Manejo de Choque Anafiláctico

Anafilaxia.Respuesta sistémica que involucra anticuerpos tipo IgEReacción anafilactoide.Reacción en la cual no hay un mecanismo inmunitario evidente.

Anafilaxia y respuesta Anafilactoide.

Causas.REACCIONES MEDIADAS POR IgE.1.Medicamentos2.Material para diagnóstico o tratamiento de pacientes alérgicos.3.Alimentos.4.Veneno de insectos.5.Látex.

RESPUESTAS MEDIADAS POR COMPLEMENTO.1.Sangre y sus derivados.2.Membranas de diálisis.

AGENTES LIBERADORES DE HISTAMINA.1.Opiáceos.2.Soluciones hipertónicas.

MEDIADORES DEL METABOLISMO DEL ACIDO ARAQUIDONICO.1. Antiinflamatorios no esteroideos.

MECANISMO DESCONOCIDO.1.Agentes terapéuticos ( anestésicos, anitmetabolitos).2.Preservadores (benzoatos, metabisulfitos).3.Ejercicio.4.Alimentos.5.Anafilaxia idiopática recurrente.6.Estímulos físicos ( vibraciones, etc.)

Frecuencia de signos y síntomas en la anafilaxia.Signos y síntomas. Porcentaje de casos.

Cutáneos >90%

Urticaria y angioedema 85-90%

Rinorrea 45-55%

Prurito sin rash 2-5%

Respiratorios 40-60%

Disnea, sibilancia 45-50%

Angioedema vía aérea superior 55-60%

Rinitis 15-20%

Mareo, síncope, hipotensión 30-35%

Náusea, vómito, diarrea, dolor abdominal

25-30%

Cefalea 5-8%

Dolor esternal 4-6%

Convulsiones 1-2%

Diagnóstico diferencial.Signos Anafilaxia Reacción

anafilactoideInfarto de miocardio

Reacción vasovagal

Palidez +/- + /- + +Diaforesis +/ - + /- + +Estado mental + + +/ - +Urticaria + /- + /- - -Disnea + + + +/ -Broncoespasmo + /- + /- + /- -Estridor + + - -Taquicardia + + + -Hipotensión + + + /- +Arritmias + /- + /- + -Isquemia en ECG

+ /- +/ - + -

Manejo del cuadro agudo.• Medidas inmediatas:– Evaluación– Verificar vía aérea y asegurar si es necesario– Evaluación rápida del nivel de conciencia– Signos vitales ( presión arterial y pulso )

• Medidas después de evaluación primaria:– Adrenalina– Posición supina , piernas elevadas– Oxígeno– Torniquete proximal a sitio de inyección ( eficacia no

establecida, c/5 min. max de 30 min )

Manejo del cuadro agudo

• Medidas según criterio del médico y evaluación primaria:– Inicio de terapia con fluidos intravenosos– Antihistamínicos H1 y H2– Vasopresores– Esteroides– Aminofilina– Glucagón– Atropina– Monitoreo electrocardiográfico– Transferencia a hospital

Manejo del cuadro agudo

• Medidas de manejo en hospital:– Uso de trajes anti-choque.– Continuar tratamiento según criterio médico

( UCI )– Manejo de complicaciones.

Adrenalina

• Existe falla en la educación a los pacientes para el uso de autoi-nyectores por personal médico.

• Existen estudios que muestran que al administrar adrenalina por vía IM en cara lateral de muslo se obtienen mas rápidas concentraciones que cuando se utiliza la vía IM en deltoides o la vía SC.

• Si persisten datos de choque se considera la aplicación por vía IV.

Adrenalina

• Existen 2 formas de administración :– Bolus IV– Infusión contínua

• Si no es posible obtener un acceso venoso, considerar la inyección de adrenalina por vía sublingual.

• Si el paciente está intubado considerar la administración de dosis IV a través de un catéter que llegue a nivel de carina. Rápida absorción luego de 5 ventilaciones.

• Estudios en modelos animales y humanos muestran la infusión contínua como superior.

• Tabletas sublinguales . Estudios en conejos 40 mg equivalen a 0.3 mg SC.

Manejo anafilaxia

• Anafilaxia puede presentarse con patrón prolongado y bifásico.

• 16 – 36 % de episodios anafilácticos requieren 2 dosis de adrenalina.

• Un factor de riesgo para recurrencia es ingestión de antígenos por retención del mismo en el intestino. Ej. Ácido poliglutámico de granos de soya ( viscoso ).

• Considerar enema evacuante para evitar recurrencias ( si es el caso )

Adrenalina Medicamento Dosisyvía de administración Comentario

Adrenalina 1:1000 0.3–0.5 ml IM (adulto);1:1000 0.01 mg/kg or 0.1–0.3 ml IM (niño)

Medicamentoinicial de elecciónparatodos los episodios; debe ser administradoinmediatamente; se puederepetir de 5–15 min

  0.1 ml-1ml (0.1-1 mg) of 1:1000 adrenalinaacuosadiluida en 10 ml sf 0.9% IV ( 5 a 10 min)

Si no hay repuesta a la administración IMy el pacienteesta en shock con colapso cardiovascular.

Alternativa 1ml (1mg) 1:1000 en 250 cc Dw5% concentración 4ug/ml infusión a 1-4 ug/min (15-60 gotas/min, incrementar hasta 10ug/min ( 150 gotas/min )

Antihistamínicos

• Útil como complemento a terapia con epinefrina.• Mejora dramáticamente prurito y urticaria.• Combinación de anti H1 + H2 es superior a H1 solo

para resolución de síntomas cutáneos y taquicardia.• La ruta IM o IV dependerá de la severidad del

episodio.• Considerar efectos adversos:– Cimetidina : hipotensión ( administrar lentamente )– Difenhidramina: sedación.

Epinefrina

EpinefrinaTiempo máximo concentración

plasmáticaConcentración

plasmática máxima

Subcutánea 34 min + 14

Intramuscular 08 min +2

Deltoides +

Vasto externo +++

Kim JS. Pediatric Ann 2008; 37(8): 546 - 51

Antihistamínicos

Medicamento Dosis y via de administración ComentarioAntihistamínicos.Difenhidramina 25–50 mg IM o IV (adulto);12.5–

25 mg VO, IM, or IV (niños)La vía de administración depende de la severidad del episodio.

  Ranitidina, cimetidina 4 mg/kg IV cimetidina1 mg/kg IV ranitidina

Cimetidina se debeadministrar lentamente yaque la infusiónrápida se ha asociado con hipotensión; la dosismostradaesparaadultos; Dosis en niños no se hanestablecidoadecuadamente.

Esteroides

• Rol exacto en el manejo de anafilaxia no ha sido establecido.

• Han sido indicados basados en los efectos beneficiosos en patologías alérgicas .

• Su uso racional ha sido relacionado con efectos en reacciones de fase tardía. ( Patrón bifásico ).

• No se ha establecido esteroide de elección ni dosis.• Considerar prednisona ( 30 – 60 mg/día) en

pacientes con reacciones leves dados de alta.

EsteroidesMedicamento Dosis y via de

administraciónComentario

Corticosteroides  Hidrocortisona 100 mg-1 g IV or IM

(adulto), 10–100 mg IV (niño)

La dosis exacta no se ha establecido; otraspreparacionescomometilprednisolona se puedenutilizar; paraepisodiosleves se puedeadministrar prednisone 30–60 mg.

Broncodilatadores

• Si el paciente con anafilaxia presenta sibilancias y no mejoran con la administración de adrenalina, los agonistas Beta-adrenérgicos son la elección.

• Las dosis son las mismas que las utilizadas en el tratamiento del asma.

• Considerar aminofilina en los siguientes casos:– Pacientes que toman Beta-bloqueadores– Broncoespasmo recidivante que no responde a

epinefrina y Beta- adrenérgicos inhalados.

BroncodilatadoresMedicamento Dosis y vía de

administraciónComentario

Medicamentos para broncoespasmo persistente.

  beta-agonist en aerosol (albuterol, metaproterenol)

dosisparaasma (0.25–0.5 ml in 1.5–2 ml solucionsalinacada 4hr, prn)

Útil en broncoespasmoque no responde a epinefrina.

Aminofilina Dosis para asma Raramente indicado para broncoespasmo persistente. Los B-agonistas son la droga de elección.

Manejo con líquidos

• El paciente presenta hipotensión ( choque ) que puede ser severa y resistente al tratamiento.

• Manifestación más difícil de tratar por médicos a cargo.• Coloides vs cristaloides ?? • Se requieren grandes cantidades de líquidos.• En pacientes que usan Beta bloqueadores se requieren

hasta 5-7 lts.• Manejo en UCI con monitoreo cardiovascular: PVC,

gasto urinario, cardíaco, gasometría y monitoreo electrocardiográfico.

Expansores de volumen

Medicamento Dosis y via de administración

Comentario

Expansores de volumenCristaloides(soluciónsalinaosolución Ringer's lactato)

1000–2000 ml rapidamente in adults; 30 ml/kg en la primera hora en niños.

El incremento de presión arterial responde a expansores de volumen IV; después de la infusión inicial se necesita monitorización.

  Coloides (almidón) 500 ml rapidamente infundidos seguido de infusión continua y lenta en adultos.

 

Vasopresores

• Aunque la reposición de líquidos junto a el adecuado uso de epinefrina son la clave en el manejo de hipotensión, el uso de vasopresores debe ser considerado.

• El medicamento de elección es la dopamina.• Debe monitorizarse su uso en UCI .• Se ha considerado el uso de otros vasoconstrictores

como: metaraminol, metoxamina y vasopresina.

Vasopresores Medicamento Dosis y via de

administraciónComentario

Vasopresores. Dopamina

400 mg in 500 ml; dextrosa 5% como infusión; 2–20 μ g/kg/min

Dopaminaesprobablemente el medicamentode elección, se utilizadosisrespuestas. Infusión continua requieremonitorización en UTIP.

Medicamentos para pacientes Beta- bloqueados.

• Los pacientes que usan beta-bloqueadores pueden ser resistentes a la terapéutica estándar.

• Pueden presentar hipotensión refractaria, bradicardia y reaparecimiento de manifestaciones iniciales.

• 2 medicamentos se han recomendado para el tratamiento de estos pacientes:– Atropina : en bradicardia.– Glucagón : mejora hipotensión, inicio 5- 15 min. ( elección

).

Medicamentos para pacientes Beta-bloqueados.

Medicamento Dosis y vía de administración

Comentario

Medicamentosutilizados en pacientesqueutilizan beta-bloqueadoresSulfato de Atropina 0.3–0.5 mg IV; se puede

repetir cada 10 min hasta una dosis máxima de 2 mg en adultos.

  Glucagon Dosis inicial de 1–5 mg IV seguida de una infusión de 5–15 μg/min

Glucagónesprobablemente el medicamento de elección, uso con atropinaútilpara el tratamiento de bradicardia.

Ipratropium Ipratropio debe considerarse como una alternativa sola o en conjunto con beta-adrenérgicos para el manejo de sibilancias.

Período de observación

• No hay consensos ni estudios controlados que indiquen el tiempo ideal de observación luego de cuadros de anafilaxia.

• El reconocimiento de cuadros bifásicos ha influido en la decisión de incrementar el tiempo de observación.

• Indicaciones para observación prolongada ( 8-24 horas):– Reacción moderada a severa– Episodio en asmático que presentó sibilancias– Antígeno ingerido con posibilidad de absorción contínua– Historia previa de respuesta bifásica.

Pronóstico

• Pronóstico en pacientes con episodios recurrentes es bueno.

• Mejor si el factor desencadenante es conocido.• Aún en casos idiopáticos disminuye la frecuencia y

eventualmente la resolución es la regla.• Asma y rinitis alérgica no condicionan recurrencia.• Puede presentarse recurrencia hasta 35% y en las

primeras 8 horas luego de cuadro inicial de hasta 20%.• Cacahuates y nuez fueron los alergenos mas

relacionados con recurrencia.

Prevención de muertes

• Estudios indican que la obstrucción de la vía aérea y colapso cardiovascular son las principales causas de muerte.

• Las causas mas comunes fueron: picaduras por insectos, alimentos y medicamentos. En menor grado: anestésicos y medios de contraste.

• Tiempo inicio de paro cardíaco según alergeno:– Alimentos : 30 minutos– Veneno de abeja: 15 minutos– Iatrogenia ( inyecciones de medicamentos ): 5 minutos.

• Evitar alergenos responsables, entrenamiento en uso auto inyectores y brazaletes de identificación son recomendaciones útiles.