Mi paciente consulta

por….LumbalgiaPedro J Avellaneda Molina

Febrero 2015. CS La Flota

¿ De que hablamos?

La lumbalgia se define como:” dolor, tensión muscular o rigidez, localizada por debajo de la parrilla costal y por encima de los pliegues glúteos inferiores, con o sin dolor en la pierna (ciática)”. Puede ser agudo o cronico (> 12 semanas) Pérez Izausta I, 2007

Algunos datos

Entre un 65% y un 90% de las personas sufrirán un episodio de lumbalgia en algún momento de su vida

Un tercio de los afectados refieren un dolor considerable (superior a 5 en una escala de 1 a 10)

En AP, es el primer síntoma doloroso, por encima de las cefaleas

Ocupa el primer puesto como causa de IT en España

Según Lieberman…..

Valoración

Patología vertebral grave o específica, sospechada o confirmada mediantes síntomas y

signos de alarma (red flags):cáncer, infección,

fractura, síndrome cola de caballo…..

Problemas que implican afectación neurológica relevante: hernia discal, estenosis

del canal

Dolor lumbar inespecífico

Paciente asintomático

22%-40% :H. Discal

24%-79%: Abombamiento

Entre el 72%-93%

Edad : <20 o > 55 años

Antecedentes : Cáncer, toma de esteroides, abuso de drogas, infección por VIH, instrumentación reciente vías urinarias, traumatismos

Sintomas: Dolor que no mejora con el reposo nocturno, deficit neurológico, perdida de peso, fiebre

Signo:Bloqueo grave y persistente de la flexión lumbar, deficit neurológicos, deformidad estructuctural de novo, anestesia silla de montar, trastorno esfinteriano

Examen clínico

Test de Laségue: Sensibilidad alta(0,91), pero especificidad baja(0,26) CP+1,27 (1,06-1,58) CP-0,28 (0,72-0,12)

Test de Laségue contralateral: CP+ 2,8 (1,46-5,8) CP- 0,8 (0,91-0,69)

Exploración neurológica miembros inferiores

Nivel Dolor Hipoalgesia Debilidad Atrofia ROT

L4 Cadera, muslo postero-lateral, pierna anterior

Muslo antero-medial y rodilla

Cuádriceps Cuádriceps Rotuliano disminuido

L5 Articulación sacroiliaca,cadera,muslo lateral y dorso del pie

Pie lateral y tres primeros dedos

Dificultadpara la marcha de talones

Inespecífica Infrecuente

S1 Articulación sacro iliaca, cadera ,muslo postero-lateral y pierna hasta el talón

Pierna posterior, talón lateral, pie y dedos

Dificultad para la marcha de puntillas

Soleo y gemelos

Aquileo reducido o ausente

Pruebas de imagen

Curso clínico, factores de riesgo y prevención

La evolución de las lumbalgias y ciatalgias, es en general satisfactoria, con mejoría sustancial dentro de las primeras 4-6 semanas

El 10-15% de los pacientes desarrollan síntomas crónicas (Balagué F, 2012, Menezes Costa ,2012)

Creencias inadecuadas: las alteraciones de

la espalda son incontrolables, los problemas empeoraran con el tiempo, expectativas del fracaso del tratamiento,regreso tardio al trabajo.

Respuestas emocionales: Estrés,

preocupación, miedos, ansiedad.

Conductas ante el dolor: evitación de la

actividad por miedo al empeoramiento, hiperdependencia de los tratamientos pasivos(medicación, termoterapia)

Ocupacionales:

- Creencias sobre que se realiza un trabajo demasiado pesado que es causa de la lesión- Creencias de que el jefe o los compañeros no van a ayudar en el trabajo.- Legislación restrictiva en readaptación laboral.- Conflicto en reclamaciones sobre la lesión- Peticiones excesivas a la familia y a los sanitarios- Manejo de cargas pesadas

Tratamiento farmacológico

Paracetamol 500-1000 cada 6/8 horas (grado B)

AINES pautados(no a demanda) no más de 3 meses (grado B)

Relajantes musculares son utiles,sobretodo en fase aguda (gradoB) La evidencia es mayor con las BZP

Antidepresivos:IRSSyN(amitriptilina, venlafaxinay duloxetina) disminuyen levemente el dolor perono mejoran la función (grado B)

Opiaceos : Se recomiendan su uso a corto o medio plazo (grado A) la prolongación mas de 16 semanas no esta claro

Ejercicio

Especialmente útil en el contexto de dolor crónico y también en el dolor subagudo (grado A)

Ninguna variedad ha demostrado una superioridad neta sobre las demás

En dolor espinal es frecuente encontrar debilidad en abdominales o erectores de columna( grado A)

Recursos:http//www.sermef-ejercicios.org

Otros tratamientos recomendados

Neuroreflejoterapia

Parches de capsaicina

Terapias manuales :lumbalgias agudas sin irradiación

Acupuntura y punción seca:larecomendación de uso actual es debil

Tratamiento psicológico cognitivo-conductual

Procedimientos intervencionistas

Tecnica Indicación Recomendación

Inyección intradiscal No se recomienda

Infiltración facetaria No se recomienda

Infiltración r. medial Dolor inespecífico Grado B

Infiltración epidural interlaminar

Dolor crónicoRadiculopatia

Grado A

Infiltración epidural transforaminal

Dolor crónicoRadiculopatia

Grado A

Bibliografia

Moreno Ripoll, F. Forcada Gisbert, . Mandueño Garro , C Lumbalgia. AMF 2014 10(1) 4-11

Climent, JM. Bagó,J.Garcia-Lopez, A Patología dolorosa de la columna : cervicalgia, dorsalgia y lumbalgia. FMC Protocolos 2/2014 Volumen 21 Mayo 2014

Guía de practica clínica. Lumbalgia. Disponible en www9.euskadi.net/sanidad/osteba/datos/gpc_07-1.pdf

Guía de lumbalgia inespecífica Disponible enhttp://www.kovacs.org/descargas/GUIADEPRACTICACLINICALUMBALGIAINESPECIFICA_136paginas.pdf

Casado Vicente V, Cordón Granados F, García Velasco G .Manual de exploración física Basado en la persona , el síntoma y en la evidencia .Semfyc ediciones . Barcelona 2012

Muchas gracias