Diorella Hoyos Machado

Claudia Vega Martínez

Adriana Vélez Orlando

Julieth Chocon

María Alejandra Puello Gómez

Estado hemodinamico Volumen extravascular Cantidad de líquidos administrados

En anestesia pediátrica por lo Gral.

se induce primero anestesia inhalada y posteriormente se

realiza la venopuncionVALORES NORMALES Y REQUERIMIENTOS

Peso EdadEstaturaIMC GeneroEdad

Agua distribuida así: 2 compartimentos mayores separados por las membranas celulares -Liquida intracelular que es el 60% del agua corporal total. (25 l en hombre adulto N)-- Liquido extracelular Liq intersticial con el 32% de agua del cuerpo y liq. Intravascular con el 8 %

Liquido intersticial, Plasma, LCR, Liquido intraocular, líquidos del

tubo digestivo, liquido sinovial y líquidos de los

espacios potenciales.

El liquido intracelular es difícil de medir directamente.

En el volumen intravascular (sangre) el 70 % extracelular (3.5 L de plasma) y el 30 % es intracelular ( 1.5 L de GR.

META TERAPEUTICA

Preservar una buena relación entre el volumen intersticial y intravascular.

Pte sin vía oral tiene promedio diario de necesidad - 2.5 a 3 L de agua en 24 horas. Perdidas N de traspiración y

respiración, orina y heces.

L a elevación de T corporal por cada grado centígrado puede aumentar las perdidas en 500 ml en 24 horas

Cx grandes y largas con tórax y/o abdomen abierto aumentan las perdidas por evaporación.

La terapia con líquidos en el perioperatorio deberá hacerse

apuntando mas a mantener una adecuada relación entre el aporte (D02) y el consumo de O2 (VO2) de los tejidos, en vez de preocuparse por mantener una

variable hemodinámicas normales.

TRASTORNOS ELECTROLITICOS EN EL PERIOPERATORIO

HIPÉRNATREMIA

Con sodio corporal total bajo

Perdidas de agua son mayores que las de sodio (se pierde

sodio y agua a la vez)

Con sodio corporal total normal

Deterioro marcado de la habilidad de concentración

de los túbulos renales debida a una disminución

de la secreción de ADH

Con sodio corporal alto

Resulta de la administración de

soluciones hipertónicas, ingestión masiva de sal,

hiperaldosteronismo

Se acompaña de hiperosmolaridad debido a que el incremento de solutos esta

incrementado en relación al agua corporal total

Se debe corregir en menos de 48 horas con soluciones hipotónicas como DAD 5% en agua destilada, los hipernatremicos con sodio corporal alto deben recibir además

diuréticos del asa

HIPONATREMIA

Con sodio corporal total bajo

Origen renal (sodio mayor a 20 mEq/L)

Origen extrarenal(sodio menor a 10

mEq/L)

Con contenido total de sodio alto

Incremento de sodio y del agua corporal total

y la hiponatremiaaparece cuando el

incremento del agua excede el incremento

de sodio

Sodio corporal normal

Secrecioninadecuada de ADH

Hay hiposmolaridad que se debe a la

retención de agua

Correciones deben hacerse lentamente para evitar lesiones desmielinizantes del hipotalamo, tto enfocado a corregir los niveles de sodio y la causa desencadenante

Solución salina isotónica Restringir el agua

Desviación intercompartimental (Espacio intracelular)

•Alcalosis

•Terapia con insulina

•B2 adrenérgicos

•Hipotermia

•Transfusión de glóbulos rojos congelados

Incremento de las perdidas

•Renales

•Diuréticos

•Aumento de la actividad mineralocorticoide

•Acidosis tubular renal

•Cetoacidosis

•Hipomagnasemia

•Medicamentos como

•Carbenicilina

•Anfotericina B

•Extra renales

•Tracto gastrointestinal

•Diarrea, vomito, abuso de laxantes y fistulas útero sigmoideas

•No GI

•Diálisis, sudor

Inadecuada absorción del potasio

•Extremadamente rara, ya que, el riñón tiene la capacidad de solo eliminar por vía renal 5mEq/L de K´+

Hipokalemianiveles séricos de K+ <3.5mEq/L

Síntomas: Niveles menores de 3mEq/L

• Retardo de la repolarización ventricular

• Onda T aplanada• Onda U prominente • Prolongación del ST y del intervalo

PR

MANIFESTACIONES CARDIACAS

Arritmias PA disminuida

Disminución de la contractilidad

MANIFESTACIONES NO CARDIACASCansancioCalambres en los músculosVómitosMareoEstreñimientoSedDesmayoDepresiónAlucinaciones

Tratamiento

• Depende de la presencia y severidad de los síntomas

– Vía oral • 60 – 80mEq/L

– Vía intravenosa (severos con ciertas manifestaciones cardiacas o debilidad muscular

• 8mEq/h

No aplicar soluciones glucosadas

Hiperparatiroidismo

Hipertiroidismo

CáncerEnf. Crónicas

y granulomatos

as de los huesos

Aumento de las Vit. D o A

Inmovilización prolongada

Fármacos: Litio,

tiazídicos

Hipercalcemia

Calcio ionizado: 4.5 a 5mg/dL

Niveles mayores que 6mg/dL

Se presenta:

Tratamiento

Es sintomática >14meq/l

-promoviendo su eliminación por la orina

SSN = 0.9% con diuréticos de asa

Hipocalcemia

• Frecuente en pct. en estado critico• Niveles de calcio ionizado <4.5mEq/L

– Se presenta:• Hipoparatiroidismo quirurgico• Déficit de magnesio • Sepsis • Quemaduras • Deficiencia de vitamina C• Pancreatitis • Embolismo graso • Infusión rápida de grande cantidades de calcio

Tratamiento

• Calcio IV

– Cloruro de calcio 3 a 5meq/l

– Gluconato de calcio 10 – 20ml

Monitoreo intraoperatorio del

volumen intra vascular

PAFC

intensidad de los ruidos cardiacos

Descenso de esta sin estar ligada a la

anestesia

Signo hipovolémico

Diuresis 0.5 y 1 ml/kg/h

Disminuye si la TA cae por de bajo de 50mm

de hg

Temperatura

Por cada grado de aumento hay un 7%

aumento de perdida e volumen

Hipotermia produce una serie de alteraciones metabólicas

SOLUCIONES INTRAVENOSAS

Soluciones glucosadas

Cristaloides

Coloides

Soluciones hipertónicas

Expansores plasmáticos que puedan transportar oxigeno

Cristaloides

Controversia •El daño cerebral luego de un paro cardiaco es mucho mas extenso

•La DAD puede producir hiponatremia en el 2 o 3 dia posoperatorio

•No es un buen expansor de volumen

•En condiciones de ayuno la glucosa necesaria para el metabolismo cerebral, los globulos rojos, medula adrenal y la cicatrizacion de lasheridas es producida por el higado

Principales presentaciones:•Dextrosa al 5% en agua destilada•Dextrosa al 5% en solucion salina•Dextrosa al 5% en L. ringer

Pacientes en los que es necesario usar DextrosaPacientes adictos al alcoholPacientes con nutricion parenteral con concentraciones altas de glucosaPacientes con tumores de celulas pancreaticas y hepatomas

Es una solucion de pequeñas articulas, no contienen particulas oncoticas por lo tanto pasan libre atravez de la membrana microvascular, contienen cantidades semejantes de iones que en el plasma y pueden ser iso, hipo e hipertonicas en relacion con la osmoralidad plasmatica.

hipotonicas Solucion salina al 0.45%DAD 5%

Isotonicas

hipertonicas

Lactato de ringer Solucion salina al 0.9%

DSS 5%DLR 5%Salina al 3 y al 7,5%

Mantienen la presion coloidiosmotica del plasma y no sale del espacio intravascular tan rapidamente, por tanto son excelentes expansores de volumenPrincipal ventaja

Almidones

Gelatinas

Dextranos

Albumina

Derivados de glicopectinas que han sido modificadas por la adicion de grupos hidroxietil, son diaponibles en dostipos de soluciones: hetastarch y pentastarch.

Derivados del colageno bovino y no son disponible en muchos paises hay dos tipos: las puentes de urea y las formas succiniladas. Dosis: 20-40 CC en 24 Hr

Fueron los primeros expansores de volumen utilizados pero sus efectos secundarios y su toxicidad han hecho que cada vez se usen menos. Son excretadas principalmente por el riñon. Dosis: 1.5 gr/Kg o 1500 ml en 24 Hr

Ppal coloide natural. Constituye alrededor del

80% de la presión oncotica normal

Presentaciones comerciales: Al 5%, con

osmolaridad de 310mOsm/L; y al 25% con

1.500mOsm/L

El incremento del volumen intravascular es +/- 500ml post infusión de 100ml al

25%

Vida media de 20 días. 60% abandona el plasma 4

– 6 horas post infusión (*reacciones alergicas)

Otras propiedades como efecto antioxidante y barredor de radicales

libres.

albumina

Promueven la diuresis, lanatriuresis, aumentanGC, incrementan la contractilidadcardíaca y producen vasodilatacióndirecta de vasculatura periférica.

Efecto expansor: debido amovilización de líquidos del espacioextravascular al espaciointravascular

Uso clinico como solució salina al3% y al 7.5%, esta ultima conosmolaridad de 2.400mOsm/L

Ppales Efectos adversos:hipernatremia, anafilaxia (cuando seusa junto con dextranos) e irritaciónde vasos periféricos (infusión rapida)

SOLUCIONES HIPERTÓNICAS

REEMPLAZO INICIAL

• Determinación de necesidades básicas según formula de Furman:

• Esta formula para el reemplazo de liquidos de mantenimiento también se escribe así:

0 – 10 Kg 100 cc x Kg para 24h

10 – 20 Kg 1000 cc + 50 cc por cada Kg que exceda de 10 para 24h

> 20 Kg 1500 cc + 20 cc por cada Kg que exceda de 20 para 24h

Para los primeros 10 Kg de peso 4 ml/Kg/h

Para los siguientes 10 – 20 Kg Adicionar 2 ml/Kg/h

Por cada Kg por encima de 20 Kg Adicionar 1 ml/Kg/h

AYUNO Es una norma bien establecida para cirugía electiva y estaentre 6 y 8 horas para sólidos y entre 2 y 3 horas paralíquidos claros.

El déficit se calcula multiplicando las horas de ayuno por4ml/Kg y la suma total se divide para pasar 50% en laprimera hora y el otro 50% en las siguientes 2 horas.

El reemplazo de electrolitos se hace a razón de 3.5mEq de Na y 2.5mEq de K por cada 100ml de agua administrada. Las soluciones de electrolitos serán al 0.2 y al 0.3 molar.

CÁLCULO Y REPOSICIÓN DE LAS

PERDIDAS

• El calculo de las perdidas durante cirugía es subjetivo y comprende:

Perdidas sanguíneas

Perdidas por tracto gastrointestinal

Acumulación de líquidos en espacio extracelular

Evaporación por tracto respiratorio y el tórax o abdomen abiertos

• Continua visualización del campo quirúrgico, el succionador y el número de compresas y gasas usadas.

• Se presume que una compresa empapada puede contener 100ml de sangre, una gasa 10ml y un cotonoide de 2 a 5 ml.

Perdidas sanguíneas

• Son reemplazadas en los líquidos de mantenimiento.

• El uso de soluciones cristaloides (con o sin dextrosa al 5%) son aceptadas.

Perdidas por diuresis,

evaporación y transpiración

PLAN DE REPOSICIÓN

• Se presenta un esquema de reposición durante el perioperatorio

considerando siempre que el manejo debe ser individualizado dependiendo

del paciente y el tipo de cirugía a realizar.

• Consta básicamente de 3 pasos indispensables:

1. Valoración pre anestésica: Hematocrito, densidad urinaria, aspecto

general, peso y estado de hidratación.

2. Calculo de:

Déficit de líquidos de ayuno y corrección de deshidratación.

Volumen sanguíneo total (65 – 70ml/Kg adultos, 80ml lactantes y

preescolares, 90 en RN y 95 en prematuros)

Masa de glóbulos rojos: volumen sanguíneo por hematocrito

Masa de glóbulos rojos con hematocrito mínimo permisible.

Volumen sanguíneo por hematocrito de 30 (hasta de 26).

Masa de glóbulos rojos que se puede perder para llegar a un

hematocrito calculado para el paciente. Masa de GR – Masa de GR

al hematocrito calculado.

Pérdidas de sangre total permitidas. Masa de GR que se puede

perder por tres.

3. Manejo perioperatorio:

Mantenimiento: 2 a 4ml/Kg/h dependiendo del pte y Cx

Déficit de líquidos: 3 a 4 ml/Kg/h con cristaloides.

GR empaquetados, cuando se estime.

Albumina en Ptes. con hepatopatías u otras (conc. Plasm. <5grs%)

Coloides en reanimación hemodinámica y control efectos cristaloides

Mantener diuresis entre 0.5 y 1 ml/Kg/h

Aplicar volúmenes adicionales de líquidos en cirugías mayores así:

Laparotomías 2 ml/Kg/h adicionales

Toracotomías 5 ml/Kg/h adicionales

Cirugía de ambas cavidades 6 ml/Kg/h adicionales

Cirugía de grandes vasos 10 ml/Kg/h adicionales