MANEJO DE LA OSTEOPOROSIS POST MENOPAUSIA

Isabel Pinedo TorresMR3 ENDOCRINOLOGIA

GUIA DE MANEJO OSTEOPOROSIS EN LA POST MENOPAUSIA

HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIONSERVICIO DE ENDOCRINOLOGIA

DEFINICIÓN DE OSTEOPOROSIS EN LA POST MENOPAUSIA

La osteoporosis se define como "un trastorno esquelético [silente] caracterizado por un compromiso de la resistencia

ósea que predispone a un mayor riesgo de fractura. La resistencia ósea refleja la integración de dos

características principales: densidad ósea y calidad ósea "

American association of clinical endocrinologists and american college of endocrinology clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis — 2016. Endocrine Practice Vol 22 (Suppl 4) September 2016

• Fractura es la manifestación más importante de la osteoporosis posmenopáusica. • Las fracturas osteoporóticas son por lo general precipitados por lesiones de baja energía, como una caída

desde la propia altura. • La osteoporosis también puede diagnosticarse en pacientes con o sin fracturas por fragilidad. Las fracturas

vertebrales, sin embargo, pueden ocurrir durante las actividades diarias de rutina, sin una caída o lesión específica.

• Las fracturas relacionadas con la osteoporosis a menudo conducen al dolor, la discapacidad y deformidad y reducen la calidad y cantidad de vida. • Las fracturas de cadera son la consecuencia más grave de la osteoporosis. • Las mujeres con fractura de cadera tienen una mayor mortalidad de 12 a 20% durante los siguientes 2

años. • Más del 50% de los supervivientes con fractura de cadera son incapaces de volver a una vida

independiente; muchos de ellos requieren el cuidado de ancianos a largo plazo.• Otras fracturas de bajo trauma que se consideran relacionados con la osteoporosis incluyen los de la

parte proximal del húmero y la pelvis y en algunos casos de la parte distal del antebrazo.

OSTEOPOROSIS Y FRACTURAS


VALORACIÓN DEL RIESGO DE FRACTURA EN POSTMENOPAUSICAS

EVALUAR A TODAS LAS MUJERES POST MENOPAÚSICAS MAYORES DE 50 AÑOS PARA DESCARTAR RIESGO DE FRACTURA (GRADO B).

SE DEBE REALIZAR UNA HISTORIA DETALLADA, EXAMEN FÍSICO, Y LA VALORACIÓN DEL RIESGO DE FRACTURA CON LA HERRAMIENTA DE LA OMS EL SCORE FRAX (GRADO B).

• SE DEBERÍA USAR LA DXA (ABSORSIOMETRIA DE RAYOS X – AXIAL DUAL) VERTEBRAL Y CADERA.

SE DEBE CONSIDERAR LA VALORACIÓN DE LA DENSIDAD MINERAL ÓSEA EN BASE AL PERFIL DE FRACTURA QUE TENGA EL PACIENTE (GRADO B).




FRACTURE RISK ASSESSMENT TOOL (FRAX)

https://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=sp

• FRAX® predice la probabilidad a 10 años de fractura de cadera y fractura osteoporóticas mayor (cadera, columna vertebral clínica, el húmero, o el antebrazo).

• Las mujeres post menopáusicas mayores de 50 años de edad o mayores con osteopenia (T entre -1.0 y -2.5) con una probabilidad de 10 años ≥3% de fractura de cadera o ≥20% para fractura osteoporóticas se recomienda considerar el tratamiento de la osteoporosis.

• El FRAX® subestima el futuro riesgo de fractura ya que los informes de riesgo son sólo para la cadera y las fracturas importantes, que comprenden aproximadamente la mitad de todas las fracturas por fragilidad.

• FRAX® también subestima el riesgo en pacientes con múltiples fracturas relacionadas con la osteoporosis, fracturas recientes, la DMO lumbar mucho más baja que la del cuello del fémur, las personas con osteoporosis secundaria, y los que están en mayor riesgo de caídas.


https://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=sp

• Los criterios diagnósticos, estudios terapéuticos, y los datos de coste-efectividad se han basado principalmente en las determinaciones con DEXA (doble absorciometria de rayos x) de la cadera, el cuello femoral y / o columna lumbar (L1-L4), y son los sitios de medición ideales. El tercio distal radio (33%) también se puede utilizar como un sitio de diagnóstico, en particular cuando otros sitios preferidos no están disponibles.

• El uso de otras subregiones dentro de fémur proximal o de una vértebra individual no ha sido validado y no se recomienda.

• Varias otras técnicas están disponibles para la medición de la densidad mineral ósea, incluyendo la tomografía computarizada cuantitativa para la medición de los sitios centrales y periféricos, ultrasonometry cuantitativa, absorciometría radiográfica, y la energía de un absorciometría simple de rayos x, mediciones de densidad ósea periféricos pueden identificar a los pacientes en mayor riesgo de fractura.

• Sin embargo, los criterios de diagnóstico de DEXA establecidos por la OMS y recomendados por la AACE sólo se aplican a las mediciones axiales

DENSITOMETRIA


DENSIDAD MINEREAL ÓSEA

• Los resultados de densidad ósea se expresa en gramos de mineral por cm2 de área ósea proyectada y se convierten en T y Z-score.

• El score T representa el número de desviaciones estándar de los valores medios normales adultos jóvenes.

• El score Z representa el número de desviaciones estándar del valor medio normal para la edad, de raza según origen étnico, y los sujetos de control emparejados por sexo. Se recomiendan las puntuaciones Z para las mujeres premenopáusicas, con un Z-score -2,0 o menos, se define como "por debajo del rango esperado para la edad" y> -2.0 como "dentro del rango esperado para la edad." Las mujeres posmenopáusicas con puntuaciones muy bajas Z menudo tienen osteoporosis secundaria y deben someterse a una evaluación exhaustiva para identificar las causas.

Además de su papel en el diagnóstico, medición de la DMO es útil en la monitorización de respuestas a la terapia.

La medición de la DMO no se recomienda en niños, adolescentes o jóvenes sanos o mujeres premenopáusicas, a menos que haya una historia significativa fractura o hay factores de riesgo

específicos para la pérdida ósea (por ejemplo, la terapia con glucocorticoides a largo plazo).


El score T se define como las desviaciones stándars de la densidad mineral ósea (DMO) de un individuo a partir del valor medio para las mujeres jóvenes blancas sanas.

0-1-2-3

NORMALOSTEOPENIAOSTEOPOROSIS

SCORE T


DIAGNÓSTICO DE OSTEOPOROSIS EN POSTMENOPAUSIA – AACE 2016

SCORE T DE -2.5 O POR DEBAJO EN COLUMNA LUMBAR, CUELLO FEMORAL, EL TOTAL O AL MENOS UN 33% (UN

TERCIO) DE RADIO.

TRAUMATISMO DE COLUMNA VERTEBRAL POR FRACTURA DE CADERA (INDEPENDIENTEMENTE DE LA DMO).

OSTEOPENIA O BAJA MASA ÓSEA (T-SCORE ENTRE -1 Y -2,5) CON UNA FRACTURA POR FRAGILIDAD ÓSEA DEL HÚMERO

PROXIMAL, LA PELVIS O EL ANTEBRAZO DISTAL.

BAJA MASA ÓSEA U OSTEOPENIA Y LA PROBABILIDAD ALTA DE FRACTURA BASADO EN EL FRAX® EN BASE A UMBRALES

ESPECÍFICOS DE CADA PAÍS.

El diagnóstico de osteoporosis se debería dar (GRADO B):


¿LUEGO DEL DIAGNÓSTICO DE OSTEOPOROSIS CUAL ES EL SIGUIENTE PASO?

EVALUAR LAS CAUSAS DE OSTEOPOROSIS SECUNDARIAS.

EVALUAR SI EXISTEN FRACTURAS VERTEBRALES.

• NIVELES ELEVADOS PUEDEN PREDECIR PERDIDA ÓSEA MAS RÁPIDA Y MAYOR RIESGO DE FRACTURA)

CONSIDERAR SOLICITAR MARCADORES DE RECAMBIO ÓSEO PARA LA EVALUACIÓN INICIAL Y POSTERIOR SEGUIMIENTO.


Evaluar las causas de osteoporosis secundarias.

Solicitar:• Hemograma completo• 25(OH)D• Paratohormona intacta.• Calcio en orina de 24h

(debe ser tomado cuando el paciente se ha depletado de 25(OH)D y calcio por 2 ss)

• Sodio• Urea creatinina.• Si hay clínica de alguna

patología solicitar exámenes específicos.


Evaluar si existen fracturas vertebrales.

• La fractura vertebral es la fractura osteoporótica más común e indica un alto riesgo de fracturas en el futuro, incluso cuando la puntuación T no cumple el umbral para la osteoporosis.

• La mayoría de las fracturas vertebrales, sin embargo, no se detectan a menos que sean solicitadas técnicas de imagen (rayos X columna vertebral o la evaluación de la fractura vertebral, VFA).

• Tanto la história de pérdida de altura se han asociado con una nueva fractura vertebra

• La solicitud de la imagen en proyección lateral de la columna con la radiografía estándar es indicada cuando T-score es <-1,0 y 1 o más de lo siguiente está presente:• Las mujeres de edades ≥ 70 años, hombres mayores de 80 años.• Historia de perdida de talla> 4 cm (> 1,5 pulgadas).• Fractura vertebral previa auto-reportado, pero sin documentar• El tratamiento con glucocorticoides equivalente a ≥5 mg de

prednisona o equivalente por día durante ≥ 3 meses


LA PERDIDA DE TALLA TIENE 90% DE ESPECIFICIDAD PARA FRACTURA

VERTEBROPLASTIA

Marcadores de recambio óseo

• Marcadores de recambio óseo proporcionan una evaluación dinámica de la actividad esquelética y son modalidades útiles para la evaluación ósea.

• A pesar de que no se pueden utilizar para diagnosticar la osteoporosis, los niveles elevados pueden predecir las tasas más rápidas de la pérdida ósea y están asociados con un aumento del riesgo de fracturas independiente de la densidad mineral ósea.

• Además, estos marcadores responden rápidamente a la intervención terapéutica, y cambios en los marcadores se han asociado con la respuesta del hueso a la terapia y reducción del riesgo de fractura.

C.M. Romero Barco et al. Marcadores bioquímicos en osteoporosis. Utilidad en la práctica clínica. Reumatol Clin. 2012;8(2):149–152

• En 2010, la Fundación Internacional de Osteoporosis (IOF) propuso que el suero telopéptido C-terminal del colágeno tipo 1 (S-CTX) y el propéptido n-terminal del colágeno tipo I (PINP) en suero pueden ser utilizados como analitos de referencia de los marcadores de recambio óseo en los estudios clínicos y de observación.

• Recientemente, la Salud Alianza Nacional de hueso (NBHA) que trabajan en asociación con la Asociación Americana de Química Clínica (AACC) han establecido que el marcador de resorción preferido es S-CTX y el marcador de la formación preferida se PINP y se han definido las medidas necesarias para mejorar la utilidad clínica de los marcadores de recambio óseo.




• La disminución de marcadores de recambio óseo en comparación con los niveles previos al tratamiento con bisfosfonatos orales y IV puede variar de 30 a 50% y de 40 a 80% con denosumab.

• El uso de un marcador de resorción ósea, tal como una mañana en ayunas S-CTX puede ser útil en la evaluación de pacientes que no responden con la pérdida ósea o fracturas en la terapia o para identificar pacientes con alto recambio óseo.

• Un nivel de S-CTX elevada se asocia con un alto recambio óseo y podría representar a la mala absorción o mal cumplimiento y la necesidad de evaluar las causas de osteoporosis secundaria.

• Hay que señalar, sin embargo, que una fractura reciente se transitoriamente elevar marcadores de recambio óseo.


MEDIDAS BÁSICAS PARA LA SALUD ÓSEA

• Medir la 25-hidroxiitamina D 25(OH)D en pacientes quienes tienen riesgo de deficiencia de esta vitamina particularmente en los que tienen osteoporosis (GRADO B)

• Mantener la 25(OH)D >= 30 ng/ ml en pacientes con osteoporosis (GRADO B).• Suplementar con vitamina D3 si es necesario 1000 – 2000 UI diariamente como terapia de

mantenimiento (GRADO C)• Altas dosis pueden ser necesarias en presencia de ciertos factores (obesidad, malabsorción,

pacientes trasplantados, ciertas razas, ancianos) (GRADO A)• Concientizar a los pacientes en mantener un dieta adecuada en calcio con una ingesta total 1200

mg/día en mujeres mayores de 50 años (incluyendo dieta mas suplemento si es necesario) (GRADO B).

• Concientizar a los pacientes en limitar la ingesta de alcohol a no mas de 2 unidades por día, bajar de peso ejercicio físico, prevenir caídas(GRADO B)

• Considerar protectores de cadera en paciente con alto riesgo de caídas.• Considerar referir al terapista físico para reducir disconfort, prevenir caídas y mejorar la calidad

de vida.


• El riesgo absoluto para nefrolitiasis en pacientes que recibe suplementos con calcio es pequeño (2,5% en el grupo suplementado calcio en comparación con 2,1% en el grupo control).

• Se recomienda que los pacientes con antecedentes de litiasis renal deben ser evaluados para la etiología de la formación de cálculos renales o hipercalciuria antes de decidir acerca de los suplementos de calcio.

• En resumen, los estudios existentes sugieren que el calcio de la dieta puede ser preferible a suplementos de calcio y que la ingesta de calcio total no debe exceder 1500 mg / día

• La ingesta de calcio más allá de los niveles recomendados no ha demostrado ser útil y puede ser perjudicial.

• La Sociedad de Endocrinología recomienda que las mujeres de 51 años o más años ingieran 1.200 mg de calcio por día.

Suplementación con calcio y nefrolitiasis


TERAPIA FARMACOLÓGICA

RECOMENDADO EN PACIENTES CON OSTEOPENIA O PERDIDA DE MASA ÓSEA Y UNA HISTORIA DE FRACTURA POR FRAGILIDAD DE VERTEBRAL O CADERA (GRADO A)

RECOMENDADO EN PACIENTES CON SCORE T DE -2.5 O MAS BAJO EN VERTEBRA, CABEZA FEMORAL, CADERA O 1/3 RADIO. (GRADO A)

• SI EL FRAX A LOS 10 AÑOS PARA FRACTURA MAYOR ES > = 20%• SI EL FRAX A LOS 10 AÑOS PARA FRACTURA DE CADERA ES >=3%

RECOMENDADO EN PACIENTES CON SCORE T ENTRE -1 Y -2.5


TERAPIA FARMACOLÓGICA

• Pacientes con alto riesgo de fractura (GRADO A):• Esta aprobado como terapia inicial los agentes con eficacia para reducir fracturas en cadera, vertebral y

no vertebral; incluyendo alendronato, risendronato, acido zolendrónico, denosumab.• En el caso que sean incapaces de usar terapia oral esta indicado como terapia inicial el teriparatide,

denosumab o acido zolendrónico.• Pacientes que requieran drogas con eficacia especifica vertebral se puede usar raloxifeno o ibandronato

como terapia inicial.




BIFOSFONATOS

• Presentado por primera vez en la década de 1990, los bifosfonatos han sido los fármacos más ampliamente utilizados para el tratamiento de la osteoporosis.

• Los bisfosfonatos se unen a la hidroxiapatita en el hueso, en particular en los sitios de remodelación ósea activa, y reducen la actividad de los osteoclastos de resorción ósea.

• 4 bifosfonatos están disponibles (alendronato, ibandronato, risedronato y ácido zoledrónico)


• Deben ser ingeridos después de un ayuno prolongado (por lo general en ayunas durante la noche y tomada en la mañana, poco después de levantarse) y tomarse con un vaso lleno de agua (con al menos una espera de 30 minutos después de la ingestión antes de que otros medicamentos, alimentos o bebidas que no sean agua).

• Se deben utilizar con precaución en pacientes con enfermedad esofágica activo. La FDA concluyó que no existe una asociación clara entre el uso de bifosfonatos y el cáncer de esófago

• Otras contraindicaciones para la administración oral de incluyen:• La incapacidad para seguir el régimen de dosificación para uso oral (es decir, la incapacidad para

permanecer en posición vertical durante 30-60 minutos)• La presencia de anomalías esofágicas anatómicas o funcionales que podrían retrasar el tránsito

de la tableta (por ejemplo, la acalasia, estenosis , o alteración de la motilidad)• La presencia de la mala absorción GI documentado o potencial (por ejemplo, procedimientos de

bypass gástrico, enfermedad celíaca, enfermedad de Crohn, trastornos infiltrativas, etc.).

Bifosfonatos orales (alendronato, risendronato e ibandronato)


• Los bifosfonatos deben usarse con precaución, en todo caso, en pacientes con función renal reducida• TFG <30 ml / min para el risedronato e ibandronato • <35 ml / min para el alendronato y ácido zoledrónico). • La administración intravenosa rápida de los bisfosfonatos pueden causar una disminución

transitoria o permanente de la función renal, especialmente en pacientes de edad avanzada, con la deshidratación, o en los que el uso de diuréticos o fármacos potencialmente nefrotóxicos


Bifosfonatos y función renal

Jordan C. Villa, MD& Arianna Gianakos, BS & Joseph M. Lane, Bisphosphonate Treatment in Osteoporosis: Optimal Duration of Therapy and the Incorporation of a Drug Holiday. HSSJ (2016) 12:66–73

Jordan C. Villa, MD& Arianna Gianakos, BS & Joseph M. Lane, Bisphosphonate Treatment in Osteoporosis: Optimal Duration of Therapy and the Incorporation of a Drug Holiday. HSSJ (2016) 12:66–73

DENOSUMAB

• El denosumab es un anticuerpo monoclonal totalmente humano que impide receptor activador del factor nuclear kappa B ligando (RANKL) de la unión a su receptor, RANK, reduciendo de este modo la diferenciación de células precursoras en osteoclastos maduros y la disminución de la función y supervivencia de los osteoclastos activados.

• Para el tratamiento de la osteoporosis, la dosis es de 60 mg por inyección subcutánea (SQ) cada 6 meses.

• En el ensayo clínico pivotal de 7.808 mujeres, denosumab mostró una eficacia antifractura de "amplio espectro".

• Estudios de hasta 8 años de duración indican un buen perfil de seguridad. • La deficiencia de calcio, la deficiencia de vitamina D e hiperparatiroidismo secundario deben corregirse

antes de iniciar el tratamiento con denosumab para evitar la precipitación de la hipocalcemia • Cuando el tratamiento con denosumab fue detenido después de 2 años, la DMO disminuyó a los valores

basales y marcadores de recambio óseo aumentó a valores por encima de la línea de base por 12 meses después de la interrupción, por lo que un "descanso de los medicamentos" no se recomienda con denosumab.


RALOXIFENO

• El raloxifeno está aprobado por la FDA para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica, así como para la reducción de riesgo de cáncer de mama en mujeres con osteoporosis posmenopáusica o con alto riesgo de cáncer de mama.

• La dosis aprobada es de 60 mg al día. • El raloxifeno está contraindicada en mujeres en edad fértil, los que han tenido la enfermedad

tromboembólica venosa, y los que se sabe que son hipersensibles a cualquier componente de las tabletas raloxifeno.

• El raloxifeno ha demostrado reducir el riesgo de fractura de la columna, pero su eficacia en fracturas no vertebrales ni de cadera han sido demostradas.


RALOXIFENO

• Debido a que el raloxifeno no se ha demostrado que reduce la cadera o fracturas no vertebrales, puede no ser la mejor opción de tratamiento en muchos pacientes con osteoporosis. • Sin embargo, para los pacientes con baja densidad mineral ósea en la columna vertebral, pero no en

la cadera (discordancia), puede ser una elección inicial aceptable, y puede ser particularmente atractiva en estos pacientes que también están en alto riesgo de cáncer de mama.

• El raloxifeno se asocia con un aumento de aproximadamente 3 veces en la aparición de enfermedades tromboembólicas venosas (similares a los estrógenos), aunque el riesgo absoluto es bajo. • Otros efectos secundarios incluyen síntomas de la menopausia (por ejemplo, sofocos y sudores

nocturnos) y calambres en las piernas .• Cuando se detiene el uso de raloxifeno, los beneficios esqueléticos parecen haberse perdido bastante

rapidez, durante los siguientes 1 o 2 años.


TERIPARATIDE

• La teriparatida-recombinante PTH (1-34) -se considera un agente "anabólico" • Está aprobado por la FDA para el tratamiento inicial de las mujeres con osteoporosis

posmenopáusica que están en alto riesgo de fractura o han fallado o ha sido intolerantes al tratamiento de la osteoporosis anterior.

• La teriparatida también está aprobado para el tratamiento de la osteoporosis inducida por glucocorticoides.

• La dosis es de 20 mcg SQ una vez al día. • Es prudente para medir el calcio sérico, PTH, y de 25 (OH) D antes del tratamiento con el

fármaco.• La teriparatida se ha demostrado para reducir el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales

en mujeres con osteoporosis posmenopáusica.• La teriparatida aumenta dramáticamente la densidad mineral ósea en el espina dorsal, pero

tiene poco efecto sobre la DMO en la cadera o antebrazo.


Efectos secundarios del TERIPARATIDE

• Los efectos secundarios de la teriparatida son leves y transitorios e incluyen náuseas, hipotensión ortostática (que no requiere la interrupción del fármaco, por lo general se produce en asociación con las primeras dosis, y responde a la asunción de una postura reclinada), y calambres en las piernas.

• Hipercalcemia, generalmente leve, asintomática y transitoria, se ha observado pero no es común.• Hipercalciuria también puede ocurrir raramente y puede responder a modificar la dosis

suplemento de calcio, el nivel de calcio sérico debe establecerse por lo menos 16 horas después de la teriparatida administración.

• Debido teriparatida provocó un aumento de la incidencia de osteosarcomas en ratas, no se debe utilizar en los pacientes con mayor riesgo de osteosarcoma (los que tienen la enfermedad de Paget de los huesos, epífisis abiertas, una historia de irradiación implica el esqueleto, o una elevación inexplicable de nivel de fosfatasa alcalina de origen esquelético)

• La incidencia real de osteosarcoma en los usuarios de teriparatida es desconocida.• La teriparatida también no debe ser administrado a pacientes con la forma primaria o cualquiera

de hiperparatiroidismo secundario no tratada o sin resolver.


• La teriparatida no está aprobado para su uso más largo que la duración total de 2 años.

• Cuando se interrumpe el tratamiento con teriparatida, la densidad ósea disminuye rápidamente durante el año siguiente, a pesar de la reducción de la fractura puede persistir durante 1 o 2 años.

• El uso de alendronato después de la terapia teriparatida se ha demostrado que previene esta pérdida y en algunos casos será asociado con un aumento adicional de la densidad mineral ósea .

Tiempo de tratamiento con TERIPARATIDE


MONITOREO

• Obtener una DXA basal espinal y de cadera y repetir cada 1 a 2 años hasta que los hallazgos sean estables, continuar con la reevaluación con menos frecuencia dependiendo las circunstancias clínicas (GRADO B)

• Monitorizar los cambios de la densidad mineral ósea en columna lumbar, cadera, cabeza femoral y si no son evaluables considerar la medición en el 33% del radio (GRADO A)

• Idealmente las mediciones deberían ser en la misma maquina (GRADO B)• Considerar el uso de marcadores del recambio óseo para valorar el cumplimiento y la eficacia

de la terapia (GRADO B)• Reducciones significativas han sido vistas con terapia antiresortiva y son asociada con

reducción de fracturas.• Significativos incrementos indican buena respuesta a la terapia anabólica


TRATAMIENTO EXITOSO EN OSTEOPOROSIS

CUANDO LA DENSIDAD MINERAL ÓSEA ES ESTABLE O NO INCREMENTADA Y NO EVIDENCIA DE NUEVA FRACTURAS O PROGRESIÓN DE ALGUNA PREVIA.

PARA PACIENTES QUE TOMAN AGENTES ANTIRESORTIVOS EL BLANCO DEL TRATAMIENTO SON LOS MARCADORES DE RECAMBIO ÓSEO QUE DEBERÍAN ESTAR POR DEBAJO DEL VALOR MEDIO PARA MUJERES PREMENOPÁUSICAS.

• UNA FRACTURA SIMPLE NO INDICA FALLA EN LA TERAPIA, PERO SI INDICA MAYOR RIESGO DE FRACTURA.

CONSIDERAR TERAPIAS ALTERNATIVAS O REVALORACIÓN DE LAS CAUSAS PARA OSTEOPOROSIS SECUNDARIAS EN PACIENTES QUIENES TIENEN FRACTURAS RECURRENTES O SIGNIFICATIVA PERDIDA DE MASA ÓSEA MIENTRAS USAN LA TERAPIA.


DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

• El tratamiento con teriparatide debería ser limitado a 2 años. (GRADO A)• Para bifosfonatos vía oral considerar “drug holiday” luego de 5 año de tratamiento con

estabilidad en pacientes con riesgo moderado (GRADO B).• Para bifosfonatos considerar “drug holiday” luego de 6 a 10 año de estabilidad en pacientes

con alto riesgo de fractura.• Para acido zolendrónico (IV) considerar “drug holiday” luego de 3 dosis anuales de

tratamiento en pacientes con moderado riesgo y después de 6 dosis anuales en pacientes con alto riesgo (GRADO B).

• El teriparatide y raloxifeno pueden ser usados durante el periodo de descanso de los bifosfonatos, pero no se recomienda usar el denosumab.

• Al termino del periodo de descanso el tratamiento con bifosfonatos debería ser basado de acuerdo a las circunstancias de cada paciente (riesgo de fractura y DMO) (GRADO B)


TERAPIA COMBINADA VS MONOTERAPIA

• Actualmente no hay evidencia disponible que la combinación de terapias mejore el riesgo de fracturas.

• Si los estrógenos son usados para el tratamiento de los síntomas de la menopausia y el raloxifeno es usado para reducir el riesgo de cáncer de mama un agente adicional como los bifosfonatos, denosumab o teriparatide puede ser agregado en pacientes con alto riesgo de fractura.


CRITERIOS DE REFERENCIA AL ENDOCRINOLOGO O ESPECIALISTA EN OSTEOPOROSIS• Cuando un paciente con DMO normal de manera sostenida tiene fracturas patológicas.• Cuando hay fracturas recurrentes o continua perdida de la DMO en paciente que recibe terapia

sin evidente causa secundaria de osteoporosis.• Cuando la osteoporosis en inexplicadamente severa, tiene características inusuales o es de causa

secundaria (hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, hipercalciuria o prolactina elevada).• Cuando los pacientes tienen una condición que complica el manejo (ERC, dep<35,

hiperparatiroidismo, o malabsorción)• Considerar referir a los pacientes que experimenta fracturas por frafilidad siendo adecuadamente

tratados.


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MANEJO DE LA OSTEOPOROSIS POST MENOPAUSIA