Upload
tatocerna
View
358
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
Embarazo de Ubicación Desconocida (PUL)
Jonatan Cerna I.Becado Obstetricia Ginecología ObstetriciaTurno III
Embarazo de Ubicación Desconocida (PUL) Introducción Definición Clasificación Manejo Estrategias Modelo Predictivo Conclusiones
Caso Clínico
Mujer, 42 años G2 P0 A2 (I° Tri) Embarazo 6 semanas x FUR, test pack (+) MC: Genitorragia leve achocolatada y
dolor abdominal hipogástrico
Eco TV: Útero vacío, Endometrio: 8 mm
B-hCG: 570 UI / l
Introducción
Ecografía y hCG sérica Pilares diagnóstico y tratamiento de
problemas en embarazo temprano Revolución en morbilidad y la mortalidad
asociadas con embarazo Mal uso y mala interprentación: induce
errores
Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, Blaivas M; et al. Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. N Engl J Med. 2013 Oct 10;369(15):1443-51.
Introducción
Mortalidad por embarazo ectópico por grupos de edad: EEUU, 1980-2007
Creanga AA, Shapiro-Mendoza CK, Bish CL, Zane S, Berg CJ, Callaghan WM. Trends in ectopic pregnancy mortality in the United States: 1980-2007. Obstet Gynecol. 2011 Apr;117(4):837-43.
Introducción
Ecografía No Concluyente??? Largo seguimiento Ubicación, viabilidad?? Protocolos de seguimiento??
Sospecha de un embarazo ectópico (EE)??
Van Calster B, Abdallah Y, Guha S, Kirk E, Van Hoorde K, Condous G, Preisler J, Hoo W, Stalder C, Bottomley C, Timmerman D, Bourne T. Rationalizing the management of pregnancies of unknown location: temporal and external validation of a risk prediction model on 1962 pregnancies. Hum Reprod. 2013 Mar;28(3):609-16. doi: 10.1093/humrep/des440. Epub 2013 Jan 4.
Embarazo de Ubicación Desconocida (PUL) Definición: Mujer con test de
embarazo positivo, sin evidencia de IUP o EP por eco TV
Es una CLASIFICACIÓN…. NO UN DIAGNÓSTICO FINAL
Barnhart K, van Mello N, Bourne T, Kirk E, Van Calster B, Bottomley C, Chung K Condous G, Goldstein S, Hajenius P, et al. Pregnancy of unknown location: a consensus statement of nomenclature, definitions and outcome. Fertil Steril 2011;95:857-866.
Diagnóstico Ecográfico y hCG hCG y embarazo
Superposición entre IUP y EP
Una sola medición no es fiable
Condous G, Kirk E, Lu C, et al. Diagnostic accuracy of varying discriminatory zones for the prediction of ectopic pregnancy in women with a pregnancy of unknown location. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;26:770-775
Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, Blaivas M; et al. Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. N Engl J Med. 2013 Oct 10;369(15):1443-51.
Diagnóstico Ecográfico y hCG Nivel hCG discriminatorio
6500 mUI por mililitro (TA) 1000-2000 mUI por mililitro
(eco TV)
Investigaciones recientes▪ Valores no son tan confiables
(emb múltiples)▪ >3000 mUI/ml???
Condous G, Kirk E, Lu C, et al. Diagnostic accuracy of varying discriminatory zones for the prediction of ectopic pregnancy in women with a pregnancy of unknown location. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;26:770-775
Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, Blaivas M; et al. Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. N Engl J Med. 2013 Oct 10;369(15):1443-51.
PUL y EP
PUL con hCG > 2.000 mUI/ml▪ IUP vs EP → 2:1
2000 – 3000 mUI/ml▪ EP ↑ 19 veces
>3000 mUI/ml▪ EP ↑ 70 veces
Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, Blaivas M; et al. Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. N Engl J Med. 2013 Oct 10;369(15):1443-51.
Ecografía en Embarazo Inicial
Barnhart K, van Mello N, Bourne T, Kirk E, Van Calster B, Bottomley C, Chung K Condous G, Goldstein S, Hajenius P, et al. Pregnancy of unknown location: a consensus statement of nomenclature, definitions and outcome. Fertil Steril 2011;95:857-866.
PUL
Barnhart K, van Mello N, Bourne T, Kirk E, Van Calster B, Bottomley C, Chung K Condous G, Goldstein S, Hajenius P, et al. Pregnancy of unknown location: a consensus statement of nomenclature, definitions and outcome. Fertil Steril 2011;95:857-866.
Definiciones
PUL Abortado: hCG <15 UI/l
IUP: saco gestacional intrauterino con o sin saco vitelino o tejido embrionario, o restos ovulares post evacuación
Van Calster B, Abdallah Y, Guha S, Kirk E, Van Hoorde K, Condous G, Preisler J, Hoo W, Stalder C, Bottomley C, Timmerman D, Bourne T. Rationalizing the management of pregnancies of unknown location: temporal and external validation of a risk prediction model on 1962 pregnancies. Hum Reprod. 2013 Mar;28(3):609-16. doi: 10.1093/humrep/des440. Epub 2013 Jan 4.
Definiciones
EP: sin evidencia de IUP + 1 de las sgtes: Masa anexial heterogénea separada del
ovario Saco gestacional extrauterino vacío con
anillo hiperecoico (signo de la rosquilla) en región anexial
Saco vitelino o polo fetal ± actividad cardiaca en un saco extra-uterino en la región anexial Van Calster B, Abdallah Y, Guha S, Kirk E, Van Hoorde K, Condous G, Preisler J, Hoo W, Stalder C,
Bottomley C, Timmerman D, Bourne T. Rationalizing the management of pregnancies of unknown location: temporal and external validation of a risk prediction model on 1962 pregnancies. Hum Reprod. 2013 Mar;28(3):609-16. doi: 10.1093/humrep/des440. Epub 2013 Jan 4.
PUL: Diagnóstico
Diagnóstico: Test Embarazo (+) + Eco TV en blanco
Definir:▪ Síntomas (dolor abdominal y / o genitorragia)▪ Riesgo EP (EP anterior, cx tubaria, técnicas de
reproducción, EQ, DIU in situ, antecedentes de salpingitis)
Barnhart K, van Mello N, Bourne T, Kirk E, Van Calster B, Bottomley C, Chung K Condous G, Goldstein S, Hajenius P, et al. Pregnancy of unknown location: a consensus statement of nomenclature, definitions and outcome. Fertil Steril 2011;95:857-866.
PUL: Manejo
Se justifica seguimiento para EE
Es necesario para PUL abortado?? o IUP??
Van Calster B, Abdallah Y, Guha S, Kirk E, Van Hoorde K, Condous G, Preisler J, Hoo W, Stalder C, Bottomley C, Timmerman D, Bourne T. Rationalizing the management of pregnancies of unknown location: temporal and external validation of a risk prediction model on 1962 pregnancies. Hum Reprod. 2013 Mar;28(3):609-16. doi: 10.1093/humrep/des440. Epub 2013 Jan 4.
Kirk E, Condous G, Bourne T. Pregnancies of unknown location. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009;23:493-499.
Kirk E, Condous G, Van Calster B, Van Huffel S, Timmerman D, Bourne T. Rationalizing the follow-up of pregnancies of unknown location. Hum Reprod 2007;22:1744-1750.
PUL: Manejo
PUL 70% PUL abortado o IUP → BAJO RIESGO▪ Eventual alta temprana o seguimiento
reducido▪ Menor carga de trabajo clínico▪ Mayor comodidad del paciente
Van Calster B, Abdallah Y, Guha S, Kirk E, Van Hoorde K, Condous G, Preisler J, Hoo W, Stalder C, Bottomley C, Timmerman D, Bourne T. Rationalizing the management of pregnancies of unknown location: temporal and external validation of a risk prediction model on 1962 pregnancies. Hum Reprod. 2013 Mar;28(3):609-16. doi: 10.1093/humrep/des440. Epub 2013 Jan 4.
Kirk E, Condous G, Bourne T. Pregnancies of unknown location. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009;23:493-499.
Kirk E, Condous G, Van Calster B, Van Huffel S, Timmerman D, Bourne T. Rationalizing the follow-up of pregnancies of unknown location. Hum Reprod 2007;22:1744-1750.
PUL: Estrategias
Detectar de forma fiable embarazos de bajo riesgo
Literatura Varias estrategias
Van Calster B, Abdallah Y, Guha S, Kirk E, Van Hoorde K, Condous G, Preisler J, Hoo W, Stalder C, Bottomley C, Timmerman D, Bourne T. Rationalizing the management of pregnancies of unknown location: temporal and external validation of a risk prediction model on 1962 pregnancies. Hum Reprod. 2013 Mar;28(3):609-16. doi: 10.1093/humrep/des440. Epub 2013 Jan 4.
PUL: Estrategias
Pubmed Pregnancy of Unknown Location▪ Últimos 5 años▪ 79 estudios▪ 1 meta-análisis y revisión sistemática ▪ 1 estudio randomizado controlado
PUL: Estrategias
23 estudios, Cohortes
Objetivo: Determinar exactitud diagnóstica de distintas estrategias de hCG en suero en mujeres con PUL
van Mello NM, Mol F, Opmeer BC, Ankum WM, Barnhart K, Coomarasamy A, Mol BW, van der Veen F, Hajenius PJ. Diagnostic value of serum hCG on the outcome of pregnancy of unknown location: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2012 Nov-Dec;18(6):603-17.
PUL: Estrategias
Predicción por:1. Medición única de b-hCG o
Progesterona2. Relación b-hCG 48h/b-hCG 0h3. Modelo Regresión Logística4. Otras: Curetaje, etc
van Mello NM, Mol F, Opmeer BC, Ankum WM, Barnhart K, Coomarasamy A, Mol BW, van der Veen F, Hajenius PJ. Diagnostic value of serum hCG on the outcome of pregnancy of unknown location: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2012 Nov-Dec;18(6):603-17.
PUL: Estrategias
van Mello NM, Mol F, Opmeer BC, Ankum WM, Barnhart K, Coomarasamy A, Mol BW, van der Veen F, Hajenius PJ. Diagnostic value of serum hCG on the outcome of pregnancy of unknown location: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2012 Nov-Dec;18(6):603-17.
PUL: Estrategias
van Mello NM, Mol F, Opmeer BC, Ankum WM, Barnhart K, Coomarasamy A, Mol BW, van der Veen F, Hajenius PJ. Diagnostic value of serum hCG on the outcome of pregnancy of unknown location: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2012 Nov-Dec;18(6):603-17.
PUL: Estrategias
van Mello NM, Mol F, Opmeer BC, Ankum WM, Barnhart K, Coomarasamy A, Mol BW, van der Veen F, Hajenius PJ. Diagnostic value of serum hCG on the outcome of pregnancy of unknown location: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2012 Nov-Dec;18(6):603-17.
PUL: Estrategias
van Mello NM, Mol F, Opmeer BC, Ankum WM, Barnhart K, Coomarasamy A, Mol BW, van der Veen F, Hajenius PJ. Diagnostic value of serum hCG on the outcome of pregnancy of unknown location: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2012 Nov-Dec;18(6):603-17.
van Mello NM, Mol F, Opmeer BC, Ankum WM, Barnhart K, Coomarasamy A, Mol BW, van der Veen F, Hajenius PJ. Diagnostic value of serum hCG on the outcome of pregnancy of unknown location: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2012 Nov-Dec;18(6):603-17.
PUL: Estrategias
Conclusión: Seguimiento con relación de hCG (sola o
en modelos de regresión logística), tienen mejor rendimiento diagnóstico en el caso de EP
Limitaciones: Heterogeneidad clínica de los datos
van Mello NM, Mol F, Opmeer BC, Ankum WM, Barnhart K, Coomarasamy A, Mol BW, van der Veen F, Hajenius PJ. Diagnostic value of serum hCG on the outcome of pregnancy of unknown location: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2012 Nov-Dec;18(6):603-17.
PUL: Estrategias
Butts SF, Guo W, Cary MS, Chung K, Takacs P, Sammel MD, Barnhart KT. Predicting the decline in human chorionic gonadotropin in a resolving pregnancy of unknown location. Obstet Gynecol. 2013 Aug;122(2 Pt 1):337-43.
Nuevas Estrategias
Más sensibles Basadas en riesgo (en lugar de hacer
diagnóstico de certeza) Enfoque en PULs que probablemente
sean EPs Reduce seguimiento de IUP y PUL
abortado
Cordina M, Schramm-Gajraj K, Ross JA, Lautman K, Jurkovic D. Introduction of a single visit protocol in the management of selected patients with pregnancy of unknown location: a prospective study. Br J Obstet Gynecol 2011;118:693-697
Modelo Regresión Logística Modelo predictivo M4 (2007)
Relación entre nivel de hCG en suero a las 48 h vs día 0
Estimación de riesgo de PUL abortado, IUP y EP
Tasas de detección ▪ PUL abortado: 86% ▪ IUP: 86% ▪ EP: 73% (27% mal seleccionado para alta temprana) Kirk E, Condous G, Van Calster B, Van Huffel S, Timmerman D, Bourne T. Rationalizing the follow-up of
pregnancies of unknown location. Hum Reprod 2007;22:1744-1750.
Manejo de PUL con M4
Estudio multicéntrico
N= 1962
bHCG al día 0 y a las 48 hrs (y al día 7 si <0,87)
Mujeres con PUL (clinicamente estables) Van Calster B, Abdallah Y, Guha S, Kirk E, Van Hoorde K, Condous G, Preisler J, Hoo W, Stalder C,
Bottomley C, Timmerman D, Bourne T. Rationalizing the management of pregnancies of unknown location: temporal and external validation of a risk prediction model on 1962 pregnancies. Hum Reprod. 2013 Mar;28(3):609-16. doi: 10.1093/humrep/des440. Epub 2013 Jan 4.
Manejo de PUL con M4
PULs Bajo Riesgo: IUP o PUL abortado
PULs Alto Riesgo: EP
Van Calster B, Abdallah Y, Guha S, Kirk E, Van Hoorde K, Condous G, Preisler J, Hoo W, Stalder C, Bottomley C, Timmerman D, Bourne T. Rationalizing the management of pregnancies of unknown location: temporal and external validation of a risk prediction model on 1962 pregnancies. Hum Reprod. 2013 Mar;28(3):609-16. doi: 10.1093/humrep/des440. Epub 2013 Jan 4.
Manejo de PUL con M4
Riesgos Problema: clasificación errónea de un EP
como de bajo riesgo Solución: Punto de corte para alto riesgo
>5%
Van Calster B, Abdallah Y, Guha S, Kirk E, Van Hoorde K, Condous G, Preisler J, Hoo W, Stalder C, Bottomley C, Timmerman D, Bourne T. Rationalizing the management of pregnancies of unknown location: temporal and external validation of a risk prediction model on 1962 pregnancies. Hum Reprod. 2013 Mar;28(3):609-16. doi: 10.1093/humrep/des440. Epub 2013 Jan 4.
Manejo de PUL con M4
Van Calster B, Abdallah Y, Guha S, Kirk E, Van Hoorde K, Condous G, Preisler J, Hoo W, Stalder C, Bottomley C, Timmerman D, Bourne T. Rationalizing the management of pregnancies of unknown location: temporal and external validation of a risk prediction model on 1962 pregnancies. Hum Reprod. 2013 Mar;28(3):609-16. doi: 10.1093/humrep/des440. Epub 2013 Jan 4.
Manejo de PUL con M4
Van Calster B, Abdallah Y, Guha S, Kirk E, Van Hoorde K, Condous G, Preisler J, Hoo W, Stalder C, Bottomley C, Timmerman D, Bourne T. Rationalizing the management of pregnancies of unknown location: temporal and external validation of a risk prediction model on 1962 pregnancies. Hum Reprod. 2013 Mar;28(3):609-16. doi: 10.1093/humrep/des440. Epub 2013 Jan 4.
Manejo de PUL con M4
5% de corte para EPs Reducción de seguimientos en 70%▪ 98% serán PULs abortados o IUP
Selecciona el 85% de EPs para vigilancia estricta
Van Calster B, Abdallah Y, Guha S, Kirk E, Van Hoorde K, Condous G, Preisler J, Hoo W, Stalder C, Bottomley C, Timmerman D, Bourne T. Rationalizing the management of pregnancies of unknown location: temporal and external validation of a risk prediction model on 1962 pregnancies. Hum Reprod. 2013 Mar;28(3):609-16. doi: 10.1093/humrep/des440. Epub 2013 Jan 4.
Manejo de PUL con M4
Se sugiere control en 1-2 semanas en los casos de bajo riesgo Test pack o eco tv Instrucciones precisas de volver en caso
de cambio en síntomas (EP no pesquisado)
Triage con buen desempeño en EP que requieren tto médico o qx
¿Cómo aplicar el modelo de regresión logística M4?
Kirk E, Condous G, Van Calster B, Van Huffel S, Timmerman D, Bourne T. Rationalizing the follow-up of pregnancies of unknown location. Hum Reprod. 2007 Jun;22(6):1744-50. Epub 2007 Apr 27.
Kirk E, Bottomley C, Bourne T. Diagnosing ectopic pregnancy and current concepts in the management of pregnancy of unknown location. Hum Reprod Update. 2013 Oct 6.
Otras estrategias Consulta única con medición de progesterona
sérica inicial + B-hCG 84% PULs: bajo riesgo Clasifica 67% Eps como de bajo riesgo
Consulta única con medición de Progesterona Sérica Estudio prospectivo Progesterona sérica <10 nm / l: PUL bajo riesgo 37% bajo riesgo (M4 70%)
Condous G, Okaro E, Khalid A, Lu C, Van Huffel S, Timmerman D, Bourne T. A prospective evaluation of a single-visit strategy to manage pregnancies of unknown location. Hum Reprod 2005b;20:1398-1403.
Cordina M, Schramm-Gajraj K, Ross JA, Lautman K, Jurkovic D. Introduction of a single visit protocol in the management of selected patients with pregnancy of unknown location: a prospective study. BJOG. 2011 May; 118 (6) :693-7.
Metotrexato y PUL
Dosis única de MTX sistémico vs conducta expectante
73 mujeres 41 dosis única de MTX 32 conducta expectante
No hubo diferencias en tasa de éxito del tratamiento
60% expectante, sin incidentes van Mello NM, Mol F, Verhoeve HR, van Wely M, Adriaanse AH, Boss EA, Dijkman AB, Bayram N, Emanuel MH, Friederich J, van der Leeuw-Harmsen L, Lips JP, Van Kessel MA, Ankum WM, van der Veen F, Mol BW, Hajenius PJ. Methotrexate or expectant management in women with an ectopic pregnancy or pregnancy of unknown location and low serum hCG concentrations? A randomized comparison. Hum Reprod. 2013 Jan;28(1):60-7.
Conclusiones Mayoría de PUL tienen síntomas mínimos o
ausentes y son hemodinámicamente estables
Tratamiento ambulatorio expectante es seguro
Se debe asesorar a las pacientes (síntomas de urgencia)
No existe un consenso sobre intervención quirúrgica en PUL
Kirk E, Bottomley C, Bourne T. Diagnosing ectopic pregnancy and current concepts in the management of pregnancy of unknown location. Hum Reprod Update. 2013 Oct 6.
Propuesta de Protocolo
Día 0: Cuadro clínico▪ Mujer con amenorrea, test pack (+), que consulta
por sangrado y/o dolor pélvico▪ Ecografía Transvaginal en blanco
Conducta:▪ Pedir B-hCG Cuantitativa▪ Negativa (<15 mUI/ml): Descarta embarazo viable,
posible aborto espontáneo. Alta y control en consultorio▪ Positiva, valor «X»: PUL
Control en 48 hrs con B-hCG y Eco TV Educación SOS Urgencia
Propuesta de Protocolo
Día 2 (48 h): Ecografía Transvaginal:▪ Saco o Masa Anexial: IUP o EP▪ En blanco: PUL
B-hCG: valor «x»▪ Aplicar M4▪ Bajo Riesgo: ▪ Control en 2 semanas con test pack embarazo, o eco tv▪ Educación SOS Urgencia
▪ Alto Riesgo:▪ Control en 48 hrs con B-hCG y Eco TV▪ Educación SOS Urgencia
Propuesta de Protocolo
Día 4 (96 h) Reclasificar Resolver de acuerdo a resultados
Caso Clínico 1 (Aplicación de M4) 42 años, G2 P0 A2 (I° Tri) Emb 6 semanas x FUR
MC: Genitorragia leve y dolor abdominal Eco TV: Útero vacío, Endometrio: 8 mm B-hCG: 570 UI / l
Control b-hCG 48 h: 1467 UI / l (relación 2,57)
Aplicación M4: IUP de bajo riesgo Se sugiere control ecográfico en 1 semana Dg Final: IUP viable
Van Calster B, Abdallah Y, Guha S, Kirk E, Van Hoorde K, Condous G, Preisler J, Hoo W, Stalder C, Bottomley C, Timmerman D, Bourne T. Rationalizing the management of pregnancies of unknown location: temporal and external validation of a risk prediction model on 1962 pregnancies. Hum Reprod. 2013 Mar;28(3):609-16. doi: 10.1093/humrep/des440. Epub 2013 Jan 4.
Caso Clínico 2 (Aplicación de M4) 29 años, G0 P0 A0 Emb I° Tri MC: Genitorragia leve 1° tri
Eco TV: útero vacío, Endometrio 5 mm, ovarios normales, sin masas anexiales
B-hCG: 245 UI / l Control 48 h con B-hCG: 237 UI / l (relación hCG: 0,97) Aplicación M4: alto riesgo Se sugiere control con B-hCG y Eco TV en 48 hrs
Eco TV: masa homogénea anexial derecha, al lado del ovario
Conducta: salpingectomía laparoscópica derecha Dg Final: EP
Van Calster B, Abdallah Y, Guha S, Kirk E, Van Hoorde K, Condous G, Preisler J, Hoo W, Stalder C, Bottomley C, Timmerman D, Bourne T. Rationalizing the management of pregnancies of unknown location: temporal and external validation of a risk prediction model on 1962 pregnancies. Hum Reprod. 2013 Mar;28(3):609-16. doi: 10.1093/humrep/des440. Epub 2013 Jan 4.
Caso Clínico 3 (Aplicación de M4) 26 años, G1 P1 A0 (PTVE) Emb 10 sem x FUR MC: Genitorragia moderada con coágulos
Eco TV: útero vacío, sin masas anexiales B-hCG: 2303 UI / l
Control en 48 h con B-hCG: 749 UI / l (relación hCG: 0,33)
Aplicación M4: PUL Abortado, bajo riesgo Se sugiere control en 1 semana con test
pack Dg final: PUL Abortado
Van Calster B, Abdallah Y, Guha S, Kirk E, Van Hoorde K, Condous G, Preisler J, Hoo W, Stalder C, Bottomley C, Timmerman D, Bourne T. Rationalizing the management of pregnancies of unknown location: temporal and external validation of a risk prediction model on 1962 pregnancies. Hum Reprod. 2013 Mar;28(3):609-16. doi: 10.1093/humrep/des440. Epub 2013 Jan 4.