Director Dr. Humberto Fernán Mandirola Brieux

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Mecanismos hemostáticos

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Sistema de Coagulación

◦ Mantiene la integridad vascular

◦ Limita la hemorragia mediante la formación de un coágulo

◦ Cuando los mecanismos de reparación tisular terminan, se encarga también de eliminar el coágulo que se formó

◦ Mantener la sangre en su estado líquido, condición necesaria para la vida.

◦ Morawitz en 1904 fue el primero que describió la teoría de la coagulación sanguínea

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Sistema de Coagulación

Se divide en 2 subsistemas: ◦ Hemostasia

◦ Fibrinólisis

◦ Funcionan armónicamente y dependen de: Pared vascular Endotelio Patrón de flujo sanguíneo Células hemáticas circulantes Fase fluida de la hemostasia

◦ Normalmente este sistema esta en reposo, pero se activa

ante una lesión vascular.

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Sistema de Coagulación Endotelio sano no activado

◦ Características anticoagulantes

Prostaciclina (PGI2)

Factor de relajación de endotelio (ON)

Proteínas antihemostáticas (inhibidores de factores hemostáticos activados)

Antitrombina III (AT-III)

Cofactor II de la Heparina (CoII-Hep)

Trombomodulina , inhibe a la Trombina

Inhibidor de la Vía del Factor Tisular (IVFT)

Proteínas profibrinolíticas

Activador Tisular del Plasminógeno (aTP)

inhibidor del aTP tipo I (IaTP-1)

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Hemostasia • Primaria

– Pocos segundos de producirse la lesión interaccionando las plaquetas y la pared vascular .

– Vasoconstricción

– Tapón plaquetario

• Secundaria – Interacción de las proteínas plasmáticas o factores de coagulación

– Reacciones en cascada conduciendo a la formación de fibrina.

– La fibrina formará una malla definitiva que reforzará al trombo plaquetario construyéndose finalmente un coagulo o trombo definitivo.

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Coagulación

• Consta de cuatro fases:

– Vascular

– Plaquetaria

– Sanguínea o coagulación

– Hemostasia

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Hemostasia Primaria

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Pared vascular

– Vasoconstricción (músculo liso)

• Se reduce el flujo sanguíneo temporalmente

• Serotonina plaquetaria

• Endotelina

• TxA₂

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Endotelio Controla el tono vascular

Activa las plaquetas y aparece el Factor Tisular (FT), el cual inicia la generación de trombina ◦ Activadores de plaquetas y leucocitos

Cambia su patrón por procoagulante ( IL-1, endotoxina, FNT) ◦ Factor de Von Willebrand (FvW) ◦ Inhibidor del activador tisular del plasminógeno (IaTP-1) ◦ Factor V

Permite que se adhieran a él: ◦ Factor IX, IXa y X

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Células hemáticas

• Eritrocitos y leucocitos

• Liberando el agonista plaquetario ADP

• Mejoran la adhesión al subendotelio, al empujar las plaquetas a la periferia.

• Forman parte del coágulo

• Interacciones bioquímicas y funcionales

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Plaquetas

• En reposo no se adhieren al endotelio o a otras plaquetas

• Retardan la lisis del coágulo al secretar TP-1

• Membrana exterior: glicoproteínas(GP)

• Red tubular con apertura a la superficie

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Coágulo plaquetario

ADHESIÓN ◦ Se unen al subendotelio

◦ La unión depende de

receptores específicos

◦ Colágeno-FvW-GpIb/Ix

◦ FvW se secreta por el endotelio al plasma y subendotelio

En presencia de rozamiento elevado permite la adhesión

Transporta y estabiliza el FVIII sin tener función en la fase fluida

Se almacena en cuerpos de Weibel-Palade antes de su secreción

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AGREGACIÓN

• Activación – Cambian su forma

– Degranulación

• Agonistas

• Reparación tisular (PDGF)

ADP-P₂Y₁₂

• Fibrinógeno-GPIIb/IIIa

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Estado de reposo: Forma discoidal lisa

Estado activado: Esféricas con multitud de pseudopodos

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• Unión de agonistas a receptores de la superficie plaquetaria – Adrenalina

– Colágeno

– Trombina

Activan

• Fosfolipasa C fosfatidilinositol IP₃ Ca

• Fosfolipasa A2 – Liberación de ácido araquidónico Fosfatidilinositol y

fosfatidilcolina

– Tromboxano A2 (TXA2) Fosfolipasa C

Diacilglicerol PCK

P47

CM

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Plaquetas en la formación de fibrina

Provee los lípidos necesarios para las reacciones

de la fase fluida: Lpr Factor plaquetario 3

Membrana ◦ Ligandos para factores Va, VIIIa, IX, IXa y Xa

◦ Libera vesículas diminutas para ligar Va y VIIIa

◦ Acelera y localiza la activación del FII y FX en el sitio de

la lesión vascular y se protege al Fxa de la AT-III

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Hemostasia Secundaria

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Fase fluida de la Hemostasia

Estabilización del tapón plaquetario por una red de fibrina ◦ Formada a través de reacciones en cadena

Activación de factores de coagulación (zimógenos)

Amplificación

Factores de coagulación ◦ Números romanos según orden de descubrimiento ◦ Subíndice “a” activado

La mayoría proteícos

No proteícos: ◦ Ca2+

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Factores de Coagulación

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Factores de Coagulación

• Se agrupan por función

– Factores XII, XI, X, VII, II y la precalicreína (PK) son zimógenos de proteasas de serina

– Factores V y VIII y el Metabolito Cininógeno de Alto Meso molecular (CAMP) son cofactores y deben activarse para funcionar

– FT (membrana celular) se activa al hacer contacto con la sangre.

– Factores II, VII, IX y X dependen de la vitamina K para su síntesis hepática

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Vitamina K

– Del alemán Koagullerun

– 2 reacciones para la biosíntesis de factores K-dependientes

– Cofactor: epoxi-vitamina K y se recicla por medio de la epoxi-vitamina K reductasa

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Formación de Fibrina

• Fibrinógeno – Cadenas Aα, Bβ y γ

• Fibrinopétidos(FBP) unidos por puentes disulfuro

– 3 etapas

• Liberación de dos FPA de las cadenas α y dos FPB de las cadenas β por efecto de la trombina, cadenas γ intactas

• Monómero de fibrina con sitios de polimerización expuestos polimerización, se agregan pero son inestables

• Polímeros resistentes ⇒ FXIII (activado por la trombina) y Ca – Entrecruce covalente – Incorpora fibronectina, α2-antiplasmina, α2-macroglobulina y colágeno

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Generación de Trombina

• FII Trombina

– FXa este efecto se acelera 300 000 veces en presencia de FVa, PL y Ca Gla de estos factores (II,Xa y Va) se unen a las membranas de las celulas activadas

• Alineados

• Sitio donde se necesita

• Complejo PL-FVa-FXa-Ca Protrombinasa – FXa protegido de la AT-III

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Trombina – Activa a FXIII, V, VIII, XI, PC

– Capaz de autoactivarse

– Activa y agrega plaquetas

– Quimiotaxis y estimula al endotelio para producir y secretar PGI₂, FvW e IaPT

– Mitogénesis de fibroblastos y macrófagos

• FV – Cofactor

– Lo inactiva la Pca

– Lo activa el Fxa

– Acelera la activación del FII

• Cambios conformacionales

• Incrementa la unión del Fxa a PL

• Promueve la formación del complejo FII-FXa

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Vía Extrínseca

Estructura cristaloide del complejo iniciador de la coagulación; Factor Tisular/Factor VIIa.

Actualidades en Hemostasia: Nuevos conceptos en la Fisiología de la Coagulación 21/09/2013 28

Vía Intrínseca • Fase de contacto

– Interacción de FXI, FXII, PK y CAMP FXIa FIXa

– Todas las superficies que activan esta vía tienen carga negativa

– Cininas: bradicinia se libera del CAMP al activarse el FXII o al generarse calicreína.

– Calicreína Prurocinasa (PUC) y genera Urocinasa (UC), mejora la firbinólisis

– Proteínas reguladoras: α1.antitripsina (FXIa), inhibidor del componente C1 del complemento (C1-Inh, FXIIa) y α2-macroglobulina (100% calicreína)

– FIXa-FVIIIa-Ca-PL Diezasa

– FVIII acelera la actividad de la FIXa sobre FX y se separa del FVw por trombina, su inhibición esta dada por la Proteína C activada (PCa)

FXa

Ca, PL, FVIIIa

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Fibrinólisis

• La red de fibrina es degradada por Plasmina

• En la sangre se encuentra como plasminógeno (inactivo) posee un sitio de unión mediado por lisinas por el cual se une a la fibrina y a la α2-antiplasmina

• Afinidad por el fibrinógeno y por la fibrina, degradándolos, así como a los factores V y VIII Productos de degradación de fibrinógeno (PDF) o de la fibrina (PDf) – inhiben la agregación plaquetaria y el efecto de la trombina sobre el fibrinógeno

• Se activa por acción del aTP (activador tisular del plasminógeno) y la urocinasa (UC) – El aTP se activa al unirse a la fibrina

• La plasmina y el aTPa libres se inactivan por sus inhibidores específicos

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Fibrinólisis

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Activadores • Intrínsecos

– Proteínas sanguíneas plasminógeno en plasmina cuando la sangre hace contacto con superficies extrañas: FXIIa, CAMP y calicreína

Calicreína activa a la PUC UC

• Extrínsecos

– aTP: gran afinidad por la fibrina, se produce y libera en el endotelio, el aumento en el rozamiento en el endotelio activa su liberación

– aTP tipo UC (APUC)

– Estreptocinasa: activa el plasminógeno cuando hace complejo con él

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Inhibidores del Sistema Fibrinolítico

– IaTP • Endotelio

• Inactiva al aTp y UC regulando la activación del plasminógeno

– 1aα2-antiplasmina

• Inhibe a la plasmina en cuanto sale del coágulo y forma un complejo con ella

• Bloquea la unión del plasminógeno con la fibrina, limitando su disponibilidad

• FXIII se entrecruza a la fibrina del coágulo, haciéndola mas resistente a su degradación

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• Activación o regulación

– Producción y liberación endotelial de aTP e IaTP-1

– Depuración hepática de aTP

– Activación del plaminógeno

– Inhibición de la activación y efecto de la plasmina

• Al formarse fibrina, se unen a ella el plasminógeno y el aTP endotelial fibrinólisis localizada

• La unión y activación del plasminógeno y del aTP en la fibrina aumentan la avtivación de plasminógeno.

• Cuando la plasmina y el aTP quedan unidos a la fibrina, quedan protegidos de sus respectivos inhibidores.

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• Plaquetas IaTP-1 almacenado se libera localmente en el sitio de la formación del coágulo previniendo su lisis prematura

• Lipoproteína-a

– Semejanza estructural con el plasminógeno y al compartir con él es capaz de atenuar la fibrinólisis.

– PCa la estimula disminuir la activación de la IaTP-1.

• La trombina inactiva a la PUC y la Tm acelera esto.

• El ensamblaje y la activación de la fibrinólisis ocurre también sobre la

membrana celular – Expresan receptores para el plasminógeno y sus activadores – Plasmina permanece en la membrana celular y queda protegida de la inactivación por la

α2-antiplasmina.

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Mecanismos de control del sistema de coagulación

• Flujo sanguíneo

• Inhibidores de la fase fluida – Serpinas (serine protease inhibitor)

• AT-III

• CoII-Hep

• α2-antiplasmina

• IaTP

• Inhibidor de la Vía del Factor Tisular (IVFT)

• Inhibidor de la Proteína C activada (PCa) o IaTP-3 – Inhibe a la UC

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• AT-III – Trombina

– FXIIa, FXIa, Xa, Ixa, FT-VIIa, Calicreína y plasmina

– Acelerada por la Heparina

• CoII-Hep – Trombina

• IVFT

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Sistema de la PC PC, PS (K-dependientes) y un receptor endotelial para la trombina, Tm.

PS (cofactor) ◦ Circula libre en el plasma o unido a la proteína de unión del componente C4b del complemento. ◦ Aumenta la afinidad de la PC por la membranas ◦ Bloquea la capacidad del factor Xa de proteger al factor Va de la inactivación por la PCa ◦ en combinación con el factor Va, aumentar la capacidad de la PCa de inactivar al factor VIIIa.

Tm ◦ Cambia la función de la trombina de procoagulante a anticoagulante

Activación de la PC ◦ Cuando la Tm forma un complejo con trombina

◦ Se une a la PS en la superficie plaquetaria o endotelial para inhibir a los factores Va y VIIIa

◦ Estimula la fibrinólisis al inactivar al IaTP-1

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• Hígado y sistema reticuloendotelial remueven la fibrina, factores y complejos enzima-inhibidor activados

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Pruebas de Escrutinio Hemostático • Cuenta Plaquetaria

– 150 000 y 450 000/μl

– Frotis de sangre periférica

• Tiempo de Hemorragia o Tiempo de Sangrado (TS) – Tiempo que transcurre entre la producción de una pequeña herida en la piel hasta el

momento en que la hemorragia cesa.

– 3-9 minutos, media 5 mins

– Evalúa las etapas iniciales de la hemostasia plaquetas-vaso-coágulo

– Dos tipos de pruebas • Duke

• Ivy

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Pruebas de Escrutinio Hemostático

Tiempo parcial de Tromboplastina (TTPKaolin): sangre con citrato. El citrato quela el calcio. A la sangre se le agrega el Kaolín (vidrio molido que causa roce) lo cual activa el factor XII (vía intrínseca y común) y el Calcio. Se mide la vía intrínseca y la formación de Fibrina. Mide todos los factores de

coagulación a excepción de VII y XIII.

Es una prueba demasiado sensible, especialmente en el prematuro y está prolongado en cualquier caso en que 1 o más factores de coagulación esté en cantidades menores a 20-40 % de lo normal por lo que su prolongación no necesariamente se relaciona con diátesis hemorrágica.

Un TTPK mayor de 60 segundos en un RN Término se considera anormal. Es anormal en CIVD; efecto de heparina; neonato prematuro enfermo y hemofilia.

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Pruebas de Escrutinio Hemostático • Protrombina, tiempo de (Quick)

• Valor de referencia Tiempo de protrombina: 10-14 segundos

• Porcentaje de actividad protrombínica: 70- 100 %

• Razón Internacional Normatizada (R.I.N): Valores según dosis de anticoagulación.

• Significado clínico El fenómeno de la coagulación puede desencadenarse por una vía extrínseca (por lesión tisular) o por una vía intrínseca (por contacto de la sangre con epitelios distintos del epitelio vascular normal e intacto o con superficies extrañas).

• Es una prueba global para evaluar la coagulación extrínseca, siendo sensible a: factor II o protrombina; factor V o proacelerina, factor VII o proconvertina y factor X o Stuart Prower.

•

• Utilidad clínica Estudios de problemas hemorrágicos, como los realizados de rutina en los análisis prequirúrgicos.

• Detección de alteraciones en los niveles de uno o mas factores involucrados en la vía extrínseca originadas por: enfermedades hereditarias, enfermedad hemolítica del recién nacido, patologías hepáticas, ictericia obstructiva, administración de fármacos. Control de la terapéutica con anticoagulantes orales.

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RIN • TP paciente ( ----------------------- ) ISI

• TP testigo

• Donde ISI (índice de sensibilidad internacional) es una medida de reactividad de una tromboplastina dada a la reducción de los factores de coagulación dependientes de Vit. K en comparación con el preparado de referencia internacional.

• Han sido sugeridos, a través de los años, un gran número de protocolos de atención, desde:

• a) la suspensión del tratamiento anticoagulante 2 ó 3 días antes del acto quirúrgico;

• b) la disminución de la dosis injerida (ajuste) hasta niveles subterapéuticos;

• c) el reemplazo del anticoagulante oral por Heparina subcutánea 2 días antes de la cirugía, el mismo día y 2 días pasada ésta; hasta en los últimos años;

• d) el mantenimiento de niveles terapéuticos de la droga realizando hemostasia local efectiva.

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REFERENCIAS

Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th Edition 2010 McGraw-Hill, págs. 378-382

Fundamentos de Hematología

◦ G.J. Ruiz Arguelles ◦ 3ra edición, Editorial Médica Panamericana, págs. 342-375

Actualidades en Hemostasia: Nuevos Conceptos en la Fisiología de la Coagulación

◦ Gaceta Médica de México Vol.138 Suplemento No. 1, 2002 ◦ Sandra Quintana González

Estado Actual del Mecanismo de la Coagulación Sanguínea

◦ Revista Cubana de Hematología, Inmunología e Hemoterapia 2001 ◦ Lic. Alina Díaz Concepción/Dra. Delfina Almagro Vázquez

Bases Bioquímicas de la Hemostasia

◦ J. Salgado 2005-06

Hemostasia

◦ Bq. María Gabriela Erro

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