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HISTORIA DE LA MBE
Pierre Charles Alexandre
Louis (Paris) médico y
patólogo francés que en
1830 promueve la Medicina
de la Observación.
Un movimiento cultural que
sostenía que los médicos,
en lugar de confiar
únicamente en la
experiencia individual o la
especulación sobre las
causas de las enfermedades,
deberían operar en relación
con las grandes series
experimentales, que
proporcionan los efectos
reales de un tratamiento en
términos de números. Fue
un pionero de la
epidemiología y de los
ensayos clínicos.
“Es ciertamente una gran
crítica a nuestra profesión
que nosotros no tengamos
organizado un resumen,
por especialidades o
subespecialidades, que se
adapte periodicamente,
sobre todos los ensayos
clínicos controlados
aleatorios relevantes”
Archie Cochrane
"Toda la atención médica que sea
eficaz debe ser gratuita para todos"
A.L. Cochrane, Eficacia y Eficiencia:
Reflexiones al azar sobre servicios
de salud, 1972
¿Es esto posible en el año 2015?
COLABORACIÓN COCHRANE
Es una organización internacional sin fines de
lucro que intenta ayudar a tomar decisiones
clínicas y sanitarias bien fundamentadas
preparando, actualizando y promoviendo el
acceso a revisiones sistemáticas sobre los
efectos de la atención sanitaria.
MEDICINA BASADA EN LA
EVIDENCIA
En noviembre de 1992 el Grupo de Trabajo en
Medicina Basada en la Evidencia de la
Universidad McMaster en Ontario (Canadá).
Publicaba en la revista JAMA, el artículo titulado:
Evidence-based medicine. A new approach to
teaching the practice of medicine.
Se iniciaba la difusión de un nuevo enfoque para
la práctica de la medicina.
“La ciencia no es un dogma
sino todo lo contrario, es una
difícil y compleja
construcción dinámica de la
realidad que se estudia
usando el método científico y
que trata de aproximarse a la
verdad”.
Pensamiento mágico? Pensamiento científico?
¿Es la Medicina una Ciencia
Exacta?
• La realidad en parte es una ciencia
llena de Incertidumbre
• La certeza no existe siempre
– Solamente en una pocas
circunstancias.
¿Es la Medicina una Ciencia
Exacta?
• Basamos la “certeza” en
probabilidades
– Nadie ha descrito TODOS los casos de
una enfermedad dada
• Presentaciones inusuales de enfermedades
comunes
• Resultados “normales”
• Resultados “anormales”
– Incidentales
Cuales
su
dia
gn
ósti
co?
• Las pruebas diagnósticas que realizamos.
• El poder de los indicadores pronósticos que usamos.
• Sobre la eficacia y seguridad de las intervenciones.
• Sobre el costo beneficio de nuestros tratamientos, etc.
• Y obtenemos menos de la tercera parte deestas evidencias.
Necesitamos sólidas
evidencias sobre….
• Se realizó una campaña de screening en 6,000
trabajadores metalúrgicos y se detectaron 300
hipertensos no tratados ni controlados.
• Se evaluó y confirmó su hipertensión durante los 3
meses siguientes.
• Y se les envió a la consulta con 85 médicos.
¿La Práctica Clínica
se deteriora en el Tiempo?
Al cabo de 6 meses, sólo 200 de los 300
pacientes habían recibido tratamiento!!!!!
Center for Evidence-Based Medicine - UK
Los determinantes de la decisión clínica de tratar o
no tratar algunos hipertensos fueron:
1. El nivel de presión arterial diastólica.
2. La edad del paciente.
3. El año de graduación del médico en la Facultad
de Medicina.
4. La existencia de lesiones en “órganos diana”.
¿La Práctica Clínica
se deteriora en el Tiempo?
Años desde
graduación
r = -0.54
p<0.001
...
...
. ..
. . .... .
....
....
...
..
...
Conocimientos
actualizados
sobre el
mejor
tratamiento
Una pendiente peligrosamente
resbaladiza
• La experiencia clínica individual proporciona la basepara un diagnóstico, tratamiento y pronósticoadecuado:
– A mayor experiencia mayor autoridad
• La experiencia clínica y la intuición pueden serengañosas.
• El estudio y compresión de los mecanismos básicosde la enfermedad constituyen guias necesarias peroinsuficientes en la practica clínica, pudiendo llevar apredicciones incorrectas.
• El entrenamiento tradicional y el sentido comúnbastan para interpretar nuevos tratamientos ymétodos diagnósticos.
• La experiencia en un área es suficiente para darRecomendaciones y Pautas Clínicas.
Paradigma Médico Tradicional
Paradigma de la MBE
• De ser posible se debe usar información deestudios sistemáticos, randomizados, nosesgados:– Para evaluar la eficacia de un tratamiento
– Para establecer la utilidad de una pruebadiagnóstica
• Entender la fisiopatología es importantepero insuficiente para practicar la medicina
• Es necesario entender las reglas de laevidencia necesarias para evaluar y aplicarla literatura efectivamente. Y basar enaprendizaje en la solución de problemas.
“La medicina basada en Evidencias
es la integración de la mejor
evidencia de la investigación con
la experiencia cliníca y los valores
del paciente.”
David Sackett et al.
Evidence-Based Medicine
2nd edition, 2000, p. 1
PROBLEMAS EN LA UTILIZACION DE
LA MEJOR EVIDENCIA DISPONIBLE
• Acceso a la evidencia.
• Barreras idiomáticas.
• Sesgo de publicación.
• Cantidad de información.
• Calidad de los estudios.
• Integración de los resultados.
• Actualización de los datos.
Experiencia Clínica
Preferencias del
Paciente
Evidencia
Científica
Un Modelo Interactivo de los
Aspectos de la MBE
Las Promesas de MBE
• Intervenciones médicas más eficaces,más seguras que resultan en mejoresresultados de salud para los pacientes.
• Una mayor uniformidad en la calidad dela atención.
• Un menor ritmo de crecimiento de losgastos por atención médica.
MBE y gastos en atención médica
La MBE actuara como un freno en el gasto?
• Sí. Esto ayudará a reducir la utilización de la atención ineficaz o de eficaciamarginal.
• Sí. Se mostrará que algunas intervenciones relativamente baratas son taneficaces como alternativas más costosas, por ej: tomar agua en vez de darexpectorantes.
• Para EBM darse cuenta de su potencial, es necesario integrarla con elanálisis de costo-beneficio.
• MBE es un gran avance con respecto a los enfoques no cuantitativos en lasdecisiones clínicas.
• La complejidad y el alto costo de la medicina moderna hacen necesaria laMBE. Las innovaciones fuera de la medicina hacen que sea factible.
• MBE debería dar como resultado una atención médica más eficaz, másuniforme, y más eficiente.
• MBE es un complemento, no un sustituto de los médicos que puedendiagnosticar con precisión, acceso a las pruebas de manera eficiente, ypensar analíticamente.
• La integración de la MBE con el análisis de costo-beneficio es un grandesafío para la política sanitaria.
¿CUAL ES LA HERRAMIENTA
METODOLOGICA DE LA MBE?
META-ANALISIS (historia)
Término introducido por Glass (1976) quien lo define:
“ Un análisis estadístico de una amplia serie de análisis de
resultados de estudios individuales con el objetivo de integrar
sus hallazgos”
“Epidemiología de los resultados”.
“Una integración estructurada con una revisión cualitativa y
cuantitativa , de los resultados de diversos estudios
independientes acerca de un mismo tema”.
“Un analisis estadístico que combina o integra los resultados
de varios ensayos clínicos considerados combinables
(valoración de la heterogeneidad)
•Odds: Se define como el cociente
entre la probabilidad de que un evento
ocurra y la de que no ocurra. Es una
medida que expresa el “riesgo”.
CONCEPTOS ELEMENTALES
DEL METAANALISIS
Odds ratio (OR):
Es una medida de la eficacia de un
tratamiento. Si es igual a 1 el efecto del
tratamiento no es distinto del efecto del
control. Si la OR es mayor (o menor) que 1, el
efecto del tratamiento sera mayor o menor
que el del control.
El efecto que se mide puede ser adverso o
deseable.
CONCEPTOS ELEMENTALES
DEL METAANALISIS
Favours
steroid
Favours
antihistamineWeight (%)
Favours
steroid
Favours
antihistamineWeight (%)
Favours
steroid
Favours
antihistamineWeight (%)
Encontrando
la mejor
Evidencia.
El Proceso de la MBE
El Paciente 1. Se inicia con el paciente – se presenta un
problema clinico o pregunta sobre el cuidado del
paciente.
La Pregunta 2. Se construye una bien edificada pregunta
clinica derivada del caso en particular.
La Fuente 3. Seleccionar la fuente apropiada(s) y realizar
una busqueda.
La Evaluacion 4. Valore esa evidencia para su validez (lo mas
cercano a la verdad) y aplicable (util en la
practica clinica).
El Paciente 5. Retornar al paciente – integrar esta evidencia
con la experiencia clinica, las preferencias del
paciente y aplicar esto a la practica.
Auto-evaluation 6. Evalue su resultado con este paciente.
GUIA PARA GRADUACION DEL NIVEL DE
EVIDENCIA CIENTIFICA QUE SE APORTA SEGUN
SU ORIGEN
ORIGEN DE LOS DATOS GRADO DE EVIDENCIA CIENTÍFICA
ECA CONTROLADO Y MULTICENTRICO O
METAANALISIS DE ECA CUALIFICADOS
MUY BUENA
PEQUEÑOS ECA BUENA
ESTUDIOS DE COHORTE BUENA
ESTUDIOS CASO-CONTROL REGULAR
ESTUDIOS POBREMENTE O NO
CONTROLADOS (SERIES DE CASOS)
REGULAR
EVIDENCIA CONFLICTIVA QUE FAVORECE
UNA RECOMENDACION
REGULAR
OPINION DE EXPERTOS UNICAMENTE POBRE
ECA=Ensayo clínico aleatorizado
Estableciendo la evidencia:
Fuerza de la evidencia
A. Directamente basados en ensayos clínicosrandomizados y meta-análisis
B. Directamente basados en ensayos clínicos norandomizados o recomendación extrapolada de lacategoría A
C. Directamente basados en estudios descriptivos noexperimentales o recomendaciones extrapoladas dela categoría B
D. Recomendaciones de paneles de expertos
Shekelle et al, BMJ 1999
¿TODA LA INFORMACIÓN CIENTÍFICA “PESA” LO
MISMO?
NIVELES DE EVIDENCIA (Canadian Task Force)
I Un meta-análisis o varios ensayos clínicos
II Un ensayo clínico aleatorizado de buen tamaño
III Ensayos clínicos no aleatorios, estudios de cohorte o
caso-control
IV Estudios no experimentales (series de casos de más de un
centro)
V Opinión de expertos basadas en evidencias clínicas,
estudios descriptivos o comités de consenso
Alternativas a la Medicina Basada
en Evidencias
Base - Decisión Clínica Marcador Medida Unidad de medida
Evidencia Ensayo control. ram. Meta-análisis Odds ratio____________________________________________________________________________________
Eminencia Pelo blanco (cano) Luminómetro Densidad Optica
Vehemencia Nivel - estridencia Audiómetro Decibeles
Elocuencia (elegancia) Suavidad al hablar Teflómetro Score de adherencia
Providencia Nivel de fervor Sextante , < de genu UI de la piedad
BMJ Vol 319 pp 1618 Dec 1999
¿CÓMO INCORPORAR LA MBE A LA PRÁCTICA
PROFESIONAL?
No confiar
ciegamente en el
“criterio de
autoridad”
No abusar del
razonamiento
fisiopatológico
Sí utilizar
la mejor
evidencia
disponible
Sí tomar la mejor
decisión posible
en caso de
incertidumbre
No practicar
una “medicina
empírica”
Sí considerar
las preferencias
de los pacientes
MEDICINA BASADA EN
EVIDENCIAS
VERSUS MEDICINA EN EL
MUNDO REAL
¿Es la práctica de la Medicina solo una ciencia o es
una mezcla de arte, técnica y ciencia ?
Una ciencia (solo validada por la
aplicación del método científico.
o Una mezcla de arte, técnica y
ciencia
Preocupaciones sobre la
MBE
X 1) Medicina basada en evidencia ignora la
experiencia clínica y la intuición clínica.
X 2) Entendimiento de la investigación básica y de la
fisiopatologías, no son parte de la medicina
basada en evidencias.
X 3) Medicina basada en evidencias ignora aspectos
estándar de entrenamiento clínico tales como el
exámen físico.
Cohen,A.M., Stavri, P.Z., Hersh, W.R. (2004). A categorization and analysis of the
criticisms of Evidence-Based Medicine. International Journal of Medical
Informatics 73, 35-43.
Cohen y sus colegas dirigieron cinco criticas ampliamente citadas de la MBE:
1) La dependencia del empirismo. (Corriente filosófica que basa el
conocimiento en la experiencia).
2) La definición estrecha de las evidencias.
3) La falta de evidencia sobre la eficacia de la MBE.
4) Su limitada utilidad para un paciente individual.
5) La MBE plantea amenazas a la autonomía de la relación médico / paciente.
MBE trata de aplicar principios de la epidemiología a la cuidado individual de
pacientes, basándo el cuidado en ensayos estadísticos. (No existe medicina
sino pacientes – la respuesta es la medicina personalizada).
Esta definición estrecha de la evidencia excluye otra información importante
para los médicos.
Y MBE no proporciona un medio para integrar formas no estadísticas de la
información médica, como la experiencia clínica y los factores específicos del
paciente.
Por otra parte, los autores de este articulo crítica sostienen que no hay
pruebas de que la MBE es realmente efectiva en la prestación de salud de
mayor calidad.
La MBE se basa en supuestos y uno es que la
practica de la medicina es una ciencia y lo
correcto es decir que el ensayo clínico
aleatorizado controlado, si es ciencia,
porque fue obtenido por el método científico.
Pero ese es un universo acotado no es el
mundo real, donde no solo hay variables
numéricas. Así que pensar que lo obtenido por
este metodo puede transpolarse a la practica
es un error. En la vida real o mundo real,
existen múltiples variables, que no pueden
compararse con el metodo científico, de los
ensayos clinicos.
Como una via para la toma de decisiones médicas, la medicina basada en la evidencia (MBE) ha fallado. El fracaso de
MBE se origina en no estar fundada en la toma de decisiones en el mundo real. MBE aspira a un nivel científico y ser
la mejor manera de tratar una enfermedad y determinar su causa, pero esta falla en reconocer que el método científico
es inaplicable a los servicios médicos en el mundo real de la toma de decisiones. MBE también asume erróneamente
que las evidencias se pueden calcular y aplicarse de acuerdo con una jerarquía que es determinada por la autoridad por
una discusión, para el método por el cual se ha obtenido.
Si MBE tiene validez teórica, práctica o fundamentos empíricos, no habría ninguna jerarquía de la evidencia. En todas
las decisiones en el mundo real, la evidencia se mantiene o cae sobre su fiabilidad inherente. Esto tiene que ser, y sólo
puede ser evaluada caso por caso en base a la comprensión y la aplicación de sabiduría en el contexto de todos los
hechos la puesta a disposición "de la matriz de hechos." El fracaso de MBE es estructural y era inevitable desde sus
inicios. MBE confunde la fiabilidad inherente y el valor probatorio de las pruebas con los medios por los cuales es
obtenido.
Tanto MBE es una construcción ad hoc y no constituye una base válida para la toma de decisiones médicas. Esto se
demuestra más por su exclusión de la vida real las pruebas pertinentes de toma de decisiones científica y probatorios y
procesos. Se basa en un base de evidencia limitada que es en sí intrínsecamente poco fiable. No tiene en cuenta
adecuadamente la naturaleza de la relación de causalidad, la plena serie de pruebas pertinentes a su determinación, y
diferentes enfoques para la determinación de causa y efecto en el mundo real en la toma de decisiones. MBE también
hace un intento confuso para emular el método científico y que no reconoce el papel de la experiencia, conocimiento y
sabiduría en la toma de decisiones médicas.
Cohen,A.M., Stavri, P.Z., Hersh, W.R. (2004). A categorization and analysis of the
criticisms of Evidence-Based Medicine. International Journal of Medical
Informatics 73, 35-43.
Cohen y sus colegas dirigieron cinco criticas ampliamente citadas de la MBE:
1) La confianza en el empirismo.
2) La definición estrecha de las evidencias.
3) La falta de pruebas sobre la eficacia de la MBE.
4) Su limitada utilidad para un paciente individual.
5) La MBE plantea amenazas a la autonomía de la relación médico / paciente.
MBE trata de aplicar principios de la epidemiología a la cuidado individual de
pacientes, basándo el cuidado en ensayos estadísticos.
Esta definición estrecha de la evidencia excluye otra información importante
para los médicos.
Y MBE no proporciona un medio para integrar formas no estadísticas de la
información médica, como la experiencia clínica y los factores específicos del
paciente.
Por otra parte, los autores de esta nota crítica sostienen que no hay pruebas
de que la MBE es realmente efectiva en la prestación de salud de mayor
calidad.
MBE ha fracasado en el mundo real de la medicina, en términos
de su uso en la toma de decisiones médicas y para demostrar
causalidad. Ha sido un éxito político. Gestores de salud,
profesionales de salud pública, bioestadísticos, economistas de la
salud y los políticos siguen prosperando con las estadísticas que
proporciona la MBE, actuando para frenar los supuestos peligros
del tabaquismo pasivo y de baja dosis de radiación y para
promover los supuestos beneficios del bajo contenido de grasas
de las dietas, las estatinas y la inmunización de la influenza.
Como Charlton y Miles han observado anteriormente, "EBM se
revela como estadística más que ciencia, y su éxito tiene más
que ver con el dominio de la gestión que con la conveniencia
médica ".
Charlton, B.G. and Miles, A. (1998). The Rise and Fall of EBM. Quarterly
Journal of Medicine 91, 371-374.
Fracaso médico y existo político
Penston demostró, ECA no son fiables y están
contaminados por sesgos. Un observador puede
explicarlo de esta manera:
"El análisis epidemiológico es notoriamente
susceptibles a interpretaciones erróneas, e incluso
manipulación.
Dos grupos de investigadores pueden extraer
resultados diametralmente opuestos con los mismos
datos ".
Kirby, D. (2005). Evidence of Harm: Mercury in Vaccines and the
Autism Epidemic: A Medical Controversy. New York: St. Martin’s
Press.
"La mejor evidencia de la
investigación"
¿Qué significa "mejor"?
¿Por qué sólo la "mejor"?
¿Puede lo mejor ser enemigo de lo bueno?
¿Qué tipo de pruebas se excluye por el
adjetivo "investigación"?
MEDICINA ESTADÍSTICA
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
Una visión estadística de la Medicina.
Ignora deliberadamente las peculiaridades decada individuo.
Usar estadísticas para diagnosticar y tratar secontrapone a la «medicina personalizada», osea, ajustada al individuo.
Sí se usa estadísticas, no figuran datospersonales del paciente e incidentes recientes.
Penston demostró, ECA no son fiables y están
contaminados por sesgos. Un observador puede
explicarlo de esta manera:
"El análisis epidemiológico es notoriamente
susceptibles a interpretaciones erróneas, e incluso
manipulación.
Dos grupos de investigadores pueden extraer
resultados diametralmente opuestos con los mismos
datos ".
Kirby, D. (2005). Evidence of Harm: Mercury in Vaccines and the
Autism Epidemic: A Medical Controversy. New York: St. Martin’s
Press.
MEDICINA BASADA EN
EVIDENCIAS
UNA NUEVA RELIGION?
ESTA NUEVA FORMA DE
HACER MEDICINA ES A
PRUEBA DE FALSARIOS?
BEN GOLDACRE
El médico británico denuncia las
malas prácticas de las farmacéuticas.
El 90% de los ensayos clínicos son patrocinados por la industria
farmacéutica, los ensayos que dan resultados negativos no se
publican (Industria farmacéutica 89% resultados positivos y
investigadores académicos 49% solamente). Son algunas de las
distorsiones que denuncia en su libro, un concienzudo ensayo
sobre las fallas del sistema médico y las posibilidades reales de
mejorarlo y ayudar a salvar más vidas.
Lee K; Bacchetti P; Sim I.
PLoS Medicine, vol 5, #9, e191, pp1348-1356, 2008
Estudio que recopila 909 ensayos realizados justo con la
solicitud de comercilizacion de 90 farmacos nuevos lanzados
al mercado entre 2001 y 2002. Descubrieron la publicación
del 66% que arrojaron positivo contra 36% del resto.
BMJ VOLUME 311, PP 485 19 August 1995
MEDICINA BASADA EN
EVIDENCIAS
COMO LIDEAR CON EL
CONDICIONAMIENTO Y EL
EFECTO PLACEBO?
Med Clin (Barc) 1995; 105 pp464-469
A. Efectos que inciden en la respuesta terapéutica.
1. Efecto Placebo: la administración de una sustancia inerte, determina efectos clínicos
significativos que en una proporción variable de sujetos, y en determinadas patologías,
permiten su comparación a los de un fármaco de referencia. El diseño de doble ciego y
sus derivados pretenden que dicho efecto no dependa de la motivación, ni de las
expectivas.
2. Efecto Nocevo: La administración de una sustancia inerte determina efectos adversos
significativos, que en una proporción variable de sujetos, y en determinadas patologías,
permiten su comparación a los de un fármaco de referencia. El diseño a doble ciego y
sus derivados pretenden que dicho efecto no dependa de la motivación ni de las
expectivas.
3. Efecto Hawthorne: una fuerte motivación de los sujetos de un estudio y/o del personal
investigador condiciona el resultado final de la investigación.
4. Efecto de Complacencia: el deseo de presentar datos positivos por parte del
investigador puede condicionar una tasa anormalmente alta de los mismos.
5. Efecto Edipo: en determinadas circunstancias, una fuerte expectativa del médico sobre
un fármaco influye de forma significativa en la respuesta terapéutica del paciente. Un
vaticinio oracular acaba por producir el mismo efecto que vaticina.
6. Efecto Lourdes: en determinadas circunstancias, una fuerte expectativa del paciente
sobre un fármaco influye de forma significativa en la respuesta terapéutica.
Med Clin (Barc) 1995; 105 pp464-469
B. Efectos que inciden en las pautas de prescripción.
1. Efecto CNN (media effect): en determinadas circunstancias, una noticia en los
medios de comunicación prima sobre el conocimiento científico disponible sobre la
materia, incluso en los propios profesionales.
2. Efecto Avestruz: en determinadas circunstancias, el conocimiento preciso y
detallado de los efectos secundarios y de las contraindicaciones parciales de un
fármaco, determina por parte del médico la elección de un producto alternativo
sobre el que la información científica es insuficiente o escasa.
3. Efecto del Predicador: en determinadas circunstancias, las creencias de un
experto priman sobre la evidencia científica en las pautas de prescripción y en la
toma de decisiones administrativas.
4. Efecto del Chivo Expiatorio: en condiciones de estigmatización de un grupo
farmacológico, un solo producto puede ser el foco de las críticas y ser retirado, aun
cuando sus características no difieran sustancialmente de las del resto de la
familia.
5. Efecto Tomate: en determinadas circunstancias, un fármaco de demostrada
eficacia clínica es rechazado según creencias no científicas o un insuficiente
conocienmiento de su mecanismo de acción.
Med Clin (Barc) 1995; 105 pp464-469
"Es la modificación inducida de síntomas, signos u
otros indicadores, que experimenta el organismo, que
no es atribuible al mecanismo de acción específico de
una terapéutica, ya sea mecánica, farmacológica,
quirúrgica, ambiental o debida a cualquier otra
situación curativa"
Se puede definir el efecto placebo como “la reducción
de los síntomas como resultado de la percepción de
los pacientes de estar recibiendo una intervención
terapéutica”
Definición
• Los investigadores han identificado una región central del cerebro como lamaquinaria del efecto placebo — el fenómeno a menudo controvertido en el quela creencia de la persona en la eficacia de un tratamiento tal como una medicinaanalgésica influye sobre su efecto.
• Jon-Kar Zubieta y sus colegas publicaron sus descubrimientos en el ejemplardel 19 de julio de 2007 de la revista Neuron, publicada por Cell Press.
• Sus estudios se concentraron en un área del cerebro conocida como núcleoaccumbens (NAC), una región profunda del cerebro, que se sabe quedesempeña un papel en la espera de una recompensa.
BASES NEUROANATOMICA
PLACEBO
NOCEBO
EFECTO PLACEBO Y NOCEBO
DISMINUYE EL DOLOR
AUMENTA EL DOLOR
EFECTO PLACEBO Y NOCEBO:
TAMAŇO DE LA TABLETA
<
EFECTO PLACEBO Y NOCEBO:
CANTIDAD DE LA TABLETA
<
<
EFECTO PLACEBO Y NOCEBO:
TIPO DE PLACEBO
EFECTO PLACEBO Y NOCEBO:
TIPO DE PLACEBO
<
EFECTO PLACEBO Y NOCEBO:
GENERICO Y DE MARCA
<DE MARCAGENERICO
EFECTO PLACEBO Y NOCEBO:
EL PRECIO
<
80% DE DESCUENTO
8 SOLES40 SOLES
Sufrieron retiro
“Dos cosas son ciertas acerca de las píldoras para
tratar la depresión: antidepresivos como Prozac, Paxil y
Zoloft trabajan. Y también lo hacen las píldoras de
azúcar.”
Washington Post, Tuesday, May 7, 2002
"Un ensayo el mes pasado que comparó el remedio a base de hierbas
de San Juan contra el antidepresivo Zoloft (sertralina) mostro que la
Hierba de San Juan curaba totalmente el 24 por ciento de las
personas deprimidas que la recibieron, y Zoloft curaba 25 por ciento,
pero el placebo curaba completamente al 32 por ciento ... Lo que es
más, los placebos, provocaron cambios profundos en las mismas
áreas del cerebro afectadas por los medicamentos. Un investigador
ha concluido con pesar, de que un mayor porcentaje de pacientes con
depresión mejoran por placebos hoy que hace 20 años ".
MEDICINA BASADA EN
PRUEBAS
VERSUS MEDICINA
PERSONALIZADA
Una población de sujetos con el
mismo diagnóstico…
…sin embargo estos sujetos tienen un diverso
acerbo genético…
Tratar:“respondedores” los
sujetos no
predispuestos a
toxicidad
sujetos con el mismo diagnostico
No tratar:“no-respondedores”
y “respondedores
toxicos”
Un modelo de medicina personalizada
El paciente visita al medico
Información individual
Mejor diagnostico y
tratamiento
TranscriptomaMetaboloma
y EpigenomaProteomaGenoma
Historia
clinica
Kit del
experto
Analisis en tiempo real
“Aqui esta mi secuencia...”
New Yorker
Variabilidad intraindividual de
Ciclosporina y rechazo crónico
40
20
30
10
0
60
<30<10
RE
CH
AZ
O C
RÓ
NIC
O (
%)
34
<20
7
50
<50<40
483
44
856
59671
40 341
21p = 0,0001
p = 0,0001
p = 0,006
COEFICIENTE DE VARIACIÓN (%) Kahan, 1999
102
Medicina Personalizada.….
AMPLICHIP CYP450 TEST
US FDA approval in Jan 2005
A sample of blood is collected and taken to the lab.
The lab extracts DNA from the blood sample.
The lab processes and applies the DNA to the Cytochrome P450 Genotyping test.
The GeneChip Microarray Instrumentation System reads the test.
“La Dosis Correcta
del fármaco Correcto para
la Indicación Correcta para
el Paciente Correcto en
el Tiempo Correcto”
![Medicina basada en la evidencia aide [recuperado]](https://img.pdfslide.es/doc/110x75/58ef7db61a28abb9178b462b/medicina-basada-en-la-evidencia-aide-recuperado.jpg)
