Manejo odontopediatrico del paciente con discapacidad

Manejo odontopediàtrico del paciente con discapacidad

23 de Febrero de 2017M.C.O. Cristina Torres Bertrand

Licenciatura en Cirujano Dentista

Maestrìa en C. Odontològicas en el área de Odontopediatrìa

Introducción

En la actualidad más del 10% de la población mundial presenta algún tipo de discapacidad y tres cuartas partes de ella no reciben ningún tipo de atención odontológica a pesar de la mayor prevalencia que tienen de padecer enfermedades bucodentales.

Introducción

Debido a que la higiene bucal es deficiente por las alteraciones físicas y psíquicas que impiden realizar un cepillado eficiente, a las dietas que suelen ser blandas , a la alta ingesta de fármacos y a las pocas visitas de control odontológico, la incidencia de caries, enfermedad periodontal y maloclusiones es mayor que en el resto de la población.

Introducción La atención médico-odontológica-estomatológica a pacientes con

discapacidad con enfoque familiar y enfoque de riesgo, tiene como punto de partida el diagnóstico de salud familiar y el plan de acción y ejecución, que constituyen los elementos esenciales para ejecutar las acciones de promoción, prevención, y diagnóstico precoz.

La Organización Mundial de la Salud define la DISCAPACIDAD como un término genérico, que incluye deficiencias de las funciones y/o estructuras corporales, limitaciones en la actividad y restricciones en la participación e interacción entre un individuo y su entorno.

Estadística

En la actualidad, más del 10% de la población mundial presenta algún tipo de discapacidad física, psíquica o psicológica. Entre 110 millones y 190 millones de adultos tienen dificultades considerables para funcionar.

La Organización Panamericana de la Salud plantea que en América Latina entre 40 y 60 millones de personas presentan discapacidades, siendo estas más prevalente en el sexo masculino y en estratos sociales bajos.

Discapacidad como problema de salud pública

La discapacidad es un problema de salud pública que afecta no solo al individuo que la padece sino también a su entorno familiar, en efecto, se calcula que por cada persona con discapacidad, al menos 4 individuos mas se verán directamente implicados en el problema.


Alteraciones médicas

Limitaciones sociales

Consecuencias

DISCRIMINACIÒN


Esta se entiende como toda distinción, exclusión, limitación o preferencia basada en la raza, sexo, idioma, religión, opiniones políticas, origen social, posición económica o características físicas que tengan como fin disminuir la igualdad en el trato

Discapacidad y Odontopediatrìa Los niños médicamente discapacitados en el ámbito odontológico y

estomatológico, pueden definirse como aquellos cuyo estado médico es tal que su salud general corre más riesgo aún si sufren una enfermedad bucodental o si requieren un tratamiento bucal de rutina.

Debido a este riesgo para la salud o a un riesgo de vida, su atención bucal y dental es de vital importancia.

Manifestaciones Bucodentales en los Pacientes con Discapacidad.

CARIES

MALOCLUSIONES

AUTOLESIONES

ENFERMEDAD PERIODONTAL


Debido a la falta de higiene, al tipo de dieta que suelen tener estos pacientes y a la falta de visitas control al odontólogo, la caries dental suele ser la patología mas prevalente en las poblaciones de pacientes con discapacidad.

CARIES



En el desarrollo de la enfermedad periodontal existen factores de riesgo de tipo inmunológico, hormonal y celular que pueden conducir a una evolución más rápida o agresiva.

Los pacientes que presentan algún tipo de discapacidad, tienen una predisposición mayor a desarrollar enfermedad periodontal.




MALOCLUSIONESExisten diversas determinaciones genéticas que favorecen el desarrollo de maloclusiones en la mayoría de los pacientes con discapacidades físicas y psíquicas. Aunado a esto existen múltiples hábitos como la respiración bucal, la succión digital y la interposición lingual.


MALOCLUSIONESLa prevalencia de maloclusiones es aproximadamente el doble que la de la población en general.

Con frecuencia se observan protrusión de los dientes anterosuperiores, existe una mayor prevalencia en estos pacientes de Clases II y III dentarias, mordida abierta, mordida cruzada.


MALOCLUSIONES Una causa importante puede ser la relación no armoniosa entre los músculos intraorales y periorales. Los movimientos incontrolados de la mandíbula, labios y lengua se observan con gran frecuencia en los pacientes con parálisis cerebral.


BRUXISMO Es frecuente en pacientes que padecen desórdenes musculoesqueléticos y retrasomental. El bruxismo puede llegar a ocasionar lesiones pulpares y se indican coronas de acero cromo como medida preventiva. La abrasión y desgaste que se produce puede alterar la dimensión vertical y la ATM.


HIPOPLASIA DEL ESMALTE

La parálisis cerebral cursa, en un porcentaje importante de casos, con alteraciones en laformación del esmalte. En general la hipoplasia es frecuente en niños con bajocoeficiente intelectual y/o alteraciones neurológicas.


TRASTORNOS DE LA ARTICULACIÒN

TEMPOROMANDIBULAR

Es significativamente más alta que en otros grupos de población. Esto se considera que se deba al desequilibrio del mecanismo neuromuscular o a las maloclusiones.


TRAUMATISMOS Las personas con parálisis cerebral son más susceptibles a los traumatismos, en especial de los dientes anterosuperiores.

Esta situación se relaciona con la tendencia aumentada a las caídas junto con la disminución del reflejo extensor que amortiguaría esas caídas y la frecuente protrusión de los dientes anterosuperiores


AUTOLESIONES

Son actos de autoagresión que resultan en un daño de los tejidos. Los porcentajes de pacientes discapacitados que presentan autolesiones se encuentran entre el 7.7 y 22.8% , sin distinción de sexo.


AUTOLESIONES

Las conductas de autoagresión tienden a manifestarse:

• Desórdenes del desarrollo

• Desórdenes psiquiátricos

• Desórdenes neurológicos


AUTOLESIONES

ORIGEN

Biològico

Neurològico

Psicològico


AUTOLESIONES

El paciente puede golpearse o morderse cualquier parte del cuerpo, principalmente las manos, cara y mandíbula

Alternativas de Atención a Pacientes con Discapacidad en Odontopediatrìa

El manejo exitoso del paciente discapacitado requiere consideraciones especiales las cuales incluyen la aplicación de técnicas psicológicas, restricción física y terapéutica farmacológica entre otras.

Sin embargo, muchas de las técnicas para el abordaje conductual utilizadas con la mayoría de los niños, pueden no ser útiles con los pacientes con discapacidad.

EL PACIENTE ODONTOLÒGICO CON SINDROME DE DOWN

El síndrome de Down es la anomalía cromosómica más frecuente. Este síndrome presenta varias características cráneo-faciales, así como algún grado de discapacidad psicológica.


Los niños con síndrome de Down suelen mostrar problemas de succión ocasionados por la hipotonía y se recomienda la estimulación precoz de los músculos faciales y orales.

Éstos presentan ciertas alteraciones a nivel orofacial como la lengua escrotal, macroglosia, la respiración bucal o las microdoncias.


La saliva de estos pacientes presentan un aumento considerable del pH, lo que unido a ciertas alteraciones de los neutrófilos hace que muy frecuentemente presenten cuadros periodontales severos


La incidencia de caries es más baja en el síndrome de Down que en la población general, lo que se explica por la microdoncia y el retraso de la erupción.

Las medidas preventivas en la dentición primaria se deben extremar al existir un retraso en la erupción y presentar agenesia de los permanentes.


La severidad de las enfermedades periodontales ha sido atribuida a la influencia de los factores locales como la morfología dentaria, macroglosia, alteraciones de la masticación y maloclusión.

Suele comenzar en la dentición temporal para continuar en la del adulto. Se observan también importantes pérdidas de soporte óseo, recesiones, movilidad y pérdida prematura de incisivos inferiores.

El 45% de los niños con síndrome de Down sufre una cardiopatía congénita

Profilaxis antimicrobiana

En odontología, la utilización de la PA, busca proveer al paciente de recursos y mecanismos de defensa adicionales que impidan el desarrollo de una infección, tal es el caso de individuos inmunosuprimidos por fármacos o infecciones y por defectos cardíacos congénitos o adquiridos.


Régimen Antibiótico PrescripciónProfilaxis estándar

Penicilinas: Amoxicilina

Adultos: 2 g V.O., una hora antes Niños: 50 mg/kg V.O., una hora antes

Pacientes incapacitados para utilizar la vía oral

Penicilinas: Ampicilina

Adultos: 2 g I.M. ó I.V., 30 minutos antes Niños: 50 mg/kg I.M. ó I.V., 30 minutos antes


Régimen Antibiótico PrescripciónPacientes alérgicos a la penicilina

Clindamicina

Adultos: 600 mg V.O., una hora antes Niños: 20 mg/kg V.O., una hora antes

Pacientes alérgicos a la penicilina e incapacitados para utilizar la vía oral

Clindamicina Adultos: 600 mg vía I.M. ó I.V., 30 minutos antes Niños: 20 mg/kg I.M. ó I.V., 30 minutos antes

EL PACIENTE ODONTOLÒGICO CON PARALISIS CEREBRAL

La parálisis cerebral es un grupo de trastornos que afecta la capacidad de una persona para moverse, mantener el equilibrio y la postura.

Los trastornos aparecen durante los primeros años de vida.

Por lo general, no empeoran con el tiempo. Las personas con parálisis cerebral pueden tener dificultades para caminar.


Algunas tienen otras afecciones médicas, como trastornos convulsivos, o discapacidad mental.

La parálisis cerebral ocurre cuando las áreas del cerebro que controlan el movimiento y la postura no se desarrollan correctamente o se lesionan.


Por lo general la cooperación durante el tratamiento odontológico es buena, la falta de control muscular lo torna difícil en pacientes con excesivos movimientos involuntarios.


El tratamiento incluye medicinas, aparatos y terapia física, ocupacional y del habla.


Antes de empezar hay que comentar este aspecto con los padres o quién lo cuida. También se puede estimular este reflejo si no se sujeta bien la cabeza del paciente. Hay que asegurarse que el niño está bien sujeto en elisión con sábanas y almohadas.

Consideraciones en el tratamiento dental


Si se produce una reacción refleja cuando las extremidades están extendidas se procede a:

Elevar el sillón. Inmovilizar la cabeza en la línea media. Colocar los brazos hacia delante. Tranquilizar al paciente.



En los pacientes con parálisis cerebral pueden estar alterados o diminuidos los reflejos del vómito, la tos, la masticación y la deglución.

Si el reflejo del vómito está acentuado conviene tratar al paciente en una posición más erguida, con el cuello ligeramente flexionado y las rodillas dobladas y elevadas, si es posible.



Si el paciente mantiene todavía el reflejo de cierre por estimulación oral conviene introducir los instrumentos de lado, en lugar de hacerlo de frente.

Para explorar hay que presionar ligeramente con el dedo índice el borde anterior de la rama ascendente y en el triángulo retromolar. De este modo se evita que el paciente muerda el dedo del odontólogo.



Se debe de estabilizar la cabeza del paciente durante todas las fases del tratamiento odontológico.

Es muy importante que el trabajo clínico en estos pacientes sea eficiente y minimice el tiempo que permanece el paciente en el sillón dental, para evitar la fatiga de los músculos involucrados.



Cuando el bruxismo o convulsiones son un problema, las restauraciones deben ser durables y retentivas, se deben realizar tratamientos radicales.

Las coronas de acero cromo son preferibles a las amalgamas extensas en los dientes primarios.



Cuando el bruxismo o convulsiones son un problema, las restauraciones deben ser durables y retentivas, se deben realizar tratamientos radicales.

Las coronas de acero cromo son preferibles a las amalgamas extensas en los dientes primarios.



En la dentición permanente se realizarán amalgamas o incrustaciones. Para uso de aparatología fija o removible debe de valorarse al paciente considerando la alteración motora y cognitiva, en algunos casos se modifican para resistir los efectos de trauma.


EL PACIENTE ODONTOLÒGICO CON DISCAPACIDAD AUDITIVA

Un déficit en la audición va a influir en la comunicación del individuo y dependerá el grado de aceptación de la edad de aparición, entrenamiento y aceptación de la discapacidad.

La persona que ha perdido la audición en edades tempranas va a tener problemas con el aprendizaje del lenguaje y con las relaciones personales


Existe una mayor incidencia de bruxismo, sobre todo cuando se une a otra incapacidad(sordo-ciego), en muchos casos este hábito parafuncional aparece durante los momentos de vigilia en los periodos de inactividad para suplir el vacío sensorial dejado por las incapacidades.


Los niños sordos suelen presentar mala higiene bucal. Se deberá iniciar al paciente en un programa preventivo, explicándole la importancia de la higiene oral, así como del mantenimiento de ésta.


Se deben tener presentes las siguientes consideraciones:

Estimulos

visuales

Evitar retraso

s

Tiempos

cortos de tx.

Signos bàsico

s

EL PACIENTE ODONTOLÒGICO CON DISCAPACIDAD VISUAL

Una persona con discapacidad visual puede ser una persona ciega o una persona con disminución visual.

La mayoría de los pacientes estudiados fueron capaces de mantener una aceptable higiene oral por ellos mismos, pero destacaron las necesidades de supervisión en la higiene oral.

EL PACIENTE ODONTOLÒGICO CON DISCAPACIDAD VISUAL

Consideraciones:

Ser metódico

y ordenad

o

Evitar movimientos brusco

s

Tiempos

cortos de tx.

Potenciar los

sentidos de tacto u oido

EL PACIENTE ODONTOLÒGICO CON RETRASO MENTAL

Se consideran retrasados mentales aquellas personas que presentan desarrollo anormal de los problemas psíquicos fundamentales, los cognoscitivos superiores, a consecuencia de una lesión orgánica cerebral.


Se consideran retrasados mentales aquellas personas que presentan desarrollo anormal de los problemas psíquicos fundamentales, los cognoscitivos superiores, a consecuencia de una lesión orgánica cerebral.


Las alteraciones bucales más frecuentes en los impedidos físicos y mentales son las siguientes:

CARIES DENTAL ALTERACIONES EN MAXILAR

COMPLICACIONES EN LA DEGLUCIÒN

Y EL HABLA

ENFERMEDAD PERIODONTAL CALCULO SUPRA E

SUBGINGIVALSEPSIS ORAL


El tratamiento odontológico para una persona con retraso mental requiere ajustarse a la inmadurez social, intelectual y emocional.

Los pacientes con retraso mental se caracterizan por su reducido tiempo de atención, inquietud, hiperactividad y conducta emocional errática. Es necesario que la actitud del odontólogo sea cuidadosa y amigable, así como evitar siempre todo aquello que aumenta la aprensión y miedo de estas personas.


En algunas ocasiones es preciso que sean traídos a la consulta cuando están bajo los efectos de los medicamentos si habitualmente toman algún sedante.

No existe una regla para atenderlos, depende de su estado de ánimo, vendrán un día dispuestos a sentarse y recibir cualquier tratamiento y otros no querrán más que la visita social, explorando la consulta y sus ocupantes.

Recordar no obligarlos, esto provocaría rechazo al local, al tratamiento y al odontólogo.

El Paciente Odontológico con Autismo

Se trata de un deterioro del crecimiento y el desarrollo del cerebro o del sistema nervioso central. Caracterizado por la interacción social y deterioro de la comunicación, y por un comportamiento restringido y repetitivo. Estos signos comienzan antes que un niño tenga tres años de edad.


Se trata de un deterioro del crecimiento y el desarrollo del cerebro o del sistema nervioso central. Caracterizado por la interacción social y deterioro de la comunicación, y por un comportamiento restringido y repetitivo. Estos signos comienzan antes que un niño tenga tres años de edad.


Los primeros signos - No responde a su nombre, - Actúa como si fuera sordo, - No sonríe- Socialmente, no apunta o demuestra un gesto en el primer año de edad - No balbucea, habla pero carecen de habilidades de comunicación social.


Los niños con estos trastornos no presentan anomalías dentales y la mayoría de las enfermedades dentales se relacionan con los patrones de comportamiento. La morfología dental es normal, pero podría haber desgaste oclusal debido a bruxismo.

EL PACIENTE ODONTOLÒGICO CON AUTISMO

Tratamiento Dental

– Utilizando una técnica de desensibilización se recomienda. El uso de restricciones físicas, con el consentimientoinformado apropiado y sedación, puede ser útil.

EL PACIENTE ODONTOLÒGICO CON AUTISMO

Tratamiento Dental

Es importante el entorno del niño no cambie en cada cita. Mantener las mismas personas presentes, en el mismo operatorio. Las visitas deben ser cortas y repetitivas. Utilizar la música como una ayuda. Comunicarse con un niño autista puede ser un reto.

Es muy importante comunicarse con el padre o tutor como ayudante. Las frases deben ser cortas y simples. Al demostrar la higiene oral, use las manos del niño para demostrar el cepillado de dientes.

EL PACIENTE ODONTOLÒGICO CON EPILEPSIA

La epilepsia constituye un grupo de trastornos que se caracterizan por la presencia de alteraciones crónicas recidivantes y paroxísticas en la función neurológica, secundarias a un trastorno en la actividad eléctrica del cerebro.


CARACTERISTICAS ODONTOLÒGICAS EN PACIENTES EPILEPTICOS

Los pacientes epilépticos no presentan unas manifestaciones orales específicas, aunque se asocian a la epilepsia los siguientes problemas dentales:

-Gingivitis e hiperplasia gingival inducida por fármacos.

-Traumatismo dental


CARACTERISTICAS ODONTOLÒGICAS EN PACIENTES EPILEPTICOS

-Tendencia a la hemorragia producida por fármacos.

-Displasia de la dentición primaria y permanente inducida por fármacos.

-Lesiones en los tejidos blandos, ulceras y xerostomía consecuentes al tratamiento farmacológico.


La complicación oral más frecuente de los pacientes con epilepsia es la hiperplasia gingival, ocasionada por el tratamiento farmacológico con fenitoína.

También han sido descritas alteraciones gingivales con primidona, valproato sódico, y fenobarbital.


Los primeros signos de hiperplasia suelen aparecer en las papilas interdentales, y pueden llegar a cubrir las coronas de los dientes.

El tratamiento ideal sería reemplazar este fármaco por otro si esto fuera posible y eliminar los factores locales que pueden repercutir agravando la condición. Pero el mejor tratamiento es la prevención


Si se presenta una crisis se

suspenderá el tratamiento.

No se recomienda aumentar la dosis de los fármacos anticonvulsivos

antes del procedimiento

dental

La anestesia local no aumenta

el riesgo de producir ataques

epilépticos

Se aconsejan las citas a las pocas horas de tomar

el anticonvulsivant

e

Consideraciones

Tècnicas de manejo de conducta en odontopediatria.

Decir-mostrar-hacer

Reforzamiento positivo Control de voz Reforzamiento

No verbal Distracciòn


Mano sobre boca Restricciòn fìsica


Pedi WRAP Sàbana



DESENSIBILIZACION

Esta técnica consiste en configurar una escala jerárquica con los estímulos que producen miedo y ansiedad al paciente para, tras enseñarle a conseguir el estado de relajación, someterle al procedimiento desensibilización, enfrentándole a los estímulos precedentes, bien de modo imaginario o en vivo.


PRESENCIA/AUSENCIA DE LOS PADRES

La presencia de los padres o su ausencia, puede variar de ser muy beneficiosa a ir empeorando el tratamiento.

La presencia o ausencia de los padres también se puede considerar como técnica de manejo del comportamiento para ganar la cooperación del paciente para tratamiento.


Ganar la atención y la colaboración

del paciente.

Impedir comportamientos

negativos o de evitación.

Ayudar a establecer autoridad

En el tratamiento de pacientes discapacitados se debe considerar la presencia de los padres o terceras personas, que pueden contribuir a los siguientes objetivos:


PRESENCIA/AUSENCIA DE LOS PADRES

En el caso de pacientes discapacitados, generalmente presentan una mayor dependencia de los padres, la relación triangular paciente-odontólogo-padres debetenerse más en cuenta.


SEDACIÒN

En la sedación consciente el paciente se encuentra con un nivel de consciencia deprimido en un grado mínimo, el cual conserva permeabilidad respiratoria, conserva reflejos protectores y posee la capacidad de responder a estímulos físicos y verbales de manera adecuada.

La sedación consciente es posible de lograr aplicando un fármaco por vía oral, a diferencia de la sedación profunda.

Recomendaciones generales para el paciente discapacitado en el consultorio dental.

Presentaciòn reducirá el temor del paciente a lo“desconocido”

Hable con lentitud y con términos sencillos.

Sesiones cortas.

Escuche atentamente al paciente.

Programe la atención del paciente para horas tempranas del día

Tratamientos más comunes en Odontopediatría

Profilaxis /ap. de flúor

Resinas/ amalgamas

Tx. Pulpares (pulpotomías y pulpectomías)

Extracciónes

Coronas acero-cromo

Mantenedores de espacio

Interconsulta Multidisciplinar

Nutrición

PediatraNeurólogo

Cardiólogo

Psicólogo

ORL/ Audiología

Rehabiltación / TF

Bibliografìa

Ravaglia C. El problema de la salud buco-dental en los pacientes discapacitados y especiales. Rev FOLA ORAL 1997;3(9):162-5. Piédrola G. Medicina preventiva y salud pública. Barcelona: Salvat, 1990. Little JW, Falace DA. Odontología en pacientes con patología previa. Barcelona: Ediciones Médici, 1986. Suirsky J, Nunley J. Dental and medical considerations of patients with renal disease. J Calif Dental Assoc 1998;26(10):763-70. Lucente JM. Prótesis ortopédica intraoral en la rehabilitación de un paciente con falta de función manual. Rev Asoc Odontol Argent 1980;68(6):40. Bullón Fernández P, Machuca Portillo G. La atención odontológica en pacientes médicamente comprometidos. Madrid: Editorial Laboratorio Norman,

1996. Goerdt A. Prevención de discapacidades y rehabilitación. Rev de la OMS 1995;48(5):4. Habson P. Tratamiento de niños médicamente discapacitados. Rev FOLA ORAL 1982;4(9):17-8. Ros M. Castaño de Casoretto H. Atención odontológica del niño discapacitado. Rev Odontol Bonaerense 1984;7(20):40. Cowson RA, Spector RG. Farmacology Odontological. Barcelona: Editorial Labor, 1993. Llerena del Rosario ME, Elias Madrigal G. Características bucales de los niños con parálisis cerebral infantil. Rev Adam Órgano Oficial de la Asociación

Dental Mexicana 1988;45(2):63-4. Bratos Calvo E. La enfermedad periodontal en un colectivo de pacientes minusválidos. Evaluación a doce años de un programa preventivo. Rev ROE

1996;1(7):515-22. Cuba. Ministerio de Salud Pública. La atención pública y la atención a las personas discapacitadas. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 1997.

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