Litiasis urinaria I

LITIASIS URINARIA I: Epidemiología y Etiología

Guillermo Orrico Velázquez.Residente de Segundo año Urología.05/10/15. León, Guanajuato.Unidad Medica de Alta Especialidad. Centro Medico Nacional del Bajío.

LITIASIS URINARIA EPIDEMIOLOGÍA

•Prevalencia de vida se estima 1% a 15%

•En EUA prevalencia global 10% a 15%

•Primer evento clínico de litiasis urinaria 40 años de edad en la población japonesa

Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 45

LITIASIS URINARIA EPIDEMIOLOGÍA EN MÉXICO

•Comprende 13% de todas las hospitalizaciones por enfermedad renal en el IMSS

•Prevalencia de 2.4 por cada 10 000 derechohabientes• Yucatán• Puebla• Quintana Roo

Medina M. Et al. Prevalencia y factores de riesgo en Yucatán, México, para litiasis urinaria. Salud pública Méx vol.44 no.6 Cuernavaca nov. 2002

LITIASIS URINARIA EPIDEMIOLOGÍA EN MÉXICO

En nuestro medio, el porcentaje de litiasis se presenta de la siguiente manera:

mixtos 80 %

litos de calcio (mono o dihidratados) 75 %

litos de fosfato amónico magnésico 15-20 %

litos de ácido úrico 5 a 10 %

litos de cistina 2%

litos de xantina, salicilatos y metabolitos de medicamentos1 %.

Medina M. Et al. Prevalencia y factores de riesgo en Yucatán, México, para litiasis urinaria. Salud pública Méx vol.44 no.6 Cuernavaca nov. 2002

LITIASIS URINARIA EPIDEMIOLOGÍA

•1965 54.2 por 100 000

•2005 114.3 por 100 000

•La incidencia a aumentado en todos los grupos de edad

•Pico de incidencia se movió

•Hombres de 20 a 49 años en 1965, a 30 a 69 años en 2005

•Mujeres de 20 a 29 años en 1965 , a 50 a 79 años en 2005


LITIASIS URINARIA GÉNERO

•Afecta típicamente a hombres adultos

•Relación Hombre: Mujer 3:1 • Andrógenos aumentan la saturación de Calcio urinario y oxalato

•Aumento de la incidencia global en mujeres 17% de 1997 al 2002

•Aumento global de incidencia en hombres 1.6% de 1997 al 2002

•Alta hospitalarias por litiasis urinaria permaneció igual para hombres y mujeres en el 2003


LITIASIS URINARIA RAZA


Raza Porcentaje

Blancos 70%

Hispanos 63%

Asiáticos 44%

Afroamericanos 26%

LITIASIS URINARIA EDAD

•Mujeres = Estrógenos factor protector

•Mayor absorción de calcio renal y la reducción de la resorción ósea

•Calcio urinario menor en las mujeres que en los hombres hasta los 50 años equivalencia en ambos sexos


LITIASIS URINARIA EDAD

•Picos de incidencia a los 4ta y 6ta décadas de la vida

•Mujeres distribución bimodal Segundo pico de incidencia después de los 60 años

•Relacionado al periodo postmenopáusico


LITIASIS URINARIA GEOGRAFÍA

La distribución relación directa a factores ambientales

Climas secos y áridos

Cálculos de oxalato de calcio en el Sureste Cálculos de ácido úrico en el Este

Aumento de las tasas de prevalencia global Norte a Sur y de Oeste a Este con la más alta prevalencia observada en el sudeste


LITIASIS URINARIA CLIMA

Temperatura ambiente formación de litos en un periodo de 93 días

•Relacionado a la perdida de líquidos por la traspiración

•Exposición a la luz solar y aumento inducido de 1-25 Hidroxivitamina D 3


LITIASIS URINARIA CLIMA

•Aumento de la incidencia en verano

•Julio - Septiembre

•Australia Diciembre – Marzo

•2050 aumento de 1.5 millones de casos por el calentamiento global


LITIASIS URINARIA OCUPACIÓN

•Riesgos laborales exposición al calor y deshidratación

•Cocineros

•Ingenieros

•Mineros

•Oficios sedentarios • Menor volúmenes urinarios• Menor pH urinario• Hipocitraturia • Aumento de la densidad urinaria • Aumento de acido úrico urinario > 38%


LITIASIS URINARIA PESO E ÍNDICE DE MASA CORPORAL

•Incidencia de litiasis correlación directa al peso e IMC

•La asociación es mayor en las mujeres que los hombres

•Obesidad y resistencia a la insulina pH menor

• aumento de litos de acido úrico

•Los sujetos con mayor IMC excretan mas:• Oxalato urinario • Ácido úrico• Sodio• Fósforo


LITIASIS URINARIA PESO E ÍNDICE DE MASA CORPORAL

•La obesidad se asoció significativamente con episodios de urolitiasis p=0,043

•Excreción urinaria aumentada de Na, Ca, ácido úrico y citrato p= 0.05

•pH urinario en una muestra de orina de 24 horas reducido p= 0,05

•Litos de ácido úrico mayor prevalencia en los pacientes obesos p=0,046

Sang Cheol L. Et al. Impact of obesity in patients with urolithiasis and its prognostic usefulness in Stone Recurrence. J Urol 2008

LITIASIS URINARIA AGUA

•Consumo de volúmenes altos de agua relación inversa a la incidencia de litiasis urinaria

•Mayores volúmenes urinarios

•Menor nucleación

Recurrencia

•Altos volúmenes de agua 12%

•Bajos volúmenes de agua 27%

“Dureza del agua” región geográfica Carbonato de calcio



Ingesta media de agua

2000-2500 ml disminuyen la litiasis 11%

> 2500ml disminuyen la litiasis 29%

Volúmenes urinarios < 1000ml/día

Rodríguez F., et al. Análisis de las aguas embotelladas y de grifo españolas y de las implicaciones de su consumo en la litiasis urinaria. Actas Urol Esp. 2009: 33


•Prevalencia anual de 120 000 episodios de urolitiasis en Francia

•Costos total de un episodio de litiasis se estimó en € 4.267

• Impacto de 88 millones € 21.000 eventos nuevos de urolitiasis

•Suponiendo 100% de cumplimiento de las recomendaciones de ingesta de líquidos de 2 L diaria podrían prevenirse 11,572 • Ahorro de costos de 49 millones de €

•25% 2893 menor numero de eventos • Ahorro de 10 millones de €

Lotan Y. Et al. Incresed wáter intake as a prevention strategy for recurrent urolithiasis: Major impact compliance on cost-effectiveness. J Urol 2013.

LITIASIS URINARIA DIETA

Oxalato se genera a partir del metabolismo de la glicina, hidroxiprolina y la vitamina C

10-50% del oxalato urinario es derivado de la dieta

Frutos secos

Legumbres

Cacahuates

Almendras

Gary C Curhan. Prevention of recurrent calcium stones in adults. Up To Date 2015

LITIASIS URINARIA DIETA

Disminución de la ingesta de:

Proteína animal

Sacarosa- Fructosa

Sodio 80 - 100 meq/día

Vitamina C incremento de la oxaluria

Suplementos de calcio 2000 mg/d

Consumo de verduras aumento de la excreción urinaria de citrato

Gary C Curhan. Prevention of recurrent calcium stones in adults. Up To Date 2015

Recomendaciones:

Proteína animal 52g/día

Ca1200mg/día

Sal 2900mg/día

Consumo de fitatos

LITIASIS URINARIA Composición química del lito

Componente cristalino = 97.5%

Componente no cristalino Matriz

Matriz 2.5%

Soluble solo el 25% de la matriz

Cálculos infecciosos 65%


Componente cristalino

Componente No cristalino

LITIASIS URINARIA Composición química del lito

Matriz

•Proteínas 65%

•Cenizas orgánicas 12%

•Agua 10%

•Azucares 9%

•Glucosamina 5%


• Inmunoglobulinas• Defensina-3• Clusterina• Complemento C3a• Cininógeno• Fibrinógeno

LITIASIS URINARIA FISICOQUÍMICA

•La orina sobresatura con respecto a sales formadoras de litos

•Las moléculas disueltas se precipitanfuera de la solución y forman cristales o núcleos

•Promueven el crecimiento y agregación de anclaje

•Formación de cálculos


LITIASIS URINARIA Teoría Físico Química:

Sobresaturación

Nucleación

Agregación

Retención

Teoría Anatómica:

• Estasis urinaria por obstrucción o disfunción


LITIASIS URINARIA TEORÍA FÍSICO QUÍMICA

Sobresaturación•La orina es una solución DINAMICA en la que las sales pueden estar en distintas concentraciones

•Añaden más solutos, se crea un estado de saturación cristalización de los solutos

•Cuando una sal está en situación de sobresaturación, la solución se comporta de forma inestable y la precipitación cristalina resulta entonces irreversible



Sobresaturación

•El oxalato de calcio que normalmente es una sal soluble, tiende a formar cristales cuando su concentración sobresatura la orina

•Sobresaturación es 7 a 11 veces su solubilidad

•Si los cristales son suficientemente grandes pueden fijarse al epitelio urinario túbulos colectores

•Fijación lesiones previas del epitelio



Nucleación – Agregación- Fijación

La formación de un cálculo pasa por la génesis de un núcleo, que permaneciendo en la vía urinaria pueda crecer mediante la agregación de cristales

Núcleo centro de agregación de cristales

Fijación Célula tubular o epitelial crecimiento por agregación de cristales


LITIASIS URINARIA TEORÍA FÍSICO QUÍMICA Fijación

Sustancia A pegamento tras polimerizarse

Proteína de Tamm-Horsfall: TCD y A. Henle mas potente inhibidor de la agregación de todos los cristales no inhibe la agregación de cristales de oxalato

La nefrocalcina: TCD mas potente inhibidor de la agregación de cristales de oxalato



Retención

•Tránsito normal de la orina desde el glomérulo a la pelvis renal que dura entre 2 a 5 minutos

•Diámetro túbulo colector 50 a 200 mcm.

•Factor crítico que desencadena la formación de la litiasis

•Final de los túbulos colectores Los cristales formados vienen acumulándose y aglomerándose desde el inicio del glomérulo



Retención

•El punto de máxima sobresaturación de la orina es la papila renal

•Placa de Randall Nido de deposito de cristales de oxalato o de fosfato de cálcio



Factores inhibidores y promotores

•Los promotores actúan en la superficie de los cristales facilitando su crecimiento

•Los inhibidores se unen a los puntos de crecimiento de los cristales evitando el depósito de otras sales

•Los complejadores forman complejos solubles con otras sales disminuyendo la saturación de las mismas




Promotores inhibidores Complejadores

Glucosaminoglucanos De oxalato: Citrato

Mucoproteínas Citrato Magnesio

Uratos Pirofosfato

Proteínas acidas Glucosaminoglucanos

Nefrocalcina

Uropontina

Proteína de Tamm-Horsfall

De Fosfatos:

Citrato

Pirofosfato

Nefrocalcina

Magnesio


Factores inhibidores

Pirofosfato inorgánico

•Responsable del 25% al 50% de la actividad inhibidora

•Moléculas AMP ATP




•Citrato 20% de la función inhibitoria

•Inhibidor de formación de cristales de oxalato de calcio y fosfato de calcio

1.-Forma complejos con el calcio, reduciendo así la disponibilidad de calcio iónico para interactuar con oxalato o fosfato

2.-Inhibe directamente la precipitación espontánea de oxalato de calcio




Magnesio

•Forma complejos con oxalato

•Reduce la concentración de oxalato iónica y la sobresaturación de oxalato de calcio

•Reduce la tasa de crecimiento de los cristales de oxalato de calcio in vitro

•Glicosaminoglicanos sulfato de heparina


LITIASIS URINARIA Conclusiones

Factores del individuo

Factores ambientales

Composición química del lito

Teoría fisicoquímica

Litiasis urinaria I: Fisiopatología y Formación de cálculos…


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