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Manejo de las vasculitis ANCAs-Dependientes Dr. A. Muñoz H. U. Virgen de Valme (Sevilla). [email protected]

Manejo de las vasculitis

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Page 1: Manejo de las vasculitis

Manejo de las vasculitis ANCAs-Dependientes

Dr. A. MuñozH. U. Virgen de Valme (Sevilla). [email protected]

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Glucocorticoides y Ciclofosfamida: ↓Tasa de mortalidad (del 80% al 10-25% en 5 años).

Inducción de la remisión

G. de Schurg-Strauss

Tto de mantenimiento

Tto de la loc. especiales

Recaídas

G. de Wegener/PAM

Introducción

Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.

Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.

Formas resistentes

Tto biológico

Pronóstico

Recaídas

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Cronicidad y tendencia a las recaídas → toxicidad del tratamiento inmunodepresor.

Estudios multicéntricos → Esquemas terapeúticos (formas de presentación de la enfermedad):

Grave. Localizada/Generalizada.Sistémica precoz.

Inducción de la remisión

G. de Schurg-Strauss

Tto de mantenimiento

Tto de la loc. especiales

Recaídas

G. de Wegener/PAM

Introducción

Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.

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Formas resistentes

Tto biológico

Pronóstico

Recaídas

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Dos fases secuenciales:

Tratamiento de inducción de la remisión.

Tratamiento de mantenimiento de la remisión.

El 75-90% de los pacientes alcanzan la remisión.

Sólo alrededor del 50% la mantienen a los cinco años.

El resto presentan recaídas.

Inducción de la remisión

G. de Schurg-Strauss

Tto de mantenimiento

Tto de la loc. especiales

Recaídas

G. de Wegener/PAM

Introducción

Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.

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Formas resistentes

Tto biológico

Pronóstico

Recaídas

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Esquema general:

Prednisona + Fármaco inmunodepresor.

Ciclofosfamida (oral o i.v)Otros menos tóxicos (formas no graves):

Azatioprina. Metotrexato. Micofenolato.

Inducción de la remisión

G. de Schurg-Strauss

Tto de mantenimiento

Tto de la loc. especiales

Recaídas

G. de Wegener/PAM

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Formas resistentes

Tto biológico

Pronóstico

Recaídas

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Evitar la administración de ciclofosfamida en las formas menos gravesUso: pulsos mensuales

Reducir toxicidad acumulativaEficacia: i.v = oral. Reducir un 50% la dosis total administrada.

Inducción de la remisión

G. de Schurg-Strauss

Tto de mantenimiento

Tto de la loc. especiales

Recaídas

G. de Wegener/PAM

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Formas resistentes

Tto biológico

Pronóstico

Recaídas

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Tto de inducción: mantener un mínimo de tres meses de duración y máximo de 6 meses. Tras alcanzar la remisión de las manifestaciones clínicas iniciales se sustituye el inmunodepresor por otro con menos efectos adversos.

Inducción de la remisión

G. de Schurg-Strauss

Tto de mantenimiento

Tto de la loc. especiales

Recaídas

G. de Wegener/PAM

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Formas resistentes

Tto biológico

Pronóstico

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Poliangeítis microscópica y granulomatosis de Wegener.

Granulomatosis de Churg-Strauss.

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A. Formas localizadas o sistémicas precoces: Prednisona 1mg/Kg de peso al día, por vía oral +

MTX (0,3mg/Kg de peso al día) por v.o. Azatioprina (1-2 mg/kg de peso al día) por v.o. (TPMT).

B. Formas generalizadas:Prednisona 1mg/Kg de peso al día, por vía oral +

Ciclofosfamida i.v en pulsos mensuales (0,5-1m2 al mes).Ciclofosfamida v.o. (1-2mg/Kg de peso al día).

Ajuste de dosis en función de los niveles de Cr y edad. MESNA: evita la toxicidad vesical. Antes y después de la Ciclofosfamida.

C. Formas graves: Pulsos de metilprednisolona (15mg/Kg de peso al día, 3-5 días) + Prednisona + Ciclofosfamida.Asociar:

Plasmaféresis (5-7 sesiones). Hrr alveolar pulmonar y fallo renal grave. Igs i.v. (200-400mg/Kg de peso/día durante 5 días).Terapia biológica (Rituximab).

Inducción de la remisión

G. de Schurg-Strauss

Tto de mantenimiento

Tto de la loc. especiales

Recaídas

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Formas resistentes

Tto biológico

Pronóstico

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Glucocorticoides: 3 meses: 15-30mg/día. 6 meses: 7,5-10mg/día.

Efectos adversos más frecuentes (Cyc): Mielotoxicidad. Infecciones. Infertilidad. Cistitis hemorrágina. Neoplasias hematológicas. Neoplasias vesicales.

“Más frecuentes con la Ciclofosfamida oral”

Inducción de la remisión

G. de Schurg-Strauss

Tto de mantenimiento

Tto de la loc. especiales

Recaídas

G. de Wegener/PAM

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Formas resistentes

Tto biológico

Pronóstico

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No siempre es necesario administrar inmunosupresor (sólo corticoides), sobre todo en pacientes sin afectación:

Renal. Intestinal. Neurológica. Cardiaca.

Resto de casos: Igual que G. de Wegener y PAM.

Inducción de la remisión

G. de Schurg-Strauss

Tto de mantenimiento

Tto de la loc. especiales

Recaídas

G. de Wegener/PAM

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Formas resistentes

Tto biológico

Pronóstico

Recaídas

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Mantener tto inmunodepresor: 18-24 meses.

Formas generalizadas o graves: suprimir Cyc a los seis meses e iniciar otro inmunosupresor menos tóxicos (Ej. Azatioprina).

Tasa de recaídas con AZA=Cyc.

Inducción de la remisión

G. de Schurg-Strauss

Tto de mantenimiento

Tto de la loc. especiales

Recaídas

G. de Wegener/PAM

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Formas resistentes

Tto biológico

Pronóstico

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Otras posibilidades: MTX.

Es menos eficaz que la Cyc para inducir la remisión.Una vez alcanzada la mantiene en uno 80% Pero un 50% recidiva tras su interrupción.

Leflunomida. Micofenolato de mofetilo.

Inducción de la remisión

G. de Schurg-Strauss

Tto de mantenimiento

Tto de la loc. especiales

Recaídas

G. de Wegener/PAM

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Formas resistentes

Tto biológico

Pronóstico

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Estenosis traqueal subglótica (G. de Wegener). 7-23%. No siempre responde al tratamiento inmunosupresor. Infiltración local de glucocorticoides + dilatación endoscópica.

Inducción de la remisión

G. de Schurg-Strauss

Tto de mantenimiento

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Tto biológico

Pronóstico

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Pseudotumor orbitario.Cirugía descompresiva.

Inducción de la remisión

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Tto de mantenimiento

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Tto biológico

Pronóstico

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Menores.Aumentar la dosis de prednisona (30mg/Kg/día) con disminución progresiva.

Mayores.El mismo esquema terapéutico que se recomienda al inicio de la enfermedad.

Inducción de la remisión

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Formas resistentes

Tto biológico

Pronóstico

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Resistencia en primera línea de tratamiento 5-15%.Formas más resistentes:

Intolerancia al tratamiento inmunodepresor habitual. Enfermedad prolongada. Formas sensibles a la disminución de inmunosupresores.

Si fracasa el tratamiento con Prednisona y bolos de Cyc:

Primer paso: Cyc oral (2mg/kg al día). Otras posibilidades:

Igs i.v. Plasmaféresis.Tto biológico.

Asociados al tratamiento convencional.

Inducción de la remisión

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Tto de mantenimiento

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Formas resistentes

Tto biológico

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Inmunogobulinas i.v. Anti-TNF-alfa:

Infliximab. Etanercept.

Anti-IL5.Mepolizumab

Anti-CD52.Alentuzumab.

Moduladores de la función linfocitaria.Rituximab. 15-Desoxispergualina.

Inducción de la remisión

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Tto biológico

Pronóstico

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INMUNOGLOBULINAS INTRAVENOSAS. Dos posibilidades:

400mg/Kg/día durante 5 días. 2g/Kg en dosis única.

Tasa de respuesta: 50% en pacientes con enf. resistente.

Inducción de la remisión

G. de Schurg-Strauss

Tto de mantenimiento

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Tto biológico

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INFLIXIMAB.G. de Wegener. Dosis: 5mg/kg en cuatro infusiones (0, 2, 6 y 10 semanas) seguido de tratamiento inmunodepresor de mantenimiento.Tasa de respuesta: 70-80%. Número de pacientes tratados es escaso. Sin trabajos aleatorizados.

Inducción de la remisión

G. de Schurg-Strauss

Tto de mantenimiento

Tto de la loc. especiales

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ETANERCEPT:

No ha mostrado beneficios respecto al tratamiento inmunodepresor convencional.Aumento en la incidencia de neoplasias.

Inducción de la remisión

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RITUXIMAB (anti-CD20). Tasa de respuesta: 50-80%. Dos estudios aleatorizados y controlados

RAVE.RITUXVAS.RTX=Cyc oral (inducción de la remisión de la enfermedad). RTX>Cyc oral (recidivas).

Fármaco de elección en las formas resistentes.Ciclos cada 4 meses (remisión parcial y ↑↑ inmunosupresores.)

Dosis: 4 dosis semanales de 375mg/m22 infusiones de 1g separadas 15 días.

Inducción de la remisión

G. de Schurg-Strauss

Tto de mantenimiento

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MEPOLIZUMAB:Anticuerpo monoclonal anti-IL5. G. de Churg-Strauss.Tasa de remisión completa 100% aprox.Recidivas frecuentes tras la retirada.Dosis: 4-9 infusiones i.v mensuales (750mg). No en otras vasculitis ANCAs-Dependientes.

Inducción de la remisión

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Tto de mantenimiento

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Formas resistentes

Tto biológico

Pronóstico

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GLOBULINA ANTITIMOCÍTICA: Anticuerpo policlonal anti-linfocito T.G. de Wegener muy resistentes.Buena inducción de la remisión.Alta tasas de recaídas tras su retirada.↑ Efectos adversos:

Inmunodepresión Edema pulmonar. Uso limitado.

Inducción de la remisión

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Tto de mantenimiento

Tto de la loc. especiales

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Formas resistentes

Tto biológico

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15-DESOXISPERGUALINA:Derivado del Bacillus Laterosporus.Inhibe la proliferación de neutrófilos y la función linfocitaria y macrofágica.G. de Wegener (formas resistentes).Tasa de remisión completa de hasta 50%.Alta tasa de recidivas.Dosis: 6 ciclos de 0,5mg/Kg/día s.c. (21 días).

Inducción de la remisión

G. de Schurg-Strauss

Tto de mantenimiento

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Recaídas

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ALENTUZUMAB: Fármaco anti-CD52. Suprime los linfocitos y macrófagos. G. de Wegener muy resistente.Tasa de respuesta de hasta 85%. Problema: alta tasa de infecciones.

Inducción de la remisión

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Tto de mantenimiento

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Pronóstico

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Dos escalas: Birmingham Vasculitis Activity Index (BVAS).

Actividad de la enfermedad.

Vasculitis Damage Index (VDI).Daño residual.

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FIVE-FACTOR SCORE (FFS). Valora el pronóstico de las vasculitis asociadas a ANCA en el momento del diagnóstico. Manifestaciones clínicas y alteraciones analíticas (presentes al inicio de la enfermedad).

Insuficiencia renal. (creatinina sérica>1.58mg/dL).Proteinuria>1g/día.Afectación del SNC. Cardiomiopatía.Afectación gastrointestinal severa (hrr, pancreatitis, isquemia intestinal,…).

Supervivencia a los 5 años. 0: 88%.1: 74%.>/= 2: 54%.

Independencia:Tratamiento. Recidivas.

PAM y Churg-Strauss (no G. de Wegener).

Inducción de la remisión

G. de Schurg-Strauss

Tto de mantenimiento

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Tto biológico

Pronóstico

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FACTORES DE MAL PRONÓSTICO:Edad.Creatinina en el momento del diagnóstico.

Resistencia al tratamiento convencional.

Afectación cardiaca. Afectación intestinal.

FACTORES DE BUEN PRONÓSTICO:Afectación OTR .

No relación entre los parámetros inflamatorios (VSG y PCR) y la gravedad de la enfermedad.

Inducción de la remisión

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Tto de mantenimiento

Tto de la loc. especiales

Recaídas

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Formas resistentes

Tto biológico

Pronóstico

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CAUSAS DE MUERTE:Primeros 6 meses:

Actividad de la propia enfermedad.

Seguimiento:Infecciones.

PAM>Churg-Strauss/Wegener.

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G. de Schurg-Strauss

Tto de mantenimiento

Tto de la loc. especiales

Recaídas

G. de Wegener/PAM

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Son frecuentes. G. de Wegener>PAMMenos graves que las manifestaciones iniciales.

Detección precoz.Tratamiento precoz y optimizado.

Al menos 1 recaída durante el curso de la enf. Mayor riesgo:

Afectación pulmonar. Afectación de vías respiratorias altasPR3-ANCAs.

Sin relación con:Persistencia/negativización de ANCA positivos. No asociación entre positividad de c-ANCA y brote de G. de Wegener.

Asociación entre positividad p-ANCA y brote de PAM.

Inducción de la remisión

G. de Schurg-Strauss

Tto de mantenimiento

Tto de la loc. especiales

Recaídas

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Mayor riesgo de recidiva es la retirada del tratamiento inmunosupresor.Cuanto mayor es la dosis de Cyc recibida, menor es el riesgo de recidiva. La supresión precoz de glucocorticoides se asocia a mayor riesgo de recidiva.

Años (2-3 años): dosis mínima de glucocorticoides e inmunodepresor.

TMP-SFX se asocia con < tasa de recidivas en la granulomatosis de Wegener.

SEGUIMIENTO MUY PROLONGADO.

Inducción de la remisión

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Tto de mantenimiento

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Formas resistentes

Tto biológico

Pronóstico

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Tratamiento habitual: glucocorticoides + ciclofosfamida. Excepción: SChurg-Strauss (leves).

Remisión es fácil. El mantenimiento más dificultoso.

La tasa de recaídas es alta. El esquema terapeútico volvería al inicio del algoritmo (casos graves) o subir corticoterapia (casos leves).

Posibilidades con terapia biológica en formas resistentes (RTX, Igs, mepolizumab, alentuzumab,…).

Enf de Wegener. IFX>RTX>ETN.

Seguimiento/tratamiento muy prolongado.

Escalas de valoración (FFS, BVAS, VDI).

Peor pronóstico PAM.

No relación entre los parámetros inflamatorios (VSG y PCR) y la gravedad de la enfermedad.

Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.

CONCLUSIONES.

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Muchas gracias por vuestra atención…