Manejo de las vasculitis

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Manejo de las vasculitis ANCAs-Dependientes Dr. A. Muoz H. U. Virgen de Valme (Sevilla). alejandrogaleno@hotmail.com

Manejo de las vasculitis ANCAs-Dependientes

Dr. A. MuozH. U. Virgen de Valme (Sevilla). alejandrogaleno@hotmail.com

Glucocorticoides y Ciclofosfamida: Tasa de mortalidad (del 80% al 10-25% en 5 aos).

Induccin de la remisinG. de Schurg-StraussTto de mantenimientoTto de la loc. especialesRecadasG. de Wegener/PAMIntroduccin Taller de inflamacin y autoinmunidad. Jrez. 26 de Octubre del 2012. SAR. Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes. Formas resistentesTto biolgicoPronsticoRecadas

Cronicidad y tendencia a las recadas toxicidad del tratamiento inmunodepresor.

Estudios multicntricos Esquemas terapeticos (formas de presentacin de la enfermedad):Grave. Localizada/Generalizada.Sistmica precoz.

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Dos fases secuenciales:Tratamiento de induccin de la remisin.Tratamiento de mantenimiento de la remisin.

El 75-90% de los pacientes alcanzan la remisin.

Slo alrededor del 50% la mantienen a los cinco aos.

El resto presentan recadas.

Induccin de la remisinG. de Schurg-StraussTto de mantenimientoTto de la loc. especialesRecadasG. de Wegener/PAMIntroduccin Taller de inflamacin y autoinmunidad. Jrez. 26 de Octubre del 2012. SAR. Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes. Formas resistentesTto biolgicoPronsticoRecadasEsquema general:

Prednisona + Frmaco inmunodepresor.

Ciclofosfamida (oral o i.v)Otros menos txicos (formas no graves): Azatioprina. Metotrexato. Micofenolato.

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Evitar la administracin de ciclofosfamida en las formas menos gravesUso: pulsos mensuales Reducir toxicidad acumulativaEficacia: i.v = oral. Reducir un 50% la dosis total administrada.

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Tto de induccin: mantener un mnimo de tres meses de duracin y mximo de 6 meses. Tras alcanzar la remisin de las manifestaciones clnicas iniciales se sustituye el inmunodepresor por otro con menos efectos adversos. Induccin de la remisinG. de Schurg-StraussTto de mantenimientoTto de la loc. especialesRecadasG. de Wegener/PAMIntroduccin Taller de inflamacin y autoinmunidad. Jrez. 26 de Octubre del 2012. SAR. Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes. Formas resistentesTto biolgicoPronsticoRecadas

Poliangetis microscpica y granulomatosis de Wegener.Granulomatosis de Churg-Strauss.A. Formas localizadas o sistmicas precoces: Prednisona 1mg/Kg de peso al da, por va oral + MTX (0,3mg/Kg de peso al da) por v.o. Azatioprina (1-2 mg/kg de peso al da) por v.o. (TPMT).

B. Formas generalizadas:Prednisona 1mg/Kg de peso al da, por va oral +Ciclofosfamida i.v en pulsos mensuales (0,5-1m2 al mes).Ciclofosfamida v.o. (1-2mg/Kg de peso al da).

Ajuste de dosis en funcin de los niveles de Cr y edad. MESNA: evita la toxicidad vesical. Antes y despus de la Ciclofosfamida.

C. Formas graves: Pulsos de metilprednisolona (15mg/Kg de peso al da, 3-5 das) + Prednisona + Ciclofosfamida.Asociar:Plasmafresis (5-7 sesiones). Hrr alveolar pulmonar y fallo renal grave. Igs i.v. (200-400mg/Kg de peso/da durante 5 das).Terapia biolgica (Rituximab).

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Glucocorticoides: 3 meses: 15-30mg/da. 6 meses: 7,5-10mg/da.

Efectos adversos ms frecuentes (Cyc): Mielotoxicidad. Infecciones. Infertilidad. Cistitis hemorrgina. Neoplasias hematolgicas. Neoplasias vesicales.

Ms frecuentes con la Ciclofosfamida oral Induccin de la remisinG. de Schurg-StraussTto de mantenimientoTto de la loc. especialesRecadasG. de Wegener/PAMIntroduccin Taller de inflamacin y autoinmunidad. Jrez. 26 de Octubre del 2012. SAR. Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes. Formas resistentesTto biolgicoPronsticoRecadasNo siempre es necesario administrar inmunosupresor (slo corticoides), sobre todo en pacientes sin afectacin: Renal. Intestinal. Neurolgica. Cardiaca.

Resto de casos: Igual que G. de Wegener y PAM. Induccin de la remisinG. de Schurg-StraussTto de mantenimientoTto de la loc. especialesRecadasG. de Wegener/PAMIntroduccin Taller de inflamacin y autoinmunidad. Jrez. 26 de Octubre del 2012. SAR. Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes. Formas resistentesTto biolgicoPronsticoRecadasMantener tto inmunodepresor: 18-24 meses.

Formas generalizadas o graves: suprimir Cyc a los seis meses e iniciar otro inmunosupresor menos txicos (Ej. Azatioprina).

Tasa de recadas con AZA=Cyc.Induccin de la remisinG. de Schurg-StraussTto de mantenimientoTto de la loc. especialesRecadasG. de Wegener/PAMIntroduccin Taller de inflamacin y autoinmunidad. Jrez. 26 de Octubre del 2012. SAR. Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes. Formas resistentesTto biolgicoPronsticoRecadas

Otras posibilidades: MTX. Es menos eficaz que la Cyc para inducir la remisin.Una vez alcanzada la mantiene en uno 80% Pero un 50% recidiva tras su interrupcin.

Leflunomida. Micofenolato de mofetilo. Induccin de la remisinG. de Schurg-StraussTto de mantenimientoTto de la loc. especialesRecadasG. de Wegener/PAMIntroduccin Taller de inflamacin y autoinmunidad. Jrez. 26 de Octubre del 2012. SAR. Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes. Formas resistentesTto biolgicoPronsticoRecadas

Estenosis traqueal subgltica (G. de Wegener). 7-23%. No siempre responde al tratamiento inmunosupresor. Infiltracin local de glucocorticoides + dilatacin endoscpica.

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Pseudotumor orbitario.Ciruga descompresiva.Induccin de la remisinG. de Schurg-StraussTto de mantenimientoTto de la loc. especialesRecadasG. de Wegener/PAMIntroduccin Taller de inflamacin y autoinmunidad. Jrez. 26 de Octubre del 2012. SAR. Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes. Formas resistentesTto biolgicoPronsticoRecadas

Menores.Aumentar la dosis de prednisona (30mg/Kg/da) con disminucin progresiva.

Mayores.El mismo esquema teraputico que se recomienda al inicio de la enfermedad. Induccin de la remisinG. de Schurg-StraussTto de mantenimientoTto de la loc. especialesRecadasG. de Wegener/PAMIntroduccin Taller de inflamacin y autoinmunidad. Jrez. 26 de Octubre del 2012. SAR. Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes. Formas resistentesTto biolgicoPronsticoRecadasResistencia en primera lnea de tratamiento 5-15%.Formas ms resistentes:Intolerancia al tratamiento inmunodepresor habitual. Enfermedad prolongada. Formas sensibles a la disminucin de inmunosupresores.

Si fracasa el tratamiento con Prednisona y bolos de Cyc:Primer paso: Cyc oral (2mg/kg al da). Otras posibilidades: Igs i.v. Plasmafresis.Tto biolgico.

Asociados al tratamiento convencional. Induccin de la remisinG. de Schurg-StraussTto de mantenimientoTto de la loc. especialesRecadasG. de Wegener/PAMIntroduccin Taller de inflamacin y autoinmunidad. Jrez. 26 de Octubre del 2012. SAR. Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes. Formas resistentesTto biolgicoPronsticoRecadasInmunogobulinas i.v. Anti-TNF-alfa: Infliximab. Etanercept. Anti-IL5.MepolizumabAnti-CD52.Alentuzumab.Moduladores de la funcin linfocitaria.Rituximab. 15-Desoxispergualina. Induccin de la remisinG. de Schurg-StraussTto de mantenimientoTto de la loc. especialesRecadasG. de Wegener/PAMIntroduccin Taller de inflamacin y autoinmunidad. Jrez. 26 de Octubre del 2012. SAR. Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes. Formas resistentesTto biolgicoPronsticoRecadasINMUNOGLOBULINAS INTRAVENOSAS. Dos posibilidades: 400mg/Kg/da durante 5 das. 2g/Kg en dosis nica.Tasa de respuesta: 50% en pacientes con enf. resistente. Induccin de la remisinG. de Schurg-StraussTto de mantenimientoTto de la loc. especialesRecadasG. de Wegener/PAMIntroduccin Taller de inflamacin y autoinmunidad. Jrez. 26 de Octubre del 2012. SAR. Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes. Formas resistentesTto biolgicoPronsticoRecadasINFLIXIMAB.G. de Wegener. Dosis: 5mg/kg en cuatro infusiones (0, 2, 6 y 10 semanas) seguido de