Peacuterdidas insensibles

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Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten

La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales

Necrosis tubular aguda

Diabetes insiacutepida

Lesioacuten cerebral

ADH (SIHAD)

Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios

Poliuria

Oliguria

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Funcioacuten de la nefrona

>

Peacuterdidas por tubo digestivo

Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)

Diarrea

Estomas

Voacutemito

SNG

Fiacutestulas

Ileo obstruccioacuten intestinal

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Peacuterdidas Insensibles

PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea

Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima

Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea

Hiperventilacioacuten fiebre clima

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Calculo de peacuterdidas insensibles

10-15 mlkgdia

05 ndash 07 mlkghr

70 kg24h = iquest

60 kg8h = iquest

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840 ml

240 ml

Femenino 86kg

Balance Total =iquest

BT = + 1072 ml

En caso de Fiebre

gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre

gt 39 = 15 x kg x horas fiebre

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384 ordmC

Femenino 72 Kg

PI y BT iquest

BT 4773 ml

PI 1728 ml

39 ordmC

Masculino 81 Kg

PI y Balance iquest

Balance Parcial 2454 ml

PI 1944 ml

En caso de ventilacioacuten mecaacutenica

Peso x 1 x horas ventilacioacuten

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Paciente con quemaduras

2-3 mlkg x SCQ

Reponer con SG 5

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Masc 60kg 30 SCT

PI 3600-5400ml

Alteraciones del Sodio

Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)

Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral

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Hiponatremia

-Definicioacuten

bull Na lt 135 meql

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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas

bull Las manifestaciones a las que da lugar van

a depender del modo en que se produzca

Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados

1 de los pacientes posoperados

Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres

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CLINICA

Siacutentomas neuroloacutegicos

bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia

bull Desorientacioacutenbull Mareos

bull Convulsionesbull Coma

bull Hipertensioacuten endocranena

Siacutentomas musculoesqueleacuteticos

bull Debilidad muscularbull Calambres

bull Rabdomiolisis

Siacutentomas gastrointestinales

bull Anorexiabull Nauseas

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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa

El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales

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Clasificacioacuten

Seguacuten la natremia

bull Leve gt 120bull Moderada 120-110

bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica

Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica

Seguacuten la velocidad de instalacioacuten

bull Agudabull Croacutenica

Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007

Editorial Panamericana

CLASIFICACIOgraveN

HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)

-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral

-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h

o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs

HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)

-Mas comun por diureticos-Riesgo de

desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt

8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h

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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol

2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida

- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC

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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC

- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal

Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis

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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas

b-Hiponatremia con incremento del LEC

c-Hiponatremia con LEC normal

- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH

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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario

Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +

hipoosmolaridad

Hiponatremia

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Correccioacuten de la natremia en base a otros

parametros

Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16

Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)

Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]

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Correcioacuten de Na

Masculino de 56 antildeos

TCE moderado

Na 120

Glu 336

336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120

12376

Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]

x 16

Femenino 23 antildeos

CAD

Na 126

Glu 634

1345 meql

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TRATAMIENTO

- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten

puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora

- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas

- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica

- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos

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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser

superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql

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Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

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Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

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Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

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Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

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No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

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Clasificacioacuten

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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
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• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

La composicioacuten electroliacutetica difiere seguacuten el compartimento

LIC bajo Na alto K

LEC Alto Na bajo K2 de K corporal total se encuentra en LEC

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Concentraciones seacutericas normales

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

Osmolaridad

Cantidad de particulas presentes disueltas por unidad de voluacutemen

Osmolaridad Seacuterica 280-300 mmoll

Foacutermula osmolaridad seacuterica

(2 x Na+) + (Glucosa18) +(BUN28)

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

1 Masculino 43 antildeos Na 156 Glucosa 221 BUN 25

2 Femenino 67 antildeos Na 125 Glucosa 76 BUN 18

1 333 mmoll

2 160 mmoll

LIC y LEC tienen solutos a diferentes concentraciones equilibrio dado por el libre movimiento de agua a traveacutes de la membrana celular

Los solutos desplasan agua

Solucioacuten hiperosmolar tiene baja concentracioacuten de agua y visceversa

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

Si la osmolaridad extracelular aumenta por disminucion de la concentracion de agua o por aumento de los solutos en LEC el agua intracelular se desplaza al LEC de manera compensatoria

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

Tonicidad

Propiedad de membrana celular

Hace referencia al impacto volumeacutetrico celular que una solucioacuten posee al ser infundida

Hipertoacutenica aumento en su concentracioacuten de solutos impermeables

Hipotoacutenica disminucioacuten en la concentracioacuten de solutos impermeables

Manual de Medicina Interna Bartolomei 2ordf Ed 2007 Manejo de Ligravequios y Electrolitos

Solucioacuten de dextrosa 5 (252 mosml) hipoosmolar (metabolismo de dextrosa) se distribuye 23 intracelular y 13 extracelular De este 75 espacio insterticial y 25 intravascular (85-100ml)

Expansor iquest

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

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Osmorregulacioacuten

Equilibrio osmolar requiere balance preciso entre agua ingerida y la excretada

Ingestion de agua = Sed

Excrecioacuten = ADH

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Osmorregulacioacuten anormal

SIADH

Secrecioacuten excesiva de ADH (en ausencia de estimulo osmoacutetico o hemodinamico)

Retencion de agua e hiponatremia Volumenes urinarios bajos Na urinario normal o elevado

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Diabetes Insipida Deficiente secrecioacuten de ADH Aumenta el volumen urinario Hipernatremia Na urinario bajo

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Editorial Panamericana

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Adulto normal requiere 30-50 ml kgdiacutea

Nintildeo de 50 a 60 mlkgdiacutea

Lactante 150 mlkgdiacutea

Requerimentos de agua

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La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4200 y 5600 mEq

Requerimentos diarios

Su concentracioacuten normal en el suero y en el liacutequido intersticial oscila entre 140 y 145 mEqi

Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 90 y 100 mEq de sodio y excreta un valor equivalente

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Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos

El liquido se pierde por cuatro viacuteas

Rintildeones

Tubo Digestivo

Piel

Viacuteas Respiratorias

Peacuterdidas insensibles

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Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten

La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales

Necrosis tubular aguda

Diabetes insiacutepida

Lesioacuten cerebral

ADH (SIHAD)

Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios

Poliuria

Oliguria

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Funcioacuten de la nefrona

>

Peacuterdidas por tubo digestivo

Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)

Diarrea

Estomas

Voacutemito

SNG

Fiacutestulas

Ileo obstruccioacuten intestinal

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Peacuterdidas Insensibles

PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea

Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima

Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea

Hiperventilacioacuten fiebre clima

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Calculo de peacuterdidas insensibles

10-15 mlkgdia

05 ndash 07 mlkghr

70 kg24h = iquest

60 kg8h = iquest

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

840 ml

240 ml

Femenino 86kg

Balance Total =iquest

BT = + 1072 ml

En caso de Fiebre

gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre

gt 39 = 15 x kg x horas fiebre

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384 ordmC

Femenino 72 Kg

PI y BT iquest

BT 4773 ml

PI 1728 ml

39 ordmC

Masculino 81 Kg

PI y Balance iquest

Balance Parcial 2454 ml

PI 1944 ml

En caso de ventilacioacuten mecaacutenica

Peso x 1 x horas ventilacioacuten

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Paciente con quemaduras

2-3 mlkg x SCQ

Reponer con SG 5

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Masc 60kg 30 SCT

PI 3600-5400ml

Alteraciones del Sodio

Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)

Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral

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Hiponatremia

-Definicioacuten

bull Na lt 135 meql

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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas

bull Las manifestaciones a las que da lugar van

a depender del modo en que se produzca

Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados

1 de los pacientes posoperados

Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres

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CLINICA

Siacutentomas neuroloacutegicos

bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia

bull Desorientacioacutenbull Mareos

bull Convulsionesbull Coma

bull Hipertensioacuten endocranena

Siacutentomas musculoesqueleacuteticos

bull Debilidad muscularbull Calambres

bull Rabdomiolisis

Siacutentomas gastrointestinales

bull Anorexiabull Nauseas

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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa

El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales

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Clasificacioacuten

Seguacuten la natremia

bull Leve gt 120bull Moderada 120-110

bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica

Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica

Seguacuten la velocidad de instalacioacuten

bull Agudabull Croacutenica

Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007

Editorial Panamericana

CLASIFICACIOgraveN

HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)

-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral

-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h

o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs

HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)

-Mas comun por diureticos-Riesgo de

desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt

8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol

2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida

- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC

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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC

- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal

Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis

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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas

b-Hiponatremia con incremento del LEC

c-Hiponatremia con LEC normal

- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH

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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario

Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +

hipoosmolaridad

Hiponatremia

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Correccioacuten de la natremia en base a otros

parametros

Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16

Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)

Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]

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Correcioacuten de Na

Masculino de 56 antildeos

TCE moderado

Na 120

Glu 336

336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120

12376

Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]

x 16

Femenino 23 antildeos

CAD

Na 126

Glu 634

1345 meql

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TRATAMIENTO

- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten

puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora

- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas

- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica

- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos

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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser

superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql

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Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

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Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

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Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

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Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

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No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

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Clasificacioacuten

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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
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• Slide 12
• Osmosis
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• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Concentraciones seacutericas normales

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

Osmolaridad

Cantidad de particulas presentes disueltas por unidad de voluacutemen

Osmolaridad Seacuterica 280-300 mmoll

Foacutermula osmolaridad seacuterica

(2 x Na+) + (Glucosa18) +(BUN28)

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

1 Masculino 43 antildeos Na 156 Glucosa 221 BUN 25

2 Femenino 67 antildeos Na 125 Glucosa 76 BUN 18

1 333 mmoll

2 160 mmoll

LIC y LEC tienen solutos a diferentes concentraciones equilibrio dado por el libre movimiento de agua a traveacutes de la membrana celular

Los solutos desplasan agua

Solucioacuten hiperosmolar tiene baja concentracioacuten de agua y visceversa

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

Si la osmolaridad extracelular aumenta por disminucion de la concentracion de agua o por aumento de los solutos en LEC el agua intracelular se desplaza al LEC de manera compensatoria

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

Tonicidad

Propiedad de membrana celular

Hace referencia al impacto volumeacutetrico celular que una solucioacuten posee al ser infundida

Hipertoacutenica aumento en su concentracioacuten de solutos impermeables

Hipotoacutenica disminucioacuten en la concentracioacuten de solutos impermeables

Manual de Medicina Interna Bartolomei 2ordf Ed 2007 Manejo de Ligravequios y Electrolitos

Solucioacuten de dextrosa 5 (252 mosml) hipoosmolar (metabolismo de dextrosa) se distribuye 23 intracelular y 13 extracelular De este 75 espacio insterticial y 25 intravascular (85-100ml)

Expansor iquest

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

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Osmorregulacioacuten

Equilibrio osmolar requiere balance preciso entre agua ingerida y la excretada

Ingestion de agua = Sed

Excrecioacuten = ADH

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Osmorregulacioacuten anormal

SIADH

Secrecioacuten excesiva de ADH (en ausencia de estimulo osmoacutetico o hemodinamico)

Retencion de agua e hiponatremia Volumenes urinarios bajos Na urinario normal o elevado

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Diabetes Insipida Deficiente secrecioacuten de ADH Aumenta el volumen urinario Hipernatremia Na urinario bajo

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Adulto normal requiere 30-50 ml kgdiacutea

Nintildeo de 50 a 60 mlkgdiacutea

Lactante 150 mlkgdiacutea

Requerimentos de agua

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La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4200 y 5600 mEq

Requerimentos diarios

Su concentracioacuten normal en el suero y en el liacutequido intersticial oscila entre 140 y 145 mEqi

Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 90 y 100 mEq de sodio y excreta un valor equivalente

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Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos

El liquido se pierde por cuatro viacuteas

Rintildeones

Tubo Digestivo

Piel

Viacuteas Respiratorias

Peacuterdidas insensibles

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Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten

La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales

Necrosis tubular aguda

Diabetes insiacutepida

Lesioacuten cerebral

ADH (SIHAD)

Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios

Poliuria

Oliguria

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Funcioacuten de la nefrona

>

Peacuterdidas por tubo digestivo

Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)

Diarrea

Estomas

Voacutemito

SNG

Fiacutestulas

Ileo obstruccioacuten intestinal

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Peacuterdidas Insensibles

PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea

Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima

Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea

Hiperventilacioacuten fiebre clima

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Calculo de peacuterdidas insensibles

10-15 mlkgdia

05 ndash 07 mlkghr

70 kg24h = iquest

60 kg8h = iquest

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840 ml

240 ml

Femenino 86kg

Balance Total =iquest

BT = + 1072 ml

En caso de Fiebre

gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre

gt 39 = 15 x kg x horas fiebre

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384 ordmC

Femenino 72 Kg

PI y BT iquest

BT 4773 ml

PI 1728 ml

39 ordmC

Masculino 81 Kg

PI y Balance iquest

Balance Parcial 2454 ml

PI 1944 ml

En caso de ventilacioacuten mecaacutenica

Peso x 1 x horas ventilacioacuten

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Paciente con quemaduras

2-3 mlkg x SCQ

Reponer con SG 5

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Masc 60kg 30 SCT

PI 3600-5400ml

Alteraciones del Sodio

Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)

Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral

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Hiponatremia

-Definicioacuten

bull Na lt 135 meql

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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas

bull Las manifestaciones a las que da lugar van

a depender del modo en que se produzca

Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados

1 de los pacientes posoperados

Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres

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CLINICA

Siacutentomas neuroloacutegicos

bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia

bull Desorientacioacutenbull Mareos

bull Convulsionesbull Coma

bull Hipertensioacuten endocranena

Siacutentomas musculoesqueleacuteticos

bull Debilidad muscularbull Calambres

bull Rabdomiolisis

Siacutentomas gastrointestinales

bull Anorexiabull Nauseas

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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa

El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales

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Clasificacioacuten

Seguacuten la natremia

bull Leve gt 120bull Moderada 120-110

bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica

Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica

Seguacuten la velocidad de instalacioacuten

bull Agudabull Croacutenica

Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007

Editorial Panamericana

CLASIFICACIOgraveN

HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)

-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral

-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h

o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs

HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)

-Mas comun por diureticos-Riesgo de

desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt

8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h

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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol

2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida

- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC

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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC

- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal

Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis

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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas

b-Hiponatremia con incremento del LEC

c-Hiponatremia con LEC normal

- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH

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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario

Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +

hipoosmolaridad

Hiponatremia

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Correccioacuten de la natremia en base a otros

parametros

Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16

Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)

Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]

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Correcioacuten de Na

Masculino de 56 antildeos

TCE moderado

Na 120

Glu 336

336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120

12376

Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]

x 16

Femenino 23 antildeos

CAD

Na 126

Glu 634

1345 meql

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TRATAMIENTO

- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten

puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora

- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas

- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica

- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos

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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser

superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql

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Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

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Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

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Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

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Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

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No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

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Clasificacioacuten

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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
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• Elementos contenidos en el Agua
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• Osmosis
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• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
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• Slide 20
• Tonicidad
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• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
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• Osmorregulacioacuten anormal
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• Slide 28
• Requerimentos de agua
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• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
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• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
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• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
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• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
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• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
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• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
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• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
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• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Osmolaridad

Cantidad de particulas presentes disueltas por unidad de voluacutemen

Osmolaridad Seacuterica 280-300 mmoll

Foacutermula osmolaridad seacuterica

(2 x Na+) + (Glucosa18) +(BUN28)

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

1 Masculino 43 antildeos Na 156 Glucosa 221 BUN 25

2 Femenino 67 antildeos Na 125 Glucosa 76 BUN 18

1 333 mmoll

2 160 mmoll

LIC y LEC tienen solutos a diferentes concentraciones equilibrio dado por el libre movimiento de agua a traveacutes de la membrana celular

Los solutos desplasan agua

Solucioacuten hiperosmolar tiene baja concentracioacuten de agua y visceversa

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

Si la osmolaridad extracelular aumenta por disminucion de la concentracion de agua o por aumento de los solutos en LEC el agua intracelular se desplaza al LEC de manera compensatoria

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Tonicidad

Propiedad de membrana celular

Hace referencia al impacto volumeacutetrico celular que una solucioacuten posee al ser infundida

Hipertoacutenica aumento en su concentracioacuten de solutos impermeables

Hipotoacutenica disminucioacuten en la concentracioacuten de solutos impermeables

Manual de Medicina Interna Bartolomei 2ordf Ed 2007 Manejo de Ligravequios y Electrolitos

Solucioacuten de dextrosa 5 (252 mosml) hipoosmolar (metabolismo de dextrosa) se distribuye 23 intracelular y 13 extracelular De este 75 espacio insterticial y 25 intravascular (85-100ml)

Expansor iquest

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Osmorregulacioacuten

Equilibrio osmolar requiere balance preciso entre agua ingerida y la excretada

Ingestion de agua = Sed

Excrecioacuten = ADH

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Osmorregulacioacuten anormal

SIADH

Secrecioacuten excesiva de ADH (en ausencia de estimulo osmoacutetico o hemodinamico)

Retencion de agua e hiponatremia Volumenes urinarios bajos Na urinario normal o elevado

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Diabetes Insipida Deficiente secrecioacuten de ADH Aumenta el volumen urinario Hipernatremia Na urinario bajo

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Adulto normal requiere 30-50 ml kgdiacutea

Nintildeo de 50 a 60 mlkgdiacutea

Lactante 150 mlkgdiacutea

Requerimentos de agua

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La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4200 y 5600 mEq

Requerimentos diarios

Su concentracioacuten normal en el suero y en el liacutequido intersticial oscila entre 140 y 145 mEqi

Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 90 y 100 mEq de sodio y excreta un valor equivalente

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Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos

El liquido se pierde por cuatro viacuteas

Rintildeones

Tubo Digestivo

Piel

Viacuteas Respiratorias

Peacuterdidas insensibles

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Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten

La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales

Necrosis tubular aguda

Diabetes insiacutepida

Lesioacuten cerebral

ADH (SIHAD)

Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios

Poliuria

Oliguria

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Funcioacuten de la nefrona

>

Peacuterdidas por tubo digestivo

Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)

Diarrea

Estomas

Voacutemito

SNG

Fiacutestulas

Ileo obstruccioacuten intestinal

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Peacuterdidas Insensibles

PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea

Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima

Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea

Hiperventilacioacuten fiebre clima

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Calculo de peacuterdidas insensibles

10-15 mlkgdia

05 ndash 07 mlkghr

70 kg24h = iquest

60 kg8h = iquest

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840 ml

240 ml

Femenino 86kg

Balance Total =iquest

BT = + 1072 ml

En caso de Fiebre

gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre

gt 39 = 15 x kg x horas fiebre

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384 ordmC

Femenino 72 Kg

PI y BT iquest

BT 4773 ml

PI 1728 ml

39 ordmC

Masculino 81 Kg

PI y Balance iquest

Balance Parcial 2454 ml

PI 1944 ml

En caso de ventilacioacuten mecaacutenica

Peso x 1 x horas ventilacioacuten

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Paciente con quemaduras

2-3 mlkg x SCQ

Reponer con SG 5

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Masc 60kg 30 SCT

PI 3600-5400ml

Alteraciones del Sodio

Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)

Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral

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Hiponatremia

-Definicioacuten

bull Na lt 135 meql

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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas

bull Las manifestaciones a las que da lugar van

a depender del modo en que se produzca

Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados

1 de los pacientes posoperados

Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres

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CLINICA

Siacutentomas neuroloacutegicos

bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia

bull Desorientacioacutenbull Mareos

bull Convulsionesbull Coma

bull Hipertensioacuten endocranena

Siacutentomas musculoesqueleacuteticos

bull Debilidad muscularbull Calambres

bull Rabdomiolisis

Siacutentomas gastrointestinales

bull Anorexiabull Nauseas

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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa

El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales

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Clasificacioacuten

Seguacuten la natremia

bull Leve gt 120bull Moderada 120-110

bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica

Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica

Seguacuten la velocidad de instalacioacuten

bull Agudabull Croacutenica

Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007

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CLASIFICACIOgraveN

HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)

-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral

-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h

o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs

HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)

-Mas comun por diureticos-Riesgo de

desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt

8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h

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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol

2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida

- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC

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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC

- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal

Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis

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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas

b-Hiponatremia con incremento del LEC

c-Hiponatremia con LEC normal

- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH

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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario

Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +

hipoosmolaridad

Hiponatremia

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Correccioacuten de la natremia en base a otros

parametros

Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16

Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)

Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]

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Correcioacuten de Na

Masculino de 56 antildeos

TCE moderado

Na 120

Glu 336

336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120

12376

Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]

x 16

Femenino 23 antildeos

CAD

Na 126

Glu 634

1345 meql

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TRATAMIENTO

- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten

puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora

- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas

- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica

- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos

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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser

superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql

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Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

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Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

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Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

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Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

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No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

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Clasificacioacuten

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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

1 Masculino 43 antildeos Na 156 Glucosa 221 BUN 25

2 Femenino 67 antildeos Na 125 Glucosa 76 BUN 18

1 333 mmoll

2 160 mmoll

LIC y LEC tienen solutos a diferentes concentraciones equilibrio dado por el libre movimiento de agua a traveacutes de la membrana celular

Los solutos desplasan agua

Solucioacuten hiperosmolar tiene baja concentracioacuten de agua y visceversa

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

Si la osmolaridad extracelular aumenta por disminucion de la concentracion de agua o por aumento de los solutos en LEC el agua intracelular se desplaza al LEC de manera compensatoria

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

Tonicidad

Propiedad de membrana celular

Hace referencia al impacto volumeacutetrico celular que una solucioacuten posee al ser infundida

Hipertoacutenica aumento en su concentracioacuten de solutos impermeables

Hipotoacutenica disminucioacuten en la concentracioacuten de solutos impermeables

Manual de Medicina Interna Bartolomei 2ordf Ed 2007 Manejo de Ligravequios y Electrolitos

Solucioacuten de dextrosa 5 (252 mosml) hipoosmolar (metabolismo de dextrosa) se distribuye 23 intracelular y 13 extracelular De este 75 espacio insterticial y 25 intravascular (85-100ml)

Expansor iquest

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Osmorregulacioacuten

Equilibrio osmolar requiere balance preciso entre agua ingerida y la excretada

Ingestion de agua = Sed

Excrecioacuten = ADH

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Osmorregulacioacuten anormal

SIADH

Secrecioacuten excesiva de ADH (en ausencia de estimulo osmoacutetico o hemodinamico)

Retencion de agua e hiponatremia Volumenes urinarios bajos Na urinario normal o elevado

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial PanamericanaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007

Editorial Panamericana

Diabetes Insipida Deficiente secrecioacuten de ADH Aumenta el volumen urinario Hipernatremia Na urinario bajo

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial PanamericanaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007

Editorial Panamericana

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Adulto normal requiere 30-50 ml kgdiacutea

Nintildeo de 50 a 60 mlkgdiacutea

Lactante 150 mlkgdiacutea

Requerimentos de agua

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La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4200 y 5600 mEq

Requerimentos diarios

Su concentracioacuten normal en el suero y en el liacutequido intersticial oscila entre 140 y 145 mEqi

Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 90 y 100 mEq de sodio y excreta un valor equivalente

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Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos

El liquido se pierde por cuatro viacuteas

Rintildeones

Tubo Digestivo

Piel

Viacuteas Respiratorias

Peacuterdidas insensibles

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Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten

La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales

Necrosis tubular aguda

Diabetes insiacutepida

Lesioacuten cerebral

ADH (SIHAD)

Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios

Poliuria

Oliguria

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Funcioacuten de la nefrona

>

Peacuterdidas por tubo digestivo

Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)

Diarrea

Estomas

Voacutemito

SNG

Fiacutestulas

Ileo obstruccioacuten intestinal

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Peacuterdidas Insensibles

PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea

Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima

Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea

Hiperventilacioacuten fiebre clima

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Calculo de peacuterdidas insensibles

10-15 mlkgdia

05 ndash 07 mlkghr

70 kg24h = iquest

60 kg8h = iquest

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840 ml

240 ml

Femenino 86kg

Balance Total =iquest

BT = + 1072 ml

En caso de Fiebre

gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre

gt 39 = 15 x kg x horas fiebre

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

384 ordmC

Femenino 72 Kg

PI y BT iquest

BT 4773 ml

PI 1728 ml

39 ordmC

Masculino 81 Kg

PI y Balance iquest

Balance Parcial 2454 ml

PI 1944 ml

En caso de ventilacioacuten mecaacutenica

Peso x 1 x horas ventilacioacuten

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Paciente con quemaduras

2-3 mlkg x SCQ

Reponer con SG 5

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Masc 60kg 30 SCT

PI 3600-5400ml

Alteraciones del Sodio

Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)

Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral

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Hiponatremia

-Definicioacuten

bull Na lt 135 meql

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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas

bull Las manifestaciones a las que da lugar van

a depender del modo en que se produzca

Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados

1 de los pacientes posoperados

Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres

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CLINICA

Siacutentomas neuroloacutegicos

bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia

bull Desorientacioacutenbull Mareos

bull Convulsionesbull Coma

bull Hipertensioacuten endocranena

Siacutentomas musculoesqueleacuteticos

bull Debilidad muscularbull Calambres

bull Rabdomiolisis

Siacutentomas gastrointestinales

bull Anorexiabull Nauseas

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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa

El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales

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Clasificacioacuten

Seguacuten la natremia

bull Leve gt 120bull Moderada 120-110

bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica

Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica

Seguacuten la velocidad de instalacioacuten

bull Agudabull Croacutenica

Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007

Editorial Panamericana

CLASIFICACIOgraveN

HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)

-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral

-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h

o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs

HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)

-Mas comun por diureticos-Riesgo de

desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt

8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol

2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida

- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Hiponatremia con disminucioacuten del LEC

- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal

Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas

b-Hiponatremia con incremento del LEC

c-Hiponatremia con LEC normal

- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH

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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario

Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +

hipoosmolaridad

Hiponatremia

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Correccioacuten de la natremia en base a otros

parametros

Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16

Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)

Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Correcioacuten de Na

Masculino de 56 antildeos

TCE moderado

Na 120

Glu 336

336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120

12376

Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]

x 16

Femenino 23 antildeos

CAD

Na 126

Glu 634

1345 meql

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

TRATAMIENTO

- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten

puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora

- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas

- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica

- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser

superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql

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Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

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No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

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Clasificacioacuten

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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
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• Elementos contenidos en el Agua
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• Osmosis
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• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
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• Slide 20
• Tonicidad
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• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
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• Osmorregulacioacuten anormal
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• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
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• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
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• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
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• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
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• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
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• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

LIC y LEC tienen solutos a diferentes concentraciones equilibrio dado por el libre movimiento de agua a traveacutes de la membrana celular

Los solutos desplasan agua

Solucioacuten hiperosmolar tiene baja concentracioacuten de agua y visceversa

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

Si la osmolaridad extracelular aumenta por disminucion de la concentracion de agua o por aumento de los solutos en LEC el agua intracelular se desplaza al LEC de manera compensatoria

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

Tonicidad

Propiedad de membrana celular

Hace referencia al impacto volumeacutetrico celular que una solucioacuten posee al ser infundida

Hipertoacutenica aumento en su concentracioacuten de solutos impermeables

Hipotoacutenica disminucioacuten en la concentracioacuten de solutos impermeables

Manual de Medicina Interna Bartolomei 2ordf Ed 2007 Manejo de Ligravequios y Electrolitos

Solucioacuten de dextrosa 5 (252 mosml) hipoosmolar (metabolismo de dextrosa) se distribuye 23 intracelular y 13 extracelular De este 75 espacio insterticial y 25 intravascular (85-100ml)

Expansor iquest

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

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Osmorregulacioacuten

Equilibrio osmolar requiere balance preciso entre agua ingerida y la excretada

Ingestion de agua = Sed

Excrecioacuten = ADH

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Osmorregulacioacuten anormal

SIADH

Secrecioacuten excesiva de ADH (en ausencia de estimulo osmoacutetico o hemodinamico)

Retencion de agua e hiponatremia Volumenes urinarios bajos Na urinario normal o elevado

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Diabetes Insipida Deficiente secrecioacuten de ADH Aumenta el volumen urinario Hipernatremia Na urinario bajo

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Editorial Panamericana

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Adulto normal requiere 30-50 ml kgdiacutea

Nintildeo de 50 a 60 mlkgdiacutea

Lactante 150 mlkgdiacutea

Requerimentos de agua

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La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4200 y 5600 mEq

Requerimentos diarios

Su concentracioacuten normal en el suero y en el liacutequido intersticial oscila entre 140 y 145 mEqi

Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 90 y 100 mEq de sodio y excreta un valor equivalente

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Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos

El liquido se pierde por cuatro viacuteas

Rintildeones

Tubo Digestivo

Piel

Viacuteas Respiratorias

Peacuterdidas insensibles

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Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten

La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales

Necrosis tubular aguda

Diabetes insiacutepida

Lesioacuten cerebral

ADH (SIHAD)

Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios

Poliuria

Oliguria

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Funcioacuten de la nefrona

>

Peacuterdidas por tubo digestivo

Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)

Diarrea

Estomas

Voacutemito

SNG

Fiacutestulas

Ileo obstruccioacuten intestinal

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Peacuterdidas Insensibles

PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea

Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima

Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea

Hiperventilacioacuten fiebre clima

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Calculo de peacuterdidas insensibles

10-15 mlkgdia

05 ndash 07 mlkghr

70 kg24h = iquest

60 kg8h = iquest

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840 ml

240 ml

Femenino 86kg

Balance Total =iquest

BT = + 1072 ml

En caso de Fiebre

gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre

gt 39 = 15 x kg x horas fiebre

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384 ordmC

Femenino 72 Kg

PI y BT iquest

BT 4773 ml

PI 1728 ml

39 ordmC

Masculino 81 Kg

PI y Balance iquest

Balance Parcial 2454 ml

PI 1944 ml

En caso de ventilacioacuten mecaacutenica

Peso x 1 x horas ventilacioacuten

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Paciente con quemaduras

2-3 mlkg x SCQ

Reponer con SG 5

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Masc 60kg 30 SCT

PI 3600-5400ml

Alteraciones del Sodio

Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)

Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral

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Hiponatremia

-Definicioacuten

bull Na lt 135 meql

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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas

bull Las manifestaciones a las que da lugar van

a depender del modo en que se produzca

Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados

1 de los pacientes posoperados

Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres

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CLINICA

Siacutentomas neuroloacutegicos

bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia

bull Desorientacioacutenbull Mareos

bull Convulsionesbull Coma

bull Hipertensioacuten endocranena

Siacutentomas musculoesqueleacuteticos

bull Debilidad muscularbull Calambres

bull Rabdomiolisis

Siacutentomas gastrointestinales

bull Anorexiabull Nauseas

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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa

El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales

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Clasificacioacuten

Seguacuten la natremia

bull Leve gt 120bull Moderada 120-110

bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica

Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica

Seguacuten la velocidad de instalacioacuten

bull Agudabull Croacutenica

Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007

Editorial Panamericana

CLASIFICACIOgraveN

HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)

-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral

-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h

o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs

HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)

-Mas comun por diureticos-Riesgo de

desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt

8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h

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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol

2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida

- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC

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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC

- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal

Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis

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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas

b-Hiponatremia con incremento del LEC

c-Hiponatremia con LEC normal

- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH

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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario

Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +

hipoosmolaridad

Hiponatremia

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Correccioacuten de la natremia en base a otros

parametros

Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16

Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)

Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]

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Correcioacuten de Na

Masculino de 56 antildeos

TCE moderado

Na 120

Glu 336

336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120

12376

Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]

x 16

Femenino 23 antildeos

CAD

Na 126

Glu 634

1345 meql

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TRATAMIENTO

- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten

puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora

- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas

- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica

- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos

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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser

superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql

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Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

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Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

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Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

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Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

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No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

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Clasificacioacuten

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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
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• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Si la osmolaridad extracelular aumenta por disminucion de la concentracion de agua o por aumento de los solutos en LEC el agua intracelular se desplaza al LEC de manera compensatoria

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

Tonicidad

Propiedad de membrana celular

Hace referencia al impacto volumeacutetrico celular que una solucioacuten posee al ser infundida

Hipertoacutenica aumento en su concentracioacuten de solutos impermeables

Hipotoacutenica disminucioacuten en la concentracioacuten de solutos impermeables

Manual de Medicina Interna Bartolomei 2ordf Ed 2007 Manejo de Ligravequios y Electrolitos

Solucioacuten de dextrosa 5 (252 mosml) hipoosmolar (metabolismo de dextrosa) se distribuye 23 intracelular y 13 extracelular De este 75 espacio insterticial y 25 intravascular (85-100ml)

Expansor iquest

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Osmorregulacioacuten

Equilibrio osmolar requiere balance preciso entre agua ingerida y la excretada

Ingestion de agua = Sed

Excrecioacuten = ADH

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Osmorregulacioacuten anormal

SIADH

Secrecioacuten excesiva de ADH (en ausencia de estimulo osmoacutetico o hemodinamico)

Retencion de agua e hiponatremia Volumenes urinarios bajos Na urinario normal o elevado

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial PanamericanaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007

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Diabetes Insipida Deficiente secrecioacuten de ADH Aumenta el volumen urinario Hipernatremia Na urinario bajo

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Editorial Panamericana

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Adulto normal requiere 30-50 ml kgdiacutea

Nintildeo de 50 a 60 mlkgdiacutea

Lactante 150 mlkgdiacutea

Requerimentos de agua

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La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4200 y 5600 mEq

Requerimentos diarios

Su concentracioacuten normal en el suero y en el liacutequido intersticial oscila entre 140 y 145 mEqi

Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 90 y 100 mEq de sodio y excreta un valor equivalente

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Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos

El liquido se pierde por cuatro viacuteas

Rintildeones

Tubo Digestivo

Piel

Viacuteas Respiratorias

Peacuterdidas insensibles

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Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten

La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales

Necrosis tubular aguda

Diabetes insiacutepida

Lesioacuten cerebral

ADH (SIHAD)

Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios

Poliuria

Oliguria

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Funcioacuten de la nefrona

>

Peacuterdidas por tubo digestivo

Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)

Diarrea

Estomas

Voacutemito

SNG

Fiacutestulas

Ileo obstruccioacuten intestinal

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Peacuterdidas Insensibles

PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea

Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima

Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea

Hiperventilacioacuten fiebre clima

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Calculo de peacuterdidas insensibles

10-15 mlkgdia

05 ndash 07 mlkghr

70 kg24h = iquest

60 kg8h = iquest

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840 ml

240 ml

Femenino 86kg

Balance Total =iquest

BT = + 1072 ml

En caso de Fiebre

gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre

gt 39 = 15 x kg x horas fiebre

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384 ordmC

Femenino 72 Kg

PI y BT iquest

BT 4773 ml

PI 1728 ml

39 ordmC

Masculino 81 Kg

PI y Balance iquest

Balance Parcial 2454 ml

PI 1944 ml

En caso de ventilacioacuten mecaacutenica

Peso x 1 x horas ventilacioacuten

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Paciente con quemaduras

2-3 mlkg x SCQ

Reponer con SG 5

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Masc 60kg 30 SCT

PI 3600-5400ml

Alteraciones del Sodio

Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)

Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral

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Hiponatremia

-Definicioacuten

bull Na lt 135 meql

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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas

bull Las manifestaciones a las que da lugar van

a depender del modo en que se produzca

Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados

1 de los pacientes posoperados

Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres

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CLINICA

Siacutentomas neuroloacutegicos

bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia

bull Desorientacioacutenbull Mareos

bull Convulsionesbull Coma

bull Hipertensioacuten endocranena

Siacutentomas musculoesqueleacuteticos

bull Debilidad muscularbull Calambres

bull Rabdomiolisis

Siacutentomas gastrointestinales

bull Anorexiabull Nauseas

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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa

El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales

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Clasificacioacuten

Seguacuten la natremia

bull Leve gt 120bull Moderada 120-110

bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica

Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica

Seguacuten la velocidad de instalacioacuten

bull Agudabull Croacutenica

Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007

Editorial Panamericana

CLASIFICACIOgraveN

HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)

-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral

-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h

o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs

HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)

-Mas comun por diureticos-Riesgo de

desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt

8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h

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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol

2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida

- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC

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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC

- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal

Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas

b-Hiponatremia con incremento del LEC

c-Hiponatremia con LEC normal

- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH

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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario

Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +

hipoosmolaridad

Hiponatremia

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Correccioacuten de la natremia en base a otros

parametros

Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16

Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)

Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]

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Correcioacuten de Na

Masculino de 56 antildeos

TCE moderado

Na 120

Glu 336

336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120

12376

Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]

x 16

Femenino 23 antildeos

CAD

Na 126

Glu 634

1345 meql

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TRATAMIENTO

- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten

puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora

- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas

- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica

- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos

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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser

superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql

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Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

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Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

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Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

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Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

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No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

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Clasificacioacuten

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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Tonicidad

Propiedad de membrana celular

Hace referencia al impacto volumeacutetrico celular que una solucioacuten posee al ser infundida

Hipertoacutenica aumento en su concentracioacuten de solutos impermeables

Hipotoacutenica disminucioacuten en la concentracioacuten de solutos impermeables

Manual de Medicina Interna Bartolomei 2ordf Ed 2007 Manejo de Ligravequios y Electrolitos

Solucioacuten de dextrosa 5 (252 mosml) hipoosmolar (metabolismo de dextrosa) se distribuye 23 intracelular y 13 extracelular De este 75 espacio insterticial y 25 intravascular (85-100ml)

Expansor iquest

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Osmorregulacioacuten

Equilibrio osmolar requiere balance preciso entre agua ingerida y la excretada

Ingestion de agua = Sed

Excrecioacuten = ADH

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Osmorregulacioacuten anormal

SIADH

Secrecioacuten excesiva de ADH (en ausencia de estimulo osmoacutetico o hemodinamico)

Retencion de agua e hiponatremia Volumenes urinarios bajos Na urinario normal o elevado

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial PanamericanaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007

Editorial Panamericana

Diabetes Insipida Deficiente secrecioacuten de ADH Aumenta el volumen urinario Hipernatremia Na urinario bajo

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial PanamericanaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007

Editorial Panamericana

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Adulto normal requiere 30-50 ml kgdiacutea

Nintildeo de 50 a 60 mlkgdiacutea

Lactante 150 mlkgdiacutea

Requerimentos de agua

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4200 y 5600 mEq

Requerimentos diarios

Su concentracioacuten normal en el suero y en el liacutequido intersticial oscila entre 140 y 145 mEqi

Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 90 y 100 mEq de sodio y excreta un valor equivalente

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos

El liquido se pierde por cuatro viacuteas

Rintildeones

Tubo Digestivo

Piel

Viacuteas Respiratorias

Peacuterdidas insensibles

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Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten

La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales

Necrosis tubular aguda

Diabetes insiacutepida

Lesioacuten cerebral

ADH (SIHAD)

Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios

Poliuria

Oliguria

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Funcioacuten de la nefrona

>

Peacuterdidas por tubo digestivo

Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)

Diarrea

Estomas

Voacutemito

SNG

Fiacutestulas

Ileo obstruccioacuten intestinal

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Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Peacuterdidas Insensibles

PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea

Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima

Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea

Hiperventilacioacuten fiebre clima

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Calculo de peacuterdidas insensibles

10-15 mlkgdia

05 ndash 07 mlkghr

70 kg24h = iquest

60 kg8h = iquest

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840 ml

240 ml

Femenino 86kg

Balance Total =iquest

BT = + 1072 ml

En caso de Fiebre

gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre

gt 39 = 15 x kg x horas fiebre

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

384 ordmC

Femenino 72 Kg

PI y BT iquest

BT 4773 ml

PI 1728 ml

39 ordmC

Masculino 81 Kg

PI y Balance iquest

Balance Parcial 2454 ml

PI 1944 ml

En caso de ventilacioacuten mecaacutenica

Peso x 1 x horas ventilacioacuten

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Paciente con quemaduras

2-3 mlkg x SCQ

Reponer con SG 5

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Masc 60kg 30 SCT

PI 3600-5400ml

Alteraciones del Sodio

Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)

Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral

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Hiponatremia

-Definicioacuten

bull Na lt 135 meql

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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas

bull Las manifestaciones a las que da lugar van

a depender del modo en que se produzca

Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados

1 de los pacientes posoperados

Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres

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CLINICA

Siacutentomas neuroloacutegicos

bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia

bull Desorientacioacutenbull Mareos

bull Convulsionesbull Coma

bull Hipertensioacuten endocranena

Siacutentomas musculoesqueleacuteticos

bull Debilidad muscularbull Calambres

bull Rabdomiolisis

Siacutentomas gastrointestinales

bull Anorexiabull Nauseas

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa

El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales

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Clasificacioacuten

Seguacuten la natremia

bull Leve gt 120bull Moderada 120-110

bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica

Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica

Seguacuten la velocidad de instalacioacuten

bull Agudabull Croacutenica

Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007

Editorial Panamericana

CLASIFICACIOgraveN

HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)

-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral

-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h

o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs

HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)

-Mas comun por diureticos-Riesgo de

desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt

8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol

2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida

- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Hiponatremia con disminucioacuten del LEC

- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal

Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas

b-Hiponatremia con incremento del LEC

c-Hiponatremia con LEC normal

- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario

Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +

hipoosmolaridad

Hiponatremia

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Correccioacuten de la natremia en base a otros

parametros

Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16

Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)

Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Correcioacuten de Na

Masculino de 56 antildeos

TCE moderado

Na 120

Glu 336

336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120

12376

Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]

x 16

Femenino 23 antildeos

CAD

Na 126

Glu 634

1345 meql

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

TRATAMIENTO

- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten

puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora

- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas

- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica

- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser

superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

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Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

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Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

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Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

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No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

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Clasificacioacuten

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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
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• Elementos contenidos en el Agua
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• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
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• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
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• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
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• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
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• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Solucioacuten de dextrosa 5 (252 mosml) hipoosmolar (metabolismo de dextrosa) se distribuye 23 intracelular y 13 extracelular De este 75 espacio insterticial y 25 intravascular (85-100ml)

Expansor iquest

Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill

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Osmorregulacioacuten

Equilibrio osmolar requiere balance preciso entre agua ingerida y la excretada

Ingestion de agua = Sed

Excrecioacuten = ADH

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Osmorregulacioacuten anormal

SIADH

Secrecioacuten excesiva de ADH (en ausencia de estimulo osmoacutetico o hemodinamico)

Retencion de agua e hiponatremia Volumenes urinarios bajos Na urinario normal o elevado

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Diabetes Insipida Deficiente secrecioacuten de ADH Aumenta el volumen urinario Hipernatremia Na urinario bajo

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Adulto normal requiere 30-50 ml kgdiacutea

Nintildeo de 50 a 60 mlkgdiacutea

Lactante 150 mlkgdiacutea

Requerimentos de agua

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La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4200 y 5600 mEq

Requerimentos diarios

Su concentracioacuten normal en el suero y en el liacutequido intersticial oscila entre 140 y 145 mEqi

Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 90 y 100 mEq de sodio y excreta un valor equivalente

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Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos

El liquido se pierde por cuatro viacuteas

Rintildeones

Tubo Digestivo

Piel

Viacuteas Respiratorias

Peacuterdidas insensibles

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Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten

La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales

Necrosis tubular aguda

Diabetes insiacutepida

Lesioacuten cerebral

ADH (SIHAD)

Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios

Poliuria

Oliguria

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Funcioacuten de la nefrona

>

Peacuterdidas por tubo digestivo

Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)

Diarrea

Estomas

Voacutemito

SNG

Fiacutestulas

Ileo obstruccioacuten intestinal

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

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Peacuterdidas Insensibles

PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea

Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima

Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea

Hiperventilacioacuten fiebre clima

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Calculo de peacuterdidas insensibles

10-15 mlkgdia

05 ndash 07 mlkghr

70 kg24h = iquest

60 kg8h = iquest

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840 ml

240 ml

Femenino 86kg

Balance Total =iquest

BT = + 1072 ml

En caso de Fiebre

gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre

gt 39 = 15 x kg x horas fiebre

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384 ordmC

Femenino 72 Kg

PI y BT iquest

BT 4773 ml

PI 1728 ml

39 ordmC

Masculino 81 Kg

PI y Balance iquest

Balance Parcial 2454 ml

PI 1944 ml

En caso de ventilacioacuten mecaacutenica

Peso x 1 x horas ventilacioacuten

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Paciente con quemaduras

2-3 mlkg x SCQ

Reponer con SG 5

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Masc 60kg 30 SCT

PI 3600-5400ml

Alteraciones del Sodio

Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)

Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral

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Hiponatremia

-Definicioacuten

bull Na lt 135 meql

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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas

bull Las manifestaciones a las que da lugar van

a depender del modo en que se produzca

Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados

1 de los pacientes posoperados

Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres

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CLINICA

Siacutentomas neuroloacutegicos

bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia

bull Desorientacioacutenbull Mareos

bull Convulsionesbull Coma

bull Hipertensioacuten endocranena

Siacutentomas musculoesqueleacuteticos

bull Debilidad muscularbull Calambres

bull Rabdomiolisis

Siacutentomas gastrointestinales

bull Anorexiabull Nauseas

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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa

El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales

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Clasificacioacuten

Seguacuten la natremia

bull Leve gt 120bull Moderada 120-110

bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica

Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica

Seguacuten la velocidad de instalacioacuten

bull Agudabull Croacutenica

Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007

Editorial Panamericana

CLASIFICACIOgraveN

HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)

-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral

-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h

o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs

HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)

-Mas comun por diureticos-Riesgo de

desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt

8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h

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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol

2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida

- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC

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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC

- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal

Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis

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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas

b-Hiponatremia con incremento del LEC

c-Hiponatremia con LEC normal

- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH

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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario

Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +

hipoosmolaridad

Hiponatremia

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Correccioacuten de la natremia en base a otros

parametros

Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16

Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)

Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]

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Correcioacuten de Na

Masculino de 56 antildeos

TCE moderado

Na 120

Glu 336

336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120

12376

Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]

x 16

Femenino 23 antildeos

CAD

Na 126

Glu 634

1345 meql

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TRATAMIENTO

- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten

puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora

- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas

- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica

- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos

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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser

superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql

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Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

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Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

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Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

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Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

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No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

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Clasificacioacuten

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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

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Osmorregulacioacuten

Equilibrio osmolar requiere balance preciso entre agua ingerida y la excretada

Ingestion de agua = Sed

Excrecioacuten = ADH

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Osmorregulacioacuten anormal

SIADH

Secrecioacuten excesiva de ADH (en ausencia de estimulo osmoacutetico o hemodinamico)

Retencion de agua e hiponatremia Volumenes urinarios bajos Na urinario normal o elevado

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial PanamericanaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007

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Diabetes Insipida Deficiente secrecioacuten de ADH Aumenta el volumen urinario Hipernatremia Na urinario bajo

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Adulto normal requiere 30-50 ml kgdiacutea

Nintildeo de 50 a 60 mlkgdiacutea

Lactante 150 mlkgdiacutea

Requerimentos de agua

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La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4200 y 5600 mEq

Requerimentos diarios

Su concentracioacuten normal en el suero y en el liacutequido intersticial oscila entre 140 y 145 mEqi

Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 90 y 100 mEq de sodio y excreta un valor equivalente

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Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos

El liquido se pierde por cuatro viacuteas

Rintildeones

Tubo Digestivo

Piel

Viacuteas Respiratorias

Peacuterdidas insensibles

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Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten

La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales

Necrosis tubular aguda

Diabetes insiacutepida

Lesioacuten cerebral

ADH (SIHAD)

Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios

Poliuria

Oliguria

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Funcioacuten de la nefrona

>

Peacuterdidas por tubo digestivo

Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)

Diarrea

Estomas

Voacutemito

SNG

Fiacutestulas

Ileo obstruccioacuten intestinal

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Peacuterdidas Insensibles

PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea

Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima

Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea

Hiperventilacioacuten fiebre clima

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Calculo de peacuterdidas insensibles

10-15 mlkgdia

05 ndash 07 mlkghr

70 kg24h = iquest

60 kg8h = iquest

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

840 ml

240 ml

Femenino 86kg

Balance Total =iquest

BT = + 1072 ml

En caso de Fiebre

gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre

gt 39 = 15 x kg x horas fiebre

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384 ordmC

Femenino 72 Kg

PI y BT iquest

BT 4773 ml

PI 1728 ml

39 ordmC

Masculino 81 Kg

PI y Balance iquest

Balance Parcial 2454 ml

PI 1944 ml

En caso de ventilacioacuten mecaacutenica

Peso x 1 x horas ventilacioacuten

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Paciente con quemaduras

2-3 mlkg x SCQ

Reponer con SG 5

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Masc 60kg 30 SCT

PI 3600-5400ml

Alteraciones del Sodio

Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)

Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral

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Hiponatremia

-Definicioacuten

bull Na lt 135 meql

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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas

bull Las manifestaciones a las que da lugar van

a depender del modo en que se produzca

Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados

1 de los pacientes posoperados

Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres

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CLINICA

Siacutentomas neuroloacutegicos

bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia

bull Desorientacioacutenbull Mareos

bull Convulsionesbull Coma

bull Hipertensioacuten endocranena

Siacutentomas musculoesqueleacuteticos

bull Debilidad muscularbull Calambres

bull Rabdomiolisis

Siacutentomas gastrointestinales

bull Anorexiabull Nauseas

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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa

El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales

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Clasificacioacuten

Seguacuten la natremia

bull Leve gt 120bull Moderada 120-110

bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica

Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica

Seguacuten la velocidad de instalacioacuten

bull Agudabull Croacutenica

Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007

Editorial Panamericana

CLASIFICACIOgraveN

HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)

-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral

-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h

o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs

HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)

-Mas comun por diureticos-Riesgo de

desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt

8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h

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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol

2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida

- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC

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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC

- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal

Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis

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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas

b-Hiponatremia con incremento del LEC

c-Hiponatremia con LEC normal

- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH

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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario

Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +

hipoosmolaridad

Hiponatremia

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Correccioacuten de la natremia en base a otros

parametros

Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16

Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)

Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]

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Correcioacuten de Na

Masculino de 56 antildeos

TCE moderado

Na 120

Glu 336

336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120

12376

Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]

x 16

Femenino 23 antildeos

CAD

Na 126

Glu 634

1345 meql

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TRATAMIENTO

- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten

puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora

- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas

- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica

- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos

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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser

superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql

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Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

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Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

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Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

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Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

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No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

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Clasificacioacuten

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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Osmorregulacioacuten

Equilibrio osmolar requiere balance preciso entre agua ingerida y la excretada

Ingestion de agua = Sed

Excrecioacuten = ADH

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Osmorregulacioacuten anormal

SIADH

Secrecioacuten excesiva de ADH (en ausencia de estimulo osmoacutetico o hemodinamico)

Retencion de agua e hiponatremia Volumenes urinarios bajos Na urinario normal o elevado

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Editorial Panamericana

Diabetes Insipida Deficiente secrecioacuten de ADH Aumenta el volumen urinario Hipernatremia Na urinario bajo

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Editorial Panamericana

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Adulto normal requiere 30-50 ml kgdiacutea

Nintildeo de 50 a 60 mlkgdiacutea

Lactante 150 mlkgdiacutea

Requerimentos de agua

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La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4200 y 5600 mEq

Requerimentos diarios

Su concentracioacuten normal en el suero y en el liacutequido intersticial oscila entre 140 y 145 mEqi

Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 90 y 100 mEq de sodio y excreta un valor equivalente

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Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos

El liquido se pierde por cuatro viacuteas

Rintildeones

Tubo Digestivo

Piel

Viacuteas Respiratorias

Peacuterdidas insensibles

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Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten

La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales

Necrosis tubular aguda

Diabetes insiacutepida

Lesioacuten cerebral

ADH (SIHAD)

Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios

Poliuria

Oliguria

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Funcioacuten de la nefrona

>

Peacuterdidas por tubo digestivo

Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)

Diarrea

Estomas

Voacutemito

SNG

Fiacutestulas

Ileo obstruccioacuten intestinal

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Peacuterdidas Insensibles

PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea

Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima

Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea

Hiperventilacioacuten fiebre clima

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Calculo de peacuterdidas insensibles

10-15 mlkgdia

05 ndash 07 mlkghr

70 kg24h = iquest

60 kg8h = iquest

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840 ml

240 ml

Femenino 86kg

Balance Total =iquest

BT = + 1072 ml

En caso de Fiebre

gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre

gt 39 = 15 x kg x horas fiebre

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384 ordmC

Femenino 72 Kg

PI y BT iquest

BT 4773 ml

PI 1728 ml

39 ordmC

Masculino 81 Kg

PI y Balance iquest

Balance Parcial 2454 ml

PI 1944 ml

En caso de ventilacioacuten mecaacutenica

Peso x 1 x horas ventilacioacuten

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Paciente con quemaduras

2-3 mlkg x SCQ

Reponer con SG 5

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Masc 60kg 30 SCT

PI 3600-5400ml

Alteraciones del Sodio

Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)

Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral

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Hiponatremia

-Definicioacuten

bull Na lt 135 meql

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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas

bull Las manifestaciones a las que da lugar van

a depender del modo en que se produzca

Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados

1 de los pacientes posoperados

Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres

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CLINICA

Siacutentomas neuroloacutegicos

bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia

bull Desorientacioacutenbull Mareos

bull Convulsionesbull Coma

bull Hipertensioacuten endocranena

Siacutentomas musculoesqueleacuteticos

bull Debilidad muscularbull Calambres

bull Rabdomiolisis

Siacutentomas gastrointestinales

bull Anorexiabull Nauseas

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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa

El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales

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Clasificacioacuten

Seguacuten la natremia

bull Leve gt 120bull Moderada 120-110

bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica

Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica

Seguacuten la velocidad de instalacioacuten

bull Agudabull Croacutenica

Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007

Editorial Panamericana

CLASIFICACIOgraveN

HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)

-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral

-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h

o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs

HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)

-Mas comun por diureticos-Riesgo de

desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt

8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h

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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol

2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida

- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC

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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC

- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal

Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis

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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas

b-Hiponatremia con incremento del LEC

c-Hiponatremia con LEC normal

- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH

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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario

Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +

hipoosmolaridad

Hiponatremia

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Correccioacuten de la natremia en base a otros

parametros

Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16

Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)

Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]

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Correcioacuten de Na

Masculino de 56 antildeos

TCE moderado

Na 120

Glu 336

336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120

12376

Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]

x 16

Femenino 23 antildeos

CAD

Na 126

Glu 634

1345 meql

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TRATAMIENTO

- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten

puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora

- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas

- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica

- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos

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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser

superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql

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Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

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Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

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Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

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No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

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Clasificacioacuten

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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
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• Elementos contenidos en el Agua
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• Slide 12
• Osmosis
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• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
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• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
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• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
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• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
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• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
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• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
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• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Osmorregulacioacuten anormal

SIADH

Secrecioacuten excesiva de ADH (en ausencia de estimulo osmoacutetico o hemodinamico)

Retencion de agua e hiponatremia Volumenes urinarios bajos Na urinario normal o elevado

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Editorial Panamericana

Diabetes Insipida Deficiente secrecioacuten de ADH Aumenta el volumen urinario Hipernatremia Na urinario bajo

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Adulto normal requiere 30-50 ml kgdiacutea

Nintildeo de 50 a 60 mlkgdiacutea

Lactante 150 mlkgdiacutea

Requerimentos de agua

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La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4200 y 5600 mEq

Requerimentos diarios

Su concentracioacuten normal en el suero y en el liacutequido intersticial oscila entre 140 y 145 mEqi

Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 90 y 100 mEq de sodio y excreta un valor equivalente

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Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos

El liquido se pierde por cuatro viacuteas

Rintildeones

Tubo Digestivo

Piel

Viacuteas Respiratorias

Peacuterdidas insensibles

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Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten

La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales

Necrosis tubular aguda

Diabetes insiacutepida

Lesioacuten cerebral

ADH (SIHAD)

Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios

Poliuria

Oliguria

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Funcioacuten de la nefrona

>

Peacuterdidas por tubo digestivo

Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)

Diarrea

Estomas

Voacutemito

SNG

Fiacutestulas

Ileo obstruccioacuten intestinal

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Peacuterdidas Insensibles

PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea

Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima

Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea

Hiperventilacioacuten fiebre clima

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Calculo de peacuterdidas insensibles

10-15 mlkgdia

05 ndash 07 mlkghr

70 kg24h = iquest

60 kg8h = iquest

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

840 ml

240 ml

Femenino 86kg

Balance Total =iquest

BT = + 1072 ml

En caso de Fiebre

gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre

gt 39 = 15 x kg x horas fiebre

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384 ordmC

Femenino 72 Kg

PI y BT iquest

BT 4773 ml

PI 1728 ml

39 ordmC

Masculino 81 Kg

PI y Balance iquest

Balance Parcial 2454 ml

PI 1944 ml

En caso de ventilacioacuten mecaacutenica

Peso x 1 x horas ventilacioacuten

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Paciente con quemaduras

2-3 mlkg x SCQ

Reponer con SG 5

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Masc 60kg 30 SCT

PI 3600-5400ml

Alteraciones del Sodio

Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)

Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral

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Hiponatremia

-Definicioacuten

bull Na lt 135 meql

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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas

bull Las manifestaciones a las que da lugar van

a depender del modo en que se produzca

Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados

1 de los pacientes posoperados

Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres

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CLINICA

Siacutentomas neuroloacutegicos

bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia

bull Desorientacioacutenbull Mareos

bull Convulsionesbull Coma

bull Hipertensioacuten endocranena

Siacutentomas musculoesqueleacuteticos

bull Debilidad muscularbull Calambres

bull Rabdomiolisis

Siacutentomas gastrointestinales

bull Anorexiabull Nauseas

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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa

El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales

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Clasificacioacuten

Seguacuten la natremia

bull Leve gt 120bull Moderada 120-110

bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica

Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica

Seguacuten la velocidad de instalacioacuten

bull Agudabull Croacutenica

Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007

Editorial Panamericana

CLASIFICACIOgraveN

HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)

-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral

-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h

o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs

HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)

-Mas comun por diureticos-Riesgo de

desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt

8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h

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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol

2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida

- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC

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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC

- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal

Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis

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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas

b-Hiponatremia con incremento del LEC

c-Hiponatremia con LEC normal

- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH

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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario

Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +

hipoosmolaridad

Hiponatremia

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Correccioacuten de la natremia en base a otros

parametros

Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16

Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)

Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]

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Correcioacuten de Na

Masculino de 56 antildeos

TCE moderado

Na 120

Glu 336

336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120

12376

Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]

x 16

Femenino 23 antildeos

CAD

Na 126

Glu 634

1345 meql

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TRATAMIENTO

- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten

puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora

- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas

- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica

- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos

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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser

superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql

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Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

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Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

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Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

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Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

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No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

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Clasificacioacuten

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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Diabetes Insipida Deficiente secrecioacuten de ADH Aumenta el volumen urinario Hipernatremia Na urinario bajo

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial PanamericanaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007

Editorial Panamericana

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Adulto normal requiere 30-50 ml kgdiacutea

Nintildeo de 50 a 60 mlkgdiacutea

Lactante 150 mlkgdiacutea

Requerimentos de agua

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La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4200 y 5600 mEq

Requerimentos diarios

Su concentracioacuten normal en el suero y en el liacutequido intersticial oscila entre 140 y 145 mEqi

Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 90 y 100 mEq de sodio y excreta un valor equivalente

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Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos

El liquido se pierde por cuatro viacuteas

Rintildeones

Tubo Digestivo

Piel

Viacuteas Respiratorias

Peacuterdidas insensibles

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Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten

La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales

Necrosis tubular aguda

Diabetes insiacutepida

Lesioacuten cerebral

ADH (SIHAD)

Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios

Poliuria

Oliguria

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Funcioacuten de la nefrona

>

Peacuterdidas por tubo digestivo

Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)

Diarrea

Estomas

Voacutemito

SNG

Fiacutestulas

Ileo obstruccioacuten intestinal

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Peacuterdidas Insensibles

PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea

Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima

Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea

Hiperventilacioacuten fiebre clima

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Calculo de peacuterdidas insensibles

10-15 mlkgdia

05 ndash 07 mlkghr

70 kg24h = iquest

60 kg8h = iquest

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840 ml

240 ml

Femenino 86kg

Balance Total =iquest

BT = + 1072 ml

En caso de Fiebre

gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre

gt 39 = 15 x kg x horas fiebre

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384 ordmC

Femenino 72 Kg

PI y BT iquest

BT 4773 ml

PI 1728 ml

39 ordmC

Masculino 81 Kg

PI y Balance iquest

Balance Parcial 2454 ml

PI 1944 ml

En caso de ventilacioacuten mecaacutenica

Peso x 1 x horas ventilacioacuten

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Paciente con quemaduras

2-3 mlkg x SCQ

Reponer con SG 5

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Masc 60kg 30 SCT

PI 3600-5400ml

Alteraciones del Sodio

Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)

Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral

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Hiponatremia

-Definicioacuten

bull Na lt 135 meql

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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas

bull Las manifestaciones a las que da lugar van

a depender del modo en que se produzca

Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados

1 de los pacientes posoperados

Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres

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CLINICA

Siacutentomas neuroloacutegicos

bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia

bull Desorientacioacutenbull Mareos

bull Convulsionesbull Coma

bull Hipertensioacuten endocranena

Siacutentomas musculoesqueleacuteticos

bull Debilidad muscularbull Calambres

bull Rabdomiolisis

Siacutentomas gastrointestinales

bull Anorexiabull Nauseas

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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa

El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales

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Clasificacioacuten

Seguacuten la natremia

bull Leve gt 120bull Moderada 120-110

bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica

Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica

Seguacuten la velocidad de instalacioacuten

bull Agudabull Croacutenica

Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007

Editorial Panamericana

CLASIFICACIOgraveN

HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)

-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral

-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h

o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs

HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)

-Mas comun por diureticos-Riesgo de

desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt

8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h

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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol

2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida

- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC

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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC

- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal

Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis

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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas

b-Hiponatremia con incremento del LEC

c-Hiponatremia con LEC normal

- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH

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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario

Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +

hipoosmolaridad

Hiponatremia

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Correccioacuten de la natremia en base a otros

parametros

Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16

Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)

Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]

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Correcioacuten de Na

Masculino de 56 antildeos

TCE moderado

Na 120

Glu 336

336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120

12376

Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]

x 16

Femenino 23 antildeos

CAD

Na 126

Glu 634

1345 meql

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TRATAMIENTO

- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten

puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora

- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas

- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica

- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos

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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser

superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql

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Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

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Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

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Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

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Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

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No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

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Clasificacioacuten

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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Adulto normal requiere 30-50 ml kgdiacutea

Nintildeo de 50 a 60 mlkgdiacutea

Lactante 150 mlkgdiacutea

Requerimentos de agua

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4200 y 5600 mEq

Requerimentos diarios

Su concentracioacuten normal en el suero y en el liacutequido intersticial oscila entre 140 y 145 mEqi

Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 90 y 100 mEq de sodio y excreta un valor equivalente

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos

El liquido se pierde por cuatro viacuteas

Rintildeones

Tubo Digestivo

Piel

Viacuteas Respiratorias

Peacuterdidas insensibles

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten

La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales

Necrosis tubular aguda

Diabetes insiacutepida

Lesioacuten cerebral

ADH (SIHAD)

Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios

Poliuria

Oliguria

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Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Funcioacuten de la nefrona

>

Peacuterdidas por tubo digestivo

Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)

Diarrea

Estomas

Voacutemito

SNG

Fiacutestulas

Ileo obstruccioacuten intestinal

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Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Peacuterdidas Insensibles

PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea

Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima

Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea

Hiperventilacioacuten fiebre clima

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Calculo de peacuterdidas insensibles

10-15 mlkgdia

05 ndash 07 mlkghr

70 kg24h = iquest

60 kg8h = iquest

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

840 ml

240 ml

Femenino 86kg

Balance Total =iquest

BT = + 1072 ml

En caso de Fiebre

gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre

gt 39 = 15 x kg x horas fiebre

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

384 ordmC

Femenino 72 Kg

PI y BT iquest

BT 4773 ml

PI 1728 ml

39 ordmC

Masculino 81 Kg

PI y Balance iquest

Balance Parcial 2454 ml

PI 1944 ml

En caso de ventilacioacuten mecaacutenica

Peso x 1 x horas ventilacioacuten

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Paciente con quemaduras

2-3 mlkg x SCQ

Reponer con SG 5

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Masc 60kg 30 SCT

PI 3600-5400ml

Alteraciones del Sodio

Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)

Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral

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Hiponatremia

-Definicioacuten

bull Na lt 135 meql

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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas

bull Las manifestaciones a las que da lugar van

a depender del modo en que se produzca

Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados

1 de los pacientes posoperados

Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres

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CLINICA

Siacutentomas neuroloacutegicos

bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia

bull Desorientacioacutenbull Mareos

bull Convulsionesbull Coma

bull Hipertensioacuten endocranena

Siacutentomas musculoesqueleacuteticos

bull Debilidad muscularbull Calambres

bull Rabdomiolisis

Siacutentomas gastrointestinales

bull Anorexiabull Nauseas

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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa

El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales

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Clasificacioacuten

Seguacuten la natremia

bull Leve gt 120bull Moderada 120-110

bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica

Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica

Seguacuten la velocidad de instalacioacuten

bull Agudabull Croacutenica

Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007

Editorial Panamericana

CLASIFICACIOgraveN

HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)

-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral

-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h

o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs

HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)

-Mas comun por diureticos-Riesgo de

desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt

8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol

2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida

- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC

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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC

- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal

Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas

b-Hiponatremia con incremento del LEC

c-Hiponatremia con LEC normal

- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH

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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario

Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +

hipoosmolaridad

Hiponatremia

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Correccioacuten de la natremia en base a otros

parametros

Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16

Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)

Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]

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Correcioacuten de Na

Masculino de 56 antildeos

TCE moderado

Na 120

Glu 336

336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120

12376

Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]

x 16

Femenino 23 antildeos

CAD

Na 126

Glu 634

1345 meql

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TRATAMIENTO

- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten

puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora

- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas

- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica

- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos

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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser

superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql

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Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

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Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

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Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

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Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

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No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

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Clasificacioacuten

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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Adulto normal requiere 30-50 ml kgdiacutea

Nintildeo de 50 a 60 mlkgdiacutea

Lactante 150 mlkgdiacutea

Requerimentos de agua

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La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4200 y 5600 mEq

Requerimentos diarios

Su concentracioacuten normal en el suero y en el liacutequido intersticial oscila entre 140 y 145 mEqi

Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 90 y 100 mEq de sodio y excreta un valor equivalente

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Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos

El liquido se pierde por cuatro viacuteas

Rintildeones

Tubo Digestivo

Piel

Viacuteas Respiratorias

Peacuterdidas insensibles

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Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten

La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales

Necrosis tubular aguda

Diabetes insiacutepida

Lesioacuten cerebral

ADH (SIHAD)

Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios

Poliuria

Oliguria

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Funcioacuten de la nefrona

>

Peacuterdidas por tubo digestivo

Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)

Diarrea

Estomas

Voacutemito

SNG

Fiacutestulas

Ileo obstruccioacuten intestinal

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Peacuterdidas Insensibles

PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea

Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima

Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea

Hiperventilacioacuten fiebre clima

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Calculo de peacuterdidas insensibles

10-15 mlkgdia

05 ndash 07 mlkghr

70 kg24h = iquest

60 kg8h = iquest

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840 ml

240 ml

Femenino 86kg

Balance Total =iquest

BT = + 1072 ml

En caso de Fiebre

gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre

gt 39 = 15 x kg x horas fiebre

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384 ordmC

Femenino 72 Kg

PI y BT iquest

BT 4773 ml

PI 1728 ml

39 ordmC

Masculino 81 Kg

PI y Balance iquest

Balance Parcial 2454 ml

PI 1944 ml

En caso de ventilacioacuten mecaacutenica

Peso x 1 x horas ventilacioacuten

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Paciente con quemaduras

2-3 mlkg x SCQ

Reponer con SG 5

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Masc 60kg 30 SCT

PI 3600-5400ml

Alteraciones del Sodio

Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)

Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral

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Hiponatremia

-Definicioacuten

bull Na lt 135 meql

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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas

bull Las manifestaciones a las que da lugar van

a depender del modo en que se produzca

Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados

1 de los pacientes posoperados

Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres

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CLINICA

Siacutentomas neuroloacutegicos

bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia

bull Desorientacioacutenbull Mareos

bull Convulsionesbull Coma

bull Hipertensioacuten endocranena

Siacutentomas musculoesqueleacuteticos

bull Debilidad muscularbull Calambres

bull Rabdomiolisis

Siacutentomas gastrointestinales

bull Anorexiabull Nauseas

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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa

El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales

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Clasificacioacuten

Seguacuten la natremia

bull Leve gt 120bull Moderada 120-110

bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica

Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica

Seguacuten la velocidad de instalacioacuten

bull Agudabull Croacutenica

Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007

Editorial Panamericana

CLASIFICACIOgraveN

HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)

-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral

-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h

o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs

HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)

-Mas comun por diureticos-Riesgo de

desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt

8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol

2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida

- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC

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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC

- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal

Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis

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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas

b-Hiponatremia con incremento del LEC

c-Hiponatremia con LEC normal

- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH

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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario

Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +

hipoosmolaridad

Hiponatremia

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Correccioacuten de la natremia en base a otros

parametros

Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16

Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)

Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]

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Correcioacuten de Na

Masculino de 56 antildeos

TCE moderado

Na 120

Glu 336

336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120

12376

Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]

x 16

Femenino 23 antildeos

CAD

Na 126

Glu 634

1345 meql

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TRATAMIENTO

- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten

puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora

- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas

- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica

- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos

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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser

superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql

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Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

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Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

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Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

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Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

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No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

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Clasificacioacuten

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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
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• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
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• Elementos contenidos en el Agua
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• Osmosis
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• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
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• Tonicidad
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• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
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• Osmorregulacioacuten anormal
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• Slide 28
• Requerimentos de agua
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• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
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• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
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• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
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• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
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• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
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• Slide 50
• Clasificacioacuten
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• Slide 54
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• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
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• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
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• Hipernatremia
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• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
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• Slide 76
• HIPERNATREMIA
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• Tratamiento
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• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
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• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4200 y 5600 mEq

Requerimentos diarios

Su concentracioacuten normal en el suero y en el liacutequido intersticial oscila entre 140 y 145 mEqi

Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 90 y 100 mEq de sodio y excreta un valor equivalente

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Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos

El liquido se pierde por cuatro viacuteas

Rintildeones

Tubo Digestivo

Piel

Viacuteas Respiratorias

Peacuterdidas insensibles

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Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten

La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales

Necrosis tubular aguda

Diabetes insiacutepida

Lesioacuten cerebral

ADH (SIHAD)

Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios

Poliuria

Oliguria

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Funcioacuten de la nefrona

>

Peacuterdidas por tubo digestivo

Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)

Diarrea

Estomas

Voacutemito

SNG

Fiacutestulas

Ileo obstruccioacuten intestinal

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Peacuterdidas Insensibles

PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea

Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima

Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea

Hiperventilacioacuten fiebre clima

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Calculo de peacuterdidas insensibles

10-15 mlkgdia

05 ndash 07 mlkghr

70 kg24h = iquest

60 kg8h = iquest

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840 ml

240 ml

Femenino 86kg

Balance Total =iquest

BT = + 1072 ml

En caso de Fiebre

gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre

gt 39 = 15 x kg x horas fiebre

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384 ordmC

Femenino 72 Kg

PI y BT iquest

BT 4773 ml

PI 1728 ml

39 ordmC

Masculino 81 Kg

PI y Balance iquest

Balance Parcial 2454 ml

PI 1944 ml

En caso de ventilacioacuten mecaacutenica

Peso x 1 x horas ventilacioacuten

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Paciente con quemaduras

2-3 mlkg x SCQ

Reponer con SG 5

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Masc 60kg 30 SCT

PI 3600-5400ml

Alteraciones del Sodio

Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)

Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral

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Hiponatremia

-Definicioacuten

bull Na lt 135 meql

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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas

bull Las manifestaciones a las que da lugar van

a depender del modo en que se produzca

Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados

1 de los pacientes posoperados

Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres

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CLINICA

Siacutentomas neuroloacutegicos

bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia

bull Desorientacioacutenbull Mareos

bull Convulsionesbull Coma

bull Hipertensioacuten endocranena

Siacutentomas musculoesqueleacuteticos

bull Debilidad muscularbull Calambres

bull Rabdomiolisis

Siacutentomas gastrointestinales

bull Anorexiabull Nauseas

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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa

El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales

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Clasificacioacuten

Seguacuten la natremia

bull Leve gt 120bull Moderada 120-110

bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica

Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica

Seguacuten la velocidad de instalacioacuten

bull Agudabull Croacutenica

Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007

Editorial Panamericana

CLASIFICACIOgraveN

HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)

-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral

-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h

o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs

HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)

-Mas comun por diureticos-Riesgo de

desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt

8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h

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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol

2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida

- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC

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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC

- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal

Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis

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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas

b-Hiponatremia con incremento del LEC

c-Hiponatremia con LEC normal

- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH

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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario

Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +

hipoosmolaridad

Hiponatremia

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Correccioacuten de la natremia en base a otros

parametros

Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16

Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)

Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]

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Correcioacuten de Na

Masculino de 56 antildeos

TCE moderado

Na 120

Glu 336

336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120

12376

Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]

x 16

Femenino 23 antildeos

CAD

Na 126

Glu 634

1345 meql

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TRATAMIENTO

- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten

puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora

- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas

- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica

- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos

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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser

superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql

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Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

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Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

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Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

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Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

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No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

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Clasificacioacuten

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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos

El liquido se pierde por cuatro viacuteas

Rintildeones

Tubo Digestivo

Piel

Viacuteas Respiratorias

Peacuterdidas insensibles

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten

La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales

Necrosis tubular aguda

Diabetes insiacutepida

Lesioacuten cerebral

ADH (SIHAD)

Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios

Poliuria

Oliguria

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Funcioacuten de la nefrona

>

Peacuterdidas por tubo digestivo

Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)

Diarrea

Estomas

Voacutemito

SNG

Fiacutestulas

Ileo obstruccioacuten intestinal

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Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Peacuterdidas Insensibles

PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea

Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima

Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea

Hiperventilacioacuten fiebre clima

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Calculo de peacuterdidas insensibles

10-15 mlkgdia

05 ndash 07 mlkghr

70 kg24h = iquest

60 kg8h = iquest

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840 ml

240 ml

Femenino 86kg

Balance Total =iquest

BT = + 1072 ml

En caso de Fiebre

gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre

gt 39 = 15 x kg x horas fiebre

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384 ordmC

Femenino 72 Kg

PI y BT iquest

BT 4773 ml

PI 1728 ml

39 ordmC

Masculino 81 Kg

PI y Balance iquest

Balance Parcial 2454 ml

PI 1944 ml

En caso de ventilacioacuten mecaacutenica

Peso x 1 x horas ventilacioacuten

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Paciente con quemaduras

2-3 mlkg x SCQ

Reponer con SG 5

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Masc 60kg 30 SCT

PI 3600-5400ml

Alteraciones del Sodio

Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)

Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral

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Hiponatremia

-Definicioacuten

bull Na lt 135 meql

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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas

bull Las manifestaciones a las que da lugar van

a depender del modo en que se produzca

Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados

1 de los pacientes posoperados

Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres

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CLINICA

Siacutentomas neuroloacutegicos

bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia

bull Desorientacioacutenbull Mareos

bull Convulsionesbull Coma

bull Hipertensioacuten endocranena

Siacutentomas musculoesqueleacuteticos

bull Debilidad muscularbull Calambres

bull Rabdomiolisis

Siacutentomas gastrointestinales

bull Anorexiabull Nauseas

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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa

El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales

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Clasificacioacuten

Seguacuten la natremia

bull Leve gt 120bull Moderada 120-110

bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica

Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica

Seguacuten la velocidad de instalacioacuten

bull Agudabull Croacutenica

Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007

Editorial Panamericana

CLASIFICACIOgraveN

HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)

-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral

-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h

o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs

HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)

-Mas comun por diureticos-Riesgo de

desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt

8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h

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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol

2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida

- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC

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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC

- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal

Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas

b-Hiponatremia con incremento del LEC

c-Hiponatremia con LEC normal

- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH

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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario

Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +

hipoosmolaridad

Hiponatremia

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Correccioacuten de la natremia en base a otros

parametros

Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16

Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)

Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]

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Correcioacuten de Na

Masculino de 56 antildeos

TCE moderado

Na 120

Glu 336

336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120

12376

Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]

x 16

Femenino 23 antildeos

CAD

Na 126

Glu 634

1345 meql

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TRATAMIENTO

- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten

puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora

- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas

- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica

- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos

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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser

superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql

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Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

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Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

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Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

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Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

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No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

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Clasificacioacuten

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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten

La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales

Necrosis tubular aguda

Diabetes insiacutepida

Lesioacuten cerebral

ADH (SIHAD)

Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios

Poliuria

Oliguria

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Funcioacuten de la nefrona

>

Peacuterdidas por tubo digestivo

Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)

Diarrea

Estomas

Voacutemito

SNG

Fiacutestulas

Ileo obstruccioacuten intestinal

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Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Peacuterdidas Insensibles

PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea

Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima

Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea

Hiperventilacioacuten fiebre clima

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Calculo de peacuterdidas insensibles

10-15 mlkgdia

05 ndash 07 mlkghr

70 kg24h = iquest

60 kg8h = iquest

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

840 ml

240 ml

Femenino 86kg

Balance Total =iquest

BT = + 1072 ml

En caso de Fiebre

gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre

gt 39 = 15 x kg x horas fiebre

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

384 ordmC

Femenino 72 Kg

PI y BT iquest

BT 4773 ml

PI 1728 ml

39 ordmC

Masculino 81 Kg

PI y Balance iquest

Balance Parcial 2454 ml

PI 1944 ml

En caso de ventilacioacuten mecaacutenica

Peso x 1 x horas ventilacioacuten

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Paciente con quemaduras

2-3 mlkg x SCQ

Reponer con SG 5

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Masc 60kg 30 SCT

PI 3600-5400ml

Alteraciones del Sodio

Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)

Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral

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Hiponatremia

-Definicioacuten

bull Na lt 135 meql

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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas

bull Las manifestaciones a las que da lugar van

a depender del modo en que se produzca

Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados

1 de los pacientes posoperados

Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres

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CLINICA

Siacutentomas neuroloacutegicos

bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia

bull Desorientacioacutenbull Mareos

bull Convulsionesbull Coma

bull Hipertensioacuten endocranena

Siacutentomas musculoesqueleacuteticos

bull Debilidad muscularbull Calambres

bull Rabdomiolisis

Siacutentomas gastrointestinales

bull Anorexiabull Nauseas

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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa

El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales

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Clasificacioacuten

Seguacuten la natremia

bull Leve gt 120bull Moderada 120-110

bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica

Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica

Seguacuten la velocidad de instalacioacuten

bull Agudabull Croacutenica

Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007

Editorial Panamericana

CLASIFICACIOgraveN

HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)

-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral

-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h

o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs

HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)

-Mas comun por diureticos-Riesgo de

desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt

8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol

2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida

- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Hiponatremia con disminucioacuten del LEC

- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal

Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas

b-Hiponatremia con incremento del LEC

c-Hiponatremia con LEC normal

- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario

Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +

hipoosmolaridad

Hiponatremia

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Correccioacuten de la natremia en base a otros

parametros

Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16

Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)

Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Correcioacuten de Na

Masculino de 56 antildeos

TCE moderado

Na 120

Glu 336

336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120

12376

Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]

x 16

Femenino 23 antildeos

CAD

Na 126

Glu 634

1345 meql

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

TRATAMIENTO

- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten

puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora

- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas

- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica

- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser

superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

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Clasificacioacuten

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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten

La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales

Necrosis tubular aguda

Diabetes insiacutepida

Lesioacuten cerebral

ADH (SIHAD)

Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios

Poliuria

Oliguria

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Funcioacuten de la nefrona

>

Peacuterdidas por tubo digestivo

Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)

Diarrea

Estomas

Voacutemito

SNG

Fiacutestulas

Ileo obstruccioacuten intestinal

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Peacuterdidas Insensibles

PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea

Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima

Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea

Hiperventilacioacuten fiebre clima

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Calculo de peacuterdidas insensibles

10-15 mlkgdia

05 ndash 07 mlkghr

70 kg24h = iquest

60 kg8h = iquest

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840 ml

240 ml

Femenino 86kg

Balance Total =iquest

BT = + 1072 ml

En caso de Fiebre

gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre

gt 39 = 15 x kg x horas fiebre

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384 ordmC

Femenino 72 Kg

PI y BT iquest

BT 4773 ml

PI 1728 ml

39 ordmC

Masculino 81 Kg

PI y Balance iquest

Balance Parcial 2454 ml

PI 1944 ml

En caso de ventilacioacuten mecaacutenica

Peso x 1 x horas ventilacioacuten

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Paciente con quemaduras

2-3 mlkg x SCQ

Reponer con SG 5

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Masc 60kg 30 SCT

PI 3600-5400ml

Alteraciones del Sodio

Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)

Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral

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Hiponatremia

-Definicioacuten

bull Na lt 135 meql

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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas

bull Las manifestaciones a las que da lugar van

a depender del modo en que se produzca

Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados

1 de los pacientes posoperados

Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres

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CLINICA

Siacutentomas neuroloacutegicos

bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia

bull Desorientacioacutenbull Mareos

bull Convulsionesbull Coma

bull Hipertensioacuten endocranena

Siacutentomas musculoesqueleacuteticos

bull Debilidad muscularbull Calambres

bull Rabdomiolisis

Siacutentomas gastrointestinales

bull Anorexiabull Nauseas

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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa

El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales

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Clasificacioacuten

Seguacuten la natremia

bull Leve gt 120bull Moderada 120-110

bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica

Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica

Seguacuten la velocidad de instalacioacuten

bull Agudabull Croacutenica

Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007

Editorial Panamericana

CLASIFICACIOgraveN

HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)

-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral

-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h

o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs

HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)

-Mas comun por diureticos-Riesgo de

desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt

8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h

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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol

2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida

- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Hiponatremia con disminucioacuten del LEC

- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal

Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas

b-Hiponatremia con incremento del LEC

c-Hiponatremia con LEC normal

- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH

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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario

Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +

hipoosmolaridad

Hiponatremia

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Correccioacuten de la natremia en base a otros

parametros

Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16

Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)

Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]

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Correcioacuten de Na

Masculino de 56 antildeos

TCE moderado

Na 120

Glu 336

336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120

12376

Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]

x 16

Femenino 23 antildeos

CAD

Na 126

Glu 634

1345 meql

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TRATAMIENTO

- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten

puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora

- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas

- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica

- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos

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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser

superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql

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Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

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Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

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Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

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Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

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No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

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Clasificacioacuten

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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
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• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
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• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
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• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
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• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
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• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
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• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Funcioacuten de la nefrona

>

Peacuterdidas por tubo digestivo

Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)

Diarrea

Estomas

Voacutemito

SNG

Fiacutestulas

Ileo obstruccioacuten intestinal

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

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Peacuterdidas Insensibles

PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea

Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima

Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea

Hiperventilacioacuten fiebre clima

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Calculo de peacuterdidas insensibles

10-15 mlkgdia

05 ndash 07 mlkghr

70 kg24h = iquest

60 kg8h = iquest

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840 ml

240 ml

Femenino 86kg

Balance Total =iquest

BT = + 1072 ml

En caso de Fiebre

gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre

gt 39 = 15 x kg x horas fiebre

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384 ordmC

Femenino 72 Kg

PI y BT iquest

BT 4773 ml

PI 1728 ml

39 ordmC

Masculino 81 Kg

PI y Balance iquest

Balance Parcial 2454 ml

PI 1944 ml

En caso de ventilacioacuten mecaacutenica

Peso x 1 x horas ventilacioacuten

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Paciente con quemaduras

2-3 mlkg x SCQ

Reponer con SG 5

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Masc 60kg 30 SCT

PI 3600-5400ml

Alteraciones del Sodio

Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)

Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral

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Hiponatremia

-Definicioacuten

bull Na lt 135 meql

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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas

bull Las manifestaciones a las que da lugar van

a depender del modo en que se produzca

Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados

1 de los pacientes posoperados

Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres

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CLINICA

Siacutentomas neuroloacutegicos

bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia

bull Desorientacioacutenbull Mareos

bull Convulsionesbull Coma

bull Hipertensioacuten endocranena

Siacutentomas musculoesqueleacuteticos

bull Debilidad muscularbull Calambres

bull Rabdomiolisis

Siacutentomas gastrointestinales

bull Anorexiabull Nauseas

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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa

El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales

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Clasificacioacuten

Seguacuten la natremia

bull Leve gt 120bull Moderada 120-110

bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica

Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica

Seguacuten la velocidad de instalacioacuten

bull Agudabull Croacutenica

Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007

Editorial Panamericana

CLASIFICACIOgraveN

HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)

-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral

-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h

o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs

HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)

-Mas comun por diureticos-Riesgo de

desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt

8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h

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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol

2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida

- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC

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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC

- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal

Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis

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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas

b-Hiponatremia con incremento del LEC

c-Hiponatremia con LEC normal

- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH

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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario

Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +

hipoosmolaridad

Hiponatremia

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Correccioacuten de la natremia en base a otros

parametros

Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16

Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)

Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]

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Correcioacuten de Na

Masculino de 56 antildeos

TCE moderado

Na 120

Glu 336

336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120

12376

Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]

x 16

Femenino 23 antildeos

CAD

Na 126

Glu 634

1345 meql

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TRATAMIENTO

- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten

puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora

- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas

- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica

- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos

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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser

superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql

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Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

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Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

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Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

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Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

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No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

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Clasificacioacuten

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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Funcioacuten de la nefrona

>

Peacuterdidas por tubo digestivo

Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)

Diarrea

Estomas

Voacutemito

SNG

Fiacutestulas

Ileo obstruccioacuten intestinal

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Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Peacuterdidas Insensibles

PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea

Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima

Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea

Hiperventilacioacuten fiebre clima

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Calculo de peacuterdidas insensibles

10-15 mlkgdia

05 ndash 07 mlkghr

70 kg24h = iquest

60 kg8h = iquest

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840 ml

240 ml

Femenino 86kg

Balance Total =iquest

BT = + 1072 ml

En caso de Fiebre

gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre

gt 39 = 15 x kg x horas fiebre

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384 ordmC

Femenino 72 Kg

PI y BT iquest

BT 4773 ml

PI 1728 ml

39 ordmC

Masculino 81 Kg

PI y Balance iquest

Balance Parcial 2454 ml

PI 1944 ml

En caso de ventilacioacuten mecaacutenica

Peso x 1 x horas ventilacioacuten

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Paciente con quemaduras

2-3 mlkg x SCQ

Reponer con SG 5

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Masc 60kg 30 SCT

PI 3600-5400ml

Alteraciones del Sodio

Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)

Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral

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Hiponatremia

-Definicioacuten

bull Na lt 135 meql

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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas

bull Las manifestaciones a las que da lugar van

a depender del modo en que se produzca

Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados

1 de los pacientes posoperados

Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres

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CLINICA

Siacutentomas neuroloacutegicos

bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia

bull Desorientacioacutenbull Mareos

bull Convulsionesbull Coma

bull Hipertensioacuten endocranena

Siacutentomas musculoesqueleacuteticos

bull Debilidad muscularbull Calambres

bull Rabdomiolisis

Siacutentomas gastrointestinales

bull Anorexiabull Nauseas

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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa

El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales

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Clasificacioacuten

Seguacuten la natremia

bull Leve gt 120bull Moderada 120-110

bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica

Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica

Seguacuten la velocidad de instalacioacuten

bull Agudabull Croacutenica

Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007

Editorial Panamericana

CLASIFICACIOgraveN

HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)

-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral

-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h

o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs

HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)

-Mas comun por diureticos-Riesgo de

desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt

8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h

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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol

2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida

- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC

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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC

- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal

Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis

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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas

b-Hiponatremia con incremento del LEC

c-Hiponatremia con LEC normal

- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH

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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario

Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +

hipoosmolaridad

Hiponatremia

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Correccioacuten de la natremia en base a otros

parametros

Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16

Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)

Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]

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Correcioacuten de Na

Masculino de 56 antildeos

TCE moderado

Na 120

Glu 336

336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120

12376

Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]

x 16

Femenino 23 antildeos

CAD

Na 126

Glu 634

1345 meql

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TRATAMIENTO

- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten

puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora

- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas

- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica

- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos

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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser

superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql

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Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

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Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

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Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

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Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

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No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

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Clasificacioacuten

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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Peacuterdidas por tubo digestivo

Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)

Diarrea

Estomas

Voacutemito

SNG

Fiacutestulas

Ileo obstruccioacuten intestinal

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Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Peacuterdidas Insensibles

PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea

Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima

Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea

Hiperventilacioacuten fiebre clima

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Calculo de peacuterdidas insensibles

10-15 mlkgdia

05 ndash 07 mlkghr

70 kg24h = iquest

60 kg8h = iquest

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840 ml

240 ml

Femenino 86kg

Balance Total =iquest

BT = + 1072 ml

En caso de Fiebre

gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre

gt 39 = 15 x kg x horas fiebre

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384 ordmC

Femenino 72 Kg

PI y BT iquest

BT 4773 ml

PI 1728 ml

39 ordmC

Masculino 81 Kg

PI y Balance iquest

Balance Parcial 2454 ml

PI 1944 ml

En caso de ventilacioacuten mecaacutenica

Peso x 1 x horas ventilacioacuten

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Paciente con quemaduras

2-3 mlkg x SCQ

Reponer con SG 5

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Masc 60kg 30 SCT

PI 3600-5400ml

Alteraciones del Sodio

Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)

Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral

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Hiponatremia

-Definicioacuten

bull Na lt 135 meql

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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas

bull Las manifestaciones a las que da lugar van

a depender del modo en que se produzca

Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados

1 de los pacientes posoperados

Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres

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CLINICA

Siacutentomas neuroloacutegicos

bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia

bull Desorientacioacutenbull Mareos

bull Convulsionesbull Coma

bull Hipertensioacuten endocranena

Siacutentomas musculoesqueleacuteticos

bull Debilidad muscularbull Calambres

bull Rabdomiolisis

Siacutentomas gastrointestinales

bull Anorexiabull Nauseas

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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa

El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales

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Clasificacioacuten

Seguacuten la natremia

bull Leve gt 120bull Moderada 120-110

bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica

Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica

Seguacuten la velocidad de instalacioacuten

bull Agudabull Croacutenica

Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007

Editorial Panamericana

CLASIFICACIOgraveN

HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)

-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral

-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h

o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs

HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)

-Mas comun por diureticos-Riesgo de

desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt

8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h

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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol

2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida

- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC

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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC

- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal

Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas

b-Hiponatremia con incremento del LEC

c-Hiponatremia con LEC normal

- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH

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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario

Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +

hipoosmolaridad

Hiponatremia

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Correccioacuten de la natremia en base a otros

parametros

Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16

Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)

Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]

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Correcioacuten de Na

Masculino de 56 antildeos

TCE moderado

Na 120

Glu 336

336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120

12376

Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]

x 16

Femenino 23 antildeos

CAD

Na 126

Glu 634

1345 meql

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TRATAMIENTO

- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten

puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora

- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas

- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica

- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos

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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser

superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql

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Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

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Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

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Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

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Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

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No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

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Clasificacioacuten

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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

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Peacuterdidas Insensibles

PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea

Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima

Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea

Hiperventilacioacuten fiebre clima

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Calculo de peacuterdidas insensibles

10-15 mlkgdia

05 ndash 07 mlkghr

70 kg24h = iquest

60 kg8h = iquest

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840 ml

240 ml

Femenino 86kg

Balance Total =iquest

BT = + 1072 ml

En caso de Fiebre

gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre

gt 39 = 15 x kg x horas fiebre

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384 ordmC

Femenino 72 Kg

PI y BT iquest

BT 4773 ml

PI 1728 ml

39 ordmC

Masculino 81 Kg

PI y Balance iquest

Balance Parcial 2454 ml

PI 1944 ml

En caso de ventilacioacuten mecaacutenica

Peso x 1 x horas ventilacioacuten

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Paciente con quemaduras

2-3 mlkg x SCQ

Reponer con SG 5

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Masc 60kg 30 SCT

PI 3600-5400ml

Alteraciones del Sodio

Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)

Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral

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Hiponatremia

-Definicioacuten

bull Na lt 135 meql

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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas

bull Las manifestaciones a las que da lugar van

a depender del modo en que se produzca

Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados

1 de los pacientes posoperados

Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres

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CLINICA

Siacutentomas neuroloacutegicos

bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia

bull Desorientacioacutenbull Mareos

bull Convulsionesbull Coma

bull Hipertensioacuten endocranena

Siacutentomas musculoesqueleacuteticos

bull Debilidad muscularbull Calambres

bull Rabdomiolisis

Siacutentomas gastrointestinales

bull Anorexiabull Nauseas

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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa

El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales

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Clasificacioacuten

Seguacuten la natremia

bull Leve gt 120bull Moderada 120-110

bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica

Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica

Seguacuten la velocidad de instalacioacuten

bull Agudabull Croacutenica

Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007

Editorial Panamericana

CLASIFICACIOgraveN

HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)

-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral

-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h

o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs

HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)

-Mas comun por diureticos-Riesgo de

desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt

8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h

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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol

2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida

- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC

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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC

- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal

Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis

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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas

b-Hiponatremia con incremento del LEC

c-Hiponatremia con LEC normal

- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH

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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario

Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +

hipoosmolaridad

Hiponatremia

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Correccioacuten de la natremia en base a otros

parametros

Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16

Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)

Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]

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Correcioacuten de Na

Masculino de 56 antildeos

TCE moderado

Na 120

Glu 336

336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120

12376

Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]

x 16

Femenino 23 antildeos

CAD

Na 126

Glu 634

1345 meql

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TRATAMIENTO

- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten

puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora

- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas

- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica

- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos

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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser

superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql

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Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

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Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

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Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

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Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

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No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

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Clasificacioacuten

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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Peacuterdidas Insensibles

PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea

Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima

Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea

Hiperventilacioacuten fiebre clima

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Calculo de peacuterdidas insensibles

10-15 mlkgdia

05 ndash 07 mlkghr

70 kg24h = iquest

60 kg8h = iquest

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840 ml

240 ml

Femenino 86kg

Balance Total =iquest

BT = + 1072 ml

En caso de Fiebre

gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre

gt 39 = 15 x kg x horas fiebre

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384 ordmC

Femenino 72 Kg

PI y BT iquest

BT 4773 ml

PI 1728 ml

39 ordmC

Masculino 81 Kg

PI y Balance iquest

Balance Parcial 2454 ml

PI 1944 ml

En caso de ventilacioacuten mecaacutenica

Peso x 1 x horas ventilacioacuten

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Paciente con quemaduras

2-3 mlkg x SCQ

Reponer con SG 5

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Masc 60kg 30 SCT

PI 3600-5400ml

Alteraciones del Sodio

Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)

Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral

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Hiponatremia

-Definicioacuten

bull Na lt 135 meql

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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas

bull Las manifestaciones a las que da lugar van

a depender del modo en que se produzca

Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados

1 de los pacientes posoperados

Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres

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CLINICA

Siacutentomas neuroloacutegicos

bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia

bull Desorientacioacutenbull Mareos

bull Convulsionesbull Coma

bull Hipertensioacuten endocranena

Siacutentomas musculoesqueleacuteticos

bull Debilidad muscularbull Calambres

bull Rabdomiolisis

Siacutentomas gastrointestinales

bull Anorexiabull Nauseas

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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa

El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales

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Clasificacioacuten

Seguacuten la natremia

bull Leve gt 120bull Moderada 120-110

bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica

Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica

Seguacuten la velocidad de instalacioacuten

bull Agudabull Croacutenica

Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007

Editorial Panamericana

CLASIFICACIOgraveN

HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)

-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral

-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h

o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs

HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)

-Mas comun por diureticos-Riesgo de

desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt

8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h

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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol

2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida

- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC

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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC

- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal

Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis

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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas

b-Hiponatremia con incremento del LEC

c-Hiponatremia con LEC normal

- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH

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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario

Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +

hipoosmolaridad

Hiponatremia

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Correccioacuten de la natremia en base a otros

parametros

Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16

Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)

Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]

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Correcioacuten de Na

Masculino de 56 antildeos

TCE moderado

Na 120

Glu 336

336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120

12376

Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]

x 16

Femenino 23 antildeos

CAD

Na 126

Glu 634

1345 meql

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TRATAMIENTO

- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten

puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora

- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas

- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica

- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos

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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser

superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql

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Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

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Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

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Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

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Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

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No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

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Clasificacioacuten

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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
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• Elementos contenidos en el Agua
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• Slide 12
• Osmosis
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• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
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• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
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• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
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• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
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• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
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• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
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• Slide 60
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• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
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• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
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• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Calculo de peacuterdidas insensibles

10-15 mlkgdia

05 ndash 07 mlkghr

70 kg24h = iquest

60 kg8h = iquest

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840 ml

240 ml

Femenino 86kg

Balance Total =iquest

BT = + 1072 ml

En caso de Fiebre

gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre

gt 39 = 15 x kg x horas fiebre

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384 ordmC

Femenino 72 Kg

PI y BT iquest

BT 4773 ml

PI 1728 ml

39 ordmC

Masculino 81 Kg

PI y Balance iquest

Balance Parcial 2454 ml

PI 1944 ml

En caso de ventilacioacuten mecaacutenica

Peso x 1 x horas ventilacioacuten

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Paciente con quemaduras

2-3 mlkg x SCQ

Reponer con SG 5

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Masc 60kg 30 SCT

PI 3600-5400ml

Alteraciones del Sodio

Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)

Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral

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Hiponatremia

-Definicioacuten

bull Na lt 135 meql

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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas

bull Las manifestaciones a las que da lugar van

a depender del modo en que se produzca

Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados

1 de los pacientes posoperados

Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres

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CLINICA

Siacutentomas neuroloacutegicos

bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia

bull Desorientacioacutenbull Mareos

bull Convulsionesbull Coma

bull Hipertensioacuten endocranena

Siacutentomas musculoesqueleacuteticos

bull Debilidad muscularbull Calambres

bull Rabdomiolisis

Siacutentomas gastrointestinales

bull Anorexiabull Nauseas

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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa

El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales

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Clasificacioacuten

Seguacuten la natremia

bull Leve gt 120bull Moderada 120-110

bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica

Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica

Seguacuten la velocidad de instalacioacuten

bull Agudabull Croacutenica

Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007

Editorial Panamericana

CLASIFICACIOgraveN

HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)

-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral

-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h

o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs

HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)

-Mas comun por diureticos-Riesgo de

desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt

8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h

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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol

2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida

- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC

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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC

- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal

Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis

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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas

b-Hiponatremia con incremento del LEC

c-Hiponatremia con LEC normal

- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH

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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario

Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +

hipoosmolaridad

Hiponatremia

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Correccioacuten de la natremia en base a otros

parametros

Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16

Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)

Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]

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Correcioacuten de Na

Masculino de 56 antildeos

TCE moderado

Na 120

Glu 336

336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120

12376

Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]

x 16

Femenino 23 antildeos

CAD

Na 126

Glu 634

1345 meql

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TRATAMIENTO

- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten

puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora

- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas

- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica

- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos

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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser

superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql

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Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

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Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

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Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

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Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

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No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

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Clasificacioacuten

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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Femenino 86kg

Balance Total =iquest

BT = + 1072 ml

En caso de Fiebre

gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre

gt 39 = 15 x kg x horas fiebre

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384 ordmC

Femenino 72 Kg

PI y BT iquest

BT 4773 ml

PI 1728 ml

39 ordmC

Masculino 81 Kg

PI y Balance iquest

Balance Parcial 2454 ml

PI 1944 ml

En caso de ventilacioacuten mecaacutenica

Peso x 1 x horas ventilacioacuten

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Paciente con quemaduras

2-3 mlkg x SCQ

Reponer con SG 5

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Masc 60kg 30 SCT

PI 3600-5400ml

Alteraciones del Sodio

Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)

Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral

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Hiponatremia

-Definicioacuten

bull Na lt 135 meql

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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas

bull Las manifestaciones a las que da lugar van

a depender del modo en que se produzca

Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados

1 de los pacientes posoperados

Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres

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CLINICA

Siacutentomas neuroloacutegicos

bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia

bull Desorientacioacutenbull Mareos

bull Convulsionesbull Coma

bull Hipertensioacuten endocranena

Siacutentomas musculoesqueleacuteticos

bull Debilidad muscularbull Calambres

bull Rabdomiolisis

Siacutentomas gastrointestinales

bull Anorexiabull Nauseas

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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa

El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales

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Clasificacioacuten

Seguacuten la natremia

bull Leve gt 120bull Moderada 120-110

bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica

Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica

Seguacuten la velocidad de instalacioacuten

bull Agudabull Croacutenica

Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007

Editorial Panamericana

CLASIFICACIOgraveN

HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)

-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral

-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h

o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs

HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)

-Mas comun por diureticos-Riesgo de

desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt

8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h

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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol

2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida

- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC

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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC

- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal

Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis

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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas

b-Hiponatremia con incremento del LEC

c-Hiponatremia con LEC normal

- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH

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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario

Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +

hipoosmolaridad

Hiponatremia

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Correccioacuten de la natremia en base a otros

parametros

Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16

Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)

Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]

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Correcioacuten de Na

Masculino de 56 antildeos

TCE moderado

Na 120

Glu 336

336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120

12376

Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]

x 16

Femenino 23 antildeos

CAD

Na 126

Glu 634

1345 meql

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TRATAMIENTO

- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten

puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora

- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas

- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica

- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos

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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser

superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql

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Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

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Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

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Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

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Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

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No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

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Clasificacioacuten

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

En caso de Fiebre

gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre

gt 39 = 15 x kg x horas fiebre

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384 ordmC

Femenino 72 Kg

PI y BT iquest

BT 4773 ml

PI 1728 ml

39 ordmC

Masculino 81 Kg

PI y Balance iquest

Balance Parcial 2454 ml

PI 1944 ml

En caso de ventilacioacuten mecaacutenica

Peso x 1 x horas ventilacioacuten

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Paciente con quemaduras

2-3 mlkg x SCQ

Reponer con SG 5

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Masc 60kg 30 SCT

PI 3600-5400ml

Alteraciones del Sodio

Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)

Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral

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Hiponatremia

-Definicioacuten

bull Na lt 135 meql

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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas

bull Las manifestaciones a las que da lugar van

a depender del modo en que se produzca

Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados

1 de los pacientes posoperados

Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres

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CLINICA

Siacutentomas neuroloacutegicos

bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia

bull Desorientacioacutenbull Mareos

bull Convulsionesbull Coma

bull Hipertensioacuten endocranena

Siacutentomas musculoesqueleacuteticos

bull Debilidad muscularbull Calambres

bull Rabdomiolisis

Siacutentomas gastrointestinales

bull Anorexiabull Nauseas

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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa

El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales

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Clasificacioacuten

Seguacuten la natremia

bull Leve gt 120bull Moderada 120-110

bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica

Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica

Seguacuten la velocidad de instalacioacuten

bull Agudabull Croacutenica

Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007

Editorial Panamericana

CLASIFICACIOgraveN

HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)

-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral

-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h

o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs

HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)

-Mas comun por diureticos-Riesgo de

desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt

8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h

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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol

2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida

- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC

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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC

- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal

Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas

b-Hiponatremia con incremento del LEC

c-Hiponatremia con LEC normal

- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH

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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario

Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +

hipoosmolaridad

Hiponatremia

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Correccioacuten de la natremia en base a otros

parametros

Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16

Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)

Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]

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Correcioacuten de Na

Masculino de 56 antildeos

TCE moderado

Na 120

Glu 336

336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120

12376

Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]

x 16

Femenino 23 antildeos

CAD

Na 126

Glu 634

1345 meql

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TRATAMIENTO

- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten

puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora

- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas

- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica

- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos

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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser

superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql

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Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

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Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

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Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

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Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

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No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

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Clasificacioacuten

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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

384 ordmC

Femenino 72 Kg

PI y BT iquest

BT 4773 ml

PI 1728 ml

39 ordmC

Masculino 81 Kg

PI y Balance iquest

Balance Parcial 2454 ml

PI 1944 ml

En caso de ventilacioacuten mecaacutenica

Peso x 1 x horas ventilacioacuten

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Paciente con quemaduras

2-3 mlkg x SCQ

Reponer con SG 5

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Masc 60kg 30 SCT

PI 3600-5400ml

Alteraciones del Sodio

Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)

Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral

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Hiponatremia

-Definicioacuten

bull Na lt 135 meql

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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas

bull Las manifestaciones a las que da lugar van

a depender del modo en que se produzca

Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados

1 de los pacientes posoperados

Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres

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CLINICA

Siacutentomas neuroloacutegicos

bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia

bull Desorientacioacutenbull Mareos

bull Convulsionesbull Coma

bull Hipertensioacuten endocranena

Siacutentomas musculoesqueleacuteticos

bull Debilidad muscularbull Calambres

bull Rabdomiolisis

Siacutentomas gastrointestinales

bull Anorexiabull Nauseas

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa

El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales

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Clasificacioacuten

Seguacuten la natremia

bull Leve gt 120bull Moderada 120-110

bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica

Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica

Seguacuten la velocidad de instalacioacuten

bull Agudabull Croacutenica

Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007

Editorial Panamericana

CLASIFICACIOgraveN

HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)

-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral

-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h

o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs

HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)

-Mas comun por diureticos-Riesgo de

desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt

8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol

2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida

- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC

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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC

- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal

Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas

b-Hiponatremia con incremento del LEC

c-Hiponatremia con LEC normal

- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario

Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +

hipoosmolaridad

Hiponatremia

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Correccioacuten de la natremia en base a otros

parametros

Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16

Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)

Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]

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Correcioacuten de Na

Masculino de 56 antildeos

TCE moderado

Na 120

Glu 336

336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120

12376

Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]

x 16

Femenino 23 antildeos

CAD

Na 126

Glu 634

1345 meql

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TRATAMIENTO

- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten

puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora

- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas

- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica

- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser

superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql

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Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

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Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

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Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

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Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

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No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

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Clasificacioacuten

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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

39 ordmC

Masculino 81 Kg

PI y Balance iquest

Balance Parcial 2454 ml

PI 1944 ml

En caso de ventilacioacuten mecaacutenica

Peso x 1 x horas ventilacioacuten

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Paciente con quemaduras

2-3 mlkg x SCQ

Reponer con SG 5

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Masc 60kg 30 SCT

PI 3600-5400ml

Alteraciones del Sodio

Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)

Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral

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Hiponatremia

-Definicioacuten

bull Na lt 135 meql

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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas

bull Las manifestaciones a las que da lugar van

a depender del modo en que se produzca

Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados

1 de los pacientes posoperados

Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres

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CLINICA

Siacutentomas neuroloacutegicos

bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia

bull Desorientacioacutenbull Mareos

bull Convulsionesbull Coma

bull Hipertensioacuten endocranena

Siacutentomas musculoesqueleacuteticos

bull Debilidad muscularbull Calambres

bull Rabdomiolisis

Siacutentomas gastrointestinales

bull Anorexiabull Nauseas

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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa

El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales

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Clasificacioacuten

Seguacuten la natremia

bull Leve gt 120bull Moderada 120-110

bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica

Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica

Seguacuten la velocidad de instalacioacuten

bull Agudabull Croacutenica

Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007

Editorial Panamericana

CLASIFICACIOgraveN

HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)

-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral

-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h

o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs

HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)

-Mas comun por diureticos-Riesgo de

desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt

8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h

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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol

2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida

- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC

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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC

- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal

Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas

b-Hiponatremia con incremento del LEC

c-Hiponatremia con LEC normal

- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH

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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario

Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +

hipoosmolaridad

Hiponatremia

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Correccioacuten de la natremia en base a otros

parametros

Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16

Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)

Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]

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Correcioacuten de Na

Masculino de 56 antildeos

TCE moderado

Na 120

Glu 336

336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120

12376

Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]

x 16

Femenino 23 antildeos

CAD

Na 126

Glu 634

1345 meql

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TRATAMIENTO

- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten

puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora

- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas

- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica

- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos

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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser

superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql

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Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

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Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

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Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

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Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

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No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

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Clasificacioacuten

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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
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• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
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• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
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• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
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• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
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• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
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• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

En caso de ventilacioacuten mecaacutenica

Peso x 1 x horas ventilacioacuten

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Paciente con quemaduras

2-3 mlkg x SCQ

Reponer con SG 5

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Masc 60kg 30 SCT

PI 3600-5400ml

Alteraciones del Sodio

Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)

Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral

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Hiponatremia

-Definicioacuten

bull Na lt 135 meql

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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas

bull Las manifestaciones a las que da lugar van

a depender del modo en que se produzca

Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados

1 de los pacientes posoperados

Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres

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CLINICA

Siacutentomas neuroloacutegicos

bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia

bull Desorientacioacutenbull Mareos

bull Convulsionesbull Coma

bull Hipertensioacuten endocranena

Siacutentomas musculoesqueleacuteticos

bull Debilidad muscularbull Calambres

bull Rabdomiolisis

Siacutentomas gastrointestinales

bull Anorexiabull Nauseas

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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa

El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales

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Clasificacioacuten

Seguacuten la natremia

bull Leve gt 120bull Moderada 120-110

bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica

Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica

Seguacuten la velocidad de instalacioacuten

bull Agudabull Croacutenica

Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007

Editorial Panamericana

CLASIFICACIOgraveN

HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)

-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral

-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h

o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs

HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)

-Mas comun por diureticos-Riesgo de

desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt

8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h

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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol

2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida

- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC

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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC

- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal

Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis

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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas

b-Hiponatremia con incremento del LEC

c-Hiponatremia con LEC normal

- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH

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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario

Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +

hipoosmolaridad

Hiponatremia

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Correccioacuten de la natremia en base a otros

parametros

Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16

Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)

Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]

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Correcioacuten de Na

Masculino de 56 antildeos

TCE moderado

Na 120

Glu 336

336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120

12376

Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]

x 16

Femenino 23 antildeos

CAD

Na 126

Glu 634

1345 meql

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TRATAMIENTO

- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten

puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora

- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas

- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica

- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser

superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql

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Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

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Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

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Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

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Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

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No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

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Clasificacioacuten

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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
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• Slide 12
• Osmosis
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• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
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• Slide 20
• Tonicidad
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• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
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• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
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• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
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• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Paciente con quemaduras

2-3 mlkg x SCQ

Reponer con SG 5

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Masc 60kg 30 SCT

PI 3600-5400ml

Alteraciones del Sodio

Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)

Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral

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Hiponatremia

-Definicioacuten

bull Na lt 135 meql

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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas

bull Las manifestaciones a las que da lugar van

a depender del modo en que se produzca

Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados

1 de los pacientes posoperados

Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres

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CLINICA

Siacutentomas neuroloacutegicos

bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia

bull Desorientacioacutenbull Mareos

bull Convulsionesbull Coma

bull Hipertensioacuten endocranena

Siacutentomas musculoesqueleacuteticos

bull Debilidad muscularbull Calambres

bull Rabdomiolisis

Siacutentomas gastrointestinales

bull Anorexiabull Nauseas

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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa

El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales

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Clasificacioacuten

Seguacuten la natremia

bull Leve gt 120bull Moderada 120-110

bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica

Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica

Seguacuten la velocidad de instalacioacuten

bull Agudabull Croacutenica

Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007

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CLASIFICACIOgraveN

HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)

-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral

-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h

o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs

HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)

-Mas comun por diureticos-Riesgo de

desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt

8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h

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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol

2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida

- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC

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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC

- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal

Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis

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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas

b-Hiponatremia con incremento del LEC

c-Hiponatremia con LEC normal

- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH

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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario

Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +

hipoosmolaridad

Hiponatremia

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Correccioacuten de la natremia en base a otros

parametros

Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16

Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)

Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]

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Correcioacuten de Na

Masculino de 56 antildeos

TCE moderado

Na 120

Glu 336

336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120

12376

Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]

x 16

Femenino 23 antildeos

CAD

Na 126

Glu 634

1345 meql

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TRATAMIENTO

- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten

puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora

- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas

- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica

- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos

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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser

superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql

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Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

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Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

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Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

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Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

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No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

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Clasificacioacuten

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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
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• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
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• Elementos contenidos en el Agua
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• Osmosis
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• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
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• Tonicidad
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• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
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• Osmorregulacioacuten anormal
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• Slide 28
• Requerimentos de agua
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• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
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• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
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• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
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• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
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• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
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• Clasificacioacuten
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• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
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• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
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• Hipernatremia
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• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
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• Slide 76
• HIPERNATREMIA
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• Tratamiento
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• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
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• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
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• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Alteraciones del Sodio

Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)

Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral

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Hiponatremia

-Definicioacuten

bull Na lt 135 meql

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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas

bull Las manifestaciones a las que da lugar van

a depender del modo en que se produzca

Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados

1 de los pacientes posoperados

Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres

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CLINICA

Siacutentomas neuroloacutegicos

bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia

bull Desorientacioacutenbull Mareos

bull Convulsionesbull Coma

bull Hipertensioacuten endocranena

Siacutentomas musculoesqueleacuteticos

bull Debilidad muscularbull Calambres

bull Rabdomiolisis

Siacutentomas gastrointestinales

bull Anorexiabull Nauseas

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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa

El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales

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Clasificacioacuten

Seguacuten la natremia

bull Leve gt 120bull Moderada 120-110

bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica

Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica

Seguacuten la velocidad de instalacioacuten

bull Agudabull Croacutenica

Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007

Editorial Panamericana

CLASIFICACIOgraveN

HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)

-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral

-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h

o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs

HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)

-Mas comun por diureticos-Riesgo de

desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt

8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h

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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol

2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida

- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC

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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC

- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal

Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis

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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas

b-Hiponatremia con incremento del LEC

c-Hiponatremia con LEC normal

- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH

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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario

Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +

hipoosmolaridad

Hiponatremia

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Correccioacuten de la natremia en base a otros

parametros

Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16

Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)

Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]

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Correcioacuten de Na

Masculino de 56 antildeos

TCE moderado

Na 120

Glu 336

336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120

12376

Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]

x 16

Femenino 23 antildeos

CAD

Na 126

Glu 634

1345 meql

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TRATAMIENTO

- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten

puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora

- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas

- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica

- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos

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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser

superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql

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Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

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Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

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Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

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Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

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No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

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Clasificacioacuten

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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Hiponatremia

-Definicioacuten

bull Na lt 135 meql

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas

bull Las manifestaciones a las que da lugar van

a depender del modo en que se produzca

Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados

1 de los pacientes posoperados

Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres

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CLINICA

Siacutentomas neuroloacutegicos

bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia

bull Desorientacioacutenbull Mareos

bull Convulsionesbull Coma

bull Hipertensioacuten endocranena

Siacutentomas musculoesqueleacuteticos

bull Debilidad muscularbull Calambres

bull Rabdomiolisis

Siacutentomas gastrointestinales

bull Anorexiabull Nauseas

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa

El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales

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Clasificacioacuten

Seguacuten la natremia

bull Leve gt 120bull Moderada 120-110

bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica

Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica

Seguacuten la velocidad de instalacioacuten

bull Agudabull Croacutenica

Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007

Editorial Panamericana

CLASIFICACIOgraveN

HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)

-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral

-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h

o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs

HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)

-Mas comun por diureticos-Riesgo de

desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt

8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h

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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol

2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida

- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC

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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC

- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal

Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis

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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas

b-Hiponatremia con incremento del LEC

c-Hiponatremia con LEC normal

- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH

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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario

Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +

hipoosmolaridad

Hiponatremia

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Correccioacuten de la natremia en base a otros

parametros

Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16

Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)

Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]

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Correcioacuten de Na

Masculino de 56 antildeos

TCE moderado

Na 120

Glu 336

336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120

12376

Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]

x 16

Femenino 23 antildeos

CAD

Na 126

Glu 634

1345 meql

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TRATAMIENTO

- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten

puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora

- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas

- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica

- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos

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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser

superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql

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Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

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Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

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Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

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Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

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No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

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Clasificacioacuten

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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
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• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas

bull Las manifestaciones a las que da lugar van

a depender del modo en que se produzca

Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados

1 de los pacientes posoperados

Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres

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CLINICA

Siacutentomas neuroloacutegicos

bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia

bull Desorientacioacutenbull Mareos

bull Convulsionesbull Coma

bull Hipertensioacuten endocranena

Siacutentomas musculoesqueleacuteticos

bull Debilidad muscularbull Calambres

bull Rabdomiolisis

Siacutentomas gastrointestinales

bull Anorexiabull Nauseas

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa

El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales

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Clasificacioacuten

Seguacuten la natremia

bull Leve gt 120bull Moderada 120-110

bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica

Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica

Seguacuten la velocidad de instalacioacuten

bull Agudabull Croacutenica

Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007

Editorial Panamericana

CLASIFICACIOgraveN

HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)

-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral

-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h

o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs

HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)

-Mas comun por diureticos-Riesgo de

desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt

8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h

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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol

2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida

- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC

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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC

- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal

Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas

b-Hiponatremia con incremento del LEC

c-Hiponatremia con LEC normal

- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH

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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario

Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +

hipoosmolaridad

Hiponatremia

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Correccioacuten de la natremia en base a otros

parametros

Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16

Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)

Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]

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Correcioacuten de Na

Masculino de 56 antildeos

TCE moderado

Na 120

Glu 336

336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120

12376

Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]

x 16

Femenino 23 antildeos

CAD

Na 126

Glu 634

1345 meql

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TRATAMIENTO

- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten

puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora

- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas

- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica

- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos

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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser

superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql

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Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

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Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

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Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

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Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

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No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

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Clasificacioacuten

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

CLINICA

Siacutentomas neuroloacutegicos

bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia

bull Desorientacioacutenbull Mareos

bull Convulsionesbull Coma

bull Hipertensioacuten endocranena

Siacutentomas musculoesqueleacuteticos

bull Debilidad muscularbull Calambres

bull Rabdomiolisis

Siacutentomas gastrointestinales

bull Anorexiabull Nauseas

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa

El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales

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Clasificacioacuten

Seguacuten la natremia

bull Leve gt 120bull Moderada 120-110

bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica

Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica

Seguacuten la velocidad de instalacioacuten

bull Agudabull Croacutenica

Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007

Editorial Panamericana

CLASIFICACIOgraveN

HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)

-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral

-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h

o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs

HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)

-Mas comun por diureticos-Riesgo de

desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt

8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol

2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida

- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC

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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC

- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal

Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas

b-Hiponatremia con incremento del LEC

c-Hiponatremia con LEC normal

- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH

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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario

Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +

hipoosmolaridad

Hiponatremia

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Correccioacuten de la natremia en base a otros

parametros

Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16

Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)

Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]

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Correcioacuten de Na

Masculino de 56 antildeos

TCE moderado

Na 120

Glu 336

336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120

12376

Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]

x 16

Femenino 23 antildeos

CAD

Na 126

Glu 634

1345 meql

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TRATAMIENTO

- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten

puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora

- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas

- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica

- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos

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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser

superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql

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Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

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Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

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Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

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Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

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No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

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Clasificacioacuten

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa

El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Clasificacioacuten

Seguacuten la natremia

bull Leve gt 120bull Moderada 120-110

bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica

Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica

Seguacuten la velocidad de instalacioacuten

bull Agudabull Croacutenica

Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007

Editorial Panamericana

CLASIFICACIOgraveN

HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)

-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral

-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h

o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs

HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)

-Mas comun por diureticos-Riesgo de

desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt

8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h

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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol

2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida

- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC

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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC

- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal

Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas

b-Hiponatremia con incremento del LEC

c-Hiponatremia con LEC normal

- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario

Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +

hipoosmolaridad

Hiponatremia

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Correccioacuten de la natremia en base a otros

parametros

Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16

Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)

Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]

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Correcioacuten de Na

Masculino de 56 antildeos

TCE moderado

Na 120

Glu 336

336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120

12376

Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]

x 16

Femenino 23 antildeos

CAD

Na 126

Glu 634

1345 meql

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TRATAMIENTO

- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten

puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora

- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas

- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica

- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos

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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser

superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql

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Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

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Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

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Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

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Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

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No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

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Clasificacioacuten

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
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• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Clasificacioacuten

Seguacuten la natremia

bull Leve gt 120bull Moderada 120-110

bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica

Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica

Seguacuten la velocidad de instalacioacuten

bull Agudabull Croacutenica

Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007

Editorial Panamericana

CLASIFICACIOgraveN

HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)

-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral

-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h

o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs

HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)

-Mas comun por diureticos-Riesgo de

desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt

8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol

2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida

- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Hiponatremia con disminucioacuten del LEC

- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal

Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas

b-Hiponatremia con incremento del LEC

c-Hiponatremia con LEC normal

- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario

Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +

hipoosmolaridad

Hiponatremia

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Correccioacuten de la natremia en base a otros

parametros

Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16

Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)

Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]

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Correcioacuten de Na

Masculino de 56 antildeos

TCE moderado

Na 120

Glu 336

336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120

12376

Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]

x 16

Femenino 23 antildeos

CAD

Na 126

Glu 634

1345 meql

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TRATAMIENTO

- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten

puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora

- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas

- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica

- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser

superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql

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Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

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Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

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Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

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Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

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No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

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Clasificacioacuten

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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

CLASIFICACIOgraveN

HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)

-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral

-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h

o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs

HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)

-Mas comun por diureticos-Riesgo de

desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt

8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol

2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida

- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Hiponatremia con disminucioacuten del LEC

- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal

Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas

b-Hiponatremia con incremento del LEC

c-Hiponatremia con LEC normal

- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario

Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +

hipoosmolaridad

Hiponatremia

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Correccioacuten de la natremia en base a otros

parametros

Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16

Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)

Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Correcioacuten de Na

Masculino de 56 antildeos

TCE moderado

Na 120

Glu 336

336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120

12376

Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]

x 16

Femenino 23 antildeos

CAD

Na 126

Glu 634

1345 meql

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

TRATAMIENTO

- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten

puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora

- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas

- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica

- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser

superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

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Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

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Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

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No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Clasificacioacuten

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

El potasio se regula principalmente por via renal

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
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• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol

2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida

- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC

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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC

- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal

Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis

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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas

b-Hiponatremia con incremento del LEC

c-Hiponatremia con LEC normal

- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH

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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario

Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +

hipoosmolaridad

Hiponatremia

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Correccioacuten de la natremia en base a otros

parametros

Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16

Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)

Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]

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Correcioacuten de Na

Masculino de 56 antildeos

TCE moderado

Na 120

Glu 336

336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120

12376

Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]

x 16

Femenino 23 antildeos

CAD

Na 126

Glu 634

1345 meql

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TRATAMIENTO

- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten

puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora

- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas

- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica

- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos

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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser

superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql

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Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

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Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

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Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

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Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

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No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

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Clasificacioacuten

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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Hiponatremia con disminucioacuten del LEC

- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal

Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis

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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas

b-Hiponatremia con incremento del LEC

c-Hiponatremia con LEC normal

- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH

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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario

Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +

hipoosmolaridad

Hiponatremia

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Correccioacuten de la natremia en base a otros

parametros

Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16

Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)

Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]

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Correcioacuten de Na

Masculino de 56 antildeos

TCE moderado

Na 120

Glu 336

336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120

12376

Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]

x 16

Femenino 23 antildeos

CAD

Na 126

Glu 634

1345 meql

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TRATAMIENTO

- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten

puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora

- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas

- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica

- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos

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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser

superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql

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Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

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Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

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Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

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Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

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No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

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Clasificacioacuten

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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas

b-Hiponatremia con incremento del LEC

c-Hiponatremia con LEC normal

- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH

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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario

Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +

hipoosmolaridad

Hiponatremia

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Correccioacuten de la natremia en base a otros

parametros

Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16

Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)

Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]

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Correcioacuten de Na

Masculino de 56 antildeos

TCE moderado

Na 120

Glu 336

336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120

12376

Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]

x 16

Femenino 23 antildeos

CAD

Na 126

Glu 634

1345 meql

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TRATAMIENTO

- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten

puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora

- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas

- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica

- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos

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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser

superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql

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Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

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Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

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Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

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Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

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No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

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Clasificacioacuten

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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario

Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +

hipoosmolaridad

Hiponatremia

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Correccioacuten de la natremia en base a otros

parametros

Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16

Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)

Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Correcioacuten de Na

Masculino de 56 antildeos

TCE moderado

Na 120

Glu 336

336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120

12376

Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]

x 16

Femenino 23 antildeos

CAD

Na 126

Glu 634

1345 meql

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

TRATAMIENTO

- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten

puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora

- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas

- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica

- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser

superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Clasificacioacuten

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Correccioacuten de la natremia en base a otros

parametros

Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16

Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)

Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]

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Correcioacuten de Na

Masculino de 56 antildeos

TCE moderado

Na 120

Glu 336

336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120

12376

Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]

x 16

Femenino 23 antildeos

CAD

Na 126

Glu 634

1345 meql

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TRATAMIENTO

- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten

puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora

- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas

- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica

- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos

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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser

superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql

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Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

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Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

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Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

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Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

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No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Clasificacioacuten

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Correcioacuten de Na

Masculino de 56 antildeos

TCE moderado

Na 120

Glu 336

336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120

12376

Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]

x 16

Femenino 23 antildeos

CAD

Na 126

Glu 634

1345 meql

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TRATAMIENTO

- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten

puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora

- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas

- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica

- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser

superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql

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Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

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Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

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No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

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Clasificacioacuten

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Femenino 23 antildeos

CAD

Na 126

Glu 634

1345 meql

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TRATAMIENTO

- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten

puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora

- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas

- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica

- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos

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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser

superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql

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Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

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Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Clasificacioacuten

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

TRATAMIENTO

- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten

puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora

- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas

- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica

- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser

superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql

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Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Clasificacioacuten

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

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• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
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• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

TRATAMIENTO

- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten

puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora

- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas

- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica

- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser

superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

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No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

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Clasificacioacuten

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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
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• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
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• Elementos contenidos en el Agua
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• Osmosis
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• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
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• Tonicidad
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• Osmorregulacioacuten
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• Osmorregulacioacuten anormal
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• Requerimentos de agua
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• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
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• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
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• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
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• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
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• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
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• Clasificacioacuten
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• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
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• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
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• Hipernatremia
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• Clasificacioacuten (2)
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• HIPERNATREMIA
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• Tratamiento
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• Falsa hipocalemia
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• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
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• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser

superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

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Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

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Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

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Clasificacioacuten

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
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Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

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Clasificacioacuten

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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Conducta Hiponatremia

Hiponatremia Grave lt 110

Con o sin signos neuroloacutegicos

1 Medir diuresis horario

2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg

3 Sol salina al 3

Hiponatremia Moderada 110-120

1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na

2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs

3 Furosemida 20mg IV

4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia

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Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

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Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

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Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

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No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

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Clasificacioacuten

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Solucion hipertonica al 3

Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3

513 mmol

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

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Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

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No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Clasificacioacuten

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Clasificacioacuten

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

CLIacuteNICA

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

El potasio se regula principalmente por via renal

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Masculino 68ordf

70kg

Na 120

Glu 98

135-120 = 15 x 42 = 630 meq

513 ----- 1000cc

630 ----- x= 1228ml

50 -100cchr o 1-2mlkgh

Na segraverico cada 2-4 horas

No mas de 05 meqh o 10 meq dia

Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Clasificacioacuten

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

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• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
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• Tonicidad
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• Osmorregulacioacuten anormal
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• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Tratamiento

Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos

mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones

intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas

Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Clasificacioacuten

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
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• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
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• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
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• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
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• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
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• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
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• Slide 53
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• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
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• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
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• Hipernatremia
• Slide 71
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• Clasificacioacuten (2)
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• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
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• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
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• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
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• Tratamiento (2)
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• Calculo del deficit de potasio
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• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
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• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
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• Alcalosis Metabolica
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• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Masculino 45ordf

70kg

Na 120

Glu 430

BUN 18

Osmolaridad

Na corregido

Deficit de Na

Reposicion SF3

1252

280 mmoll

420 meq

818ml (50 cchr)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Clasificacioacuten

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Hipernatremia

-Definicioacuten

bull Na gt 145 meql

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No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

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Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

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Clasificacioacuten

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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

No es muy frecuente

Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Clasificacioacuten

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

El potasio se regula principalmente por via renal

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
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• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Asociada con hiperosmolaridad

Indica un deacuteficit de agua corporal

bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)

bull Aporte insuficiente de agua

bull Perdidas excesivas de agua

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Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

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Clasificacioacuten

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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

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• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Peacuterdida de agua

Diarrea

Voacutemitos

Sudoracioacuten

Diuresis

Diabetes insiacutepida

Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica

Sed alterada

No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na

bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na

Causas

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Clasificacioacuten

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

CLIacuteNICA

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

El potasio se regula principalmente por via renal

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Clasificacioacuten

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales

(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)

Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)

Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales

HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

El potasio se regula principalmente por via renal

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)

Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing

3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua

Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles

Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica

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HIPERNATREMIA

LEVE 145 A 150 mEqL

MODERADA 150 A 160 mEqL

GRAVE +160 mEqL

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CLIacuteNICA

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

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• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
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Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

CLIacuteNICA

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Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

CLIacuteNICA

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

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Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Tratamiento

Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

Sumar los requerimentos diarios

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

El potasio se regula principalmente por via renal

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

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• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
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• Elementos contenidos en el Agua
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• Causas (2)

- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs

- Reemplazo del restante en 48 hrs

- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

El potasio se regula principalmente por via renal

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Fem 35 antildeos

TCE

Na 157

Peso 60kg

Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]

55 litros

225 l 24h

225 l 48h

SG 5

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
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• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Hipernatremia Terapeacuteutica

Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral

Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

El potasio se regula principalmente por via renal

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

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Anormalidades del Potasio

Principal catioacuten intracelular

Controla la presioacuten osmoacutetica celular

Activa varias reacciones enzimaacuteticas

Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico

Mantiene la excitabilidad neuromuscular

Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

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El potasio se regula principalmente por via renal

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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

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Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

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Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql

Relacion K intracelular con K extracelular

351

Bomba Na-K ATPasa

Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

El potasio se regula principalmente por via renal

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

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• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
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• Elementos contenidos en el Agua
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• Osmosis
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• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
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• Tonicidad
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• Osmorregulacioacuten anormal
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• Requerimentos de agua
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• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
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• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
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• Funcioacuten de la nefrona
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• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
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• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
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• Clasificacioacuten
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• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

El potasio se regula principalmente por via renal

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
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• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
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• Hipernatremia
• Slide 71
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• Clasificacioacuten (2)
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• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
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• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
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• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
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• Tratamiento (2)
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• Calculo del deficit de potasio
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• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
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• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
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• Acidosis Respiratoria
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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)

5-10 extracelular (potasio seacuterico)

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Potasio

Efecto fisioloacutegico

mas importante

Activacioacuten de

los tejidos excitab

les

Corazoacuten Musculo esqueleacuteti

coMusculo

liso

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
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• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
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• Elementos contenidos en el Agua
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• Osmosis
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• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
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• Tonicidad
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• Osmorregulacioacuten
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• Osmorregulacioacuten anormal
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• Requerimentos de agua
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• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
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• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
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• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
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• Calculo de peacuterdidas insensibles
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• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
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• Clasificacioacuten
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• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
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• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
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• Hipernatremia
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• Clasificacioacuten (2)
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• HIPERNATREMIA
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• Tratamiento
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• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
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• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
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• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
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• Correccioacuten del calcio
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• Clinica
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• Causas
• Acidosis Respiratoria
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• Causas (2)

La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana

Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

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Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Hipokalemia

K lt 35 meql

Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
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• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
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• Elementos contenidos en el Agua
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• Osmosis
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• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
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• Tonicidad
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• Osmorregulacioacuten
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• Osmorregulacioacuten anormal
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• Requerimentos de agua
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• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
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• Funcioacuten de la nefrona
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• Calculo de peacuterdidas insensibles
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• Clasificacioacuten
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• Correcioacuten de Na
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• Solucion hipertonica al 3
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• Clasificacioacuten (2)
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• Anormalidades del Potasio
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• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
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• Tratamiento (2)
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• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
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• Clinica
• Tratamiento (5)
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Clasificacioacuten

Falsa Hipocalemia

Hipocalemia por redistribucioacuten celular

Deplecioacuten verdadera de Potasio

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Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Falsa hipocalemia

Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)

Insulina

Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana

Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
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• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
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• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
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• Osmosis
• Slide 14
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• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
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• Tonicidad
• Slide 22
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• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
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• Requerimentos de agua
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• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
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• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
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• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
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• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
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• Clasificacioacuten
• Slide 52
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• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
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• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
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• Hipernatremia
• Slide 71
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• Clasificacioacuten (2)
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• HIPERNATREMIA
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• Tratamiento
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• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
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• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
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• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Peacuterdida renal

bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos

aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing

Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG

Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-

adreneacutergicos

Ingesta disminuiacuteda

bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa

Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento

Causas

Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
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• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
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• Hipernatremia
• Slide 71
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• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
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• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
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• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
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• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
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Cliacutenica

Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de

conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad

muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea

voacutemitos

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

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• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
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• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
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• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
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• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico

Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
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• Slide 20
• Tonicidad
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• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
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• Requerimentos de agua
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• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
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• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
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• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
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• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
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• Clasificacioacuten
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• Slide 53
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• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
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• 3 causas baacutesicas
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Hipokalemia ECGMejor indicador de las

concentraciones histicas de K

bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T

bull Aparicioacuten de onda U

bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares

bull BradicardiaArritmia ventriculares

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

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• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
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• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
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• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Tratamiento

Clasificar la hipocalemia

Determinar la causa de la misma

ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
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• Slide 19
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• Tonicidad
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• Osmorregulacioacuten
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• Osmorregulacioacuten anormal
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• Requerimentos de agua
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• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
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• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
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• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
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• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
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• Clasificacioacuten
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• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
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• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
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• Hipernatremia
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• Clasificacioacuten (2)
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• HIPERNATREMIA
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• Tratamiento
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• Causas (2)

K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base

Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica

Alcalosis Cuantificar cloro

lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing

hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

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• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
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• Slide 20
• Tonicidad
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• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
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• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
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• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
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• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
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• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
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• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
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• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
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• Clasificacioacuten (2)
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• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
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• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
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• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
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• Tratamiento (2)
• Slide 101
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• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
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• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
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• Anormalidades del Calcio
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• Correccioacuten del calcio
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• Hipercalcemia
• Clinica
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• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh

En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas

KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

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KCL

Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

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Controles de K segraverico

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Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Calculo del deficit de potasio

K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)

Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc

27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171

Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)

bull 60 meq 24hbull 111 meq

(reposicion)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

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• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
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• Osmosis
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• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
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• Tonicidad
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• Osmorregulacioacuten
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• Osmorregulacioacuten anormal
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• Requerimentos de agua
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• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
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• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
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• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
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• Calculo de peacuterdidas insensibles
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• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
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• Clasificacioacuten
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• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
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• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
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• Anormalidades del Potasio
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• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
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• 3 causas baacutesicas
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• Hipercalemia por redistribucioacuten
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• Acidosis Respiratoria
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• Causas (2)

Controles electrocardiograficos

Controles de K segraverico

Controles gasometricos

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
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• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
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• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
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• Hipernatremia
• Slide 71
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• Clasificacioacuten (2)
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• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
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• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
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• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
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• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Hipercalemia

K gt5 meql

3 causas baacutesicas

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

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Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

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Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

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• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
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• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
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• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
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• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
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• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
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• Hipernatremia
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• Clasificacioacuten (2)
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• HIPERNATREMIA
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• Tratamiento
• Slide 80
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• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
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• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
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• Tratamiento (2)
• Slide 101
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• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
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• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
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• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
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• Clinica (2)
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• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Falsa Hipercalemia

Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)

Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)

Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)

Pseudohipercalemia Familiar

Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

distribucioacuten transcelular de potasio

Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
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• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
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Hipercalemia por redistribucioacuten

Alteracioacuten en la

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Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion

glomerular

Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

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Deficiencia de mineralcorticoides

Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio

Falla Renal bull Enfermedad de Adison

bull Patologia suprarrenal

bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia

obstructuva

Manifestaciones cliacutenicas

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ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
• Slide 15
• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
• Slide 42
• Slide 43
• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
• Slide 67
• Slide 68
• Slide 69
• Hipernatremia
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
• Slide 76
• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
• Slide 96
• Slide 97
• Slide 98
• Slide 99
• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
• Slide 117
• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
• Slide 129
• Clinica (2)
• Slide 131
• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Manifestaciones cliacutenicas

bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS

ensanchado

bull Ondas Sbull FVbull Paro

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
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• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
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• Elementos contenidos en el Agua
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• Osmosis
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• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
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• Tonicidad
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• Osmorregulacioacuten
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• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
• Slide 28
• Requerimentos de agua
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• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
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• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
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• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
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• Clasificacioacuten
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• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
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• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
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• Hipernatremia
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• Clasificacioacuten (2)
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• HIPERNATREMIA
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• Tratamiento
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• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
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• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
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• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
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• Tratamiento (4)
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• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
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• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
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• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Manifestaciones neuromusculares

Manifestaciones endocrinoloacutegicas

Manifestaciones hemodinaacutemicas

bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis

Flaacutecida

bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona

bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
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• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
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• Slide 20
• Tonicidad
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• Osmorregulacioacuten
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• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
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• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
• Slide 40
• Slide 41
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• Slide 44
• Slide 45
• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
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• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
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• Hipernatremia
• Slide 71
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• Clasificacioacuten (2)
• Slide 75
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• HIPERNATREMIA
• Slide 78
• Tratamiento
• Slide 80
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• Slide 82
• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
• Slide 85
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• Slide 89
• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
• Slide 95
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• Tratamiento (2)
• Slide 101
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• Slide 103
• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
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• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
• Slide 123
• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
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• Clinica (2)
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• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
• Slide 136
• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Tratamiento

Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia

Plaquetas leucocitos EKG

Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato

EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares

Tratamiento inmediato

K gt 77 meqL Tratamiento inmediato

Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

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Tratamiento

1) Detener todo el potasio

2) Reponer volumen en paciente deshidratado

3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca

4) Inducir entrada intracelular de K

5) Remover K de la circulacioacuten

Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K

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10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

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Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

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HCO3 20 - 24 mEql

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Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

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Buffer intra y extracelular

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Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

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Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

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Calcio

Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca

Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza

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10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

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10

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50

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Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
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• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
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• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
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• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
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• Osmorregulacioacuten anormal
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• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
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• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
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• Clasificacioacuten
• Slide 52
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• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
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• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
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• Hipernatremia
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• Tratamiento
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• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
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• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
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• Tratamiento (2)
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• Calculo del deficit de potasio
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• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
• Slide 116
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• Slide 118
• Slide 119
• Anormalidades del Calcio
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• Correccioacuten del calcio
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• Slide 124
• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
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• Clinica (2)
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• Tratamiento (6)
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• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
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• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Solucioacuten Despolarizante

10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h

1-2 UI por hora Vigilar glicemia

Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

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Bicarbonato

Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH

Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql

No en hipercalemia aguda

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

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Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

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pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

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• Causas (2)

B2 agonistas (salbutamol)

Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)

Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir

constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
• Slide 7
• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Osmosis
• Slide 14
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• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
• Slide 18
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• Slide 20
• Tonicidad
• Slide 22
• Slide 23
• Osmorregulacioacuten
• Slide 25
• Osmorregulacioacuten anormal
• Slide 27
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• Requerimentos de agua
• Slide 30
• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
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• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
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• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
• Slide 48
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• Slide 50
• Clasificacioacuten
• Slide 52
• Slide 53
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• Slide 55
• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
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• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
• Slide 66
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• Hipernatremia
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• HIPERNATREMIA
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• Tratamiento
• Slide 80
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• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
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• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
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• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
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• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
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• Anormalidades del Calcio
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• Correccioacuten del calcio
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• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
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• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
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• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
• Slide 140
• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
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• Causas (2)

Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes

40

bull Unido a proteiacutenas ( albumina)

10

bull Complejos como citratos fosfato o carbonato

50

bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo

Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

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• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
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Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis

La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina

Correccioacuten del calcio

Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]

Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

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Calcio de 7 albumina 25

Albuminemia

7 + 08 x 15 = 82

Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]

Proteinas Totales

Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
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• Elementos contenidos en el Agua
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• Clasificacioacuten
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• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
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• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
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• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
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Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

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Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735

Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745

Calcio de 7 Ph de 715

Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl

pH Seacuterico

Hipercalcemia

Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl

Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias

Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

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pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

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reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

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Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

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depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

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diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
• Slide 2
• Slide 3
• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
• Slide 6
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• Elementos contenidos en el Agua
• Slide 9
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• Slide 12
• Osmosis
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• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
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• Tonicidad
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• Osmorregulacioacuten
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• Osmorregulacioacuten anormal
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• Requerimentos de agua
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• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
• Slide 32
• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
• Slide 34
• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
• Slide 37
• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
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• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
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• Clasificacioacuten
• Slide 52
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• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
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• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
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• Hipernatremia
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• Clasificacioacuten (2)
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• Tratamiento
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• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
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• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
• Falsa hipocalemia
• Causas
• Cliacutenica
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• Calculo del deficit de potasio
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• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
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• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
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• Anormalidades del Calcio
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• Correccioacuten del calcio
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• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
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• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
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• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
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• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Clinica

El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de

muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de

reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT

Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
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• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
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• Elementos contenidos en el Agua
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• Osmosis
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• Clasificacioacuten
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• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
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• Solucion hipertonica al 3
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Tratamiento

Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)

Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)

Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)

Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)

Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)

Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia

Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

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• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
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pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

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• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
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• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
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• Anormalidades del Calcio
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• Correccioacuten del calcio
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• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
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• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
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• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
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• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
• Alcalosis Respiratoria
• Causas (2)

Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia

pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de

Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas

seacutericas

Clinica

Hipocalcemia leve asintomaacutetica

Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante

Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
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• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
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• Elementos contenidos en el Agua
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• Concentraciones seacutericas normales
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• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
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Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten

depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes

Tratamiento

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Corregir Calcio

Obtener EKG

Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral

Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min

diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

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diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom

Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el

calcio

S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

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Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

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pH arterial elevada

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PCO2 elevado

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S

Equilibrio Acido-Base

Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros

pH 735 ndash 745

pCO2 35 - 45 mmHg

HCO3 20 - 24 mEql

PaO2 70 ndash 100 mmhg

BE -2 - 2

Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql

pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base

Buffer intra y extracelular

Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar

Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+

Buffers

Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos

Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten

Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
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• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
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PaO2 70 ndash 100 mmhg

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pH

Disminuiacutedo Aumentado

Acido

HCO3 pCO2

Alcalosis

HCO3 CO2

MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria

TranstornoMixto

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Acidosis Metaboacutelica

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Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

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Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

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Causas

Hipoxemia

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Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

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Incremento de pH

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Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

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Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

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Hipoxemia

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• Acidosis Respiratoria
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Acidosis Metaboacutelica

Disminucioacuten del pH

Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato

Hiperventilacioacuten compensatoria

Disminucioacuten en la pCO2

Alcalosis Metaboacutelica

pH arterial elevada

Aumento de HCO3

Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)

Causas

Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular

Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3

Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ

Acidosis Respiratoria

Reduccioacuten de pH

PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular

Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

pCO2 bajo (Hipocapnia)

Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

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PCO2 elevado

Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)

Causas

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Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica

Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar

Alcalosis Respiratoria

Incremento de pH

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• Hipernatremia
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• Clasificacioacuten (2)
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• HIPERNATREMIA
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• Tratamiento
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• Hipernatremia Terapeacuteutica
• Anormalidades del Potasio
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• Hipokalemia
• Clasificacioacuten (3)
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• Causas
• Cliacutenica
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• Tratamiento (2)
• Slide 101
• Slide 102
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• Slide 104
• Calculo del deficit de potasio
• Slide 106
• Hipercalemia
• 3 causas baacutesicas
• Falsa Hipercalemia
• Hipercalemia por redistribucioacuten
• Retencioacuten veradadera de K
• Manifestaciones cliacutenicas
• Slide 113
• Tratamiento (3)
• Tratamiento (4)
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• Anormalidades del Calcio
• Slide 121
• Correccioacuten del calcio
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• Hipercalcemia
• Clinica
• Tratamiento (5)
• Hipocalcemia
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• Clinica (2)
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• Tratamiento (6)
• Slide 133
• Equilibrio Acido-Base
• Equilibrio Acido-Base Paraacutemetros
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• Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
• Buffers
• Acidosis Metaboacutelica
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• Alcalosis Metabolica
• Causas
• Acidosis Respiratoria
• Causas
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• Causas (2)

Causas

Hipoxemia

Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia

• LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
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• Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
• Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
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• Elementos contenidos en el Agua
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• Osmosis
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• Concentraciones seacutericas normales
• Osmolaridad
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• Tonicidad
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• Osmorregulacioacuten
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• Osmorregulacioacuten anormal
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• Requerimentos de agua
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• Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
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• Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
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• Funcioacuten de la nefrona
• Peacuterdidas por tubo digestivo
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• Peacuterdidas Insensibles
• Calculo de peacuterdidas insensibles
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• Alteraciones del Sodio
• Hiponatremia
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• Clasificacioacuten
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• Hiponatremia (2)
• Correccioacuten de la natremia en base a otros parametros
• Correcioacuten de Na
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• Conducta Hiponatremia
• Solucion hipertonica al 3
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• Hipernatremia
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