1. Introduccin a la prctica clnica III Manualde Diagnsticoy
Teraputica MdicaHospital Universitario 12 de Octubre
2. IVManual de diagnstico y teraputica mdicaDisponible on
line:Primera edicin1985Segunda edicin1990Reimpresin1991Tercera
edicin1994Cuarta edicin 1998Quinta edicin
2003Reimpresin2004Reimpresin2005Sexta edicin2007 1990. F. Gutirrez
Rodero y J. de D. Garca Daz. 1994. D. Carnevali Ruiz, P. Medina
Iglesias, C. Pastor Valverde, D. Snchez Manzano,J. A. Satu
Bartolom. 1998. M. S. Acedo Gutirrez, A. Barrios Blandino, R. Daz
Simn, S. Orche Galindo,R. M. Sanz Garca. 2003. A. Blanco-Echevarra,
L. Cea-Calvo, M. E. Garca-Gil, A. Menassa,V. J. Moreno-Cuerda, G.
Muoz-Delgado, J. Olalla, J. F. Varona. 2007. A. B. Carlavilla
Martnez, F. J. Castelbn Fernndez, J. I. Garca Snchez,V. Gracia
Lorenzo, C. Ibero Esparza, A. Lalueza Blanco, J. Llenas Garca, J.
Torres Macho, M.Yebra Yebra.Reservados todos los derechos.Ninguna
parte de este libro, o su totalidad, puede ser reproducida,
transmitida o almacenada por cual-quier medio electrnico o mecnico,
fotocopia, grabacin u otro sistema de reproduccin de informa-cin
sin el permiso previo por escrito de los Editores titulares del
Copyright.Depsito Legal: M.16841-2007S.V.: 2/03-L-CMPreimpresin:
COE, S. A. - Luis I, nms. 3 al 7 - 28031 Madrid.Impresin: EGRAF, S.
A. - Luis I, nms. 3 al 7- 28031 Madrid.
3. Introduccin a la prctica clnica V Manualde Diagnsticoy
Teraputica Mdica6a edicinEditores (por orden alfabtico)A. B.
Carlavilla MartnezF. J. Castelbn FernndezJ. I. Garca SnchezV.
Gracia LorenzoC. Ibero EsparzaA. Lalueza BlancoJ. Llenas GarcaJ.
Torres MachoM. Yebra Yebra.Departamento de Medicina InternaHospital
Universitario 12 de OctubreMadrid
4. Nota Los autores y editores del Manual han puesto especial
cuidado en que las dosis y pautasde manejo de los frmacos descritos
se correspondan con las normas aceptadas en el momentode su
publicacin. Esta publicacin refleja las conclusiones y hallazgos
propios de los autores yno son necesariamente los de MERCK &
CO., Inc., ni los de ninguna de sus afiliadas. Cualquierproducto
mencionado en esta publicacin deber ser utilizado de acuerdo con el
prospecto delfabricante. Los editores
5. Introduccin a la prctica clnicaIXPresentacin La puesta en
marcha de la sexta edicin del Manual de Diagnstico y Teraputica
Mdicaha sido un trabajo muy difcil, que a priori se planteaba como
un autntico reto, dada la eleva-da calidad de ediciones previas y
la gran difusin de las mismas, que ha convertido este textoen
referencia clsica entre los mdicos asistenciales en Espaa. Los
textos previos han constituido una base excepcional. La labor de
este equipo editorialha sido la de actualizar las ediciones previas
y aadir nuevos captulos y apartados de interscreciente en nuestro
medio. En estas pginas encuentran muchas horas de trabajo de
autores, asesores y de los propioseditores con la ilusin y
finalidad de elaborar un manual con una alta calidad cientfica, sin
per-der su funcionalidad. Esto lo convierte en un libro de
consulta, o de iniciacin en el estudio dealgunos temas, con una
rpida accesibilidad a este conocimiento de la que carecen los
grandestratados de Medicina Interna, que tambin han servido de
inestimable fuente de la que beberpara elaborar esta obra. Es justo
y obligado reflejar aqu nuestro agradecimiento a todas aquellas
personas que hanpermitido que toda nuestra labor haya llegado hasta
el final. El trabajo que realizamos todos los mdicos que hemos
colaborado en este texto es ade-ms el fruto del continuo reto en
que se convierte cada uno de nuestros pacientes, as como delacicate
que supone desarrollar la labor asistencial con un equipo
profesional tan extraordinariocomo el que existe en el Hospital
Universitario Doce de Octubre. Gracias a todos ellos. La verdadera
ciencia ensea, por encima de todo, a dudar y a ser
ignorante.(Miguel de Unamuno) LOS EDITORES
6. Introduccin a la prctica clnica XIPrlogoEn este tiempo de
progreso acelerado de la informacin y la comunicacin de la
prximaimplantacin de la historia clnica electrnica, y del
desarrollo de la telemedicina, y la evolu-cin constante de la
medicina aparece una nueva edicin del Manual de Diagnstico y
Tera-putica Mdica, que nos recuerda que estos desarrollos no son
incompatibles con el estudio, lareflexin, y la bsqueda de
soluciones para los problemas que nos presenta el paciente en elda
a da.Este Manual revisado y puesto al da, con sus tablas, guas
clnicas y protocolos homo-geneizados forman una herramienta til
para los residentes en formacin, los mdicos de guar-dia
hospitalaria y aquellos otros mdicos del mbito extrahospitalaario
que necesitan tenerlocerca en momentos de duda e incertidumbre en
el quehacer diario.Es de agradecer el esfuerzo realizado por los
residentes, los mdicos de plantilla que leshan supervisado, los
coordinadores, editores, y todos aquellos que han colaborado para
queeste Manual vea nuevamente la luz y ayude de forma fundamental a
la formacin de los resi-dentes de nuestro hospital.La Comisin de
Docencia del Hospital Universitario 12 de Octubre se siente
orgullosa deque una nueva generacin de residentes siga los pasos de
sus antecesores y se hayan puesto ala tarea de realizar este
esplndido Manual y dejan la puerta abierta para que nuevas
promo-ciones de residentes tengan un ejemplo a seguir.Por ltimo, la
Comisin de Docencia agradece la deferencia que han tenido por
permi-tirnos prologar esta nueva edicin del Manual de Diagnstico y
Teraputica Mdica.Dr. Carmelo Serrano Presidente Comisin de
Docencia
7. Introduccin a la prctica clnica XIIIndice
temticoPgs.Presentacin
.................................................................................................................
IXPrlogo
.........................................................................................................................XIPATOLOGA
GENERAL 1. Introduccin a la prctica clnica.
..................................................................1
2Tcnicas y procedimientos instrumentales
.................................................... 9 3Resucitacin
cardiopulmonar
.........................................................................27
4Valoracin inicial del paciente politraumatizado
......................................... 39 5Shock
.................................................................................................................49
6Analgesia y sedacin
........................................................................................59
7Disnea
................................................................................................................73
8Sncope
..............................................................................................................
81 9Dolor torcico
...................................................................................................
8910Dolor abdominal agudo
...................................................................................9511Lumbalgia.........................................................................................................10312Monoartritis
y poliartritis
...............................................................................
10713Fiebre de origen desconocido. Trastornos de la regulacin de
latemperatura
......................................................................................................11914Urgencias
urolgicas
........................................................................................
13115Urgencias
oftalmolgicas.................................................................................
14716Patologa otorrinolaringolgica
......................................................................16117Patologa
dermatolgica ms frecuente. Urticaria y angioedema ...............
17518Urgencias psiquitricas ms frecuentes
.........................................................193
8. XIV Pgs.CARDIOCIRCULATORIO19Insuficiencia cardaca
......................................................................................20520Arritmias...........................................................................................................
21721Enfermedad coronaria e isquemia miocrdica
............................................. 24322Valvulopatas
....................................................................................................
26723Enfermedades del pericardio y de los grandes
vasos....................................
281NEUMOLOGA24Insuficiencia respiratoria. Ventilacin mecnica no
invasiva...................... 29325Enfermedad pulmonar obstructiva
crnica. Sndrome de apnea hipopneadel sueo. Hipertensin
pulmonar..................................................................
30726Tos y hemoptisis
...............................................................................................
32327Patologa pleural
..............................................................................................
33528Enfermedad tromboemblica
venosa.............................................................34729Asma..................................................................................................................
36530Enfermedad intersticial pulmonar difusa. Fibrosis pulmonar
idioptica....... 379ENFERMEDADES INFECCIOSAS31Bacteriemia y sepsis
.........................................................................................
38932Endocarditis
infecciosa....................................................................................40133Infecciones
de vas
respiratorias.....................................................................
41734Infecciones intraabdominales
.........................................................................
42935Infecciones del tracto urinario
........................................................................
44136Enfermedades de transmisin sexual
.............................................................
45537Infecciones osteoarticulares y de partes blandas
..........................................46938Infecciones del
sistema nervioso central
........................................................48139Tuberculosis......................................................................................................
49540Infeccin por VIH
............................................................................................
51141Infecciones del paciente inmunocomprometido
............................................ 53342Infecciones
nosocomiales
.................................................................................
54543Fiebre en el viajero y en el
inmigrante...........................................................
56144Exposicin accidental a material
biolgico....................................................
575APARATO DIGESTIVO45Ictericia
.............................................................................................................58546Ascitis
................................................................................................................
59347Hemorragia
digestiva.......................................................................................60148Diarrea
aguda y crnica
..................................................................................
621
9. XV Pgs.49 Enfermedad inflamatoria intestinal
...............................................................
63550 Hepatitis aguda y fallo heptico fulminante
.................................................. 65351 Hepatopata
crnica. Cirrosis heptica y sus complicaciones
.....................67552 Pancreatitis
.......................................................................................................
697NEFROLOGA53 Anomalas urinarias asintomticas. Orientacin
diagnstica del sndrome nefrtico y del sndrome
nefrtico...................................................................71154
Fracaso renal
agudo.........................................................................................
72155 Insuficiencia renal crnica
..............................................................................
73556 Hipertensin arterial
.......................................................................................74957
Trastornos del equilibrio
cido-base..............................................................
76558 Trastornos
hidroelectrolticos.........................................................................779ENDOCRINOLOGA
Y NUTRICIN59 Principios de nutricin
....................................................................................
79760 Enfermedades del tiroides
...............................................................................81561
Patologa suprarrenal
......................................................................................
83562 Diabetes mellitus.
Hipoglucemia.....................................................................
85763 Alteraciones del metabolismo del calcio, fsforo y magnesio.
Osteoporosis ...88164 Trastornos lipdicos
.........................................................................................
901HEMATOLOGA Y ONCOLOGA65 Anemia
..............................................................................................................90966
Leucopenia, trombopenia y
pancitopenia......................................................
92367 Trastornos de la hemostasia. Anticoagulacin
..............................................93168 Hemoterapia
.....................................................................................................94369
Adenopatas y esplenomegalia
........................................................................95170
Urgencias oncolgicas
......................................................................................
961NEUROLOGA71 Cefaleas y lgias craneofaciales
......................................................................96972
Alteraciones del nivel de conciencia. Coma
................................................... 98373 Sndrome
confusional agudo. Demencia
........................................................99774
Prdida de fuerza
.............................................................................................
101375 Enfermedad
cerebrovascular..........................................................................102776
Trastornos del movimiento
.............................................................................
104777 Crisis comiciales
...............................................................................................
1063
10. XVIPgs.TOXICOLOGA78 Trastornos relacionados con el consumo
de alcohol .....................................107579 Trastornos
relacionados con el consumo de
drogas...................................... 108780 Intoxicaciones
...................................................................................................
1097APNDICES I Valores de referencia de laboratorio
........................................................... 1125II
Ajuste de la dosificacin de frmacos en la insuficiencia renal
crnica... 1151 III Niveles plasmticos de frmacos
..................................................................
1157 IVFrmacos y embarazo
...................................................................................1165
V Antimicrobianos
............................................................................................
1169 VIClculo de la superficie corporal
.................................................................1177VIIFrmacos
usados en perfusin continua intravenosa
................................ 1179VIII Composicin de las
soluciones intravenosas ms utilizadas......................1183
IXCriterios de clasificacin en Reumatologa
................................................. 1185 X Parmetros
y frmulas de uso habitual en clnica
..................................... 1191 XIEnfermedades de
Declaracin Obligatoria
................................................ 1193NDICE
ALFABTICO
...........................................................................................
1195
11. 1 Introduccin a la prctica clnica Angel del Palacio
Prez-Medel. Jefe de Servicio de Medicina Interna Jos Ramn Costa
Prez-Herrero. Jefe de Seccin yTutor de Residentes de Medicina
Interna La Medicina es una profesin de Servicio, que existe no por
s misma, sino por su utili-dad para los dems. La prctica clnica,
integra una serie de conocimientos cientficos y mdi-cos con unas
habilidades y actitudes para su aplicacin para un paciente
concreto. Precisa deuna relacin mdico/paciente, y se lleva a cabo
en un medio: consultorio, hospital o despachomdico. El conjunto de
documentos en que se refleja este encuentro es la historia
clnica.Como toda actividad clnica est fundada en unas normas
ticas.I. RELACIN MDICO/PACIENTEEl paciente cuando acude al mdico
demanda ayuda tcnica y profesional que le permita res-tablecer la
salud, mejorarla y conocer lo que le sucede, as como cual ser su
pronstico. Necesitasentirse escuchado, comprendido, y acompaado.
Demanda del mdico su inters como persona,esto es, solicita atencin
y comprensin. Espera de la capacidad profesional y de la
tecnologamdica una solucin para su problema. Desea ser informado en
un grado razonable y, cuando noexista posibilidad de curacin no
sentirse abandonado. En nuestros das, el paciente est cada vezms
informado, aunque no siempre correctamente, a travs de revistas de
divulgacin medica, pro-gramas de radio y televisin, enciclopedias,
club de enfermos, internet, etc. Por tanto, demanda yplantea
mayores exigencias del mdico. El mdico para dar una respuesta
adecuada, precisa tenerunas bases profundas de conocimientos, no
slo de biologa aplicada, sino tambin de otras cien-cias, como
psicologa, sociologa, antropologa y economa. Aun a pesar de esto la
medicina comociencia es incompleta, pero no debemos olvidar que la
ciencia en si misma y por naturaleza esincompleta. Con frecuencia
el medico se siente insatisfecho por su falta de conocimientos.
Peroesta misma insatisfaccin es un potente estimulo de bsqueda de
respuestas. La prctica de lamedicina es ciencia y es arte: el mdico
adems de poseer slidos y amplios conocimientos mdi-cos debe tener
juicio, tacto, prudencia, inters, comprensin y capacidad de
decisin. Como expre-sa la Academia Americana para el BOARD de
Medicina Interna, se requiere del medico integri-dad, es decir
honradez en demostrar su capacidad y pericia, inters, actitud de
inters a los dere-chos del otro y comprensin o capacidad de
apreciar que la enfermedad engendra una necesidadde ser confortado
y ayudado. No podemos olvidar que el rostro humano de la medicina
es elmdico, sobre todo hoy da en que otros aspectos han cobrado
especial importancia, como, porejemplo, la gestin en la atencin de
la salud, que sin duda tiene su relevancia en la actualidad.Cmo
debe ser la relacin mdico/paciente? No existen normas, pero todo el
mundo estde acuerdo en la necesidad de una buena comunicacin, para
lograr una relacin de empata
12. 2Manual de diagnstico y teraputica mdicay para esto el
mdico debe: 1. Animar al paciente a que exprese lo que siente. 2.
Evitar juiciossobre estilos de vida y valores distintos de los
propios. 3 Valorar el grado de conocimiento delpaciente y sus
familiares acerca de la enfermedad. 4. Aportar informacin precisa
que permi-tan adoptar decisiones conjuntas. La entrevista
mdico/paciente debe realizarse en un lugar en el que pueda
mantenerseuna relacin de privacidad en un ambiente cmodo.II.
HISTORIAL CLNICOEs una serie de documentos que recogen la historia
clnica, anamnesis, exploracin fsi-ca, pruebas complementarias,
evolucin, tratamiento, y resultado de las pruebas solicitadas. Esel
documento medico-legal ms importante. Su formato puede variar segn
el medio en el quese atienda al paciente (urgencias, consulta,
planta) y tambin las especialidades mdicas o qui-rrgicas. No
obstante mantienen una cierta uniformidad en su organizacin (Tabla
I), descri-bindose a continuacin cuatro grandes apartados. Sera
conveniente aadir una hoja apartecon los diagnsticos sindrmicos del
paciente, incluso con las posibilidades etiolgicas dediagnstico
diferencial de dicho diagnstico sindrmico.Tabla I. Estructura de la
historia clnica orientada por problemas en el Hospital 12 de
Octubre.Hoja de lista de problemasBase de datos (hojas de historias
clnica) Datos de filiacin Perfil del paciente: profesin, hbitos,
personalidad, situacin socio-familiar, factoresepidemiolgicos de
riesgo Motivo de consulta o ingreso Antecedentes personales:
enfermedades importantes y relacionadas con el problema
actual,situacin clnica basal, medicaciones y alergias. Historia del
problema actual (anamnesis) o motivo de consulta Anamnesis por
rganos y aparatos: respiratorio, cardiovascular,
digestivo,endrocrinometablico, genitourinario, locomotor,
neurolgico, rganos de los sentidos y piel. Antecedentes familiares
Exploracin fsica.Comentarios de evolucinGrfica de constantesOrdenes
de tratamientoComentarios de enfermeraHoja de pruebas
complementarias solicitadasHoja de resultadosColeccin de pruebas
complementarias A) Historia clinica y exploracin fsica. Es el
elemento fundamental del historial clni-co. Su obtencin depende de
la habilidad del medico para obtener una anamnesis cuidadosa yuna
exploracin fsica. Es una tcnica que se aprende y se perfecciona; la
empata y la capaci-dad de resumir o recapitular ayuda mucho a este
cometido. Siempre que sea posible es nece-sario corroborar los
hechos manifestados, ya que a veces el paciente tiene dificultad
para recor-dar los sntomas o no es consciente de los mismo. Los
antecedentes personales, familiares ysociales, aportan mucha
informacin, a veces esencial, sobre las enfermedades que
debentenerse en cuenta. Cuando se escucha al paciente descubrimos
no slo algo de su enfermedad,sino tambin algo acerca de s mismo. Da
una oportunidad al mdico para establecer una buenarelacin
mdico-paciente. Nos permite conocer la perspectiva del paciente,
sus deseos einquietudes personales, incluso acerca de su familia.
La exploracin fsica ha de realizarse
13. Introduccin a la prctica clnica 3metdicamente, teniendo en
cuenta la comodidad y el pudor del paciente. La habilidad
seadquiere con la experiencia, pero es importante mantener una
actitud alerta. La exploracinfsica mnima a de comprender: estado
general, estado mental, marcha, coloracin de piel ymucosas,
estimacin de presin venosas, adenopatas en cuello, axilas e ingles,
tiroides anor-mal, examen del trax en cuanto a inspeccin,
auscultacin y palpacin, palpacin de mamas,palpacin cuidadosa de
abdomen y de testculos en el hombre, tacto rectal, motilidad de
tron-co, miembros, pares craneales, sensibilidad tctil grosera,
pulsos perifricos y tensin arterial.Esta exploracin se ampliar segn
la anamnesis e incluso segn los hallazgos de la explora-cin fsica
general. Hay que tener en cuenta que los signos fsicos pueden
variar, a lo largo dela evolucin de la enfermedad, por lo que habr
que repetir la exploracin fsica, las veces quesea preciso. B)
Listado de problemas: Consiste en la relacin de los problemas del
paciente. Puedenser de diversos tipos: factores de riesgo,
sociales, alrgicos, sntomas, signos, pruebas com-plementarias, etc.
Pueden expresarse si es posible agrupados por sndromes o bien por
undiagnstico cuando este ha sido confirmado. Es til disponerlos
numricamente en unacolumna sucesiva segn la fecha de aparicin del
problema, as como la actitud diagnstica oteraputica que se toma y
los resultados obtenidos. La lista de problemas debe estar al
comien-zo de la historia clnica sirviendo de resumen rpido y
actualizado. C) Comentarios y evolucin: Se trata de reflejar la
evolucin de la enfermedad, tantodurante el ingreso como en
revisiones sucesivas. Todo lo que figura en estos comentarios es
deimportancia no solo clnica sino mdico-legal. A veces para seguir
un orden y no olvidar cier-tos aspectos, se sigue el esquema
propuesto en la Tabla II, segn las siglas en ingls (SOAP).De
cualquier forma es conveniente resumir con cierta periodicidad, la
situacin del enfermo ylos planes diagnsticos y teraputicos.Tabla
II. Esquema para los comentarios de evolucin.Subjetivo (S): Sntomas
persistentes o aparecidos desde el ltimo comentario. Cumplimiento
del tratamiento.Objetivo (O):Constantes y balances. Hallazgos
exploratorios. Datos complementarios significativos. Opinin de
consultores.Valoracin (A):Interpretacin de nuevos datos. Evolucin
del problema Modificaciones diagnsticas y pronosticas.Plan (P):Plan
diagnstico: pruebas solicitadas y su justificacinPlan teraputico:
cambios en las rdenes de tratamiento y su justificacin. D) Ordenes
de tratamiento: Deben redactarse de forma clara y sistemtica y
cubrirtodos los aspectos de la atencin al paciente. Es conveniente
confrontarlas con enfermera yrenovarlas o actualizarlas con
frecuencia, comprobando que se suspenden o incorporan
lostratamientos en el momento oportuno. Estas rdenes, unas veces,
van en hoja aparte y, otras, acontinuacin del resumen de la
evolucin del paciente
14. 4Manual de diagnstico y teraputica mdicaIII. RAZONAMIENTO
CLNICO El proceso del razonamiento clnico se basa en factores como:
el aprendizaje, la expe-riencia, el razonamiento inductivo y
deductivo, la interpretacin de los datos y la intuicin.
Eldiagnstico clnico que nos lleva a la toma de decisiones puede
resumirse en las siguientesfases: A) Investigacin del dato o
problema gua: es muy importante, se trata de identificar
laexistencia del sntoma o sndrome principal que de manera ms
especfica sugiera una altera-cin concreta de un rgano o sistema y
represente mejor el cuadro clnico del paciente. El diag-nstico
diferencial se realiza descartando los diagnsticos menos probables
al enfrentarlo con elproblema en cuestin. Para esto es muy
importante una buena anamnesis y exploracin fsica. B) Seleccin de
pruebas diagnsticas y su orden: en los ltimos aos, la
disponibilidadde un gran nmero de pruebas de laboratorio,
radiolgicas, isotpicas, etc., ha aumentadonuestras posibilidades
diagnsticas. Por eso, el mdico debe plantearse que pruebas son
lasms precisas, menos caras y peligrosas para el paciente. Esto nos
obliga a conocer las limita-ciones de dichas pruebas, as tendremos
que conocer en el campo del laboratorio: variacionesde la
normalidad, errores en el manejo, procesamiento, interferencia e
induccin por frmacos,as como la presencia de otras enfermedades
concomitantes. Las pruebas del laboratorio no sesuelen realizar de
manera individual, es ms comn realizarlas en forma de perfiles. La
uti-lizacin de pruebas de determinacin mltiple secuencial: (SMAC),
se basa en la utilizacinde una sola muestra de sangre, con lo que
se obtienen mltiples parmetros, ya a un bajo coste.De hecho estas
mediciones bioqumicas, junto a un anlisis de orina y un hemograma
completocon velocidad de sedimentacin, nos proporcionan indicios de
estar ante un proceso patolgi-co. Es importante resear que puede
ser muy costoso e improductivo realizar pruebas por elhecho de
haber encontrado una determinacin anmala en un conjunto de 30
pruebas, en unindividuo por lo dems sano. La disponibilidad de la
ecografa, tcnicas que utilizan istopospara visualizar rganos a
veces inaccesibles, de la tomografa computarizada y de la
resonan-cia nuclear magntica han abierto unas nuevas perspectivas
diagnsticas y sustituido a tcni-cas cruentas con beneficio para el
paciente, si bien el gasto que suponen suele ser importante,cosa a
tener en cuenta a la hora de considerar la informacin que
proporcionan. El nuevo concepto de medicina basada en las pruebas o
en la evidencia, que consiste enla utilizacin prudente, explcita y
juiciosa de las pruebas disponibles y que han sido obteni-das de
forma rigurosa, mediante ensayos clnicos aleatorizados, con control
doble-ciego ydiseo prospectivo que representan el estndar de
comparacin, tambin de estudios decohorte prospectivos y encuestas
de tipo analtico. Otras veces estudios de corte transversal enque
se sospecha una enfermedad especfica, permiten obtener pruebas
relativas a la exactitudde los mtodos diagnsticos. Una aproximacin
ms cientfica al paciente recomendara utili-zar una teraputica
nicamente basada en la evidencia. C) Interpretacin de las pruebas
diagnsticas (Fig. 1): Cuando se examinan los resul-tados de una
prueba diagnstica en una poblacin y por tanto compuesta de sujetos
sanos yenfermos se pueden clasificar en: 1. Falsos positivos:
sujetos sanos con resultado positivo de la prueba. 2. Falsos
negativos: enfermos, con resultado negativo de la prueba. 3.
Verdaderos positivos: enfermos con resultado positivo. 4. Verdadero
negativo: sanos con resultado negativo. Para valorar el ndice
discriminativo o eficacia diagnstica de una prueba, se utiliza
lossiguientes ndices: 1. Sensibilidad: es la probabilidad de que
aparezca cierto hallazgo (sntoma, signo, resul-tado de una prueba
diagnstica), en presencia de una determinada enfermedad. Una
sensibili-dad elevada cercana al 100% expresa que la enfermedad
siempre produce ese hallazgo. Las
15. Introduccin a la prctica clnica5pruebas ms sensibles
permiten descartar con mayor facilidad un diagnstico, al disminuir
laprobabilidad de falsos negativos. 2. Especificidad: es la
probabilidad de que cierto hallazgo est ausente cuando laenfermedad
no existe. Una elevada especificidad significa que es muy
improbable que lapresencia del hallazgo se deba a otras causas
distintas de la enfermedad. Para confirmar lapresencia de una
enfermedad se han de buscar pruebas muy especficas, al disminuir
laposibilidad de falsos positivos. 3. Valor predictivo positivo: es
la probabilidad de que exista enfermedad en presen-cia de un
hallazgo concreto. 4. Valor predictivo negativo: es la probabilidad
que no exista enfermedad en ausen-cia de un hallazgo concreto. La
probabilidad a priori (preprueba), de padecer una enfermedad
(prevalencia) puedeconocerse a travs de datos epidemiolgicos, pero
lo habitual es que se determine median-te una estimacin basada en
la informacin disponible sobre el paciente hasta ese momen-to.
Conociendo la probabilidad prepueba, as como la sensibilidad y
especificidad de dichaprueba, es posible calcular la probabilidad a
posteriori (posprueba) o valor predictivo. Elvalor predictivo
positivo es mayor cuanto mayor es la prevalencia y la
especificidad. Elvalor predictivo negativo es mayor cuanto mayor es
la sensibilidad y menor la prevalencia.Una tcnica matemtica basada
en el teorema de Bayes, sirve para l clculo de probabili-dades. En
la prctica muchas situaciones clnicas son tan complejas, que no
resulta prcti-co la estimacin de las probabilidades preprueba de
todos los diagnsticos posibles. En laprctica clnica el conocimiento
de la sensibilidad y especificidad de las distintas pruebas,as como
su coste y riesgo, tiene utilidad para seleccionar la ms adecuada
ante una situa-cin clnica concreta. Se suele utilizar la combinacin
de varias pruebas diagnsticas, biende manera simultanea o
secuencial. El sistema es ms eficaz cuando se seleccionan en
pri-mer lugar, como despistaje pruebas muy sensibles y a
continuacin, pruebas muy especfi-cas para confirmacin de los
resultados. Ante un paciente concreto, la disponibilidad de un
conjunto de pruebas diagnsticas yteraputicas, puede producirnos un
desconcierto, por lo que algunas sociedades mdicas yprofesionales,
han confeccionado Guas de Prctica Clnica, que ofrecen normas
paraproteger al paciente (al realizar un conjunto mnimo de pruebas
de forma obligada), y almdico frente a reclamaciones judiciales.
Sin embargo, la aplicacin al paciente concreto,requiere de una
prctica inteligente e individualizada y no una aplicacin ciega y
rutinariade la misma.Enfermedad Enfermedad Presente AusentePositiva
VPFP NegativaFN VNVP: verdadero positivo; FP: falso positivo; FN:
falso negativo; VN: verdadero negativoFigura 1. Resultados posibles
de una prueba diagnstica. Finalmente no debemos olvidar la visin
por parte del paciente: es decir los resultadossubjetivos. Una
buena prctica de la medicina exige integrar los resultados
objetivos con lossubjetivos; en definitiva, un resultado que exige
de la medicina una prctica como arte.
16. 6Manual de diagnstico y teraputica mdicaIV. ECONOMA Y
MEDICINALos avances cientfico-tcnicos en los ltimos 30 aos, han
sido prodigiosos, tanto en elaspecto diagnstico como teraputico.
Consiguientemente se han elevado los costes en la aten-cin mdica.
Junto a este proceso de encarecimiento, hay que resear la mejora de
la expec-tativa de vida de la poblacin. Todo esto tiene un precio
que la sociedad debe conocer. Ya seanlas compaas aseguradoras, los
Estados a travs de los Sistemas de Seguridad Social o direc-tamente
los individuos, debern asumir estos costes. El mdico, principal
prescriptor de estosrecursos es frecuentemente presionado para que
disminuya el gasto y ciertamente que debe sersensible a los
considerables gastos de los cuidados mdicos intentando hacer lo
mejor con elmenor coste, y ah incidir su preparacin profesional,
capacitacin y experiencia. Se han rea-lizado diversos ensayos, para
valorar econmicamente la actividad clnica. Una forma que seha
impuesto en EEUU es la aplicacin de los GRD (Grupos relacionados
por su diagnstico).Se trata de un sistema de clasificacin de
pacientes, que permite relacionar los distintos tiposde pacientes
tratados en un hospital (es decir su casustica), con el coste que
representa su asis-tencia. Tiene en cuenta por un lado las
Categoras Diagnsticas Mayores (CDM) hasta 25 enla actualidad
(enfermedades del Sistema Nervioso, Respiratorio, etc.) y despus la
necesidadde procedimientos quirrgicos, la gravedad y
complicaciones; en resumen la necesidad derecursos. Este sistema
GRD, se ha implantado en los Hospitales de la Seguridad Social,
per-mitiendo la asignacin de recursos y la comparacin entre ellos.
No debemos olvidar que estesistema es un paso ms en la valoracin
econmica de los Servicios Mdicos, siendo sta sufinalidad, pero
naturalmente no es algo absoluto.V. TICA Y MEDICINALa
responsabilidad de la medicina alcanza el generar conocimientos
cientficos y trasmi-tirlos a los dems, usar de los conocimientos
para mejorar la salud del paciente y de la comu-nidad y juzgar la
propiedad moral y tica de todo acto mdico que afecta de forma
directa aotro ser humano. Como recoge el Cdigo de Etica y
Deontologa de la Organizacin MdicaColegial, la sociedad actual
exige, adems de calidad cientfica, calidad humana (art. 18.1),trato
correcto (art. 8.2) informacin delicada (art. 10.1), respeto a la
dignidad de la per-sona (art. 4.11), atencin diligente (art. 4.4),
lealtad al paciente (art. 4.3), entorno acor-de con el respeto
debido al paciente (art. 12), medios tcnicos para la debida garanta
de cali-dad (art. 20.1) A) Consideraciones generales: Los problemas
ticos de atencin al paciente, debenvalorarse con tanta habilidad
como los mismos problemas de ndole mdica. 1. El paciente
competente, es decir capaz de extraer conclusiones de las
informaciones,tiene todo el derecho a que sean respetadas sus
preferencias aunque estn equivocadas. (Ej.:transfusiones de sangre
en pacientes Testigos de Jehov), solamente en casos de daos a
ter-ceros puede obligarse al paciente a seguir un determinado
tratamiento: este es el caso depacientes tuberculosos que no hacen
correctamente el tratamiento, obligndose por ley alingreso
hospitalario. 2. Paciente incompetente: La incapacidad de un
paciente por alteracin del nivel de con-ciencia, demencia, etc., es
valorada por el mdico y el psiquiatra. Para conocer las
preferen-cias del paciente, nos guiaremos si no existe por escrito
manifestacin de su voluntad, por elfamiliar ms prximo y en caso
necesario se tomar la decisin de forma conjunta. B)
Confidencialidad: Es preciso mantener el secreto profesional en
todo momento. Estoes necesario sobre todo en estos momentos, en que
los adelantos informticos nos permiteconocer diagnsticos, historias
clnicas, evoluciones, tratamientos etc., de nuestros pacientes.La
confidencialidad de estos datos, est regulada por Ley. Solamente
cuando existen daos a
17. Introduccin a la prctica clnica 7terceros, en beneficios de
estos, la confidencialidad pasa a un segundo trmino o bien por
unimperativo legal (declaracin obligatoria de enfermedades,
asistencia a procedimientos judi-ciales, malos tratos, violencia
domstica, etc.).C) Alta voluntaria: En ocasiones el paciente no
desea nuestros cuidados y opta, previoaviso o no, a abandonar el
hospital. En el primer caso, se le pedir que firme el alta al
hacerloen contra de la voluntad del mdico (alta voluntaria). En
este caso, adems, el paciente debeser competente, hecho que, en
algunos casos, requiere la consulta con determinados
expertos(Psiquiatra). En caso de marcharse sin previo aviso,
daremos cuenta a la Direccin o a quienasuma ese cometido de la
desaparicin del paciente, siendo prudente en muchos casos
comu-nicarlo al Juzgado de Guardia. En otras ocasiones el alta
sobreviene como consecuencia de laruptura del contrato teraputico
(Ej.: pacientes drogadictos con endocarditis, que, en pleno
tra-tamiento antibitico, sigue autoadministrndose droga por va
i.v.) hecho que haremos constaren el expediente clnico. En caso de
no aceptar el tratamiento prescrito, se propondr al pacien-te la
firma del alta voluntaria. Si no lo firmara, la Direccin del
Centro, a propuesta del mdi-co responsable, podr disponer el alta
forzosa en las condiciones reguladas por la Ley 41/2002.D) Derecho
a la informacin: Todo paciente tiene derecho a ser informado por el
mdi-co de forma comprensible y adecuada a sus necesidades,
ayudndole a tomar decisiones.Tambin lo sern las personas vinculadas
a l, por razones familiares o de hecho, en la mane-ra que lo
permita el propio paciente expresa o tcitamente. La informacin ser
verbal o escri-ta, si as se requiriese. Ni el paciente ha de ser
forzado a ser informado, ni el mdico debe fra-mente informar de
todo debiendo por tanto individualizarse la informacin segn las
carac-tersticas del paciente y debiendo buscarse siempre,
respetando el derecho a la informacin, elmximo beneficio del
paciente. Por tanto, toda persona tiene derecho a que se respete su
volun-tad de no ser informada y se dejar constancia de tal
circunstancia en la Historia Clnica.Adems, el derecho a la
informacin puede limitarse por la existencia de un estado de
nece-sidad teraputica, entendiendo por tal cuando por razones
objetivas el conocimiento de supropia situacin pueda perjudicar su
salud de manera grave. Cuando, a causa de su estado fsi-co psquico,
el paciente no pueda entender la informacin esta se pondr en
conocimiento delas personas vinculadas. El Consentimiento informado
es la conformidad libre, voluntaria yconsciente de un paciente
despus de recibir informacin, para que se realice una actuacinque
afecta a su salud. Puede ser verbal, por lo general, o escrita
(intervencin quirrgica y pro-cedimientos diagnsticos o teraputicos
invasivos). La Ley 41/2002 establece las excepcionesen las que no
se precisa consentimiento o este se otorga por representacin. E) La
Eutanasia. El Testamento Vital. Los cuidados en la agona. Sedacin
en la ago-na: El proceso de la muerte, algo inherente a la propia
vida, ha sido algo que ha preocupadoen todas las pocas. El concepto
de muerte digna puede variar de unos individuos a otros. Enla
sociedad actual algunas caractersticas definen una buena muerte.
Estas son, mayoritaria-mente, no prolongar artificialmente el
proceso de muerte, morir sin dolor ni sufrimiento, estarinformado
sobre la enfermedad y morir en compaa y eligiendo el lugar, algo
que, desgracia-damente, no siempre ocurre. Relacionado con esto,
hoy, ms que nunca, es preciso definiralgunos conceptos, remitiendo
al lector a la bibliografa para ampliarlos. Puede definirse la
eutanasia como aquella accin u omisin, dirigida a terminar con
lavida de un enfermo terminal, por razones compasivas, en un
contexto mdico y con el con-sentimiento del mismo. Existiran varios
tipos. La eutanasia pasiva, en la cual la omisin deun determinado
tratamiento intil para el paciente, evita lo que se denomina hoy da
el encar-nizamiento teraputico, sin detener el importantsimo papel
que tiene el tratamiento de lossntomas del enfermo terminal
(cuidados paliativos). La eutanasia activa directa, cuya
inter-vencin activa y directa, con consentimiento explcito del
paciente, persigue producir la muer-te del paciente para aliviar
sus sufrimientos. Esta forma de eutanasia es ilegal en nuestro pasy
en nuestra opinin, tica y moralmente rechazable. Y, finalmente, la
eutanasia indirecta,
18. 8 Manual de diagnstico y teraputica mdicacuando, como
consecuencia de un determinado tratamiento (sedacin en la agona)
para com-batir los sntomas refractarios (resistentes a los cuidados
paliativos), se acelera el fallecimien-to del paciente. La intencin
en este caso no es producir la muerte directa del enfermo,
sinoaliviar el sufrimiento producido por el sntoma refractario,
aunque secundariamente se pro-duzca la muerte (doctrina del doble
efecto). Esta conducta es ampliamente aceptado hoy da y,en nuestra
opinin, es tica y legalmente validada e incluso se encuentra
ratificada por laIglesia Catlica.El Testamento Vital es un
documento que pretende recoger las voluntades anticipadas dela
persona acerca de las lneas de tratamiento que hubiese seguido por
s mismo si fuese com-petente, para que se respeten cuando ya no
tenga capacidad de decisin. Independientementede los problemas que
pueden suscitarse, hay que decir que, en Espaa (2005), todava es
unproyecto, salvo Navarra, no estando los profesionales sanitarios
obligados, con excepcin delas voluntades anticipadas expresadas y
validadas ante notario. Los cuidados en la agona y lasedacin en la
agona o sedacin terminal, se tratan con ms amplitud en otro
captulo.BIBLIOGRAFA Acedo Gutirrez, HMS., Barrios Blando, A, Daz
Simn, R. Orche Galindo, S. Sanz Garca, R.M. En Manual deDiagnstico
y Teraputica Mdica del 12 de Octubre, 4 ed 1998, Pg. 1-7.
Declaracin de la Comisin de Etica y Deontologa del ICOMEM, sobre
relacin mdico-paciente. Madrid,Medico n 54, Pg. 31, Marzo 2002.
Harrison. Principios de Medicina Interna. 15 ed. Mc Graw Hill.
2001, pag. 1-22. Rodes Teixidor, J. y Guardia Masso, J. Medicina
Interna. Mason S.A., 1997. Tomo I, pag. 513-517. Subcommittee on
Evaluation of Humanistic Qualities in the Internist. Evaluation of
humanistic qualities in theInternist. Ann. Intern. Med. 1983, 99:
720. Fundacin del Ilustre Colegio Oficial de Mdicos de Madrid
(FICOMEN). Preguntas y respuestas sobre la Ley41/2002, que regula
diversos aspectos de la relacin mdico-paciente. Madrid, 2004.
Azulay Tapiero A. La Sedacin Terminal. Aspectos ticos. An Med
Interna (Madrid) 2003; 20: 645-49. Sanz-Ortiz J. Es posible
gestionar el proceso de morir? Voluntades anticipadas. Med Clin
(Barc) 2006; 126(16): 620-3. Gonzlez Baron M, Gmez Raposo C y
Vilches Aguirre Y. ltima etapa de la enfermedad neoplsica
progresi-va: cuidados en la agona, sntomas refractarios y sedacin.
Med Clin (Barc) 2006; 127 (11): 421-8
19. 2 Tcnicas y procedimientosinstrumentales M. Beln Estbanez
Montiel. Medicina IntensivaOscar Valencia Orgaz. Anestesia y
Reanimacin Para la prctica mdica diaria es necesario conocer una
serie de tcnicas, as como elmaterial empleado para llevarlas a
cabo, las posibles complicaciones que pudieran aparecer ysu manejo.
En todas las tcnicas invasivas, y siempre que la situacin lo
permita, el enfermoha de ser informado del procedimiento y sus
eventuales complicaciones y debe obtenerse undocumento de
consentimiento informado firmado por l, sus familiares o tutores
legales. Vas venosas de acceso perifrico Es la canulacin por puncin
de una vena perifrica en extremidades. I. INDICACIONES:
Administracin de frmacos, reposicin de fluidos (en la reanima-cin
cardiopulmonar es la va de eleccin, preferiblemente las venas
antecubitales); extraccin demuestras de sangre; acceso a circulacin
venosa central empleando catteres largos (tipo Drum)II. MATERIAL:
Guantes, gasas y apsito estriles; compresor venoso (cinta de
Smarck);solucin antisptica; suero; catter, a diferenciar varios
tipos: aguja metlica tipo palomilla, cat-ter sobre aguja
(angiocatter: Abbocath, de diferentes dimetros), catter a travs de
aguja (tipoDrum.)III. TCNICA: La vena baslica y la vena ceflica son
de fcil acceso, as como las venasdel dorso de la mano. Tras
preparar el material colocamos al paciente con el brazo recto y
enabduccin, tras aplicar una solucin antisptica en la zona, se
coloca un torniquete o manguito depresin para distender la vena,
entonces, se fija mediante traccin de la piel y se introduce la
agujacon el bisel hacia arriba, con una inclinacin de 30-45. Cuando
se observa reflujo de sangre, seavanza el catter, se retira el
torniquete, se introduce todo el catter, se retira la aguja
presionandosobre la piel que queda sobre la porcin distal del
catter para evitar que refluya sangre, se conec-ta ste al sistema
de sueroterapia y se fija a piel.Asesor: Juan Carlos Montejo.
Medicina Intensiva
20. 10 Manual de diagnstico y teraputica mdica IV.
COMPLICACIONES: Rotura venosa, infusin extravenosa de lquidos
(puedeproducir necrosis subcutnea), puncin de estructuras
adyacentes, hematoma, infeccin (celu-litis, flebitis o
bacteriemia), trombosis, embolia por seccin del catter.Vas venosas
centrales Las venas centrales son vasos de grueso calibre que
proporcionan un acceso directo a lasvenas cavas. Es posible su
canalizacin accediendo a travs de la vena subclavia,
yugular,femoral o a travs de circulacin venosa perifrica (vena
yugular externa, venas de la fosaantecubital). Para canalizar una
vena central se utilizan catteres sobre gua metlica (multilu-men o
introductores), empleando la tcnica de Seldinger.I. INDICACIONES:
Imposibilidad de canalizar va perifrica, monitorizacinhemodinmica,
infusin de drogas vasoactivas, necesidad de nutricin parenteral,
aporte defrmacos irritantes, necesidad de tcnicas de depuracin
extrarrenal y colocacin de marca-pasos endovenoso. II. MATERIAL:
Mascarilla, gorro, guantes, bata, gasas, paos y apsito
estriles;solucin antisptica; anestsico local (mepivacana,
lidocana), jeringa de 10 cc., aguja intra-muscular; set de va
central de una luz o multilumen, bistur n 15; seda 2/0 con aguja
recta;sistema de sueroterapia purgado. III. TCNICA: Los catteres
centrales montados sobre gua se insertan mediante latcnica descrita
por Seldinger. Una vez obtenemos retorno venoso en la jeringa, se
retira lamisma y, a travs de la aguja (que debe ser de calibre 14-
16G) se pasa una gua metlica fle-xible, que servir para montar
primero un dilatador de piel y tejido subcutneo y, posterior-mente,
para guiar la cateterizacin del vaso. A) Canalizacin de la vena
subclavia. La vena subclavia es la continuacin de la vena axilar,
en su trayecto discurre por elborde inferior de la clavcula y
asciende por la superficie externa del msculo escalenoanterior.
Para su canalizacin, se coloca al paciente en decbito supino, con
los brazos a lolargo del cuerpo y la cabeza girada contralateral al
punto de puncin. Tras preparar elcampo (solucin antisptica en la
zona y colocacin de paos estriles), se administra anes-tsico local
en el punto de puncin. Para la canalizacin de la vena subclavia
existen dosposibles abordajes: 1. Va de abordaje infraclavicular
(Fig. 1): la ms utilizada, la puncin se realiza 1-2 cm por debajo
del borde inferior de la clavcula, en la unin del tercio externo
con los dostercios internos de la misma y, aspirando, se dirige la
aguja con el bisel hacia arriba endireccin a la escotadura
supraesternal hasta obtener retorno venoso con un ngulo mxi-mo de
la aguja respecto a la piel de 10-20 (por el riesgo de neumotrax).
Si no se logracanalizar, se debe retirar la aguja aspirando e
intentar dirigir la aguja unos grados ms ensentido craneal. 2. Va
de abordaje supraclavicular: identificar el ngulo formado por el
borde externodel msculo esternocleidomastoideo y la clavcula. Se
inserta luego la aguja en direccin de labisectriz de este ngulo.
Mantener el bisel hacia arriba y dirigir la aguja bajo la clavcula
haciala mamila contralateral. La vena subclavia es ms superficial
por esta va.
21. Tcnicas y procedimientos instrumentales11Figura 1.
Canalizacin de vena subclavia por va infraclavicular.En pacientes
ventilados con presin positiva es conveniente avanzar la aguja
coincidiendocon la espiracin o desconectar al paciente de la
ventilacin mecnica en el momento en que seproduce la puncin, para
reducir el riesgo de puncin de la cpula pleural. En ocasiones,
lacanalizacin se produce en la retirada lenta de la aguja debido al
colapso de la misma. Una vezlocalizada la vena se canaliza segn
tcnica de Seldinger. El catter se avanza 15-18 cm. encanulaciones
derechas y 17-20 cm. en canulaciones izquierdas. Una vez insertado
el catter seconecta a un sistema de suero y se fija con puntos de
sutura a la piel. Se debe auscultar al pacien-te y obtener una
radiografa de trax para comprobar colocacin y descartar
complicaciones.B) Canalizacin de la vena yugular interna (Fig.
2).La vena yugular interna emerge de la base del crneo a travs del
foramen yugular y sedirige al borde interno de la clavcula para
unirse con la vena subclavia. Su trayecto discurreentre los dos
haces del esternocleidomastoideo y en posicin posterolateral
respecto a la carti-da interna. Es una vena compresible y el riesgo
de neumotrax es menor que en el caso de lacanalizacin subclavia. Se
prefiere la canalizacin de la yugular derecha porque el acceso a
lavena cava superior es ms directo y el riesgo de malposicin es
menor. El paciente se coloca endecbito supino, en posicin
Trendelemburg, con la cabeza girada al lado contralateral a la
pun-cin. Tras la preparacin del campo estril y la infiltracin de la
zona con anestsico local, pro-cedemos a la canalizacin de la vena
yugular para lo cual existen tres abordajes diferentes:
axial,anterior y posterior. 1. Va de acceso axial: (la ms utilizada
en nuestro medio): Se identificael tringulo formado por los dos
haces del msculo esternocleidomastoideo y la clavcula, sepalpa la
cartida y se inserta la aguja con el bisel hacia arriba, aspirando,
en el vrtice superiorde ese tringulo, lateral a la arteria cartida,
con un ngulo de 45 con respecto a la piel, en direc-cin a la mamila
homolateral. Si no se localiza la vena, se puede intentar dirigir
la aguja en sen-tido ms medial, con cuidado para evitar la puncin
de la arteria cartida. 2. Va anterior: Conla cabeza del paciente
ladeada hacia el lado contralateral al punto de puncin, se palpa el
ms-Figura 2. Canalizacin de va venosa yugular.
22. 12Manual de diagnstico y teraputica mdicaculo
esternocleidomastoideo a lo largo de su borde anterior, el punto de
puncin se localiza enel punto medio del mismo, entre la mastoides y
la escotadura supraesternal, a unos 5 cm de laclavcula. Con los
dedos ndice y medio se retira medialmente la arteria cartida y se
inserta laaguja con un ngulo de 45 con el plano frontal, en
direccin a la mamila homolateral. 3. Vade acceso posterior: el
lugar de insercin se encuentra 1 cm. por encima del punto donde
lavena yugular externa cruza sobre el borde externo del msculo
esternocleidomastoideo. Laaguja se inserta a lo largo del vientre
inferior del msculo en direccin a la escotadura supraes-ternal. Una
vez localizada, el resto segn tcnica de Seldinger. El catter se
debe avanzar unos14-15 cm., tras esto, se conecta a un sistema de
suero y se sutura el catter a piel. Se debe obte-ner una radiografa
de trax para comprobar posicin y descartar complicaciones.C)
Canalizacin de la vena femoral.La tcnica de canalizacin es fcil, es
una vena compresible, la posicin deTrendelemburg es prescindible y
no interfiere con las maniobras de RCP pero el riesgo deinfeccin es
mayor que en la canalizacin de la vena subclavia o que la
yugular.La vena femoral se encuentra en la vaina femoral, por
debajo del ligamento inguinal,medial a la arteria femoral. El
paciente se colocar en supino con una ligera abduccin de cade-ra
con la extremidad extendida. Tras aplicar una solucin antisptica en
la zona de puncin yadministrar anestsico local, se puncionar con la
aguja con un ngulo de 45 con el bisel haciaarriba, 2-3 cm. por
debajo del ligamento femoral, 1-2 cm. medial al pulso arterial.
Tras locali-zar la vena, se avanza el catter en toda su longitud,
se retira la gua metlica, se conecta a unsistema de perfusin y se
sutura el catter a la piel.Si el pulso arterial no es palpable, se
traza una lnea imaginaria entre la espina ilaca ante-rosuperior y
la snfisis pbica, dividiendo dicha lnea en tres segmentos. La unin
del terciointerno con los otros dos tercios marca el punto donde se
encuentra la arteria, y la vena femo-ral se encuentra 1-2 cm. por
dentro de este punto (Fig. 3).Figura 3. Tcnica de canalizacin de la
vena femoral.IV. COMPLICACIONES A) Inmediatas: 1. Malposicin del
extremo distal del catter en canalizaciones supra-diafragmticas; se
debe evitar la colocacin en aurcula o ventrculo derechos, por el
riesgode arritmias, perforacin y taponamiento cardaco. 2. Puncin
arterial: especialmente fre-cuente en canalizacin de la vena
yugular interna (2- 10%), se debe comprimir durante 5-10min. La
puncin de la arteria cartida obliga a abandonar posteriores
intentos en uno u otrolado, ya que la puncin de ambas arterias
puede producir un hematoma expansivo con com-presin traqueal
extrnseca. Si inadvertidamente se canaliza la arteria cartida, sin
retirar el
23. Tcnicas y procedimientos instrumentales13catter, se debe
consultar al cirujano vascular. 3. Neumotrax: ms frecuente en
canalizacinde subclavia en pacientes hiperinsuflados
(broncoespasmo, EPOC) o ventilados con presinpositiva. Generalmente
son de escasa cuanta y evolucionan favorablemente con manejo
con-servador. 4. Lesin del conducto torcico: se produce en
canalizaciones supradiafragmticasizquierdas. 5. Embolismo areo o de
catter. Para evitar el embolismo areo debe evitarse laentrada de
aire durante su insercin, siendo til la colocacin del paciente en
trendelemburgpara aumentar la presin venosa. El embolismo de catter
o de gua son complicaciones rarasque requieren el concurso de
radilogos y cirujanos vasculares. B) Tardas: 1. Trombosis:
frecuente, especialmente en vena femoral, pero de poca rele-vancia
clnica. 2. Infeccin del punto de puncin, bacteriemia (ms frecuente
en catteresimplantados en situacin de urgencia, por lo que stos
deben retirarse en cuanto sea posible.)Intubacin endotraqueal Es la
tcnica estndar para el aislamiento de la va area.I. INDICACIONES
RCP avanzada, aumento excesivo del trabajo respiratorio,
insuficiencia respiratoria (pO2 60mmHg) con tratamiento no invasivo
o acidosis respiratoria progresiva (pCO2 >45 mnmHg y/opH <
7,3).Tambin en casos de obstruccin aguda de la va area: traumatismo
facial o cervical,inhalacin de humo o productos qumicos irritantes,
cuerpos extraos, infecciones (epiglotitisaguda, crup larngeo,
absceso retrofarngeo), hematomas, masas o tumores, edema larngeo,
ano-malas congnitas, espasmo larngeo tras reaccin anafilctica). Si
se precisa un acceso para aspi-racin de secreciones
traqueobronquiales, o en caso de prdida de reflejos protectores por
riesgode broncoaspiracin (GCS 9): TCE, ACVA, sobredosis de drogas,
frmacos sedantes.II. MATERIAL A) Laringoscopio: Se utiliza para
exponer la glotis. Tiene dos partes: el mango y la pala,que puede
ser recta (Miller, empleada ms en nios) o curva (Macintoh fig. 4).
B) Tubo endotraqueal: El extremo proximal tiene un adaptador
universal, de 15 mm., alque se ajustan los dispositivos de
ventilacin con presin positiva. Consta de un neumotapo-namiento en
el extremo distal. Se debe comprobar siempre su integridad. En la
intubacin debeusarse el tubo de mayor dimetro posible (varones:
8-9,5; mujeres: 7,5-8,5), aunque en casosde intubacin difcil o
intubacin realizada por personal con poca experiencia el ndice de
xi-tos es mayor con tubos de menor calibre (por ej. n 7).
MilerMacintohFigura 4. Tipos de laringoscopios.
24. 14 Manual de diagnstico y teraputica mdica C) Fiador
semirrgido: Varilla maleable que, lubricado, se introduce en el
interior deltubo, en situaciones de intubacin difcil, para dar
rigidez al mismo. Puede lesionar la va areasuperior, por lo que
siempre se debe verificar que el fiador no sobrepasa la punta del
tubo. D) Fuente de oxgeno (FiO2 100%). E) Mascarilla facial y
sistema mascarilla-baln autoinflable (Amb). F) Cnula orofarngea y/o
nasofarngea. G) Sistema de aspiracin. H) Medicacin especfica para
induccin: a) sedantes-hipnticos: etomidato(Hypnomidate o Sibul,
ampolla de 20 mg), midazolam (Dormicum, ampollas de 5 y15 mg),
propofol (Diprivan 1 2%); b) relajantes musculares: succinilcolina
1-1,5 mg/kg(Anectine, ampolla 100mg), rocuronio (Esmern, ampolla de
50 mg); c) atropina. La succi-nilcolina es un relajante
despolarizante de inicio de accin ultracorta (1 minuto) y duracin
deaccin corta (6-8 min). La desaparicin de fasciculaciones tpicas
inducidas por el bloqueodespolarizante indica el momento de bloqueo
muscular completo e idneo para la intubacin.Como efecto secundario
provoca aumento de potasio (0,5 meq/l) que es mayor en
pacientesquemados, distrofias musculares o encamados durante >
72 horas; por lo que en esto casos sedebe emplear un bloqueantes no
despolarizantes como el rocuronio, con comienzo de accinrpido en 1
minuto, a costa de una duracin de accin de 30-45 minutos. I) Venda
o esparadrapos para fijar el tubo. J) Jeringa de 10 ml para inflado
del manguito. K) Fonendoscopio. L) Pinzas de Magill para retirar
cuerpos extraos o para guiar la punta del tubo.III. TCNICA A)
Comprobacin del material. Lubricar el tubo. B) Extraer prtesis
dentales o cuerpos extraos, si existen. C) Monitorizacin del
paciente. D) Canalizacin/comprobacin de acceso venoso. E)
Preparacin de la medicacin. F) Preoxigenacin y premedicacin. Previo
a cualquier intento de intubacin, se debesedar y, si es preciso,
relajar al paciente, y preoxigenar siempre con oxgeno (FiO2 100%) a
tra-vs de mascarilla facial con bolsa autohinchable (Amb). Si la
situacin lo permite, antes dela sedacin es importante la
preoxigenacin, bien durante 3 minutos a volumen corriente o si
notenemos tiempo, realizacin de 3 respiraciones a capacidad vital,
ya que esto nos dar mayormargen sin desaturacin en caso de
dificultad en la intubacin. En situaciones de emergencia,se debe
actuar como si el paciente presentara estmago lleno. Se debe
realizar una induccin desecuencia rpida con agentes hipnticos:
propofol 1-2,5 mg/kg o tiopental 3-5 mg/kg o, en casosde
inestabilidad hemodinmica, se puede emplear etomidato 0,2-0,3
mg/kg. Como relajantesmusculares utilizaremos succinilcolina 1-1,5
mg/kg o rocuronio a dosis 0,6 mg/kg.
25. Tcnicas y procedimientos instrumentales 15 G) Alineacin de
cabeza y cuello: Se extiende la cabeza y se flexiona ligeramente
elcuello alineando la boca, laringe y trquea. En caso de sospecha
de traumatismo cervical osubluxacin atloaxoidea de cualquier causa
(frecuente en artritis reumatoide), se debe realizartraccin
cervical controlada sin flexionar el cuello).H) Laringoscopia
directa: El laringoscopio (sujeto con la mano izquierda) se
introducepor la comisura bucal derecha, desplazando la lengua hacia
la izquierda, se avanza identifi-cando estructuras hasta visualizar
la epiglotis, en ese momento, se coloca el extremo distal dela pala
en la vallcula (entre la base de la lengua y la epiglotis en caso
de utilizar pala deMacintoh, porque si estamos utilizando pala
Miller hay que calzar la epiglotis) y se traccionahacia delante y
arriba en el sentido del mango del laringoscopio (sin hacer palanca
para nolesionar dientes), hasta la visualizacin de glotis y cuerdas
vocales. El tubo endotraqueal sedesliza a travs de las cuerdas
quedando el neumotaponamiento distal a la glotis que se inflacon
5-10 ml de aire. A nivel de comisura bucal el tubo debe quedar con
la marca 23-25 cm. enhombres y en 21-23 cm. en mujeres. Los
intentos de intubacin no deben superar los 30 segun-dos de duracin,
si no se consigue, se debe volver a ventilar antes de intentarlo
nuevamente.La maniobra BURP (Back Up Right Position) consiste en la
aplicacin, por parte de un cola-borador, de presin y desplazamiento
hacia arriba y derecha del cartlago tiroides y, en deter-minadas
circunstancias, puede mejorar la visualizacin de la glotis. La
intubacin orotraqueal(IOT) permite un acceso ms rpido y fcil de la
va area. La intubacin nasotraqueal puederealizarse bajo visin
directa de las cuerdas vocales con el laringoscopio o guindose por
lossonidos respiratorios (intubacin a ciegas, poco utilizada). Para
la realizacin de la tcnicase introduce un tubo orotraqueal bien
lubricado de pequeo calibre (6,5-7 en varones y 6-6,5en mujeres)
por el orificio nasal que parezca ms grande o aquel por el que el
paciente nos hayadicho que respira mejor; si la situacin lo permite
la aplicacin de oximetazolina o anestesicolocal con adrenalina por
la fosa nasal disminuira el riesgo de epixtasis. Una vez
sobrepasadoslos cornetes nasales se realiza la laringoscopia y con
ayuda de una pinzas de Magill se dirigela punta del tubo
orotraqueal hacia la glotis. Permite mayor estabilidad del tubo y
favorece lahigiene oral y el comfort del paciente, pero con un
mayor riesgo de sinusitis y otitis. Est con-traindicado en
pacientes con fractura de base de crneo, lesiones nasofarngeas,
epistaxis, coa-gulopata o en aquellos pacientes a los que se va a
someter a trombolisis o anticoagulacin sis-tmica (Fig. 5). I)
Comprobacin de la correcta posicin del tubo: Auscultacin bilateral
de los soni-dos respiratorios, observacin de la expansin de ambos
hemitrax y constatacin de la ausen-cia de sonidos en rea
epigstrica, lo que indicara intubacin esofgica. Se fija el tubo y
sesolicita una Rx de trax para comprobar la correcta colocacin del
mismo que debe estar loca-lizado con su extremo distal a > 2 cm.
de carina (para evitar la intubacin selectiva, general-mente de
bronquio derecho por su disposicin anatmica).Figura 5. Tcnica de
intubacin orotraqueal y vista con laringoscopia directa de la va
area.
26. 16 Manual de diagnstico y teraputica mdicaIV.
COMPLICACIONES A) Durante la maniobra de intubacin: Fracaso de la
intubacin, parada cardaca porhipoxia en intubacin prolongada;
aspiracin del contenido gstrico con riesgo de desarro-llo de
neumona aspirativa; aumento de la presin intracraneal; lesin
medular en pacientescon traumatismo cervical; intubacin esofgica o
intubacin selectiva de bronquio derecho;laceracin de la mucosa
larngea o traqueal; traumatismo, incluso rotura de va area
supe-rior o esfago; rotura dental; hipertensin arterial,
taquicardia y arritmias secundarias a lalaringoscopia. B) Durante
la permanencia del tubo: Extubacin accidental; obstruccin del
tubo(secreciones, acodamientos, el paciente muerde el tubo,);
sinusitis. La excesiva presin delmanguito puede producir isquemia
de la mucosa traqueal con aumento del riesgo de granulo-mas,
estenosis traqueal, fstula traqueoesofgica o traqueomalacia. C)
Postextubacin: Aspiracin; odinofagia; disfonia; edema de glotis;
laringoespasmo oparlisis de cuerdas.V. VA AREA DIFCIL Es aquella en
la que existe dificultad para ventilar con bolsa-mascarilla, para
la intuba-cin endotraqueal o para ambas. En estas situaciones,
puede intentarse la ventilacin median-te mascarilla larngea,
combitubo, intubacin con ayuda de fibrobroncoscopia y si la
ventila-cin fuera ineficaz, debe plantearse la realizacin
cricotiroidotoma urgente para conseguir unava area
eficaz.CricotiroidotomaLa membrana cricotiroidea est
aproximadamente a 2-3 cm. de la prominencia tiroidea(nuez de Adn),
tiene forma triangular o trapezoidal y presenta una consistencia
fibroels-tica. I. INDICACIONES: Permite un acceso rpido a la va
area inferior en situaciones deapnea o hipoxemia severa cuando la
intubacin orotraqueal no es posible o est contraindica-da y no es
posible realizar una IOT con fibrobroncoscopia o traqueotoma,
siempre y cuandono se logre una adecuada ventilacin manual con
bolsa autoinflable tipo Ambu. II. TCNICA A) Tcnica percutnea: Es ms
rpida, de menor riesgo de sangrado y perforacin tra-queoesofgica.
Se punciona la membrana cricotiroidea con un catter del nmero 18,
angula-do 45 en direccin caudal. Comprobar su situacin aspirando
aire, tras lo cual se introduce elcatter, se pasa la gua metlica a
su travs y se retira el catter. A continuacin, se monta, pri-mero,
un dilatador de piel y tejido subcutneo y, despus, la cnula
avanzando a travs de lapiel y la membrana, tras esto se retira la
gua metlica. Se infla el neumotaponamiento y secomprueba, mediante
la auscultacin, su correcta posicin. Obtener Rx de trax para
descar-tar complicaciones (Fig. 6). B) Tcnica incisional: Se
realiza seccionando la piel, el tejido subcutneo y la membra-na con
un bistur, a travs de la apertura se introduce un tubo endotraqueal
o una cnula de tra-queotoma.
27. Tcnicas y procedimientos instrumentales17Figura 6. Tubo
para realizacin de cricotiroidotoma. C) Cricotiroidotoma por
puncin: Es la menos invasiva. Con un catter sobre aguja sepunciona
la membrana, al alzanzar la luz traqueal se retira la aguja y se
oxigena/ventila a tra-vs del catter conectndolo a una fuente de
oxgeno mediante una llave de tres pasos que nosservir para lograr
una aceptable ventilacin (se abre llave de paso a la fuente de O2
en inspi-racin y se abre al aire ambiente en espiracin).III.
COMPLICACIONES: Hemorragia (por lesin de la arteria cricotiroidea),
perfo-racin esofgica, neumotrax, neumomediastino y, sobre todo, la
creacin de una falsa va(hasta 20% de los casos). Las complicaciones
a largo plazo son la paresia de cuerdas vocalesy la estenosis
subgltica.Desfibrilacin/cardioversin elctrica Tras la monitorizacin
del paciente (a travs de las palas y/o electrodos) e identificar
unritmo cardaco desfibrilable (fibrilacin ventricular o taquicardia
ventricular sin pulso) o ritmocon indicacin de cardioversin
elctrica, se lubrican las palas con pasta conductora o se colo-can
gasas empapadas en suero fisiolgico sobre el paciente en las zonas
desnudas donde se vana colocar las palas. Si el paciente tiene
parches de nitroglicerina deben retirarse. Se seleccionala energa
requerida, se colocan las palas de tal forma que la negativa se
coloque en la reginparaesternal derecha y la pala positiva en pex
cardaco y se pulsa el botn de carga, se pre-sionan las palas sobre
el trax del paciente y tras confirmar que el ritmo cardaco del
pacientetiene indicacin de desfibrilacin/cardioversin (en el ltimo
caso de debe sincronizar el cho-que SIEMPRE), se avisa al resto del
personal de la descarga y, tras confirmar que nadie esten contacto
con el paciente, se realiza la descarga presionando ambos botones
de descarga a lavez. Sin retirar las palas se comprueba el ritmo de
salida. Si el paciente est consciente se debesedoanalgesiar
previamente a la cardioversin.Toracocentesis Consiste en la puncin
transtorcica para obtener lquido pleural.I. INDICACIONES: Con fines
diagnsticos para filiar el derrame pleural (infeccioso,neoplsico,
hemotrax, rotura esofgica) o con fines teraputicos (derrame pleural
con com-promiso clnico o gasomtrico o, temporalmente, el neumotrax
a tensin.)
28. 18Manual de diagnstico y teraputica mdica II.
CONTRAINDICACIONES: A) Absoluta: coagulopata no corregible; B)
relativas:la presencia de bullas, ventilacin con presin positiva,
pulmn nico, elevacin del hemidia-fragma, esplenomegalia en caso de
derrame pleural izquierdo; infeccin de la pared torcica.III.
MATERIAL: Guantes, paos y gasas estriles; antisptico; jeringa,
aguja intra-muscular y anestsico local; trcar de puncin lumbar
(18-20G); tubos para muestras.IV. TCNICA: Se coloca al paciente
sentado en el borde de la cama o en una silla, conlos brazos
elevados y apoyados sobre una superficie dura para separar las
escpulas. Localizarel lugar de drenado, mediante control ecogrfico
o percusin y auscultacin pulmonar. Estelugar debe encontrarse por
encima del 8 espacio intercostal, y a lo largo de la lnea axilar
pos-terior. La puncin se realiza en el reborde costal superior,
para evitar lesionar el paquete vas-culonervioso. Se infiltra la
zona con anestsico local, y se introduce la aguja de forma
perpen-dicular al trax, aspirando hasta perforar la pleura
parietal, entonces se avanza el catter y seretira la aguja. El
catter se conecta a una llave de tres pasos, y sta a un sistema de
vaco o aaspiracin segn la cantidad de lquido a drenar. En el caso
del derrame pleural se requiere unacoleccin de lquido superior a 10
mm. en la Rx de trax en decbito homolateral para que seasubsidiaria
de toracocentesis.V. COMPLICACIONES: Neumotrax, hemotrax por
laceracin de arterias intercos-tales, hemorragia por puncin de
vasos o vsceras (hgado, bazo), hipotensin vasovagal. Nose
recomienda evacuar ms de un litro de una vez por el riesgo de edema
de pulmn no car-diognico o ex-vacuo.Drenaje endotorcico I.
INDICACIONES: Neumotrax a tensin; neumotrax espontneo o yatrognico
siexiste compromiso clnico o es > 15%; empiema (lquido
purulento, pH 7.15 o infeccin con-firmada microbiolgicamente);
derrame pleural con compromiso respiratorio, sin respuesta aotros
tratamientos; hemotrax; quilotrax.II. CONTRAINDICACIONES: La nica,
excepto en situaciones de extrema urgen-cia, es la coagulopata.
III. MATERIAL: Paos, gasas, bata, guantes y apsitos estriles,
antisptico, anest-sico local, jeringa de 10 ml, bistur, mosquito o
pinzas de diseccin roma, tubo de trax, siste-ma de drenaje de una o
tres cmaras, seda 1 con aguja recta.IV. TCNICA: Se coloca al
paciente en decbito supino con el brazo homolateral eleva-do sobre
el plano de la cabeza y se localiza el lugar de insercin: en
inserciones laterales, 4 5espacio intercostal a nivel de la lnea
media o axilar anterior; en inserciones anteriores, 2
espaciointercostal a nivel de la lnea media clavicular. Tras
esterilizar el campo e infiltrar la zona con anes-tsico local, se
realiza una incisin transversa en piel y tejido subcutneo de unos 2
cm., se disecacon el mosquito o bien se progresa con diseccin roma
(con el dedo ndice). Tras alzanzar el espa-cio pleural, se inserta
el tubo de trax (preferiblemente en direccin apical en el caso de
neumot-rax; e inferior y posterior en el caso de derrame) y se
conecta al sistema de drenaje confirmando lacorrecta colocacin
mediante la obtencin de burbujeo o salida de lquido. La fijacin del
drenajeendotorcico (DET) se realiza dando un punto en bolsa de
tabaco en piel y anudando los extremosde la seda alrededor del tubo
a modo de cadena (Fig. 7). Se debe realizar una Rx de trax para
com-probar la posicin del DET y descartar complicaciones. El tamao
del tubo vara segn la patolo-
29. Tcnicas y procedimientos instrumentales 19 Colocacin
DETFigura 7. Tcnica de colocacin del drenaje endotorcico. ga: 24-28
para neumotrax, 32-36 para derrame pleural y 36-40 para hemotrax o
empiema. El sistema de drenaje ms utilizado es el com- pacto de
tres cmaras o tipo Pleurevac (Fig. 8), que consta de tres cmaras:
una primera conectada al paciente para la recogida del lquido
drenado; una segunda en conexin con la primera con un sello de agua
de 2 cm. para la extraccin de aire; y una terce- ra conectada a la
segunda y al aparato de succin externo con agua en su interior, que
regula al grado de aspiracin segn la altura de la columna de
aguaFigura 8. Sistema de drenaje (normalmente de 15-20
cm.)endotorcicoV. COMPLICACIONES: Laceracin pul-monar, hemotrax por
lesin de vasos intercostales omamarios, neumotrax, edema pulmonar
por reexpansin o la lesin del paquete vasculoner-vioso, colocacin
extrapleural (subcutnea, en pulmn o intraabdominal, en hgado o
bazo).VI. VLVULA DE HEIMLICH: Es una tcnica percutnea para el
drenaje, funda-mentalmente de aire, tiles en enfermos que se
encuentren en ventilacin espontnea y muyutilizados ante sospecha de
neumotrax a tensin en el medio
extrahospitalario.PericardiocentesisI. INDICACIONES: Extraccin de
lquido del espacio pericrdico, con fines diagns-ticos (filiacin de
derrame pericrdico) o teraputicos (taponamiento cardaco con
repercusinclnica o hemodinmica). II. MATERIAL: Equipo de reanimacin
cardiopulmonar avanzado, equipo completode monitorizacin (con
electrodo epicrdico para adaptar a la aguja de puncin);
catter(angiocatter o trcar de puncin lumbar). Existen equipos
especficos de pericardiocentesisque incluyen el trocar de puncin,
la gua metlica y un catter para dejar drenaje. III. TCNICA: Siempre
que sea posible se realizar bajo control ecogrfico o fluoros-cpico
y se dispondr de un estudio de coagulacin y recuento plaquetario,
ya que se desacon-seja la realizacin de est tcnica en pacientes con
alteraciones de la coagulacin, salvo ensituaciones de extrema
urgencia. Existen varios abordajes: A) paraesternal en quinto
espaciointercostal izquierdo, B) por pex, y el ms utilizado, C)
subxifoideo, que es siempre de elec-cin, ya que evita la pleura y
los vasos coronarios. Se coloca al paciente en decbito supino
y
30. 20 Manual de diagnstico y teraputica mdicabajo control
ecocardiogrfico/fluoroscpico o de forma ciega, se punciona en el
ngulo for-mado por el apndice xifoides y el reborde costal
izquierdo a 1-2 cm. por debajo del mismo,se avanza aspirando con un
ngulo entre 20-30 con el plano frontal en direccin al
hombroizquierdo (recomendado por la mayora de los autores) o hacia
el hombro derecho. La agujaest conectada mediante una pinza a una
derivacin monopolar del ECG. El contacto de lamisma con el
miocardio puede acompaarse de una sensacin de raspado, una elevacin
delsegmento ST (corriente de lesin), una desviacin del segmento PR
(indica contacto auricu-lar), arritmias ventriculares y auriculares
o la presencia de anomalas de la conduccin. Unavez conseguida la
aspiracin de lquido, se introduce el catter o la gua metlica. Si se
obtie-ne sangre roja, pericrdica no formar cogulos (no as si es
intracardaca). Se conecta el cat-ter a la bolsa de drenaje,
mantenindola a 35- 50 cm. por debajo del nivel del corazn duran-te
48- 72 horas. Se debe realizar una Rx de trax para descartar
neumotrax y un ecocardio-grama para valorar la eficacia del drenaje
pericrdico. IV. COMPLICACIONES: Sncope vagal, arritmias cardacas
(incluida la fibrilacinventricular), hemorragia por puncin o
desgarro de una arteria coronaria o del miocardio, neu-motrax,
lesin de vsceras abdominales, infeccin. La perforacin de la aurcula
o ventrculoconstituye la complicacin ms frecuente.Puncin lumbar I.
INDICACIONES: Sospecha de meningitis o encefalitis, sospecha de
hemorragia sub-aracnoidea (con TC craneal normal), sospecha de
hipertensin intracraneal idioptica; ademspuede ser til en la
sospecha de esclerosis mltiple o en el estudio de neuropatas
perifricas. II. INDICACIONES DE TC CRANEAL PREVIO A LA PUNCIN
LUMBAR: A) En cuadros clnicos infecciosos agudos del sistema
nervioso central si existe deterio-ro del nivel de consciencia,
crisis comiciales, focalidad neurologica, foco paramenngeo
(oti-tis, sinusitis, mastoiditis), datos de hipertensin
intracraneal, fondo de ojo no concluyente. B) Sospecha de
meningitis subagudas-crnicas, encefalitis, absceso cerebral. C)
Sospecha de hipertensin intracraneal y/o lesiones intracraneales
que produzcan gra-dientes de presin o dficits neurolgicos. D)
Sospecha de hemorragia subaracnoidea. E) Sospecha de carcinomatosis
menngea.II. MATERIAL: Guantes, paos, gasas y apsito estril; jeringa
de 10cc., jeringaintramuscular y anestsico local; trcar, manmetro y
tubos estriles para recoger las mues-tras. .Las agujas a emplear
suelen ser del n 20 22 de tipo Yale o punta de lapiz (la puncincon
agujas de gran calibre puede provocar cefalea postpuncin lumbar en
las 24-72 horaspostpuncin). III. TCNICA: Una correcta colocacin del
paciente es crucial en esta tcnica, secoloca en decbito lateral,
con la espalda totalmente vertical al plano de la cama y en elborde
de la misma, en posicin de flexin genupectoral con flexin anterior
de cabeza ycuello. La puncin se realizar en el espacio entre las
apfisis espinosas de L2-L3 L3-L4
31. Tcnicas y procedimientos instrumentales 21Figura 9. Tcnica
de realizacin de la puncin lumbar.(a la altura de una lnea
imaginaria que uniera el borde superior de ambas crestas ilacas).Se
localiza el punto de puncin, se esteriliza el campo y se infiltra
la piel con anestesia. Eltrcar se inserta perpendicular en el plano
transversal y ligeramente inclinado hacia arribaen el longitudinal
(15-30), avanzando lentamente hasta percibir la resistencia del
ligamen-to amarillo y posteriormente la prdida de resistencia al
atravesar la duramadre, entoncesse retira el fiador y, si est en
espacio intradural, se obtendr lquido cefalorraqudeo(LCR). Se debe
medir la presin de apertura conectando el trcar con un manmetro.
Trasobtener las muestras de LCR, se retira el trcar y se coloca un
apsito en el punto de pun-cin (Fig. 9). IV. COMPLICACIONES: Cefalea
o menigismo postpuncin (tpicamente de apari-cin con el
ortostatismo, puede aparecer horas o semanas despus de la PL),
hematoma en elpunto de puncin, epidural o subdural; meningitis o
infeccin local; lesin radicular o discal;siembra tumoral local;
herniacin cerebral. Paracentesis I. INDICACIONES: La paracentesis
se puede realizar con fines diagnsticos (filiacinde ascitis,
sospecha de peritonitis bacteriana espontnea o secundaria,
hemoperitoneo) o tera-puticos (ascitis a tensin, asociada a
insuficiencia respiratoria o refractaria a tratamientomdico). II.
CONTRAINDICACIONES: Coagulopata grave; dilatacin importante de
asasintestinales, infeccin de la pared abdominal, alteracin
anatmica de la pared abdominal(cicatrices, cirugas previas), hepato
y/o esplenomegalia gigante, hipertensin portal grave convarices
peritoneales, gestacin (contraindicacin relativa.) III. MATERIAL:
Guantes, paos, gasas y apsito estriles, solucin antisptica, agujade
calibre 20-22G (en pacientes con abundante panculo adiposo se puede
emplear trcares depuncin lumbar), tubos para muestras, sistemas de
drenaje en paracentesis teraputicas.IV. TCNICA: Con el paciente en
decbito supino con el cabecero a 30-45, se localizael punto de
puncin en el piso inferior del hemiabdomen izquierdo, en el punto
de unin entre eltercio medio y el tercio externo de una lnea
imaginaria que uniera el ombligo con la espina il-aca
anterosuperior izquierda. El punto puede ser marcado bajo control
ecogrfico. Tras esterili-zar la zona se inserta la aguja en ese
punto avanzando perpendicularmente a la piel hasta obtener
32. 22 Manual de diagnstico y teraputica mdicalquido asctico.
Se recogen las muestras y/o se conecta a un sistema de aspiracin.
Si se efectala paracentesis con fines teraputicos, se debe reponer
el volumen extraido con 8 gr. de albmi-na por cada litro evacuado
150 cc. de hidroxietilalmidn 6% por cada litro extrado de
lquidoasctico (generalmente no se superan los 5 litros). V.
COMPLICACIONES: Hematoma de pared, sangrado por laceracin de vasos
epi-gstricos, epiploicos o mesentricos); neumoperitoneo; perforacin
de un asa intestinal, vejigao tero grvido; peritonitis; absceso de
pared. Sondaje gstrico I. INDICACIONES: Aspiracin de secreciones
gastroduodenales en caso de intoxica-ciones, ileo, para prevenir la
broncoaspiracin en pacientes con disminucin del nivel de
cons-ciencia o disfagia; para la realizacin de lavados gstricos en
el diagnstico de la hemorragiadigestiva alta adems de para realizar
el seguimiento de la misma; nutricin enteral. II. MATERIAL: Sonda
gstrica o duodenal de diferentes calibres, lubricante
hidroso-luble, jeringa de 50 cc. con punta adaptable a la sonda,
bolsa de recogida y fonendoscopio.III. TCNICA: Con el paciente en
decbito supino con el cabecero de la cama a 45, secalcula la porcin
de la sonda a introducir siguiendo el recorrido aproximado que sta
seguir(nariz, faringe, esfago, estmago). Se lubrica la punta de la
sonda y se introduce suavemente atravs de una fosa nasal (a travs
de la cavidad oral si se sospecha fractura de base de
crneo)siguiendo una direccin horizontal inicialmente. Para que
progrese la sonda a esfago existenvarias opciones: con la ayuda de
los movimientos deglutorios si el paciente colabora, flexionan-do
la cabeza a la vez que introducimos la sonda o bien con la ayuda
del laringoscopio y unas pin-zas de Magill. Tras haber introducido
la porcin de la sonda calculada al inicio de la maniobra,se
comprueba su posicin auscultando la regin epigstrica a la vez que
se insuflan 20-50 cc. deaire mediante una jeringa a travs de la
sonda. Se puede comprobar su normocolocacin median-te la realizacin
de una Rx de trax. La sonda se debe fijar a la nariz mediante
esparadrapo. IV. COMPLICACIONES: Malposicin de la sonda (punta en
esfago, en rbol tra-queobronquial); epistaxis por lesin de la
mucosa nasal, lesin por decbito de la sonda a nivelde aleta nasal,
esfago o estmago; nuseas, vmitos; sinusitis, otitis media; rotura
de varicesesofgicas. Sonda de Sengstaken-Blakemore El tratamiento
de eleccin de las varices esofgicas sangrantes es la esclerosis o
ligaduracon bandas elsticas durante una endoscopia, pero el
taponamiento con baln es una opcindisponible para todos que
proporciona un control temporal de la hemorragia. La sonda
deSengstaken-Blakemore es la ms empleada, consta de una va para
aspirar el contenido gstri-co o realizar lavados gstricos y dos
neumotaponamientos: esofgico y gstrico.I. INDICACIONES: Hemorragia
digestiva alta (HDA) no controlada con tratamientomdico en la que
se sospechan varices esofgicas y no es posible realizar una
endoscopia oHDA por varices esofgicas o fndicas en la que ha
fracasado la escleroterapia.
33. Tcnicas y procedimientos instrumentales23 II. TCNICA: Para
su colocacin se requiere la colaboracin del paciente que se
debecolocar en decbito supino con el cabecero de la cama a 45, con
un vaciado previo del conte-nido gstrico mediante aspiracin a travs
de una sonda gstrica convencional. Se deben com-probar la
integridad de los balones antes de su colocacin descartando la
existencia de prdi-das, tras el vaciado de stos se deben clampar
las vas de insuflacin. Se lubrica la punta y seintroduce de la
misma forma que la sonda gstrica convencional hasta la marca de 50
cm.,entonces se comprueba su colocacin en estmago insuflando aire a
travs de la va gstrica oaspirando contenido gstrico a su travs.
Tras comprobar su colocacin en estmago se inflael baln gstrico (con
200-250 cc. de aire) y se clampa para evitar su vaciado, entonces
se reti-ra suavemente hasta encontrar resistencia lo que indica que
el baln queda anclado en la uningastroesofgica, entonces fijamos la
sonda colocando un trozo de espuma/esponja alrededor dela sonda
cuando sta sale de la fosa nasal y se aplica una suave traccin
(200-300 gr.) para fijarla sonda. Se realizan lavados gstricos con
suero fro hasta que el contenido salga limpio y seconecta esta luz
a una aspiracin suave. Si persiste el sangrado se infla el baln
esofgico len-tamente (hasta aproximadamente 40 mm Hg) y se clampa.
A las 24 horas se debe desinflar elbaln esofgico y si no se
objetiva sangrado se deja hinchado el baln gstrico durante 24horas
ms, entonces se desinfla ste y se deja la sonda colocada con los
balones desinflados 24horas ms siempre que el sangrado haya cesado
(aunque no se recomienda la colocacin de lasonda durante ms de 72
horas). III. SONDA DE LINTON-NACHLAS: Se prefiere el empleo de esta
sonda en el casode varices gstricas. La tcnica de colocacin es
similar a la descrita previamente pero slo dis-pone de baln gstrico
(para cuyo inflado se requieren 600 cc. de aire) y sobre la que se
apli-ca una traccin de 1 kg. Sonda vesicalI. INDICACIONES:
Monitorizacin de la diuresis, uropata obstructiva
infravesical,vejiga neurgena, obtencin de muestras, introduccin de
contraste en estudios radiolgicos,instilacin intravesical de
frmacos. II. CONTRAINDICACIONES: Sospecha de rotura uretral. III.
MATERIAL: Pao y guantes estriles, lubricante urolgico), solucin
antisptica(povidona yodada), sonda vesical, sistema cerrado de
drenaje o bolsa de diuresis y jeringa de10 cc. con suero salino.
Existen diferentes modelos de sonda segn su tamao (unidadesCharrire
o French), el mecanismo de fijacin (autorretentivas o no), la forma
de la punta (rec-tas o acodadas, olivar o flauta, abiertas o
cerradas), el nmero de canales (de uno a tres: paradrenar orina y/o
para hinchar el globo y/o para lavado vesical continuo) o el
material emplea-do (ltex, silicona). Las ms empleadas son las
sondas tipo Foley de los nmeros 14-16-18-20(de menor a mayor
calibre.) IV. TCNICA: Tras el lavado de genitales con agua y jabn y
la aplicacin de la solu-cin antisptica, con el paciente en decbito
supino, tras exponer el meato, con tcnica estrilse lubrica la parte
distal de la sonda y se inserta suavemente a travs del meato hasta
obtenerorina. A) En el varn: se debe colocar el pene en posicin
vertical, con el prepucio retrado,a continuacin se introduce la
sonda suavemente. Tras obtener orina se progresa la sonda unos2-3
cm ms y se hincha el globo (si se trata de una sonda con globo,
tipo Foley) con 5-10 ccde suero salino y se tracciona suavemente de
la sonda hasta que el globo quede en la uninvesicouretral. La sonda
se conecta a la bolsa o sistema de drenaje. En caso de dilatacin
vesi-