Lumbalgia i.n.r

DR. TIBERIO DEL RIO ALONSO

CIRUJANO ORTOPEDISTA

HOSPITAL GENERAL DE ZONA 2

IMSS

ZACAPU, MICHOACAN

EMPRESAS

VISCOFAN MEXICO S DE RL

TROFAN MEXDE ICO SA DE CV

BEMIS EMPAQUES SA DE CV

Lumbalgia:

“

“Molestia o dolor localizado

en el área posterior del

tronco por debajo de las

costillas, hasta el margen

inferior de la región glútea

que puede ser agudo o

crónico y que se puede

desencadenar por diferentes

acciones ”

Borenstein DG. Rheumatic Diseases Clinics of North America, 22:439-55

Epidemiología:

Prevalencia anual del 60 - 90%

2da causa de consulta

90% resuelve de 6 a 12 sem

40% resuelve en 1-2 sem sin Tx

75% que tiene daño nervioso se resuelve en 6 m.

5% son radiculopatías

-1% otras graves

Deyo R, Weinstein J, Low Back Pain, N Eng J Med, Vol 344:5, Feb 2001

S. Brent Brotzman . Rehabilitación ortopédica clínica 2da Ed. Mosby 2005

Epidemiología:

• Prevalencia países desarrollados 35- 37%

(predominio femenino)

• Causa mecánica es la mas frecuente

• Costos economicos elevado

• 85% not tiene Dx definitivo

• 30% evoluciona a la cronicidad

• Principal causa de discapacidad en < de 45a.

• Tercera causa de discapacidad en > 45a.

Deyo R, Weinstein J, Low Back Pain, N Eng J Med, Vol 344:5, Feb 2001.

Mounce K. Rheumatology 2002;41: 1-5

Epidemiología:

• No hay predominio de raza ni de sexo

• 30 a 50 años

• La edad de presentación nos ayuda a

realizar Dx diferenciales


Clasificación:

• Agudo (6 semanas)

• Subagudo (6 a 12 semanas)

• Crónico (más 12 semanas)

• Recurrente

Bratton RL. Am Fam Physician 1999;60:2299-308 New Zealand Guidelines Group. New Zeland acute low back pain guide

Factores de riesgo desencadenantes:

• Cambios de curvatura

• Trote o carrera (concreto)

• Esfuerzos mecánicos cargas elevadas

• Levantamiento repetido

• Vibración y sedestación prolongada

• Rotación del tronco

Riesgo relacionado a dolor crónico:

• Postura estática

prolongada

• Bipedestación y

marcha prolongada

• Accidentes

• Caídas

• No satisfación laboral

• IMC, peso y talla

• Sobrepeso

• Lordósis lumbar

• Tabaquismo

• Discrepancia de MsIs

Factores de riesgo incidental

• Edad avanzada

• Estrés

• Tabaquismo

• Rotación

• Caminata

Factores de riesgo persistencia:

• Edad Avanzada

• Estrés

• Tabaquismo

• Trote

• Pobre satisfacción laboral

• Esfuerzo físico excesivo

• Bajo nivel de actividad

Banderas rojas (enfermedad sistémica):

Indican patología seria de la columna

1. Dolor torácico 2. Fiebre y perdida de peso

inexplicable 3. Disfunción intestinal o vesical 4. Historia previa de cáncer 5. Enfermedad agregada 6. Déficit neurológico progresivo 7. Alteraciones en la marcha y

anestesia en silla de montar 8. < 20 ó >55 años 9. Deformidades progresivas de la

columna 10. Molestias q se incrementan x la

noche y no ceden aún c/reposo 11. Esteroides o drogas IV

Samantha J, Kendal J, 10 minute consultation: Chronic low back pain

Br Med J, Vol 326:7388, 2003


Banderas amarillas:

Factores psicosociales predictivos para cronicidad y discapacidad

1. Actitud negativa sobre el dolor

2. Miedo, evasión y disminución de actividades

3. Escasa satisfacción laboral

4. Esperanza en que la terapia pasiva será más útil que la activa

5. Depresión y aislamiento social

6. Problemas sociales o financieros

7. Exageración de los síntomas

8. Ganancia por compensación

Samantha J, Kendal J, 10 minute consultation: Chronic low back pain Br Med J, Vol 326:7388, 2003


Signos extraorgánicos:

1. Dolor que no sigue una distribución

anatómica

2. Signo de la simulación Rotación en bipedestación

3. Signo de la distracción

4. Alteración motora o sensitiva regional

5. Respuesta exagerada S. Brent Brotzman . Rehabilitación ortopédica clínica 2da Ed. Mosby 2005

Anatomía y kinesiología:

• Inervación sensitiva señales

nociceptivas

• Lumbosacra 75% F/E

– 20% L4-L5

– 5% en otros niveles

Margarita Nordin. Biomecánica básica del Sistema musculoesquelético 3a Ed McGrawHill 2004

• ANT soporta el peso absorbe

impactos

• POST protege estructuras

nerviosas, dirige el movimiento

Margarita Nordin. Biomecánica básica del Sistema musculoesquelético 3a Ed McGrawHill 2004

Fisiopatología:

• Alteraciones en el disco

vertebral

• Cambios degenerativos

– Alt. De las terminaciones

nerviosas

• Disminución de los Espacios

• Región Lumbar + estrecha

Michael W. Devereaux, MD Prim Care Clin Office Pract. Low back pain. 31; 33–51 (2004)

Fisiopatología:

• Degenerativos Fisura

• Núcleo pulposo Fosfolipasa A2

– Nv Sinuvertebrales Anillo

Respuesta inflematoria Local

• Ms espasmos contracturas

– Paraespinosos


Síndrome de Dolor Lumbar

1. Localizado Musculo-ligamentosa

2. Radiado ó Radicular

3. Referido


Historia clínica:

• Semiología dolor

• Factores de riesgo

(prolongación

sintomatología)

• Limitación

• Identificación de

déficit neurológico

• Comportamiento

mecánico de

sintomatología

Semiología del Dolor Lumbar:

• Inicio

• Localización

• Duración

• Severidad

• Hora de presentación

• Síntomas asociados

• Factores que


Síndromes lumbálgicos:

1. Síndrome de dolor lumbar puro

2. Síndrome de dolor lumbociático

3. Síndrome de dolor claudicación

neural intermitente

4. Síndrome de dolor lumbar atípico

Car J, Sheikh A, 10 minute consultation: Acute low back pain, Br Med J, Vol 327:7414, Sep 2003 Samantha J, Kendal J, Samantha A, 10 minute consultation: Chronic low back pain, Br Med J, Vol 326:7388, Mar 2003

Síndrome Dolor Lumbar Puro:

• Localizado en zona lumbar paravertebral

• Uni o bilateral, en franja o cinturón

• Puede tener una irradiación a SI o glúteos no sobrepasando su pliegue distal

• Se asocia a contractura muscular y rigidez vertebral


Síndrome de Dolor Lumbociático:

• Dolor sobrepasa el pliegue glúteo

• La ciática es > dolor lumbar

• Hay que diferenciar la estructura neural que esta siendo

estimulada:

-Lumbociática esclerotógena

-Lumbociática radicular


Lumbociática esclerotógena:

• Se activa el nervio sinuvertebral recurrente y/o

los ramos cumunicantes grises

• El dolor esta referido al glúteo, muslo y rodilla

• Más proximal. (posiciones sostenidas

prolongadas – decúbito prono, de pié)

• No hay déficit muscular, ni sensitivo


Lumbociática radicular:

• Manifestaciones clínicas son metaméricas

• Afecta pierna tobillo y pie

• Compromiso muscular y sensitivo

• El déficit motor, sensitivo y de los reflejos están

relacionados con el grado de compresión de los

elementos neurales

• La magnitud del dolor se relaciona con el grado

de inflamación de la raíz y el ganglio dorsal.

Síndrome Lumbo-crural:

• Dolor se irradia a cara anterior del muslo y la pierna debido

a que se comprometen raíces mas altas L2, L3 y L4.

• La tensión radicular se busca con el signo de O´Connell que

elonga el nervio femoral.

• La paresia se expresa en el cuadriceps

• El reflejo patelar esta disminuido

Síndrome de Claudicación Neural Intermitente:

• La persona inicia actividad sin

dolor

• Marcha dolor lo que le obliga a

detenerse en ante flexión

• Mayores de 65a.

Neural Vascular

Localización Proximal lumbar-

muslo

Distal pantorrilla

Cede con.. Anteflexión,

sentado

Al detenerse de pie

Referido como.. Debilidad rodillas y

piernas

Agarrotamiento de

pantorrillas

Al subir plano

inclinado

Disminuye es

soportable

Aumenta

francamente

Al bajar plano

inclinado

Aumenta por

hiperlordosis

Disminuye por

menor demanda

Pulsos periféricos Simétricos amplios Asimétricos

ausentes o débiles

Examen clínico:

• Marcha

– Variantes

– Apoyo monopodálico

– genuflexión

• Posición antialgica,

defectos de postura

• Inspección columna

– Asimetrias

– Lesiones

– Cicatrices

Tono, trofismo.

Arcos de movilidad

Exploración neurológica

Reflejos

Sensibilidad

Fuerza muscular

Patológicos

Maniobras especiales

SIGNOS de Tensión del N.

Ciático

– Prueba de Lasegue Test de

elevación de pierna extendida (TEPE)

– Prueba de Bragard

– Lasegue contralateral *** TEPE contralateral

– Signo de la Cuerda de

arco y flexión

– Prueba de estiramiento

del N. Femoral O´Connell

Estudios Complementarios:

• LABORATORIO: descarta patologías

(infección, cáncer, espondilo artropatías)

- Formula blanca, VSG, HLA B27, marcadores tumorales

• ESTUDIOS DE IMAGEN: Rx***, RMN, TAC, Mielografía,

EMG, Discografía

Tratamiento objetivos:

• Aliviar dolor

• Restaurar anatomía y biomecánica

• Promover reparación

• Prevenir rigidez

• Prevenir debilidad

• Prevenir alteraciones posturales

Tratamiento:

• Farmacológico

• Medios físicos

• Quirúrgico

Farmacológico:

• Primera línea

– Paracetamol

– Opiodes suaves

– AINES

• Segunda línea

– Relajantes musculares

– Antidepresivos tricíclicos

– Antineuríticos

Best Pract Res Clin Rheumatol. 2005 19(14):609-21

TRATAMIENTO

• 1. MANEJO DEL DOLOR

AINES, ANALGESICOS, OPIOIDES,

RELAJANTES MUSCULARES

• REHABILITACION

Manejo del dolor y proceso inflamatorio:

TENS, US, CI, Hidroterapia

Terapia fisica

• Estimulación eléctrica (TENS)

• Reeducación de la marcha

• Masaje, movilización, liberación miofascial

• Estiramientos

• Fortalecimiento

• Tracción

• Pre acondicionamiento, condicionar el trabajo

TRATAMIENTO

2. Restauración del

rango de

movimiento

– Ejercicios de

extensión y de

flexión

TRATAMIENTO

3. Mejorar la fuerza muscular

4. Mejorar fuerza y condición física en forma

generalizada.

5. Mantenimiento de lo logrado en terapia

6. Educación al paciente

• Ejercicios en extensión

• Ejercicios de flexión

• Cinesiterapia

• Ejercicios de Williams: (isométricos en flex)

– Ensanchar los agujeros IV y art interapofisiarias p/dism la

compresión del N.

– Estirar los FC y los extensores lumbares

– Ftto. Ms. Abdominales y Gluteos

– Disminuir la fijación posterior lumbosacra

• Programa de estabilización lumbar: – Integra todos los aspectos de Tx conservador

– Estabilizar el dolor

– Reincorporarse a sus actividades

– Ftto. Ms estabilizadores del tronco c/contracción de los Ms.

Abdominales Encorsetamiento

– En la segunda fase los ejercicios son más dinámicos

– Posteriormente ejercicios aeróbicos

– Se establece la fase final cuando ya no se observa mayor

mejoría.

http://images.google.com.mx/imgres?imgurl=http://www.telefonica.net/web2/aliciaboll/images/posturas/SaludoAlSolGr.jpg&imgrefurl=http://www.telefonica.net/web2/aliciaboll/BeneficiosDeAsanas.htm&h=629&w=726&sz=76&hl=es&start=3&tbnid=VSsht1GvVT1zDM:&tbnh=122&tbnw=141&prev=/images%3Fq%3Dejercicios%2Bde%2Bcolumna%2Bvertebral%26gbv%3D2%26ndsp%3D18%26svnum%3D10%26hl%3Des%26sa%3DN

Criterios de indicación quirúrgica

Los criterios se basan en la evidencia clínica de una

compresión neural

-Compresión neural evidente: Paresia miomérica

-Dolor radicular inequívoco: Que sigue una distribución

metamérica

-Signo (+) de tensión neural

-Imágenes concordantes

-Sx Cauda equina

-Historia clínica -Exploración física

Síntomas menores

Síntomas de alarma

-Molestias dolorosas -Contractura muscular -Examen neurológico normal -Rx simples normales

-Dolor en reposo y/o nocturno -Baja de peso -Sensación febril -Rigidez matinal poliartralgias -Dolor agudo persistente -Dolor prolongado -Déficit neurológico

DIAGNOSTICO

ALGIA: Mecánica-tensional-postural

Tratamiento sintomático FRACTURA PATOLOGICA -Neoplásica -Porótica

Exámenes complementarios

COMPRESION NEURAL

ESPONDILODICITIS -Inespecífica -Inflamatoria

PELVI- ESPONDILOPATIA

HISTORIA CLINICA

• Antecedentes: – Haber cargado

objetos pesados

– Operar maquinas que vibren

– Sedestación prolongada

– Traumatismos directos

– Caídas

– Factores

psicosociales

– Enfermedades

metabólicas

– Infecciones

– Cáncer

– Actividad laboral

INTERROGATORIO

• Episodios previos

• Comienzo :

– Agudo (mecánica)

– Crónico (inflamatoria)

• Desencadenantes:

– Movimientos

– Trauma

• Evolución:

– Agudo (2 semanas)

– Subagudo (2-6 semanas)

– Crónico (mas de 6 semanas)

• Irradiaciones

• Lesiones cutáneas (psoriasis, herpes)

Bibliografía

• Deyo R, Weinstein J, Low Back Pain, N Eng J Med, Vol 344:5, Feb 2001.

• Car J, Sheikh A, 10 minute consultation: Acute low back pain, Br Med J, Vol 327:7414, Sep 2003

• Samantha J, Kendal J, Samantha A, 10 minute consultation: Chronic low back pain, Br Med J, Vol 326:7388, Mar 2003

• Saunders D, Saunders R, Evaluation, treatment and prevention or

musculoskeletal disorders, Vol. 1, spine, 4th edition, EEUU, 2004.

• S. Brotzman, Kevin E. Rehabilitación Ortopédica Clínica. 2da Ed.

2005

Health & Medicine

Lumbalgia i.n.r