MANEJO DE LA CITOLOGIA

ANORMAL

HISTORIA

Greco George N. Papanicolaou

(U. Cornell , NY)

Comportamiento cíclico hormonal del epitelio

vaginal

1923 propuso la CCV como un método para diagnóstico de cáncer uterino, no tuvo

aceptación

En 1942 publicó la técnica de tinción que conocemos actualmente como Técnica

de Papanicolaou

En 1943 junto al ginecólogo Traut publicó su trabajo,

“Dx de Ca uterino mediante frotis vaginal”.

Citología se convirtió en una herramienta clínica

común, que ha resultado en una disminución del 70% de muertes por Ca uterino

en los últimos 40 años

El desarrollo de la citología como campo de estudio de la medicina, necesitó

dos condiciones: el concepto de célula y la invención del microscopio. (XVI -

XVIII)

EVOLUCIÓN DE LA CLASIFICACIÓN

DisplasiasDescritivo NIC Bethesda

DEFINICIÓN

Es el estudio de las

células exfoliadas del

cérvix mediante la

combinación de la

espátula con el

cepillo endo-cervical

FACTORES DE RIESGO

• Relaciones sexuales antes de los 18 años.

• Múltiples compañeros sexuales.

• Compañeros sexuales con antecedentes de promiscuidad

• ITS

• Antecedentes de infección por el virus del papiloma humano (HPV).

• Nivel socioeconómico bajo.

• Tabaquismo.

• Multiparidad

DETECCION DE NEOPLASIA

CERVICAL

La incidencia y las tasas de mortalidad por Ca cervical en E.U. han disminuido desde la década de 1950. ₁

La reducción de la incidencia y mortalidad por Ca cervical se atribuye en gran parte al éxito de la detección temprana. 2

SENSIBILIDAD DE LAS PRUEBAS DE DETECCION CERVICAL MEDIANTE CITOLOGIA

• Utilizando un laboratorio competente tiene como resultado tasas de falsos negativos en:

a) Lesiones de alto grado desde un 15% al 30%

b) Para Ca cervical invasivo pueden acercarse al 50%

FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA TASA DE FALSOS

NEGATIVOS:

Recogida de la muestra

Errores de laboratorio

Deficientes mecanismos de

garantía y calidad del laboratorio

CUELLO UTERINO NORMAL

ENDOCERVIX

Se extiende desde el istmo hasta el

ectocérvix

Epitelio cilíndrico secretor

Pliegues : Glándulas o criptas (Naboth)

ECTOCERVIX

Desde la unión escamocelular

hasta los fornices vaginales

Epitelio plano estratificado no queratinizado

Sensible a hormonas

UNION ESCAMOCELULAR

EC-EP

Cambios metaplasicos

Pubertad: Os externo

Parto : ectocervix

Menopausia: canal endocervical

PORCIÓN VAGINAL: epitelio escamoso estratificado no queratinizado

Capa Superficial:

5 a 8 filas de células aplanadas,

núcleos pequeños, citoplasma

lleno de glucógeno

Capa Intermedia: 4 a 6 filas de células. Con

abundante citoplasma y forma

poliédricas . Glucogeno

Capa Para-basal:

2 a 4 filas de células inmaduras con

figuras normales

Capa Basal:

una sola fila de células inmaduras,

núcleos grandes, citoplasma escaso.

Disaia. P. Oncologia Ginecologica clinica, 5ta edit,Harcourt Brace SA. 2.000: 51-

105

VIRUS DEL PAPILOMA

Y NEOPLASIA CERVICAL

VPH 5% del total de canceres. 500000

muertes/año

Asociación VPH-cáncer cervical es mayor que asociación tabaco y ca

de pulmón

FASES DE DESARROLLO DE

CANCER CERVICAL

Infección de epitelio

metaplasico

Persistencia del virus

Progresión clonal del epitelio

hacia pre cáncer

invasión

Zona de

transformación

por uno o mas

tipos

carcinógenos de

VPH

En lugar de una

eliminación por

parte de la rta

inmune anfitrión

PATRON DE ENFERMEDAD

ESPECIFICO POR TIPO VPH

Tipo 6, 11 VPH

Condiloma acumidano exofitico, inf. Suclínicas lesiones NIC1 y NIC2

BAJO RIESGO

Asociación condiloma acuminado, poca integración al genoma humano, poca malignidad

IARC 2005

Alto riesgo: 16, 18,31 y 45Bajo riesgo: 33, 35, 39, 51, 52,

56, 58, 59, 68

ALTO RIESGO

Mayor frecuencia en la neoplasia

intraepitelial de alto grado

50% cáncer cervical tipo escamoso

30% adenocarcinomas

>25% lesiones bajo grado

10% Infecciones vulvares subclinicas

y condiloma acuminado

25% cáncer cervical invasivo, <5% preinvasivos

Asociado a canceres de evolución rápida

Su ADN se detecta con 2.6 veces mayor frecuencia en los ca invasivos con frotis

negativo

Altas tasas de recurrencia

(45%-16%)

Detección fallida de lesiones

precancerosas escamosas

VPH 16 VPH 18

VPH Y CA CERVIX:

CAUSAL O CASUAL

Uso preservativo no protege de infección

Mujeres monógamas riesgo (46%)a 3años

Infecciones transitorias. Inmunidad mediada por

células (2años)

Reactivación por reserva latente (mujeres

mayores o posmenopausicas)

Una sola infx persitentede alto grado dispara progresion neoplasica

(NIC3) tipo dependiente

25% con enf cervical asociada a VPH

independiente NIC presentan mas de un

tipo

Carga viral independiente medicion

no util clinicamente

COFACTORES

TABACO

• Inmunidad epitelial y reduce la cantidad de células Lagherhanspresentadoras de antígenos.

• Favorece persistencia viral

• Incrementa el riesgo lesion intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL)

AGENTES

MICROBIANOS

• Multiples compañeros sexuales

• Alteracion de la integridad epitelial y metaplasiareparadora T.vaginalis, N.gonorroheae Chlamydia, herpes.

AVANCES DIAGNOSTICOS

CITOLOGÍA CERVICAL DE BASE LIQUIDA, DE CAPAS FINAS

Errores de obtención y preparación de muestras son responsables del mas del 70% de citologías con resultados

falsos negativos

80% células cervicales se desechan con los instrumentos de recogidas que usan en la obtención de frotis convencionales

Las células anómalas en el portaobjetos son difíciles de identificar en frotis convencionales debido a efectos

enamascardores de los secadores, exceso de sangre, moco.

Se desarrollo un nuevo método de preparación de muestras cervicales:

Toma rutinaria, en lugar de un portaobjetos se introduce la muestra en un frasco que contiene 20ml de un conservante

liquido disuelto en alcohol.

TÉCNICAS DE CITOLOGÍA DE BASE LIQUIDA

Metodo ThinPrep y SurePath: técnica de preparación del porta

objetos esta automatizada, donde la evaluación se realiza por citotecnólogos o

citologos.

Estos estudios indicaron aumento sustancial de

la detección de anomalías cervicales de alto grado, confirmadas

por biopsia, y demostraron

disminución de informes citológicos “poco satisfactorios”

La citologia ThinPrepfue aprobada por la FDA

como sustituto de la prueba de Papanicolaou convencional basándose en que era mas efectiva

que el frotis convencional para la

detección de anomalías cervicales de bajo grado

Eficacia clínica y rentabilidad

La American Cáncer Society informo que la citología era mas sensible

pero posiblemente menos especifica que la citología convencional para la detección de HSIL, y que se podría

realizar cada 2 años.

Proporciona un mayor rendimiento clínico en las pruebas de detección

de Ca cervical.

121 expertos, representando a 29organizaciones profesionales, avalados yauspiciados por la asociación americanade Colposcopia y Patología del tractogenital inferior.

6 meses antes evaluaron estudios de 1988hasta 2001.

2006 CITOLOGÍA ANORMAL: Conducta

JAMA. 2002;287:2120-2129.

SISTEMA DE BETHESDA

Cambio la terminologiaNIC I = Lesion Intraepitelial Bajo Grado[LBG]NIC II = Lesion Alto Grado[LAG]NIC III = Lesion Alto Grado [LAG]

Elimino el koilocitosis porque llego las pruebas paravirus papilloma de humano[VPH]

Trata de construir una linea clara entre el riesgo alto y el riesgo bajo .

BAJO GRADO Alteraciones celulares debedasal HPV

ALTO GRADO displacia moderada, severa y carcinama in situ

ASC USAtypical squamous cells of uncertain significance

(células escamosas atípicas de significado incierto)

ASC HAtypical squamos cells, cannot discharge high

grade lesion (CEA)

(células escamosas atípicas sugestivas de alto grado)

AGCAtypical glandular cells,

células glandulares atípicas (CGA - ACG)

LSIL Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado

HSIL Lesión intraepitelial escamosa de alto grado

ACIS Adenocarcinoma in situ (endocervical)

SISTEMA DE BETHESDA: nomenclatura

COLPOSCOPIA

Técnica que consiste en explorar el cervixuterino bajo una lente de aumento para buscar lesiones displásicas o cáncer de cérvix.

Aplicada a vulva se denomina VULVOSCOPIA y a vagina VAGINOSCOPIA

Se usan tinciones:Acético

Lugol (test de Schiller)

• En respuesta a una citología anómala.

• Resultados anómalos en pruebas de detección complementarias, como el análisis del VPH.

• En caso de que el cuello del útero sea clínicamente anómalo o sospechoso a simple vista.

• En sangrado intermenstrual o poscoital anómalo para excluir causa neoplásica.

• En flujo vaginal persistente e inexplicado

• Exposición a dietilestilbestrol in útero, neoplasia vaginal o vulvar, condiloma acuminado.

INDICACIONES PARA

COLPOSCOPIA

2001

• Anomalias citologicas

• Precursores del cáncer cervicalTto

Guías de Consenso de la Sociedad Americana para Colposcopía y Patología

cervical

CONCLUSIONES

• Primera citología: 3 años después de la primerarelación sexual pero antes de los 21 años.

• Luego cada año (convencional)

• Cada 2 años (Base líquida)

• Después de 30años: con 3 citologías anualesnegativas, espaciar cada 2-3 años.

Promoción y prevenciónAmerican Cancer Society

• Continuar anuales (HIV, Corticoides,

Trasplantes, quimioterapia)

• Después de 70 años, con 3 negativas en

los últimos 10 años, suspender.

• Post histerectomía: suspender.

Promoción y prevenciónAmerican Cancer Society