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MANEJO CREATIVO DEL
ABDOMEN ABIERTO
OSCAR DAVID RUBIO B.RESIDENTE CIRUGÍA GENERAL PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
INDICACIONES LAPAROTOMIA – DAMAGE CONTROL
• Pancreatitis• Fascitis Necrotizante• Peritonitis• Sindrome
Compartimental Abdominal
• Defecto Traumático de la Pared Abdominal
WORLD SOCIETY OF THE ABDOMINAL COMPARTMENT SYNDROME
WCACS, Antwerp Belgium 2007
12
Krone 1984
83% de los pacientes admitidos en UCI31% tienen Hipertensión Intra Abdominal HIA33% desarrollan HIA durante su estadia64% ocurrencia en todo el grupo con 43% mortalidad12% desarrollaron Sindrome Compartimental Abdominal
Abril 3 de 2012
• El intestino es especialmnte suceptible al shock con la reducción de flujo sanguineo por redistribución
• Los riñones, el estomago y los intestinos son los que mas detrimento del flujo sanguineo tienen en shock
• Daño de la mucosa e incremento de la permeabilidad, por Fosfolipasa A2 (PLA2) mediado por ácido araquidonico, infiltracion y degranulacion de mastocitos, apoptosis celulas epiteliales, incremento en factor activador de plaquetas (PAF) y citoquinas proinflamatorias, aumento radicales libres, conluyendo en edema intestinal
• Sitemicamente hay inducción por ISQUEMIA/REPERFUSION de escape endotoxinas por neutrofilos, endotoxinas a sistema circulatorio, TNF-α
• Citoquinas proinflamatorias IL-1α, IL-1β, IL-6, IL-8, IL-18, quemoatraccion de neutrofilos, E-selectinas, Molecula de Adhesion-1 (ICAM-1).
• Sitemicamente hay inducción por ISQUEMIA/REPERFUSION de escape endotoxinas por neutrofilos, endotoxinas a sistema circulatorio, TNF-α
• Citoquinas proinflamatorias IL-1α, IL-1β, IL-6, IL-8, IL-18, quemoatraccion de neutrofilos, E-selectinas, Molecula de Adhesion-1 (ICAM-1).
• Altos volumenes de cristaloides y/o altos volumenes de sangre incrementan la PIA y disminuyen la PPA
• Reanimación con coloides asociado a disminución de HIA.
Cierre Primario Diferido de la Fascia tan pronto como sea posible
• Control de Contaminación• Prevención futuro deterioro con desarrollo
de fístula enterica y/o evolucionar a un abdmen completamente sellado o congelado
Fistulas Entéricas• Es la complicación temida
del manejo Abdomen Abierto
• Complicación presente sobre todo en pacientes con:– Reanimación Inadecuada– Hipoperfusion visceral– Manejo incorrecto del
abdomen abierto– Exposición de anastomosis
y tubos
Cierre Temporal Abdominal
• Una variedad de técnicas de Abdomen Abierto han sido descritas:– Cierre con plástico (“Bolsa de Bogotá)– Mallas protésicas (absorbibles y No-Absorbibles)– Cierres con Velcro (Wittmann patch)– Barker “vacuum-pack” – Vacuum-assisted wound closure (V.A.C )• KCI VAC Abdominal Dressing• KCI ABTehera Abdominal Dressing System
REPARO ABDOMEN ABIERTO
• CIERRE PRIMARIO– Cierre de la Fascia en los primeros 7 dias
• REPARO TEMPORAL DIFERIDO– Cierre de la Fascia entre 7 a 14 dias
• REPARO DEFINITIVO– Imposibilidad de cierre de la fascia
Evolución del manejo en Abdomen Abierto
• Inicialmente el control intestinal intra-abdominal era estático• Evolución dinamica con el reconocimiento de multiples
factores que deben ser controlados cuando el abdomen esta abierto
• Incluyendo: fluido inflamatorio, minimizar HIA y preservar la pared abdominal
• Cierre temprano ha demostrado disminución en complicaciones y mejorando resultados
• La aproximación estadarizada es la clave para control fisiológico
Evolución del Manejo en Abdomen AbiertoComplicaciones del Abdomen Abierto:• Sangrado• Sepsis/SIRS/MODS• Falla Respiratoria• Falla Renal• Fistulas Enterales• Hernias• Sindome Compartimental Abdominal• Muerte
Avances en Cirugía
Abdominal
Tipos de Cierre Temporal Abdominal
Objetivo Deseado
Claves para un adecuado manejo
• Apertura temprana abdominal, evitar HIA/SCA• Prevenir adherencias viscerales a la pared abdominal
– La prevención inicia en la primera cirugia– Mantenga sus opciones para un cierre posterior
• Prevenga la lateralizacion y perdida de domicilio abdominal– Combatir activamente la retracción de la fascia
• Prevenir formación de fistula enterica– Reanimación adecuada y temprana– No permitir elevación de la presión intra abdominal
• Iniciar cierre tan pronto como fisiológicamente sea posible
Paran H, Mayo A et al J Trauma51(6): 1204-1206, 2001
Cierre por Etapas
ABRA®Abdominal Re-approximation Anchor System
(ABRA; Canica Design, Almonte, Ontario, Canada)
DEXON™ Mesh (Polyglycolic Acid)
Wittmann® Patch
Wittmann® Patch
PTFE
• Suave y maleable• No se expande• Tolerancia a la
infección• Minima respuesta
inflamatoria• Adherencias laxas• Baja incidencia de
infección o fistula• Mayor desventaja EL
COSTO
Biomesh AlloDerm®
Métodos de Cierre Primario de la Fascia
• Primary Fascial Closure
• VAC Assist
• ABRA® Abdominal Closure
• Absorbable mesh vs VAC
• Wittmann Patch®
• Modified Wittmann
Successful 30%-67%1
100% Cothren Am J Surg 192, 2006
60% Reimer Can J Surg June 2008
26% vs 36 Bee J Trauma Aug 2008
78% Weinberg J Trauma Aug 2008
100% Fantus Am J Surg 192, 2006
Costo de cada métodoProsthesis
1 liter NS5 L NS IV Bagpolypropylene (12x12)Mersilene (12x12)Vicryl (12x12)Gortex (15x20)Composite MeshWittmann®
KCI® VAC*Winters, Grant Med
Cost (dollars)*0.614.66153.24231.75890.161105.001185.001590.00140 - 300/day**
Center**est Unit rental + materials
Costos
Alloderm®
7x10
10x15
13x15
Cost (dollars)*
1751.00
3748.00
4874.00
Costo de cada método
Facilitar el cierre de la Fascia!!
“Si falla en planear, su plan va a fallar”
Empiece a planear su cierre tan pronto como abra el abdomen!!!
GRACIAS