Tutor: Dr. Hugo SalinasAlumno: Int. Roberto Jiménez.4ta rotación Internado O-G.

La hemorragia constituye actualmente la tercera causa de muerte materna precedida por el aborto y el SHE.

Fisiopatologicamente el riesgo perinatal está condicionado por una mayor

morbimortalidad secundaria a prematurez y asfixia.

El materno a su vez esta condicionado por la hipovolemia y el shock.

Una vez que se establece a partir de las 20-22 semanas (en teoría un feto viable), obliga al equipo a hospitalizar para precisar:

Estado materno

Estado Fetal

Precisar etiología

Definir el tratamiento

En esta etapa las decisiones terapéuticas son un equilibrio entre el riesgo de la vida materna y obtener el menor compromiso fetal retardando lo que más se pueda la evacuación uterina.

Ocurre aprox. en el 3-5% de los embarazos.

En Chile, 7 mujeres fallecieron por hemorragia ante parto en 1992 ocupando el cuarto lugar entre las causas de mortalidad materna.

La mortalidad perinatal se relaciona en estos casos con hipoxia y prematurez en el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI), y con prematurez en la placenta previa.

CAUSAS GINECOLOGICAS CAUSAS OBSTETRICAS

Cervicitis

Erosiones cervicales

Pólipos Endocervicales

Infecciones Vaginales

Cuerpos Extraños

Laceraciones Genitales

Cáncer Cervicouterino

Várices Vaginales y/o Vulvares

Desprendimiento Prematuro

de Placenta Normoinserta

Placenta Previa

Vasa Previa

Rotura Uterina

Rotura del Seno Marginal

ANTES DEL TRABAJO DE

PARTO

DURANTE EL TRABAJO DE

PARTO

Desprendimiento prematuro de

placenta normoinserta (DPPNI).

Placenta previa

Rotura prematura de membranas

DPPNI

Placenta previa

Rotura uterina

Vasa previa

Está centrado en analizar cuatro puntos que son de vital importancia:

i. Evaluar el estado general de la paciente y la edad gestacional del feto.

ii. Una completa anamnesis dirigida para precisar la causa del sangrado

iii. Ecografía precoz

iv. Manejo inicial y estudio de laboratorio.

Evaluación del estado general: desde el ingreso se debe descartar compromiso hemodinámico de la paciente y del feto, por lo que una completa evaluación inicial debe incluir:

a) Control de signos vitales maternos

b) Evaluación de LCF

c) Tono uterino

d) Especuloscopía: para definir la cuantía del sangrado y excluir causas ginecológicas de genitorragia.

e) No realizar tacto vaginal hasta excluir diagnóstico de placenta previa.

Definir edad gestacional:

FUR segura

Ecografías previas o ecografía actual.

Anamnesis dirigida:a) Episodios previos de sangrado (más característico de

la placenta previa).b) Presencia de dolor y sus características: c) Inicio: paulatino-progresivo (contracciones), súbito

(hipertonía). d) Evolución: intermitente (dinámica), mantenido

(hipertonía).e) Rotura de membranas asociada o ausente.

Analizar factores de riesgo y características clínicas que diferencian los cuadros más frecuentes de metrorragia de la segunda mitad del embarazo.

PLACENTA PREVIA DPPNI VASA PREVIA

HIPERTENSION HIPERTENSION FERTILIZACION IN VITRO

MULTIPARIDAD MULTIPARIDAD PP DE IMPLANTACION BAJA

EM PREECLAMPSIA INSERCION MARGINAL DEL

CORDON

EDAD > A 35 AÑOS DPPNI PREVIO EM

CESAREA PREVIA CORDON UMB CORTO PLACENTA BILOBARES

TABAQUISMO MATERNO TROMBOFILIA

LEGRADO UTERINO CONSUMO DE COCAINA Y

TABAQUISMO MATERNO

AFP INEXPLICABLEMENTE

ELEVADA

TRAUMA ABDOMINAL

RECIENTE

MIOMAS UTERINOS

Evaluación Ultrasonografica:

a) Vitalidad fetal.

b) Localización placentaria y localización del cordón umbilical

c) Perfil biofísico (PBF) y evaluación de líquido amniótico.

d) Estimación de peso fetal (EPF), anatomía fetal y de la edad gestacional si no se dispone de información previa.

Manejo de hallazgos que representen urgencia: en caso de que la paciente presente

una hemorragia con signos de shock hipovolémico se debe iniciar la reposición en

forma enérgica de volumen y/o hemoderivados en caso que los requiera.

También conocida como “abruptio Placentae”, se define como la separación prematura (después de las 20 semanas y antes del nacimiento del feto) de una placenta desde su zona de inserción normal.

Corresponde aproximadamente a un tercio de los sangrados ante natales.

afecta al 1% de los partos

Hipertensión Arterial Edad Materna y Paridad Asociación Familiar Raza RPM y Parto Prematuro Tabaquismo DPPNI Previo

i. FRii. Se inicia con una hemorragia al interior de

la decidua basal, la que se comienza a disecar, dejando una fina capa adherida al miometrio.

iii. Este hematoma al expandirse, produce separación, compresión y destrucción de la placenta adyacente.

Puede ser un hallazgo posterior al alumbramiento.

En caso que el hematoma diseque hasta alcanzar el borde placentario, puede haber exteriorización del sangrado. A la inversa, si el hematoma no logra disecar los

márgenes, se abre camino hacia la cavidad amniótica o el polo cefálico fetal comprime el segmento, puede presentarse como “hemorragia oculta”.

Anamnesis y Examen físico: Genitorragia de inicio agudo asociado a dolor abdominal. 78% de los casos. Es sangre oscura, de inicio súbito. La cuantía no

tiene una buena correlación con la gravedad del cuadro.

Dolor abdominal se produce por la presencia de sangre en la decidua basal estimula contracciones uterinas.

Registro: hipertonía y polisistolía uterina hasta en un 20% Sufrimiento fetal hasta en un 60%.

Altura uterina: Aumentada. Examen Pélvico: Una vez descartada la placenta previa, se puede

realizar una visión con espéculo para buscar desgarros vaginales o cervicales y evaluar el sangrado vaginal.

Ecografía

Es poco sensible, pero pudiese mostrar una imagen hipoecogénicaentre la pared del útero y placenta en caso de desprendimientos grandes. Es útil para descartar una placenta previa.

SHER Grado I: Hemorragia escasa o ausente. El diagnóstico se

hace usualmente en el postparto. La mortalidad perinatal no está aumentada.

Grado II: Metrorragia anteparto, oscura, alteración de la contractilidad uterina, feto vivo. SFA sobre un 90% de los casos. La mortalidad perinatal está aumentada, particularmente en los casos que tienen parto vaginal.

Grado III: Incorpora las características del grado II, pero existe muerte fetal. Se subdivide en: ▪ Con CID▪ Sin CID.

▪ Los casos de muerte materna se ven en este grupo.

Con feto vivo: 80% de los casos y representa a las formas leve y moderada de DPPNI. Pacientes con clínica sugerente de DPPNI con útero

relajado:▪ Mayor a 36 semanas: interrupción del embarazo. ▪ En gestaciones entre las 32 y 36 semanas, con maduración

pulmonar: interrupción del embarazo. ▪ Inmadurez pulmonar: considerar manejo expectante (tocolisis e

inducción de madurez pulmonar, con vigilancia estricta de la condición fetal).

Pacientes con útero hipertónico: ▪ El desprendimiento es probablemente grande, pero inferior a un

50% y la posibilidad de sufrimiento fetal supera el 90%.▪ Si el feto es viable está indicada la interrupción por cesárea sin

demora (a menos que el parto sea inminente).

Con un óbito fetal: La muerte fetal en el DPPNI es un indicador de gravedad del cuadro. El desprendimiento placentario es superior al

50%, las pérdidas de sangre son de alrededor de 2500 ml y la posibilidad de CID es de un 30%.

Se debe favorecer un parto vaginal expedito.

Previo a la inducción del parto se debe evaluar y compensar desde el punto de vista hemodinámico y hemostático.

Clasificación: Placenta previa oclusiva total.

Placenta previa oclusiva parcial

Placenta previa marginal

Placenta previa de inserción baja

Es la implantación y desarrollode la placenta en el segmentoinferior del útero, donde laplacenta se encuentra cerca oincluso cubriendo el orificiocervical interno (OCI).

Definición y clasificación:

La incidencia es de 0,4% (1:250) a 0,6 (1:167). En nulíparas la incidencia es de 0,2% Grandes multíparas la tasa puede llegar a 5% y la tasa

de recidiva es de 4% a 8%.

FR: Cesárea previa. Incidencia posterior a una cesárea es cercana al 1%.

En pacientes que ha sido sometidas a 4 o más cesáreas la incidencia es del 10%.

Edad materna sobre 40 años Tabaquismo EM

El signo cardinal es la hemorragia que usualmente es indolora, roja, de comienzo agudo, de magnitud variable y repetitiva.

El sangrado genital está presente en el 80% de los casos▪ un 10 a 20% se presenta con hemorragia asociada a dinámica uterina▪ un 10% permanece asintomática

Un tercio de las pacientes sangra antes de las 31 semanas de gestación, otro tercio entre las 32 y 36 semanas y el tercio restante lo hace después de las 36 semanas. Cuanto más precoz es el inicio del sangrado, mayor es el riesgo

perinatal.

Generalmente no hay sufrimiento fetal a menos que la magnitud de la hemorragia comprometa hemodinámicamente a la madre.

Sin embargo, la placenta previa se asocia con la duplicación en la tasa de malformaciones (SNC, GI, CV).

La PP también se asocia a un aumento en las presentaciones viciosas, RPM y RCIU.

Ecografía: La ecografía transabdominal

es certera en el diagnóstico en un 93-95% de los casos.

La ecografía tranvaginal es el gold standard para el diagnóstico de placenta previa. ▪ En casos de duda diagnóstica

▪ Logra definir en forma precisa la relación entre la masa placentaria y el orificio cervical interno.

▪ Tejido placentario sobre o a menos de 2 cm del orificio cervical interno hacen el diagnóstico.

Hemorragia severa: 30% o más de su volemia, es (hipotensión, shock y sangrado vaginal profuso). Soporte vital e interrupción inmediata por cesárea,

independientemente de la edad gestacional, de la condición fetal o del tipo de placenta previa.▪ Se aconseja realizar una histerotomía segmentaria arciforme

si el segmento es amplio. ▪ Algunos autores recomiendan la histerotomía corporal vertical en

caso de:

Falta de Formación del Segmento,

Presentación transversa

Placenta previa anterior.

Hemorragia moderada: Entre15 y 30% de la volemia (hipotensión ortostática, y sangrado genital moderado). Depende de la edad gestacional y de la evaluación de

madurez pulmonar fetal:▪ Gestación de más de 36 semanas: Interrupción por cesárea.▪ Bajo las 34 semanas: Inducción de madurez pulmonar con

corticoides (betametasona 12 mg im cada 24 horas por 2 veces).

▪ Entre las 34 y 36 semanas de gestación: verificar madurez pulmonar fetal. ▪ Con feto maduro está indicada la interrupción del embarazo por

cesárea (si el líquido es inmaduro, considerar el uso de corticoides).

Hemorragia leve: Consiste en un sangrado escaso, sin repercusión hemodinámica. La conducta es expectante en gestaciones de menos de 36

semanas. En casos seleccionados se puede plantear un manejo

ambulatorio (observación hospitalizada al menos 72 horas sin sangrar, acceso expedito y comunicación telefónica entre la casa y el hospital, y posibilidad de reposo en cama en su hogar).

Otras Medidas:▪ Administración de suplementos de Hierro ▪ Evitar la constipación▪ Control clínico y ecográfico seriado.

Placenta previa asintomática: La conducta depende del tipo de placenta previa.

Con placenta previa oclusiva (total o parcial) efectuar cesárea electiva a las 37 semanas, previa verificación de madurez pulmonar.

En casos de placenta previa no oclusiva esperar inicio espontáneo de trabajo de parto; la vía de parto se evalúa durante el trabajo de parto inicial.

Es una condición de alto riesgo obstétrico en la cual los vasos fetales o placentarios cruzan el segmento uterino por debajo de la presentación. Estos discurren desprotegidos de cordón umbilical o de tejido placentario, lo que los hace altamente vulnerables y susceptibles de ruptura en cualquier momento del embarazo, principalmente en el momento del parto.

Cuando uno de estos vasos se encuentra cerca del OCI, puede romperse y causar hemorragia fetal.

Además se pueden comprimir los vasos ocasionando asfixia y muerte fetal.

Vasa Previa tipo I

Cruzan por el segmento uterino debido a una inserción velamentosa del cordón (inserción en las membranas).

Vasa Previa tipo II

Cruce de vasos fetales entre uno o mas lóbulos accesorios de la placenta (placentas bilobuladas).

Es una condición poco frecuente.

La incidencia varía entre 0.1% y 1.8% de los embarazos.

La mortalidad fetal ha sido descrita hasta en un 60% con membranas íntegras y del 75% con membranas rotas.

Triada:

Ruptura de membranas

Sangrado vaginal indoloro

Sufrimiento fetal agudo.

1996 el primer dg, evoluciono con cesárea electiva a las 35 semanas (RN sano).

Sospechar ante un sangrado genital de inicio agudo que ocurre inmediatamente después de que se rompen las membranas.

La ruptura de las membranas puede terminar en la exsanguinación fetal (dado que el sangrado activo en este caso es de origen fetal). Se asocia a cambios agudos en el patrón cardiaco del feto Dado que la volemia fetal es pequeña, incluso sangrados

mínimos pueden producir inestabilidad hemodinámica fetal y muerte.

Clásicamente hay taquicardia fetal seguida de bradicardia, con aceleraciones intermitentes.

Diagnóstico: La ecografía transvaginal y el doppler son las herramientas más efectivas para el diagnóstico antenatal. Se debe practicar a partir de las 11-14 semanas.

En toda mujer que por alguna razón se solicita cervicometria.

El diagnóstico antenatal es de vital importancia.

En un estudio se encontró una sobrevida del 97% en casos de diagnóstico antenatal, en comparación al 47% de sobrevida en el grupo en que no hubo diagnóstico prenatal.

Si se hace el diagnóstico antenatal se debe planificar una cesárea electiva entre las 36 -38 semanas para reducir la mortalidad fetal, o antes en caso de madurez pulmonar comprobada.

Solución de continuidad no quirúrgica del útero que ocurre antes o durante el trabajo de parto.

Incidencia muy baja. FR: Cicatriz de cesárea

anterior previa.

Multiparidad Macrosomía Uso de ocitocina Distocias de

presentación.

Multípara con trabajo de parto prolongado, desproporción céfalo pélvica no diagnosticada, distocias de presentación o uso de oxitocina para inducción.

Dolor abdominal intenso o con sensibilidad generalizada, Genitorragia de aparición brusca, con CEG, cese de la DU.

Palpación de partes fetales

Cesárea de Urgencia

Intentar reparar cuando se pueda

Histerectomía.