Lizeth María Plata ForeroI Semestre Medicina

Informática TRASPLANTE HEPATICO

29/08/2010

Trasplante Hepático• ¿Qué es un trasplante hepático? consiste en una

cirugía que reemplaza el hígado dañado de una persona por un órgano de un donante. El donante puede ser alguien que ha fallecido o un donante vivo.

• ¿Quién necesita un trasplante hepático? Las personas que tienen una falla importante de la función hepática. Ésta falla puede ser aguda, que se desarrolla en pocos días o semanas, o crónica, que es la forma más frecuente y cuya principal causa es la cirrosis hepática. Hay otras causas de trasplante hepático como el hepatocarcinoma (cáncer hepático) o ciertas enfermedades metabólicas.

• ¿Cuándo se indica el trasplante? El trasplante hepático mejora las expectativas y calidad de vida de las personas que tienen enfermedades hepáticas crónicas (principalmente cirrosis). La clave es no realizar este procedimiento en una etapa muy temprana de la enfermedad, en que el riesgo del trasplante es mayor que el riesgo de la propia enfermedad, pero tampoco plantear el trasplante cuando la enfermedad está muy avanzada y puede ser tarde.

• ¿Cuáles son las indicaciones específicas para el trasplante hepático? debe ser realizada en el paciente individual y siempre pasa por la decisión de un equipo multidisciplinario que incluye hepatólogos, cirujanos hepato-biliares, asistentes sociales, sicólogos, siquiatras y otros especialistas.

• ¿Cómo es la evaluación pre-trasplante? es un procedimiento altamente complejo, por lo que requiere una completa evaluación del paciente. Se piden una serie de exámenes de sangre, estudios para objetivar el estado del sistema cardiovascular y respiratorio con radiografías y otros estudios, en ocasiones invasivos. Se necesita un estudio de imágenes detallado del hígado y sus vasos sanguíneos con una ecografía con resonancia nuclear magnética. Se pide habitualmente una endoscopia digestiva alta y en ocasiones una colonoscopia. El candidato también es evaluado por otros especialistas que participan en el grupo de trasplante, como siquiatra y sicólogo, asistente social, cardiólogo, infectólogo, neurólogo, anestesiólogo.

• ¿Cuáles son las contraindicaciones para un trasplante hepático? Algunas situaciones que antes se consideraban que excluían la posibilidad de trasplante, como la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV, virus del SIDA), ya no se consideran contraindicaciones absolutas. De todos modos, algunas condiciones que usualmente se consideran contraindicaciones para el trasplante son:

• Edad avanzada (en muchos lugares sobre 65 años). • Presencia de otras enfermedades graves como cáncer, insuficiencia

cardiaca o respiratoria. • Infecciones no controladas. • Consumo de alcohol importante en los 6 meses anteriores al

trasplante.

• ¿Cómo se determina el orden en que cada persona recibe un órgano? Los órganos deben trasplantarse a personas que tengan compatibilidad de grupo sanguíneo. Teóricamente se deben respetar dos principios: El de justicia (primero el paciente más enfermo, que más lo necesita) y el de beneficencia (los órganos deben distribuirse de forma que se obtenga el mayor beneficio global). la prioridad está dada por el tiempo que la persona lleva en la lista de espera, sin importar cuán enferma esté la persona, salvo ciertas excepciones como la falla hepática fulminante y algunas situaciones de agravamiento importante de un paciente.

• ¿Cómo puedo saber si necesito un trasplante? Para evaluar esta posibilidad debe planteárselo a su médico. Si él no está familiarizado con el proceso, puede ser conveniente que solicite una evaluación directamente en un centro con disponibilidad de trasplante.

• http://www.hepatitis.cl/olt.htm

• El hígado ayuda a combatir infecciones y limpia la sangre. También ayuda a digerir los alimentos y a almacenar energía para cuando el cuerpo la necesite. No se puede vivir sin un hígado que funcione bien. Si el hígado falla, el médico puede colocarlo en una lista de espera para un trasplante de hígado. Los médicos realizan trasplantes cuando otros tratamientos no logran mantener el funcionamiento de un hígado lesionado. Durante un trasplante de hígado, el cirujano extrae el hígado enfermo y lo reemplaza con uno sano. La mayoría de los hígados provienen de un donante fallecido. A veces, una persona saludable dona parte de su hígado a un paciente en particular. En este caso, al donante se le llama donante vivo. Las personas que tienen trasplantes deben tomar medicamentos por el resto de sus vidas para impedir que sus cuerpos rechacen el órgano nuevo.

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/livertransplantation.html

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Trasplante Hepático

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Liver TransplantationAbstract 1

• El trasplante de hígado se diferencia de otras operaciones de trasplante en la longitud y la dificultad de la cirugía y la frecuencia de problemas de sangrado. Además, muchos receptores de trasplante de hígado tienen una mala nutrición y graves dificultades metabólicas. Infecciones abdominales después del trasplante hepático suelen estar relacionados con aspectos técnicos y complicaciones de la operación. por ejemplo, anastomosis de la vía biliar a una Roux-en-Y asa de yeyuno se asocia con más infecciones intra-abdominales, infecciones fúngicas invasivas en particular, que anastomosis primaria es del donante de conducto biliar común del destinatario.

• Los receptores de trasplante hepático tienen una mayor tasa de infecciones por hongos que los otros receptores de trasplante de órganos sólidos. La incidencia ha sido de 15% a 42%, con una tasa de letalidad de 25% a 82%. El 80% de las infecciones por hongos se producen durante el primer mes y el 90% durante los primeros 2 meses después del trasplante. Los factores de riesgo para infecciones fúngicas invasivas incluyen elevados de creatinina sérica, un mayor tiempo operatorio, retrasplante, la sobrecarga de hierro hepático, y la colonización por Cándida en el momento de factores de riesgo identificados en el trasplante. Otros diversos estudios fueron la administración de esteroides antes o después de la operación, la duración de amplia el uso de antibióticos de espectro, y la infección por CMV.

• Casi un tercio de las infecciones por Cándida en el hígado destinatarios son causados por especies no albicanos. La profilaxis con fluconazol resultó ser un factor de riesgo para la aparición de especies de Cándida no albicanos como patógenos en los receptores de trasplante de hígado. Los receptores de trasplante hepático son especialmente predispuestos a la aspergilosis invasiva diseminada, lo que ocurre en el 50% al 60% de los casos. La tasa de mortalidad de la aspergilosis invasiva en receptores de trasplante hepático oscila entre el 65% a 90%; requerimiento de diálisis y la infección por CMV constituyen predictores independientes de mortalidad.

2• El trasplante hepático constituye la única

alternativa terapéutica para numerosas enfermedades hepáticas avanzadas. En el seguimiento post-trasplante pueden observarse complicaciones de diversa gravedad.

• con un seguimiento mayor de un año post quirúrgico. En el período 11/92-11/01 se realizaron 264 trasplantes en 238 pacientes; incluyéndose en este trabajo 143 niños con más de un año post-trasplante. La mediana de edad ± DS fue de 5.41 ± 5.26 años (r: 0.58-21.7 años). Catorce (9.79%) fueron retrasplantados. Todos los pacientes recibieron ciclosporina (inmunosupresión primaria). Las indicaciones de trasplante fueron: falla hepática fulminante

• (n: 50); atresia de vías biliares (n: 38); cirrosis (n: 37); colestasis crónica (n: 13) y otras (n: 5). Las indicaciones de retrasplante fueron: cirrosis biliar (n: 7); trombosis de la arteria hepática (n: 4) y rechazo crónico (n: 3). Fueron utilizados injertos reducidos en 73/157 trasplantes (14 donantes vivos relacionados y 11 biparticiones hepáticas). La sobrevida global fue de 93%, paciente y 86%, injerto. El retrasplante y el injerto reducido fueron las variables de mayor significación para el aumento del riesgo de muerte. El déficit de talla y masa ósea se recuperó antes de los 3 años post-trasplante. La incidencia de síndrome linfoproliferativo fue del 7.69%. Se diagnosticó hepatitis B de novo en 7 pacientes (4.8%). El riesgo social no afectó la sobrevida. La prevención, detección y tratamiento precoz de las complicaciones en el seguimiento a largo plazo permitió mejorar la evolución de los pacientes.

3• La clasificación de Child-Pugh ha sido el método de

referencia durante muchos años para establecer el pronóstico de los pacientes con cirrosis. El sistema MELD aparece como el principal aspirante a reemplazarlo y a superar sus limitaciones. Las principales ventajas del sistema MELD son las siguientes:

• a) se basa en variables seleccionadas por un método estadístico y no empíricamente;

• b) las variables son objetivas y difícilmente influenciables por factores externos;

• c) cada variable tiene un peso en el modelo según su influencia real en el pronóstico

• d) el sistema de puntuación es continuo, lo que ayuda a clasificar a los individuos de forma más precisa en poblaciones grandes. Sin embargo, el sistema MELD también tiene limitaciones. Las variables incluidas en el sistema MELD son teóricamente objetivas, no sujetas a una interpretación subjetiva. Sin embargo, en la práctica

• clínica, la bilirrubina y la creatinina pueden alterarse por determinados tratamientos (sobre todo por diuréticos), sepsis o hemólisis. La elección del cociente normalizado internacional (INR), en vez de otro parámetro de la coagulación, es motivo de controversia, ya que este parámetro puede variar de un laboratorio de otro según el tipo de reactivo utilizado. Otro punto importante de conflicto es el referido a las complicaciones de la hipertensión portal, como la ascitis, la peritonitis bacteriana espontánea y la encefalopatía, que predicen mortalidad por sí mismas y, sin embargo, son excluidas del sistema MELD. Una limitación importante del sistema MELD es su incapacidad para priorizar adecuadamente los pacientes con función hepática y renal conservadas; los ejemplos más claros de ello son los pacientes con cirrosis hepática compensada y carcinoma hepatocelular. En cambio, el sistema MELD sobrevalora los pacientes con enfermedad renal parenquimatosa.

4• La aspergilosis invasiva ocurre en 1% al 8% de los receptores

de trasplante de hígado. Los principales factores de riesgo para la aspergilosis invasiva en el trasplante hepático incluyen retrasplante, insuficiencia hepática aguda grave como una indicación para el trasplante, la disfunción renal y hemodiálisis, y la función del injerto pobres. La aspergilosis invasora se desarrolla típicamente en los primeros tiempos post-trasplante. sin embargo, las infecciones por Aspergillus se han reportado la presencia de más de 90 días después del trasplante, una posible consecuencia de una mejor gestión precoz y la aparición retardada de los factores de riesgo como la infección por CMV. los receptores de trasplante de hígado son especialmente predispuestos a la aspergilosis invasiva diseminada, lo que ocurre en el 50% al 60% de los casos. La tasa de mortalidad de la aspergilosis invasiva en receptores de trasplante hepático oscila entre el 65% a 90%; requerimiento de diálisis y la infección por CMV constituyen predictores independientes de mortalidad.

• La peritonitis puede acompañar a otras infecciones intra-abdominal y con frecuencia complica fugas biliares o la interrupción de una víscera abdominal. La bilis puede producir peritonitis después de la extracción de un tubo en T. A menudo se tolera bien y puede resolver por sí mismo, pero en ocasiones persiste la fuga y la peritonitis química se convierte en infección secundaria. Los microorganismos más comunes implicados en la peritonitis son los enterococos intestinales y aeróbicos bacilos gram negativos, pero por estafilococos y las infecciones por Cándida no son infrecuentes. El tratamiento de la peritonitis establecida requiere un tratamiento prolongado con antibióticos, junto con el drenaje de abscesos asociados y reparación de problemas técnicos tales como fugas biliares

5• el trasplante renal, trasplantes de órganos sólidos más

se realizan en centros médicos terciarios, que pueden proporcionar todos los conocimientos médicos necesarios, logísticos y técnicos necesarios para apoyar un programa de trasplante exitoso. Cada vez más, subespecialidades médicas son proporcionar a los médicos dedicados al campo de los trasplantes. Además de los cirujanos de trasplante, la mayoría de los principales centros de trasplante se basan en hepatólogos dedicado y nefrólogos. Trasplante de hígado

• 1. El modelo de enfermedad hepática en fase terminal calcula la gravedad de la enfermedad del hígado.   2. Preparación para la transfusión masiva e inestabilidad hemodinámica significativa es esencial.   3. La entubación en el quirófano, parece ser segura en pacientes seleccionados.

6• Los problemas neurológicos se producen en el 48% de los

niños receptores de trasplante hepático ortotópico. La mayoría implican convulsiones, alteraciones del estado mental, o estado de coma. cuartas partes de los pacientes comatosos Tres tenían hemorragia intracerebral significativos en las imágenes cerebrales. Las complicaciones neurológicas constituyen una fuente importante de mortalidad y morbilidad en estos pacientes. Ghaus y asociados (2001) revisaron los datos de 41 adultos y pacientes pediátricos sometidos a trasplante de hígado. La encefalopatía se produjo en el 62% ya sea con la aparición inmediata o retardada. Las convulsiones epiléptico (mioclonía multifocal, focal, o el estado) se produjo en el 11% y se asociaron con la presencia de la encefalopatía. Tres pacientes presentaron neuropatía. Otras complicaciones fueron dolor de cabeza, temblores, fatiga, inquietud, enuresis, mareos, miopatía enfermedad crítica, y desprendimiento de retina. Las imágenes cerebrales mostraron atrofia, hemorragia subaracnoidea, hemorragia intracerebral, y las infecciones.

7• Debido a la escasez de donantes de órganos, los pacientes con insuficiencia hepática aguda son más propensos a recibir un ABO-incompatibles en lugar de un injerto ABO-compatible o ABO idénticos. Además, los injertos de donantes que están marginal de esa edad o esteatósicos se utilizan con mayor frecuencia en los receptores de trasplante con insuficiencia hepática aguda que en los receptores para otras indicaciones para el trasplante. Estos factores pueden explicar en parte la mayor tasa de función primaria y rechazo entre los receptores de trasplante con insuficiencia hepática aguda en comparación con otros destinatarios. Post-trasplante de la hepatitis crónica seronegativos es también más común en los receptores de trasplante con insuficiencia hepática aguda que en los destinatarios con cirrosis (41% versus 14% en un año).Los resultados a largo plazo funcional y cognitivo de los pacientes trasplantados con insuficiencia hepática aguda no han sido bien estudiados, pero pueden ser inferiores a las de los receptores de trasplante con cirrosis .

8• Consideraciones anatómicas

El trasplante de hígado típica está conectado a su huésped a través de cinco anastomosis .Los vasos se conectan en primer lugar, permitiendo reperfusión del órgano. El sistema biliar luego se reconstruyó y, a menudo escuchar con un tubo en T para evitar la estenosis. En el período post-trasplante, tubos T puede ser reemplazado si se desarrolla la reestenosis. La complicación vascular más frecuente es la trombosis de la arteria hepática, lo que ocurre con más frecuencia al principio del período post-trasplante. disfunción severa del injerto es invariable y la mortalidad enfoques 75% . Trasplante de hígado el rechazo es la norma a pesar del tratamiento inmunosupresor. Rechazo a menudo comienza 1 ó 2 semanas después de la cirugía, con fiebre, dolor en el cuadrante superior derecho, y niveles elevados de bilirrubina y transaminasas. La leucocitosis puede ocurrir pero no es específica. Relacionado condiciones que simulan el rechazo del injerto son la obstrucción biliar mecánica, injerto funcionante primaria, isquemia por trombosis de las anastomosis vasculares, infecciones virales, toxicidad de los medicamentos y la enfermedad recidivante.

9• La eliminación del hígado nativo es la parte más difícil técnicamente de trasplante hepático de donante fallecido. Antecedentes de cirugía abdominal, especialmente una derivación portosistémica, y la hipertensión portal severa añadir a la complejidad de la resección hepática. Hepatectomía es técnicamente más fácil, sin embargo, después de la colocación de un TIPS que después de una derivación portosistémica quirúrgica. la disección hiliar se realiza para el acceso de los vasos hepáticos graves y devascularize el hígado. La sujeción de la vena porta durante la hepatectomía del hígado y los resultados implantación en aumento en el sangrado durante la disección, la congestión intestinal, y la producción de lactato, mientras que el clampaje de la vena cava inferior agrava la estasis venosa y las causas de la hipertensión renal, con el retorno venoso disminuye al corazón. Para evitar esos problemas, de derivación venovenosa se consigue mediante la canulación de la vena porta y vena cava inferior a través de la vena femoral y el retorno de la sangre a través de la vena axilar en el lado derecho del corazón. Esta técnica se realiza con frecuencia en adultos y mayores receptores pediátricos. En algunos destinatarios, sólo una anastomosis suprahepática en la vena cava se realiza y la vena cava inferior se liga por debajo del injerto. Esto se llama la técnica de a cuestas, en contraste con la circunstancia más usual en la que se realiza la anastomosis a la vena cava por encima y por debajo del injerto.

10• Contraindicaciones relativas

La selección del paciente debe basarse en una evaluación de la edad biológica y la ausencia de las principales enfermedades sistémicas más que una edad cronológica de corte arbitrario. Los pacientes sometidos a evaluación para el trasplante de hígado pueden tener el síndrome hepatorrenal, la insuficiencia renal crónica o insuficiencia renal aguda reversible que puede estar relacionado con eventos intercurrentes como la peritonitis bacteriana espontánea, hemorragia gastrointestinal, o una diuresis excesiva, sin embargo, estas condiciones no son contraindicaciones para el trasplante . La insuficiencia renal crónica secundaria a enfermedad renal intrínseca no es una contraindicación para el trasplante de hígado, pero deben tomarse en consideración para el trasplante doble de hígado y riñón. deterioro transitorio de la función renal debido a una lesión aguda por lo general no es un problema a menos que se complica por el desarrollo del síndrome hepatorrenal, que es reversible si el trasplante hepático de urgencia se puede realizar.

Bibliografia articulos!!!

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