ManoManejo inicial de la mano traumática

Dra. Lorena Mireles R1CGDr. Juan José Vicente Fernández CPR

Definición

• Las lesiones traumáticas de mano se refieren a todo daño ocasionado por agente externo de forma aguda a la mano.

• FACTORES DE RIESGO• Antecedentes ocupacionales.• Naturaleza y mecanismo de lesión para la

toma de decisiones.

Interrogatorio

• Investigar la naturaleza y mecanismo de la lesión• Presencia de herida.• Intensidad del dolor.• Presencia de edema y equimosis.• Deformidad de las articulaciones.• Alteración en la movilidad, fuerza y sensibilidad de

la mano.• Incapacidad funcional• Lugar y tiempo transcurrido desde el trauma

• Clasificar el tipo de las lesiones traumáticas de mano:

• Abiertas y cerradas • Simples y complejas.

Clasificación por el mecanismo del trauma

• a) Lesiones punzocortantes.• b) Lesiones por estallamiento, machacamiento, aplastamiento

(((crush syndrome)) de la mano) o por explosiones (accidentes con ((bombas caseras» y granadas de mano).

• c) Quemaduras de segundo y tercer grado.• d) Proyectiles primarios o secundarios.• La lesiones ocasionadas por proyectiles de alta velocidad y

pequeño calibre (de modernas armas de infantería o fragmentos de charneles de obuses de artillería o bombas de fragmentación) serán Particularmente destructivas por el denominado efecto de cavitación.

Clasificación de las heridas de la mano• Clasificación por estructuras lesionadas• a) Lesiones de la cubierta cutánea.• b) Lesiones de los tejidos blandos: músculos,

tejido celular-subcutaneo• c) Lesiones de los tendones.• d) Lesiones de los vasos y nervios.• e) Lesiones de los huesos, articulaciones y

ligamentos articulares.

Exploración• Ante la ausencia de herida realizar la exploración de la extremidad

afectada en el siguiente orden: valorar daño vascular, nervioso, ´piel, musculo-tendinoso, articular y óseo.

• Explorar la integridad arterial (radial y cubital) junto con su circulación colateral por medio de los arcos palmar superficial y profundo; utilizando la prueba de Allen.

• Evaluar la fuerza y la sensibilidad.• Con cada una de las articulaciones interfalangicas realizar un

examen cuidadoso de ambos tendones mediante la determinación del rango de movimiento en flexión y extensión a nivel de las interfalangicas proximal y distal (tendones superficiales y profundos, respectivamente).

• Radiografía de mano

• La exploración de una lesión en mano en la sala de urgencias, debe iniciar como con cualquier otro tipo de lesión, con la toma de los datos generales del paciente, una historia clínica completa, haciendo énfasis en problemas metabólicos previos que afecten a la mano (diabetes, artritis reumatoide, neuropatías, etc.), edad, sexo, si se trata de la mano dominante o no, y la ocupación del paciente. Se debe documentar la presencia de deformidades previas ya sea congénitas o adquiridas.

Generalidades en la atención

• a) Control de la hemorragia• Elevar la mano lo más alto posible respecto al resto del cuerpo.

Hacer presión manual directa en el sitio de la hemorragia o por medio de apósitos o compresas, si es posible estériles, y aplicación de una venda elástica en forma de venda compresiva, reemplazando la presión manual por la compresión mediante la venda. Si no se dispone de asistencia médica inmediata, el vendaje compresivo debe ser aflojado al cabo de treinta minutos

• Evitar el uso de torniquete a nivel del antebrazo o brazo para parar una hemorragia de la mano.

• b) Aseo• Lavar la mano con agua y jabón o solamente

con agua abundante, retirando todos los cuerpos extraños visibles y accesibles como pedazos de ropa, polvo, lodo, tierra, piedras, pasto y otras plantas (a menudo contaminados con excrementos humanos y animales) a la mayor brevedad posible.

• Retirar anillos y relojes de pulsera

• C) Tratamiento general de apoyo• Analgésicos, antibióticos, prevención

antitetánica (toxoide tetánico y/o globulina hiperinmune antitetánica humana).

Exploración

• La exploración física dirigida será guiada por el tipo de lesión encontrada, se hará un registro de las heridas, dependiendo de la localización y explorando desde la superficie (piel) hasta la profundidad (hueso)

• 1) Piel

Deberemos determinar la extensión de la herida. A continuación exploraremos (bajo anestesia local) la zona afectada para retirar cuerpos extraños. Se vigilará la zona afectada y evitaremos que evolucione hacia necrosis.

• 2) Vascularización

En la inspección hay que comprobar el color, la temperatura y el relleno capilar. Para ello, se hace utiliza el test de Allen que comprueba la permeabilidad de las arterias radial y cubital y del arco vascular palmar.

• 7 segundos: Test positivo. Asegura la permeabilidad de la circulación arterial colateral. ▪ 8-14 segundos: Resultado dudoso. ▪ >15 segundos: Resultado negativo.

Prueba de Allen

Síndrome compartimental

• Las 6 P• Parestesias• Dolor (Pain)• Presión• Palidez (tardio)• Paralisis (tardio)• Pulsos ausentes

• El SC es el resultado de una presión elevada por diversas causas que disminuyen el tamaño del compartimento o que incrementan el contenido del mismo.

FisiopatologíaEdema

Aumento de la presion

Disminución del flujo

sanguíneo

Hipoxia tisular

Muerte celular

Necrosis

•Sintoma probable primero en aparecer •Anomalias sensoriales por aumento de presiónParestesias

•Tensión durante la palpación•Dificil compresión•Aumenta la sensibilidad tactilPresión

•Lesión arterial, hacia distal, donde la extremidad se encuentra fría y palidaPalidez

•Compresión nerviosa prolongada •Daño muscular irreversiblePresión

•Sintoma mas sensible•Todos los pacientes despiertos•Desproporcionado para la lesión existente•Aumenta si hay estiramiento del compartimento afectado

Dolor

•Pulsos + en dx temprano y hasta etapas finales•El aumento de presión ocluye arteriolas y capilares, mas no arterias principales•Pulsos – en compartimentos con lesión arterialAusencia de pulso

Dx clínico

• Aumento de volumen severo• Piel brillante e hinchada

• Se puede confirmar midiendo la presión compartimental

• Presión tisular normal de 0-8mmHg, hasta 20mmHg

• Presión 21-30: Zona gris• +31mmHg Indicación de fasciotomía

Distribución de compartimientosMano

• 4 compartimientos• Central• Hipotenar• Tenar• Interóseos• Cada uno contiene grupos musculares y

numerosas ramas arteriales y nerviosas

Fasciotomía de extremidad superiorMANO

• Cinco incisiones pequeñas• Dos en superficie dorsal, una sobre túnel carpiano y dos en la

eminencia tenar e hipotenar• Fasciotomias subcutaneas… mejor heridas de la piel• Incisión de piel pequeña• Con tijeras seccionar bajo la piel fascias y hacia proximal y

distal• Tres riesgos:• Liberación fascial insuficiente• Lesión de los nervios bajo la fascia• La piel sin cortar puede causar sx compartimental

• 3) Tendones

Se deben explorar los movimientos de dedos. Hay pruebas específicas para cada tipo de tendón: extensores, flexores profundos y superficiales.

Tendones extensores

Se realizará la extensión contrarresistencia de cada una de las articulaciones de los dedos, haciendo el examinador contrapeso con su propio dedo. Hay que valorar si hay falta de fuerza al realizarlo, ya que nos puede indicar rotura parcial. En este caso habrá que enviar al traumatólogo.

El extensor largo del pulgar realiza una acción única: es el único capaz de hacer que el pulgar se levante de la mesa cuando toda la mano reposa, con la palma hacia abajo sobre ella.

• Tendones flexores profundos

Son los únicos tendones (así como el flexor largo del pulgar) que flexionan la articulación interfalángica. Si el enfermo es capaz de flexionar esta articulación, los tendones son funcionales.

Se exploran bloqueando la articulación interfalángica proximal en extensión, e indicando al paciente que mueva la articulación distal.

• Tendones flexores superficiales

Estos tendones movilizan la articulación interfalángica proximal de los cuatro dedos largos, pero no son los únicos, ya que los tendones flexores profundos también colaboran en esta función.

Extender pasivamente los tendones de los otros tres dedos que no se explorarán. Si es capaz de hacer una flexión activa del dedo, el tendón está integro.

• 4) Nervios

Se comprueba la sensibilidad y la función motora. La sensibilidad se comprobará con un objeto punzante y/o romo, y la adecuada función de los músculos inervados por los nervios afectados (motricidad). En cuanto a la comprobación de la función motora, se tendrá en cuenta:

Nervio mediano: el paciente es capaz de elevar el pulgar perpendicular a la palma cuando el dorso de ésta reposa sobre la mesa.

• Nervio cubital: se indica al paciente que sujete un papel entre el pulgar y el índice.

Lesión del nervio cubital: El músculo aductor del pulgar no funciona y debe hacer hiperflexión de la articulación interfalángica del pulgar para sujetarlo (signo de Froment).

• Nervio radial: se valora mediante la acción del extensor largo del pulgar, responsable de la extensión activa de la interfalángica (IF). No es fiable valorar el abductor corto, ya que su función puede ser suplida por la acción simultánea del flexor, extensor y abductor largo del pulgar.

Función sensitiva

• Se debe realizar, al menos, la exploración de la sensibilidad táctil superficial mediante un algodón, la algésica mediante una aguja y las puntas de un clip o un instrumento especialmente diseñado para ello para la sensibilidad discriminativa.

• Nervio radial: Inerva el dorso de 1º a 3º dedos hasta la articulación interfalángica distal y la mano en su zona dorso radial. Su exploración más clara se debe realizar en el dorso de la primera comisura.

• Nervio mediano: sensibiliza la zona radial de la palma, cara volar de primero a tercer dedo, zona dorsal de las falanges distales de dichos dedos, así como el borde radial del cuarto. Su inervación más evidente se encuentra en el pulpejo del dedo índice.

• Nervio cubital: Inerva el lado cubital de la mano, tanto dorsal como volar incluyendo 4º y 5º dedos. Su área más típica de sensibilidad es el pulpejo del 5º dedo.

• Sudoración• Normalmente un área denervada deja de tener sudoración

a partir de la media hora de la lesión.• Trastornos tróficos y vasculares• La piel tras una lesión nerviosa se vuelve lisa y brillante,

perdiendo su elasticidad. Al principio se produce una vasodilatación por disminución de la función de las fibras simpáticas, con aumento de la temperatura local. Posteriormente debido a la vasoconstricción se produce frialdad y palidez. Desaparece el pelo y las uñas se vuelven más frágiles y quebradizas.

• 5) Lesiones osteoarticulares

Para comprobar si hay lesiones osteoarticulares seguiremos estos pasos:

Inspección: sólo es posible en fases iniciales, ya que la deformidad por fractura se enmascara con el edema e inflamación.

Palpación: se hará cuidadosamente con la punta del dedo identificando los puntos dolorosos.

La exploración forzando la articulación (si el sufrimiento del paciente lo permite) permite confirmar el diagnóstico de rotura ligamentosa o fractura ósea si es el hueso el que se mueve.

Percusión: Se realiza perpendicular en los dedos (dar golpecitos en la punta de los dedos) nos permite diferenciar las lesiones osteoarticulares (por donde viaja la onda vibratoria) de las lesiones de partes blandas.

• El examen radiográfico debe incluir tres proyecciones, frente, lateral y oblicua. La proyección oblicua puede descubrir desplazamientos periarticulares no apreciados en las proyecciones antero posterior y lateral. En casos de fracturas articulares que implican un hundimiento de la superficie articular está indicada la tomografía axial computerizada.

• Tratamiento• Una vez clasificada la fractura hay que considerar una

serie de parámetros como son la deformidad, la estabilidad o el tipo de trazo para decidir qué tipo de tratamiento es el más adecuado. Las fracturas inestables e irreducibles precisan de tratamiento quirúrgico, así como las fracturas asociadas a lesiones tendinosas que precisen una rehabilitación rápida e intensa. No obstante se estima que hasta en un 85% de estas fracturas se podrá realizar un tratamiento conservador.

Técnicas auxiliares para la valoración inicial

• BLOQUEOS A NIVEL DE LA MUÑECA • BLOQUEO DEL NERVIO RADIAL• INDICACIONES: • En combinación con el bloqueo del nervio cubital y del

mediano, para cualquier cirugía de la mano • TECNICA: • Aproximadamente 1 cm por fuera de la arteria radial (lado

radial). • ANESTESICOS: • 5ml bupivacaina 0,25%, mepivacaina 1%, ropivacaina 0,75%

o lidocaina 1%

• BLOQUEO DEL NERVIO CUBITAL• INDICACIONES: • En combinación con el bloqueo del nervio mediano y

del radial, para cualquier cirugía de la mano • TECNICA: • Se punciona directamente por fuera del tendón del

cubital anterior (4). Una profundidad de 0,5-1 cm. • ANESTESICOS: • 2ml bupivacaina 0,375%, mepivacaina 1%, ropivacaina

0,75%, lidocaina 1%,

• BLOQUEO MEDIANO• INDICACIONES: • En combinación con el bloqueo del nervio cubital y del

radial, para cualquier cirugía de mano. • TECNICA: • Se punciona directamente por fuera del tendón del palmar

menor (5). Se profundiza 0,5-1 cm (si se advierte resistencia a la inyección del anestésico, retirar 2mm).

• ANESTESICOS: • 2 ml bupivacaina 0,5%, mepivacaina 1%, ropivacaina 0,75%

o lidocaina 1%

Lesiones de la punta de los dedos

• Se pretende mantener la mayor longitud del dedo, preservar la uña, lograr un tejido de cubrimiento estable y no doloroso, mentener la función articular y el mejor resultado estético posible.

• Preservar y reparar todo tejido posible• En traumas contusos suele formarse

hematoma subungueal muy doloroso, se drena con aguja o bisturí

• Si hay perdida de una porción del pulpejo, pero no exposición ósea, se maneja con curaciones hasta cierre de segunda intención o con un injerto de espesor delgado

• Las uñas no se deben resecar por que sirven con férulas, ayudan a la analgesia, protegiendo el lecho expuesto, que es muy doloroso y mantienen el espacio de la uña si la matriz no ha sido dañada

• Si fue avulsionada completamente la uña, se puede suturar al tejido adyacente

• Si se perdió en el accidente, fabricar una con acetato

• Si la matriz está lesionada, reconstruirla con sutura 7-0 con microscopio para evitar uña bifida

• Si la porción afectada presenta viabilidad dudosa, se espera a que defina su estado

• Si se produjo una amputación transversal, nítida, distal al tercio proximal de la matriz ungueal‚ con exposición ósea, la reconstrucción se hace utilizando colgajos de piel en V-Y palmares o laterales tomados del pulpejo del mismo dedo. Son colgajos diseñados en forma de V cuyo vértice se ubica en el pliegue de la articulación interfalángica distal; la incisión en piel se hace completamente perpendicular, incluyendo los septos fibrosos hasta lograr el avance del colgajo distalmente, sin tensión, pero evitando lesionar los pedículos neurovasculares que pasan en los lados del dedo. El colgajo se sutura al remanente del lecho ungueal y en la zona palmar en forma de Y, dejando el mínimo de puntos posibles para evitar la necrosis.

• Cuando la amputación es oblicua, a nivel de la mitad de la falange, se puede intentar el cierre de la herida resecando una parte de la porción ósea de la falange, pero si es más proximal se requiere cubrir con un colgajo en V-Y lateral o con un colgajo en bandera tomado del dedo vecino.

• Si la amputación es palmar oblicua, no tenemos piel palmar disponible en la falange distal para cubrir el defecto. Se puede cubrir con un colgajo de piel tomado de la palma, con un colgajo en bandera de un dedo vecino o avanzando un colgajo del resto de la piel palmar que queda en el dedo.

• Si la amputación es dorsal oblicua en la mitad de la uña, se puede cubrir con un colgajo de piel tenar o con un colgajo en bandera de piel dorsal del dedo vecino, pero desepitelizado; esa zona sin epitelio cubrirá directamente la herida y la zona cruenta del dedo donante y del colgajo se cubrirán con un injerto de piel de espesor parcial. Si el nivel de amputación es en el tercio proximal de la uña, se considera que es mejor resecar completamente la matriz ungueal y hacer remodelación del muñón a nivel de la articulación interfalángica distal, para evitar el crecimiento posterior de una uña en garra antifuncional y de mal aspecto estético.

• De manejo especial es la pérdida del pulpejo del pulgar, donde se puede lograr el cubrimiento con un colgajo en isla tomado del dorso de la falange proximal del índice, el cual le brinda sensibilidad por incluir el pedículo neurovascular de la zona. Indispensable lograr cubrimiento y sensibilidad, así pues, para defectos mayores o como alternativa están indicados los colgajos libres inervados

Bibliografía

• Guías de practica clínica basada en la evidencia. Lesiones traumática de mano.

• Sociedad española de cirugía ortopédica y traumatología

• Técnicas regionales en el servicio de urgencias. Servicio Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor. Hospital de Navarra

• Síndrome compartimental en extremidades. Conceptos actuales. Asociación Mexicana de Cirugía General, A. C.