LITIASIS RENAL, ¿QUÉ HAY DE NUEVO?

Ana Egea Ronda9 Junio 2015 MFyC CA Algemesí@aneronda

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LA MALDICIÓN DE SÍSIFO

  Tercera patología urológica más frecuente, tras las infecciones y la patología prostática.   Prevalencia en España: 4,2% (10-15% Europa y el 13% Norteamérica). +frec. hombres, ratio 3/1.    La incidencia aumenta entre los 20 y 40 años.   Riesgo de recurrencias: 26 - 53% a los 10 años.

El manejo del cólico nefrítico, se basa en: – Tratamiento correcto para aliviar los síntomas y facilitar la expulsión. – Identificación de pacientes que requieran ser derivados al SHU. – Estudio, cuándo y qué exploraciones complementarias solicitar. - Prevención secundaria.

Tipo de cálculo Frecuencia como causante de cólico nefrítico

Oxalato cálcico 60-80%

Ácido úrico 15-20%

Fosfato cálcico 4%

Cistina 0,5%

Estruvita por ITU 14%

Composición de las litiasis

Factores predisponentes

Extrínsecos Meses cálidos. Factores dietéticos (baja ingesta hídrica diuresis <1 litro/día; dietas pobres en calcio; aumento de la ingesta de proteínas animales; fármacos; exceso vitamina C). Excesivo ejercicio físico (maratón). Intrínsecos Antecedentes familiares. Obesidad. Resistencia a la insulina. Hipercalcemia. Hipertiroidismo. Gota. Enfermedades malabsortivas. Enfermedades renales. ITU recurrentes.

Clínica

Dolor (86%) 

Náuseas y vómitos (61%)

Febrícula

Hematuria (macro o microscópica, 75%)

Sudoración

Exploración Física

Diagnóstico Diferencial

Descartar la presencia de fiebre (PNA). Exploración de genitales: torsión de cordón espermático. Exploración de los pulsos periféricos para descartar la disección de aorta abdominal. Si dolor abdominal pensar en ’itis’: apendicitis, diverticulitis, pancreatitis, colecistitis...

Actitud  Controlar el dolor. Reconocer las complicaciones que requieran derivación (SUH). Confirmar el diagnóstico (clínica + TRO). Radiografía y/o ecografía? (diferidas).

Ex. Complementarios

Ex. Complementarios

Sensibilidad

Especificidad

VPP

VPN

Hematuria 84% 48% 72% 65%

Rx simple abdomen

45-60% 75-80% 82% 88%

Ecografía renovesical

37-85% 100% 93% 83%

TC helicoidal 96% 100% 99% 94%

Urografía iv 52% 94%

Rx+Eco 89-94% 84-100% 97-100% 81%

Tratamiento de la fase aguda

Tratamiento no farmacológico:

Calor local (NNT = 1)

¿¿Hidratación??

Tratamiento de la fase aguda Tratamiento Farmacológico:

-AINE: Diclofenaco 75 mg IM (repetir 60 min). O metamizol 2 g IV.

-Tramadol: rescate o si AINE están contraindicados.

-Antieméticos, si hay náuseas o vómitos.

-Antiespasmódicos: anticolinérgicos (p. ej., Buscapina®???). Tratamiento con AINE de mantenimiento VO (diclofenaco 50 mg/8 h) o VR, evita hospitalizaciones.

 ¿¿Terapia  médica  expulsiva??  

Terapia médica expulsiva (litiasis de máx. 10mm):

- Alfabloqueantes: Tamsulosina 0,4 mg/día durante 1 mes. Recomendación débil a favor de su uso para favorecer la expulsión de litiasis <10 mm situadas en uréter distal.

- Calcioantagonistas (nifedipino): ef. adversos.

(Off-Label)

‘No obstante, faltan ensayos clínicos con metodología correcta que confirmen estos resultados, antes de establecer recomendaciones claras’

Una vez resuelto el episodio

El estudio metabólico NO resulta costo-efectivo en pacientes con un 1er episodio. Si no es la primera vez y hay factores de riesgo, debería hacerse un estudio metabólico básico: • Análisis de la composición de la litiasis. • Sedimento de orina y urocultivo. • Bioquímica básica con: creatinina, calcio y ácido úrico.

Estudio metabólico ampliado: - Litiasis cálcicas múltiples. - Nefrocalcinosis. - Litiasis de ácido úrico,

cistina o estruvita.

Estudio metabólico ampliado:

• Análisis de sangre con: Ca, fosfato, ácido úrico, Cr, K, Mg, Cl, bicarbonato y nitrógeno ureico.

• Si hipercalcemia, determinar la vit. D y PTH.

• Dos muestras de orina de 24h para valorar:

volumen, pH, creatinina, Ca, P, ác. úrico, oxalato, citrato, Na, K, Mg, amonio, Cl, sulfato y cribado de cistina.

• En pacientes cistinúricos, la evaluación anterior y medida de 24 horas de la cistina.

¿Cuándo derivar a urología?

  • Litiasis > 5 mm. • Litiasis < 5 mm, sintomáticas, NO expulsadas en 4 semanas.

¿Prevención secundaria?

¿Se puede hacer prevención de la enfermedad?

No hay evidencia suficiente para recomendar ninguna medida preventiva. En función de los resultados del estudio metabólico, pueden realizarse modificaciones dietéticas, para evitar recurrencias. Su impacto en la prevención de recurrencias es pobre, escasa evidencia.

Cistina: alcalinización de la orina (citrato potásico: acalka®, uralyt®) Estruvita: prevención y tratamiento de infecciones urinarias futuras.

Concluyendo

Más del 98% de las litiasis < 5 mm se expulsarán espontáneamente < 4 semanas desde el inicio de síntomas. El estudio metabólico NO resulta costo-efectivo en pacientes con un 1er episodio.   Para el tratamiento del dolor agudo se recomienda una dosis de 75 mg de diclofenaco i.m., que puede repetirse a los 60 minutos según respuesta clínica.

Recomendaciones ‘NO hacer’

No debemos dar diuréticos en el tratamiento del cólico. No debemos recomendar una hidratación excesiva en el tratamiento del cólico ni en la prevención de nuevos cálculos. No debemos indicar espasmolíticos para el tratamiento del dolor, ni solos ni asociados. No debemos recomendar tratamiento médico para expulsar las piedras.

Bibliogra)a:  

-­‐Medical  expulsive  therapy   in  adults  with  ureteric  colic:  a  mul<centre,   randomised,  placebo-­‐controlled  trial  Pickard,  Robert  et  al.  The  Lancet.  Published  Online:  18  May  2015.  

-­‐Fan   B,   Yang   D,   Wang   J,   Che   X,   Li   X,   Wang   L,   et   al.   Can   tamsulosin   facilitate   expulsion   of  ureteral  stones?  A  meta-­‐analysis  of  randomized  controlled  trials.   Int  J  Urol.  2013  Aug;  20(8):  818-­‐30.  

-­‐Worster   AS,   Bhanich   Supapol   W.   Fluids   and   diure<cs   for   acute   ureteric   colic.   Cochrane  Database  Syst  Rev.  2012;  (2):  CD004926.  

-­‐Qiang  W,  Ke  Z.  Agua  para  la  prevención  de  cálculos  urinarios  (Revisión  Cochrane  traducida).  En:  La  Biblioteca  Cochrane  Plus,  2008  Número  2.  Oxford:  Update  Sogware  Ltd.  Disponible  en:  hhp://www.update-­‐sogware.com.   (Traducida   de   The   Cochrane   Library,   2008   Issue  2.Chichester,  UK:  John  Wiley  &  Sons,  Ltd.).  

-­‐Li<asis  Urinaria  (AMF  2014)  monográfico.  

-­‐Li<asis  Renal  (AMF  2011)  A  propósito  de  un  caso.