Lumbalgia y Lumbociática

Anna Lucía Galván - Ortopedia y Traumatología - 2010

LumbalgiaDolor localizado a nivel de la columna lumbosacra.

Los pacientes se referirán a él como dolor de riñones, de espalda, de cintura o de caderas.

Este dolor puede localizarse sólo en la zona lumbar o irradiarse a la zona glútea o extremidades inferiores.

Desde la segunda década de la vida hasta la senectud, con diferentes formas y diferentes causas.

Es una de las causas de mayor ausentismo laboral, afectando en especial a hombres y mujeres en plena

producción laboral y económica.

Entre los 18 y 45 años de edad, un 80% de la población ha presentado una crisis de dolor lumbar.

Epidemiología

• Determinar el mecanismo del dolor lumbar plantea un reto por las diferentes estructuras que forman la columna lumbar: piezas óseas unidas por laminas fibrocartilaginosas muy resistentes y que forman una estructura semiflexible con curvatura lordótica.

• Las funciones son:– Mantener la posición erecta– Absorber las cargas del tronco y

distribuirlas– Proteger el cordón espinal– Permitir la inserción de ligamentos y

músculos que la mueven y estabilizan

Fisiopatología

La CL tiene por sus movimientos de flexión, extensión, flexiones laterales y rotaciones; tomando la 5ta vertebra lumbar como pivote.

Los discos intervertebrales conforman la unidad funcional de la columna vertebral junto con las articulaciones interapofisarias de ambas vertebras y sus lig.

La parte ant flexible, soporta el peso, mientras que la parte post protege las estructuras med, permite la salida de los nervios y modula los movimientos.

Es en la zona ant donde el disco intervertebral esta sometido a fuerzas angulares, compresivas y de deslizamiento.

FisiopatologíaLa Estabilidad extrínseca o activa

es ejercida por la musculatura que

neutraliza los

balanceos

anteropost en bipedestación.

Estabilidad intrínseca

o pasiva. Participan la

presión intradiscal, el

encajamiento de las

carillas art post, y la

tensión permanente

capsuloligamentosa.

Estructuras capaces de producir dolor lumbar

Estructura ósea: Vértebras

Articulaciones: articulaciones interapofisiarias posteriores

Ligamentos

Raíces nerviosas

Músculos y fasciasLesiones traumáticas, inflamatorias,

degenerativas o metabólicas y neoplásicas

Fuerza y presión

Disco intervertebral

Hernia de discoProlapso

Extrusión discal Secuestro

Congénitas

Traumáticas

Infecciosas

Mecánico-PostiralesInflamatorias

Degenerativas

Metabólicas

Etiología

Tumorales Circulatorias

Hematológicas

Ginecológicas

Urológicas Psiconeurosis

ClasificaciónTIEMPO DE EVOLUCIÓN

Aguda < 6 semanasSub-aguda 6 – 12 semanasCrónica > 12 semanasRecurrente L. aguda en pcte con episodios previos

de dolor lumbar en una localización similar, con periodos asintomáticos de tres meses

Clasificación según la presentación e intensidad

• Dolor lumbar no radicular: Dolor regional, sin irradiación, sin compromiso del estado general del paciente.

• Dolor lumbar radicular (lumbociática): Se acompaña de síntomas en el miembro inferior por compromiso radicular.

• Lumbalgia compleja (potencialmente catastrófica): El dolor aparece después de un accidente importante, con o sin lesión neurológica.

Clasificación según la etiología1. Lumbago con columna sana (lumbago mecánico o por sobrecarga). 2. Lumbago con columna enferma. 3. Lumbago de causa extrarraquídea. 4. Lumbago secundario a una enfermedad general.

ETIOLOGÍA

1. LUMBALGIA MECÁNICA• a) Alteraciones estructurales

de la columna lumbar:• Adquiridas• Congénitas

• b) Sobrecarga funcional y postural de la columna lumbar

2. LUMBALGIA NO MECÁNICA• a) Lumbalgias inflamatorias• b) Lumbalgias infecciosas• c) Lumbalgias tumorales• d) Lumbalgias no vertebrales y

viscerales• e) Otras causas de lumbalgia no

mecánica

• Son la gran mayoría. Su causa casi siempre es la "sobrecarga“.• La sobrecarga, como causa de dolor lumbar, se da en forma muy

generalizada en el vicio postural, sobrepeso y tensión nerviosa.

Lumbago con columna sana

Vicio postu

ral

Sob

repeso

Tensión ne

rviosa

• Espondilolistesis y espondilolisis: Jóvenes• Artrosis: La inflamación compromete la cáp art, los ligamentos

y las sinoviales (periartritis y sinovitis)• Espondilolistesis degenerativa: L4 – L5, >60@• Artritis Reumatoidea y anquilopoyética• Escoliosis: >40@• Tumores: Cuando el dolor no cede• Osteopatías metabólicas

– Gota – Osteoporosis: Fx y microfx

Lumbago con columna enferma

1° Primarios Malignos Cordoma Mieloma Condrosarcoma Etc.

Benignos Osteoma osteoide Hemangioma Tumor de células gigantes

2° Metástasis Próstata Hipernefroma Mama

3° Tumores de partes blandas Angioma cavernoso

4° Pseudotumorales Enfermedad de Paget

Lumbago con columna enferma por tumores

• Ginecológica • Urológica • Hépatobiliar • Pancreática • Muscular (miositis)

Lumbago de causa extra raquídea

• Artritis reumatoidea• Gota• Gripe• Amigdalitis aguda

Lumbago secundario a una enfermedad general

Anamnesis

1. ¿Existe alguna causa sistémica que justifique el dolor? 2. ¿Existe compromiso neurológico que requiera evaluación

quirúrgica?3. ¿Existen factores sociales o psicológicos que puedan

aumentar o prolongar el dolor?

Historia clínicaSobre el pacienteDatos demográficos y socioculturales:• Edad:

– Niños: escoliosis, osteocondritis.– 15-30 años: espondiloartropatías inflamatorias, espondilolisis, espondilolistesis,

fracturas, embarazo, postural, tumores vertebrales benignos.– 30-50 años: lumbalgia mecánica inespecífica.– Mayor 50 años: espondiloartrosis, enfermedad de Paget, fracturas vertebrales por

osteoporosis, neoplasias, pseudoespondilolistesis.• Sexo:

– Varones: espondiloartropatías inflamatorias, osteomielitis, discitis infecciosa, enfermedad de Paget, hiperostósis anquilosante vertebral.

– Mujeres: osteoporosis, fibromialgia, cristales de pirofofosfato cálcico.

• Antecedentes personales: – Enfermedades conocidas (tb, tumores,

reumatismos inflamatorios)– Intervenciones qx de la c. lumbar– Hábitos posturales y de ejercicio físico– Alteraciones del estado de ánimo y patología

psiquiátrica– Ingesta de lácteos no pasteurizados.

• Antecedentes familiares– En casos de enf reumáticas:

espondilitis anquilopoyética, enfermedad de Whipple, fiebre mediterránea familiar.

Historia clínica

• Sobre el dolor– Forma de comienzo:

• Súbito: esguinces, fracturas, hernia discal, aneurisma disecante de aorta• Insidioso: degenerativo, infeccioso, tumoral

– Localización: • Central• Unilateral • Bilateral - maligna a priori• El dolor irradiado a nalgas y cara posterior o externa de los muslos es muy

frecuente, sin que ello implique la existencia de dolor radicular. • El dolor irradiado no suele acompañarse de parestesias y no suele llegar

por debajo de las rodillas a diferencia del dolor radicular.

Historia clínica

Tipo de dolor• Mecánico:

– Contractura lumbar – Degeneración discal o articular – Hernia discal – Estenosis de canal – Fractura osteoporótica – Espondilolistesis – Fractura traumática

• Inflamatorio – Neoplasias: mieloma múltiple, carcinoma

metastásico, linfoma, tumores retroperitoneales, primarios vertebrales, medulares.

– Infecciones: osteomielitis, discitis, absceso paraespinal.

– Espondilitis inflamatorias: anquilosante, psoriásica, Reiter.

– Viscerales: aneurisma de aorta, pancreatitis, colecistopatías, litiasis renal.

Síntomas acompañantes• Síntomas acompañantes:

• Fiebre• Hipotensión• Cuadro constitucional• Déficit neurológico (si pérdida

del control esfinteriano, anestesia en silla de montar y debilidad en MI pensar en el sx de la cola de caballo).

Exploración General Estado nutricional

Inflamación articular

TA

FC

Pulsos femorales

Temperatura

Exploración abdominal

Exploración renal

Inspección• Debe realizarse siempre con

el paciente de pie, de espaldas al explorador.

• Se empezará por la estática vertebral y después la marcha.

• Buscaremos deformidades y pérdida de la lordosis habitual.

Exploración de la espalda

• Notar las curvaturas dorsal convexa y lumbar cóncava. Apófisis espinosa en línea media.

• Marcha, actitud corporal, habilidad para desplazarse.• Posturas antiálgicas.• Rigidez lumbar, contracturas musculares.• Signo taconeo. Gran valor en neoplásia, infección, aplastamiento

osteoporotico.

Exploración de la espalda

Exploración de la espalda

Exploración de la espalda

• Con el paciente de pie palpe las apófisis vertebrales y músculos para vertebrales.

• Pedir que realice los movimientos: flexión, hiperextensión, flexión lateral y rotación

• Pedir a paciente que flexione columna tratando de tocar el piso con dedo medio. Medir distancia.

Exploración de la espalda

• Maniobra de Wolkman (Erichsen I)• Maniobra de Erichsen II (contra – Erichsen) • Maniobra de Schöber

Maniobras sacroiliacas

Exploración de la espalda

• MANIOBRA DE SCHÖBER:– Hacer una marca en la columna vertebral a nivel de la espina iliaca

posterosuperior (L4)– Hacer una nueva marca 10 cm por arriba.– Pedir que el paciente se incline hacia delante sin doblar rodilla.– Debe observarse un incremento de 5 cm.

Maniobras Erichsen l y ll

Exploración de la espalda (neurológica)

Afectación de L2: debilidad en flexión y adducción de cadera.

Afectación de L3: debilidad en extensión de rodilla, con abolición del reflejo rotuliano.

Afectación de L4: debilidad en extensión rodilla y dorsiflexión del pie con abolición del reflejo rotuliano.

Afectación de L5: debilidad en dorsiflexión del dedo gordo, flexión de la rodilla e inversión del pie.

Afectación de S1: debilidad a flexión plantar del pie y flexión de la rodilla con abolición del reflejo aquíleo.

Afectación de S2-S4: ”Síndrome de la cola de caballo”, con incontinencia o retención urinaria, disminución del tono rectal y debilidad de la musculatura intrínseca del pie.

Examen neurológico

Disfunción marcha por paresia de miómeros

L4: incapacidad de marcha en talones por paresia músculo tibial

anterior.

L5: marcha en talones sin extensión de dedos por compromiso músculo extensor del primer

ortejo y común de los dedos

S1: Incapacidad de marcha en punta de pies por pérdida de fuerza de soleos y gastronemios.

Examen neurológico básico

Maniobra de Lasségue

Con el paciente en decúbito supino se eleva la extremidad en extensión. En condiciones normales no provoca dolor hasta llegar a los 70°- 90°. Es positivo si en algún momento del trayecto, antes de los 70°, el paciente refiere dolor irradiado a la extremidad explorada por debajo de la rodilla.

Maniobra Fabere o de Patrick

Con el paciente en decúbito supino, se flexiona el muslo y la rodilla y se coloca el maléolo externo sobre la rótula de la pierna opuesta; se deprime la pierna así colocada, y si se produce dolor, es indicio de una artritis de la cadera. L4 y L5.

Dorsiflexión del tobillo

Maniobra de Bragard: se eleva la extremidad hasta el punto en que aparece el signo de Lasségue positivo, se retrocede unos 5° hasta que desaparece el dolor y se imprime una flexión dorsal del pie, con lo que aumentamos la tensión de la raíz nerviosa. Si hay lesión radicular el dolor reaparece.

• Evaluación del reflejo aquiliano• Sensibilidad táctil – Medial (L4)– Dorsal (L5)– Lateral (S1)

Examen Neurológico

• Test de elevación de pierna extendida (TEPE): Decúbito dorsal, mano examinador bajo el talón se eleva la extremidad con rodilla extendida.

• TEPE contralateral: Gran valor diagnóstico cuando reproduce raquialgia en extremidad contralateral.

Pruebas de tensión del nervio ciático

• Signo de O´Connell: Decúbito ventral se flexiona la rodilla desencadenado dolor en

cara anterior del muslo. Se puede levantar el muslo extendiendo la cadera logrando extender mas el nervio.

Pruebas de tensión del n. femoral

-Historia clínica-Exploración física

Síntomas menores

Síntomas de alarma

-Molestias dolorosas-Contractura muscular-Examen neurológico normal-Rx simples normales

-Dolor en reposo y/o nocturno-Baja de peso-Sensación febril-Rigidez matinal poliartralgias-Dolor agudo persistente-Dolor prolongado-Déficit neurológicoDIAGNÓSTICO

ALGIA: Mecánica-tensional-postural

Tratamiento sintomáticoFRACTURA PATOLÓGICA-Neoplásica-Porótica

Exámenes complementarios

COMPRESIÓN NEURAL

ESPONDILODICITIS-Inespecífica-Inflamatoria

PELVI-ESPONDILOPATÍA

Diagnóstico• Historia clínica• ¿Exámenes de laboratorio?• Radiográfia: AP y Lateral • TAC• Cintigrafía ósea• Mielografía• Resonancia magnética

Valores angulares que afectan al tramo lumbar. ABC, ángulo de Whitman (30-45 grados). DEF ángulo lumbosacro (130-140 grados). CHI, ángulo de inclinación de la pelvis (60 grados).

Diagrama de medición de variables de la columna lumbosacra.F: Profundidad de la lordosis, H:Horizontal, L: Oblicuidad de L1. S:Oblicuidad del Sacro. a:Ángulo lumbosacro. b:Ángulo Lordótico.

• Ejercicios de Mckenzie y Williams• AINES

– Ibuprofeno 200 o 400 mg c/8 hr– Diclofenaco 50mg c/8hr

• OPIÁCEOS DÉBILES– D – propoxifeno 98 mcg c/6hr – Combinados con aines

• RELAJANTES MUSCULARES– Metocarbamol tab 750 mg c/8hr

• OPIÁCEOS POTENTES– Nalbufina 1 – 1,5 mg c/ 4 a 6 hr sc o im

Tratamiento

• ETAPA AGUDA: – Educación, información de su padecimiento e higiene postural de columna – Evitar posiciones que incrementen el dolor – Reposo en cama no recomendable al menos que el paciente manifieste dolor

intenso que limite sus actividades, se le indica de 1 a 2 días de reposo. – Métodos físicos: auto-aplicación de calor superficial o frío. – Al disminuir el dolor dentro de las dos primeras semanas iniciar ejercicios de

condicionamiento físico, como caminata, bicicleta fija, natación y trote ligero, durante 20 a 30 minutos.

Rehabilitación

• ETAPA SUBAGUDA: – Continuar con ejercicios de condicionamiento (aeróbicos) incrementado la

intensidad en forma progresiva – Ejercicios de estiramiento y fortalecimiento de tronco y extremidades a

tolerancia ejercicios subacuáticos en el Tanque terapéutico. • ETAPA CRÓNICA:

– Continuar con ejercicios de condicionamiento aeróbico – Ejercicios de fortalecimiento del tronco – Ejercicios específicos de columna (Williams o curso Mckenzie)

• PSICOLÓGICO: – Psicoterapia de apoyo en pacientes con dolor lumbar y componentes psíco-

social.

Rehabilitación

• Dolor intenso, duradero o incapacitante.• Fracaso del tratamiento médico.• Déficit neurológico grave o progresivo.• Estenosis espinal grave.• Radiculitis adhesiva.• Síndrome de la cola de caballo (urgencia quirúrgica).

¿Cirugía?