- 1. MANEJO DE LAMALARIA EN URGENCIAS Nur Ahmad Hassan MIR
MFyC
2. DEFINICIN Enfermedad con manifestaciones agudas y crnicas
causada por protozoarios del gnero plasmodium. Transmisin: -
Transfusin - Mosquito hembra (anopheles) 3. Malaria
- Enfermedad tropical ms frecuente
- OMS: Unos 106 pases son endmicos de malaria.
- Se estima que enferman 300- 500 millones de personas.
- 1.5 a 3 millones fallecen ( P. falciparum )
4. Distribucin de la Malaria en el Mundo 5. 6. ESPECIES DE
PLASMODIUM
- Plasmodium knowlesi (primates)
7. Distribucin Geogrfica por Especies 8. CICLO BIOLGICO 9. 10.
CLNICA
- Temblor incontrolable (hasta 30 minutos)
- Aumento de temperatura (6-8 horas): cefalea intensa, mialgias,
artralgias, nuseas, vmitos y MEG
- Desaparicin de los sntomas
11. DIAGNSTICO
- Datos clnicos + deteccin del parsito en sangre
- Microscopio: mtodo ms sensible (gota gruesa con recuento
parasitario)
- Tcnicas inmunocromatogrficas: las ms rpidas (dipstcks: tiras
reactivas)
- Analtica: nos da los criterios de gravedad
12. Hacia el diagnstico
- Premisa: Todo cuadro febril en paciente viajero a zonas
tropicales es malaria hasta que no se demuestre lo contrario.
- La malaria puede presentar sintomatologa respiratoria,
digestiva, neurolgica que puede confundir al clnico
13. Diagnstico Diferencial 14. CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE
MALARIA
- Exposicin en los ltimos 30 das
- Tiempo y lugar de exposicin, personas infectadas
- Antecedentes de transfusin sangunea
- Historia de episodio malrico anterior
- Paroxismos de escalofros intensos, fiebre y sudoracin
profusa
- Evidencias de manifestaciones severas y complicaciones de
malaria
15. Diagnstico de Malaria
- El examen microscpico: Tincin Giemsa
- Extensin Finade sangre perifrica:
- Identificar especies (eritrocito intacto)
- Usado en parasitemias bajas
- Se pueden analizar mayores cantidades de sangre
- Ambas:Calcular parasitemia.
16. Diagnstico de Malaria 17. Diagnstico de Malaria 18.
INDICACIONES ESTUDIO DE GOTA GRUESA 19. PRUEBAS RPIDAS 20.
Tratamiento
- Individualizar el tratamiento con el paciente
- Mayora de casos y especialmente de frica pensar enPlasmodium
falciparum
- Resistencia mundial a Cloroquina
- Casos graves no hay duda: Quinina IV
- Siempre usar dos frmacos en asociacin
21. MALARIA
- NO COMPLICADA: Parasitemia menor o igual a 50.000 parsitos
asexuales
- MIXTA: Por asociaciones de los plasmodium entre s. La ms
frecuente: Faciparum+Vivax
- INDUCIDA: transfusiones o infeccin por agujas contaminadas
22. MALARIA COMPLICADA
-
- Definicin: Alteraciones del estado de conciencia, gran
debilidad y postracin, convulsiones, vmitos, diarrea e
ictericia
-
- Renal: Creatinina mayor de 3
-
- Heptica: Ictericia y alteracin funcin heptica
-
- Pulmonar: Aumento FR, sibilancias, roncus, edema pulmonar
-
- Hiperparasitemia: Ms de 50.000 formas asexuadas por mm3 de gota
gruesa
-
- Hiperpirexia: T mayor de 40.5
-
- Hipoglucemia: menor de 40 mg/dl
-
- Hiperemesis: vmito incontrolable que impide tratamiento
oral
-
- Anemia grave: Hemoglobina menor de 7
-
- Trombocitopenia: Menos de 100.000 plaquetas
23. En el embarazo
- Predispone a toxemia gravdica con preeclampsia y eclampsia
- Es grave: complicaciones ms frecuentes y severas
- Mortalidad hasta 10 veces mayor
- Alto riesgo de abortos, mortalidad, insuficiencia ponderal
fetal, parto prematuro ...
- Ms riesgo de hipoglucemia y edema pulmonar
- SE HAR TEST DE EMBARAZO A TODA MUJER EN EDAD FRTIL
24. TRATAMIENTO MALARIA NO COMPLICADA NO AMAZONAS. P. FALCIPARUM
25. TRATAMIENTO MALARIA NO COMPLICADA AMAZONAS. P. FALCIPARUM
- * Se puede usar en 2 y 3er trimestre del embarazo
- ** No recomendado en embarazo y lactancia
- *** La primaquina se administra como gametocida el 3er da de
tratamiento o con la ltima dosis de amodiaquina. Si el paciente va
a estar por periodo largo en zona no endmica, no es necesaria.
- Cuatro dosis de artemeter-lumefantrina parece ser menos eficaz.
El rgimen de seis dosis a penas ha sido probado
26. TRATAMIENTO MALARIA NO COMPLICADA SEGUNDA LNEA. NO AMAZONAS.
P. FALCIPARUM
- * Se puede usar en 2 y 3er trimestre del embarazo
- ** No recomendado en embarazo y lactancia
- *** Administrarla al tercer da de tratamiento
27. TRATAMIENTO MALARIA NO COMPLICADA SEGUNDA LNEA. AMAZONAS. P.
FALCIPARUM 28. TRATAMIENTO MALARIA P. VIVAX
- PRIMERA LNEA: CLOROQUINA+PRIMAQUINA SEGUNDA LNEA:
AMODIAQUINA+SULFADOXINA/PIRIMETAMINA
29. TRATAMIENTO MALARIA P. MALARIAE
30. TRATAMIENTO MALARIA MIXTA
- Tratamiento de primera lnea recomendado segn zona geogrfica
+
- primaquina durante 14 das
31. TRATAMIENTO MALARIA COMPLICADA 32. TRATAMIENTO MALARIA
COMPLICADA
- Evidencia de dosis de carga de quinina IV reduce tiempo de
fiebre y eliminacin del parsito
- No evidencia de dosis de carga con riesgo de muerte,
recuperacin del coma o secuelas neurolgicas
- No evidencia entre IV o IM
- Primaquina no debe usarse en el embarazo
- Manejo malaria complicada:
- Equilibrio hdrico estricto. Vigilar orina (oscura)
- Sangre: Hb, Htco, glucosa, urea, Cr, electrolitos
- Evitar frmacos que aumenten riesgo hemorrgico
- Descartar por puncin lumbar: meningitis u otras causas de
coma
33. MALARIA GRAVE EN EL EMBARAZO
- P. VIVAX: 1 lnea Cloroquina
- P. FALCIPARUM no complicada: segn regin
- Si resistencia a Cloroquina: Quinina+clindamicina (en el primer
trimestre del embarazo)
34. TRATAMIENTO MALARIA RESISTENTE
- Definicin: Habilidad del parsito para sobrevivir o
multiplicarse a pesar de la administracin y absorcin de un
medicamento
- Falla teraputica:persistencia de parasitemia o del cuadro
clnico
- Al tercer da de tratamiento deben desaparecer los sntomas
- Presencia de gametocitos o P. falciparum
35. TRATAMIENTO MALARIA RESISTENTE
- Si no se dispone de clindamicina se pueden emplear:
- Doxiciclina durante 5 das
- Tetraciclina cada 6 horas, durante 5 das (contraindicada en
embarazadas y menores de 8 aos)
36. NIVEL DE EVIDENCIA 37. CUADRO RESUMEN DE EVIDENCIA 38.
Conclusiones
- Frente a un cuadro febril dentro de la anamnesis indagar sobre
viajes recientes a zonas endemicas de enfermedades tropicales
- Todo cuadro febril en paciente viajero a zonas paldicas pensar
en malaria hasta que no se demuestre lo contrario
- Recordar que pueden haber solapadas otras patologas: Dengue,
fiebre amarillaetc.
39. Conclusiones
- Para el diagnstico se deben realizar pruebas diagnosticas
especficas en el siguiente orden
- Pruebas rpidas de deteccin de malaria
- Frotis Fina de sangre perifrica
- Otras: Sirven para valorar la severidad del caso
40. Conclusiones
- Siempre se debe tratar con una combinacin de medicamentos
individualizando el tratamiento
- Las formas graves se sugiere usar siempre Quinina
- Por las altas resistencias mundiales a la cloroquina,
prcticamente no se usa
41. Conclusiones
- La primaquina es til para las formas hepticas de la enfermedady
las quiescentes (erradicacin de hipnozoitos) de P vivax y
ovale
42. CASO CLNICO 43. CASO CLNICO
- No intervenciones quirrgicas previas
- No tratamiento mdico habitual
44. PRIMERA VISITA A URGENCIAS
- Refiere que hace 3 das ha iniciado sensacin de alza trmica y
MEG, niega molestias urinarias, diarrea, agudeza visual normal, no
mareos, no cortejo vegetativo.
- Exploracin fsica: Hiperemia farngea. TA 130/80, FC 89 lpm, FR
16 rpm, Saturacin basal de oxgeno 98%, T 39.8
- Tratamiento: Paracetamol 1 gramo cada 8 horas
- Se cita con su MAP al da siguiente para control
- Se administra en urgencias una ampolla de nolotil IM
45. VISITA AL MAP
- El paciente refiere cuadro de cefaela, fiebre de 40 de tres das
de evolucin, se acompa de dolor abdominal y vmito alimenticio con
deposicin nica diaria.
- Exploracin fsica: Dolor en epigastrio e hipocondrio
derecho
- Solicita analtica: plaquetopenia y monocitosis
46. INFORME URGENCIAS HOSPITAL
- Paciente de 44 aos acude a urgencias por presentar cuadro de
dolor abdominal epigstrico desde hace 3 das acompaado de nuseas y
vmitos e intolerancia oral a los alimentos, tanto lquidos como
slidos. Refiere en este tiempo fiebre de hasta 41, con distermia y
escalofros. Refiere cefalea de una semana de evolucin que no ha
cedido a su tratamiento habitual (toma Ibuprofeno y Maxalt si
cefalea).
- Exploracin fsica: Dolor intenso a la palpacin en epigastrio con
Murphy positivo.
- Analtica: Hemates 4.2, Hb 12.8, Htco 38.6, CPK 277, LDH
264
47. ECOGRAFA ABDOMINAL
- Hgado y bazo homogneos de tamao y morfologa normal.
- Va y vescula biliar, pncreas y ambos riones sin alteraciones
significativas
- Se aprecia pequea cantidad de lquido libre en cavidad plvica
por lo que se decide realizar TC abdomino-plvico
48. TAC TORCICO-ABDOMINO-PLVICO (CON CONTRASTE ORAL E
INTRAVENOSO)
- Hgado homogneo, de tamao y morfologa normal; se identifican
tres pequeas lesiones nodulares hipodensas de apariencia qustica en
lbulo derecho la mayor de 4 mm de dimetro en segmento IVB.
- Glndulas suprarrenales, pncreas, bazo y ambos riones sin
hallazgos de inters. Va excretora no dilatada.
- Se objetivan algunas adenopatas en la raz del mesenterio, la
mayor de 17 mm de eje mximo, de carcter inespecfico.
- Ampolla rectal dilatada con contenido, en relacin a fecaloma
rectal.
- Pequea cantidad de lquido en cavidad plvica
49. EVOLUCIN EN URGENCIAS
- El paciente refiere haber estado en Nigeria hasta hace 4 das.
Amplo la analtica con LDH y CPK y se habla con Hematlogo para que
realice frotis de cara a la posibilidad de presentar asociado un
paludismo o una anemia de clulas falciformes.
- Avisa hematologa por telfono: se visualiza en el frotis
plasmodium por lo que se contacta con microbilogo de guardia.
- JC: Paludismo con cuadro abdominal.
50. TRATAMIENTO DE INGRESO
- 1000 cc de SF IV cada 24 horas
- Primperan 1 ampolla IV cada 8 horas
- Perffalgan 1 gramo cada 8 horas IV
- Malarone 100/250: 4 comprimidos juntos en dosis nica durante 3
das
- Augmentine 1 gramo IV una dosis en urgencias
51. INFORME DE ALTA DE MIN
- Paciente que viaj a su pas (Nigeria), hace 3 semanas, sin tomar
quimioprofilaxis de paludismo. Hace 5 das, un par de das antes de
su vuelta, comienza con dolor abdominal difuso, con nuseas y
vmitos, y fiebre de hasta 40 C.
- A su llegada a Espaa acude a Urgencias.
52. EVOLUCIN
- Paciente que ingresa por cuadro de paludismo (se confirma en
frotis en Urgencias) tras estancia en Nigeria, siendo VFR, sin
realizar quimioprofilaxis. Al ingreso se aprecia una parasitemia
del 2%, junto con trombopenia (36000 plaquetas), sorprendentemente
sin anemia, que ha ido apareciendo durante la evolucin (hemodilucin
por sueros). Presenta ante todo sintomatologa digestiva, que con
medicacin sintomtica ha prsentado mejora. Se realizaron pruebas de
imagen en Urgencias, sin hallazgos concluyentes. Ha seguido
tratamiento con Malarone durante 3 das, con desaparicin de la
fiebre, progresiva normalizacin de plaquetas (al alta 99.000).
- En frotis, impresiona de una coinfeccin por P. Falciparum y P.
vivax, quedando pendiente confirmacin serolgica al alta, as como
dficit de G6PDH.
- nicamente resear durante el ingreso importante cefalea, en
relacin a migraa ya conocida en el paciente, que ha precisado
Triptanes para su manejo.
- No bajo nivel de conciencia, ni sntomas menngeos
53.
- JC: Malaria por Plasmodium Falciparum (Probable coinfeccin por
P. Vivax) en VFR.
- Ibuprofeno 600 mg cada 8 horas si cefalea
- Maxalt un comprimido si persiste cefalea
- Se citar en Consultas externas de Neurologa
- Se le avisar para citarse en Consulta Externa de Medicina
Tropical
54. 55. TAC CRANEAL SIN CONTRASTE
- No se observa sangrado agudo intra o extraaxial en el momento
actual.
- Surcos, cisternas y ventrculos simtricos.
- Pequea imagen redondeada e hipodensa por delante de la comisura
anterior izqueirda en probable relacin con espacio perivascular
dilatado. Sin cambios respcto a TAC de 2008.
- No se aprecian otras alteraciones parenquimatosas
valorables.