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Síndrome de Lisis Tumoral
Samuel Maya Restrepo Residente de Medicina de Urgencias
UdeA
Abril - 2015
HISTORIA DE LA LISIS TUMORAL.• El síndrome de lisis tumoral (SLT), descrito en el año 1929 por Bedrna
y Polcák en pacientes con leucemia crónica.
Caamp-ufscar.blogspot.com
DEFINICIÓN Y PATOGÉNESIS.
• Es una emergencia oncológica, causada por una lisis masiva de células tumorales, que lleva a liberación de grandes cantidades de potasio, fosfato, ácidos nucleicos a la circulación sistémica.
• Tiene dos componentes para su clasificación:
o SLT clínico
o SLT de laboratorio.
DEFINICIÓN Y PATOGÉNESIS.
• TLS ocurre mas frecuente mente después del inicio de la terapia citotóxica en paciente con linfomas de alto grado (Particularmente subtipo Burkitt) y leucemia linfoblastica aguda.
• Aunque puede ocurrir en otros tipo de tumores no hematológicos.
DEFINICIÓN Y PATOGÉNESIS.
• TUMORES.
oAlta tasa de proliferación celular
o Tumores de gran tamaño
oAlta sensibilidad a la terapia citotóxica
• 1/3 casos ocurre en forma espontanea.
DEFINICIÓN Y PATOGÉNESIS.
• Hiperuricemia
• Hiperfosfatemia
• Hiperkalemia
DAÑO RENAL
EPIDEMIOLOGIA
• La incidencia varia ampliamente, siendo reportes de casos en ciertas
malignidades solidas hasta de un 26.4 % en LLA células B de alto grado.
• Los factores de riesgo clásicos son
o Malignidades de gran volumen
o Malignidades con alta tasa metabólica
Factores predictores de SLT
• Tamaño del tumor:oMasa linfática tipo Bulky > 10 cmo Elevación de la LDH 2 veces el valor superior normaloConteo de Glóbulos blancos > 25000/mm
• Función renal basal: creatinina > 1.4 mg/dl
• Acido úrico base: > 7,5 mg/dl
• Quimio-sensibilidad: variable
haematologica/2008; 93 (1), 67 -74
• Estudio observacional retrospectivo.• Realizado en Hospital Universitario La Fe (Valencia – España)• Entre Enero de 1980 y Diciembre de 2002. • 772 pacientes con LMA(Leucemia Mieloide aguda)
OBJETIVOS:1. Analizar la incidencia y desenlace de SLT en una gran serie de casos de pacientes con LMA que recibieron alopurinol e
hiperhidratacion durante la inducción a la quimioterapia.2. Identificar factores de riesgo para SLT.3. Desarrollar un sistema de puntaje pronostico para estimar el riesgo individual de SLT.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS. • El SLT de laboratorio requiere 2 o mas de las siguientes anormalidades
metabólicas que ocurran 3 días antes o hasta 7 días después de iniciarse la terapia.
HIPERURICEMIA
HIPERKALEMIA
HIPERFOSFATEMIA
HIPOCALCEMIA
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS. • El SLT clínico esta presente cuando SLT de laboratorio se acompaña.
AZOEMIA
ARRITMIAS MUERTE
CONVULSIONES
CUADRO CLÍNICO
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS
ARRITMIAS
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
• Asociada a deposito de cristales
• Disminución flujo plasmático renal
• Exposición a nefrotoxinas (Antineoplásicos- AINES)
• Asociado a un amento de la morbimortalidad
HIPERURICEMIA
• Induce daño renal por deposito en túbulos renales(cristalización intrarenal)
• Disminución flujo sanguíneo renal
• Uricemia > 8 mg/dl provoca manifestaciones gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea y anorexia).
HIPERKALEMIA
• El nivel sérico de potasio > 6 meq/L se puede presentar temprano (6 horas)
• ser potencialmente fatal en el paciente con SLT.
• Causar muerte súbita o arritmias cardiacas graves.
• Empeorar la falla renal o disminuir su aclaramiento por presencia de daño renal crónico previo.
HIPERFOSFATEMIA
• Niveles mayores a 4,5 mg/dl, se eleva en las primeras 24 a 48 horas
• Disminuye su excreción renal la nefropatía por acido úrico.
• Aumento del producto fosfocalcico. - - - - Deposito túbulos renales.
HIPOCALCEMIA
• Secundaria a la hiperfosfatemia.
• Prolongación del intervalo QT - - - - arritmias ventriculares graves
(taquicardia ventricular polimórfica)
• Finalmente, el inotropismo negativo shock cardiogéncio
HIPOCALCEMIA
• Recordar que cualquier hipocalcemia sintomática en contexto
paciente en inicio de quimioterapia debe considerarse un síndrome
de lisis tumoral clínico.
• Incremento de la excitabilidad neuromuscular presentando:
Tetania, parestesias, espasmos musculares y convulsiones.
TRATAMIENTO.
• OBJETIVO: Es mantener una diuresis de 1 cc/kg/hora, manteniendo un adecuado FSR y TFG que asegure la eliminación de uratos y fosfatos.
• Cristaloides a razón de 2500 a 3000 ml/M2/día.
TRATAMIENTO
• DIURÉTICOS - - - - - Utilizar diuréticos de asa como terapia coadyuvante
• Utilizarlos cuando se tenga una adecuada reposición de volumen por el riesgo de empeorar el fallo renal.
• Incluso así alcanzar una diuresis de 2 ml/kg/hora
TRATAMIENTO
• ALCALINIZACION URINARIA - - - - Debe evitarse en pacientes con lisis tumoral.
• Aumenta solubilidad acido úrico y disminuye la de compuestos fosfocalcicos.
• Debe evitarse cuando se presenta la hiperfosfatemia, produce empeoramiento de la hipocalcemia.
MECANISMO DE ACCIÓN DE URICOSURICOS.
ALOPURINOL.
• Análogo de la xantina-oxidasa.
• Metabolito activo es el Oxipurinol.
• Impide formación de nuevo acido úrico
• Vida media de 24 horas
• Eliminación renal
• Xantinuria
www.kernpharma.com
ALOPURINOL.
• Se asocia al desarrollo de:
• Síndrome de Stevens-Johnson
• Necrolisis epidérmica tóxica
• Síndrome de hipersensibilidad
al alopurinol
www.elsevier.es
ALOPURINOL.
• Dosis de 10 mg/kg/día divido en 3 dosis
• Dosis máxima 800 mg/día
• Reducir a la mitad la dosis en paciente con nefropatía previa
• Disminuir un 25 a un 35 % dosis en paciente que se le administre
mercaptopurina o azatioprina.
• Interacciones: Ampicilina, tiazidas, metotraxate, ciclofosfamida.
RASBURICASA.
• Urato oxidasa recombinante.
• Favorece la degradación del acido úrico
en alantoína.
• Efecto inicia a las 4 horas comparado con
alopurinol al 4° día
Healthy.kaiserpermanente.org
RASBURICASA
• Vida media de 19 horas
• Dosis recomendada es de 0,2 mg/kg 1 vez al día por 5 a 7 días
• Contraindicada en:
• Pacientes con déficit de Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
• Mujeres en embarazo y durante la lactancia.
• Estudio comparativo, multicentrico, aleatorizado, abierto - - - - 6 centros en EUA
• Noviembre de 1996 a diciembre de 1997
• 52 pacientes con Leucemia o Linfoma en estadios avanzados.
• OBJETIVO: Comparar los descensos en los niveles de acido úrico por ambos agentes hipouricemiantes a los 5 días de iniciarse la quimioterapia
• DESENLACE SECUNDARIO: Porcentaje de reducción a las 4 horas de la administración del agente hipouricemiante.
• Grupo rasburicasa 2.96 veces menos exposición a hiperuricemia Vs grupo alopurinol en 96 horas de inicio quimioterapia.
• Grupo rasburicasa - - - 86% vs 12 % - - - grupo alopurinol en reducción de niveles de acido úrico a las 4 horas - - - P < 0.001
• Solo un paciente requirió terapia de reemplazo renal en grupo alopurinol.
• Estudio multicentrico aleatorizado. Realizado entre enero de 1999 y Diciembre de 2001• Nueve países - - - 21 instituciones• Incluyo 278 pacientes en análisis de resultados de 280 enrolados.
166 Niños74 % Leucemia24 % Linfoma3 % Tumor solido
112 Adultos68 a 70 % Leucemia30 % Linfoma
• OBJETIVO: Evaluar disminución de niveles de acido úrico en pacientes con alto riesgo de síndrome de lisis tumoral al inicio de la quimioterapia con la administración de rasburicasa.
• La disminución niveles de acido úrico en plasma entre ambos pacientes pediátricos y adultos fue
dramática con el uso de la rasburicasa. Teniendo una P < 0.001. Con una tasa de respuesta al
tratamiento del 100 %
• 4 pacientes pediátricos y 1 adulto requirieron de diálisis para el manejo de su fallo renal a pesar
del control de la hiperuricemia o descenso en su valor basal previo a la quimioterapia. 3 de ellos
recobraron su función renal, 1 falleció por falla orgánica múltiple y 1 de ellos por falla
respiratoria. No se atribuyen las dos muertes al uso de la rasburicasa.
• Estudio aleatorizado, controlado.
• Realizado entre Febrero de 2008 y febrero de 2010.
• OBJETIVO: Evaluar la tasa de respuesta de los niveles de acido úrico definidos
como la normalización de estos a las 48 horas luego de administración de la 1° dosis
de Raburicasa y mantenerlos así luego del 5° día de terminarse el tratamiento.
• Del brazo A - - - 38 % hiperuricemia previo al tratamiento
• Del brazo B - - - 35 % hiperuricemia previo al tratamiento
• 90 % de los pacientes de ambos grupos presentaban alto riesgo de SLT por
tener un linfoma / leucemia altamente agresivas, estar bajo esquema de
quimioterapia con antraciclinas.
• En el 84 % los niveles de acido úrico eran normales en las primeras 4 horas y
se normalizaron en el 99 % de los casos en las primeras 24 horas.
CONCLUSIONES.
• La utilización de rasburicasa es altamente efectiva como agente uricosurico para la prevención y el manejo de la hiperuricemia asociada al SLT.
• Pudiendo ser prudente en pacientes de riesgo potencial y en la mayoría de alto riesgo con un adecuado monitoreo clínico y paraclínicos la administración de una sola dosis, dosis adicionales de acuerdo a la evolución.
INDICACIONES DE TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL.
• Oliguria/anuria
• Hiperkalemia persistente
• Hiperfosfatemia que induce hipocalcemia sintomática
• Producto fosfato*calcio > 70 mg2/dl2
Gracias por su atención.
Abril - 2015
