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Dispositivo Dispositivo Intrauterino con Intrauterino con
LevonosgestrelLevonosgestrel
Dispositivo Dispositivo Intrauterino con Intrauterino con
LevonosgestrelLevonosgestrel
DR FERNANDO RIVERA FORTIN-MAGAÑADR FERNANDO RIVERA FORTIN-MAGAÑA
HISTORIA Un vistazo hasta la actualidad
Mecanismo de acción de DIU cobreMecanismo de acción de DIU cobre
– Reacción a cuerpo extrañoReacción a cuerpo extraño Aumento de prostaglandiinas a nivel endometrialAumento de prostaglandiinas a nivel endometrial Aumento de leucocitosAumento de leucocitos
– Hostilidad para:Hostilidad para: EspermatozoidesEspermatozoides CigotoCigoto
Contraindicación de DIUContraindicación de DIU PuerperioPuerperio entre 48 horas y 4 semanas por tener un aumentado entre 48 horas y 4 semanas por tener un aumentado
riesgo de expulsión; riesgo de expulsión; Enfermedad Enfermedad trofoblásticatrofoblástica gestacional gestacional Cáncer de ovarioCáncer de ovario; ; Probabilidad de Probabilidad de gonorreagonorrea o o ClamidiaClamidia VIH SIDAVIH SIDA Riesgo de Riesgo de tromboemboliatromboembolia Embarazo; Embarazo; Parto o Parto o AbortoAborto sépticoséptico; ; Sangrado vaginal Sangrado vaginal Cáncer de endometrioCáncer de endometrio Distorsiones en la cavidad uterina por razón de fibromas uterinos o Distorsiones en la cavidad uterina por razón de fibromas uterinos o
anormalidades anatómicas; anormalidades anatómicas; Enfermedad inflamatoria pélvica Enfermedad inflamatoria pélvica TuberculosisTuberculosis pélvica. pélvica.
http://www.analitica.com/noti-tips/4921111.asp
1990
ENDOCEPTIVO
Esqueleto Nova TEsqueleto Nova T ReservorioReservorio (Cilindro de Polidimetilsiloxano con LNG)(Cilindro de Polidimetilsiloxano con LNG)
52 mg LNG52 mg LNG
Longitud: Longitud: Reservorio: 19 mmReservorio: 19 mm Sistema: 32 mmSistema: 32 mm
Radiopaco (sulfato bario)Radiopaco (sulfato bario)
DIU-LNG (MirenaDIU-LNG (Mirena ®) - ®) - EstructuraEstructura
MIRENA
32mm
32mm
ReservorioLNG
19 mm
3.5 mm
ESTUDIOS CLINICOS
… una opción terapéutica conveniente y efectiva
para el tratamiento del sangrado menstrual abundante,
que conserva la fertilidad y proporciona anticoncepción segura.
Sistema Intrauterino Liberador de Sistema Intrauterino Liberador de Levonorgestrel. Opinión de ACOGLevonorgestrel. Opinión de ACOG
INDICACIONESINDICACIONES
• Anticoncepción Anticoncepción
• Menorragia idiopática Menorragia idiopática y Sangrado menstrual y Sangrado menstrual abundanteabundante
• Hiperplasia Hiperplasia EndometrialEndometrial
ANTICONCEPCIÓN ANTICONCEPCIÓN
MIRENA: Beneficios de la acción localMIRENA: Beneficios de la acción local
Niveles plasmáticos menores que ACO o Implantes-3
Sin deterioro en los niveles de estradiol5
Comparación DIU de cobre y DIU-LNG Promedio de días de sangrado por ciclo durante los
primeros 24 meses
66
DIU deDIU decobrecobre
SIU-LNGSIU-LNG
Día
s de
san
grad
oD
ías
de s
angr
ado
22
44
66 1212 2424MesesMeses
Suhonen et al. Fertil Steril 1995; 63: 336–42
Niveles séricos bajos de LNG con Mirena®
0
500
1000
1500
2000
1 2 5
Lev
on
org
estr
el p
lasm
átic
o(p
g/m
L)
Años de uso de Mirena250 µg VO de
levonorgestrel
Pearl 0.2 x 100 mujeres / año Pearl 0.2 x 100 mujeres / año
Tiempo aprobado de uso: 5 años, máximoTiempo aprobado de uso: 5 años, máximo
Eficacia similar a la esterilización QuirúrgicaEficacia similar a la esterilización QuirúrgicaMirena: Menos riesgos y costos; reversibleMirena: Menos riesgos y costos; reversible
MIRENA Eficacia Anticonceptiva
10 revisiones completas y 1 protocolo fueron incluídos
““El SIU-LNG tiene eficacia comparable a los DIU-Cu El SIU-LNG tiene eficacia comparable a los DIU-Cu con superficie superior a 250 mmcon superficie superior a 250 mm22. . Es mas eficaz que Es mas eficaz que
los DIUs con menos cobrelos DIUs con menos cobre.”.”
MIRENA Eficacia Anticonceptiva
Anticoncepción reversible y altamente confiable
El SIU-LNG es una opción viable y segura para el manejo de la menorragia en estas mujeres.
Mirena® en trastornos de la coagulación
Kadir RA et al. Contraception 2007; 75: S123-S129
Kingman et al. BJGO 2004; 111: 1425-1428
Obesidad
Tabaquismo,
>35 años
Antecedente de Tromboembolismo
Hipertensión arterial con enfermedad vascular
Enfermedad arterial coronaria
Enfermedad cardiaca congestiva
Enfermedad Cerebrovascular
Mirena® en trastornos médicos
ACOG Practice Bulletin
Clinical Managament Guidelines Number 73, June 2006
LES,
Nefropatías
Ac. Anti-fosfolípidos
Diabetes Mellitus, sin enfermedad vascular
Uso de anticonvulsivantes
Uso de inductores de enzimas hepáticas
Uso de medicamentos anti-coagulantes
Mirena® en trastornos médicos
ACOG Practice Bulletin
Clinical Managament Guidelines Number 73, June 2006
Anticoncepción muy efectiva a largo plazo
No tiene interacción con el régimen HAART.
Sin incremento en complicaciones/infecciones
Mirena® en mujeres con HIV
Castaño PM. Contraception 2007; 75: S51-S54
Comparación de Mirena® y la Esterilización Femenina
Pakarinen Seminars in reproductive medicine 2001; 19: 365-72
SIU LNG Salpingoclasia
Eficacia +++ +++
Reversibilidad Si No
Sangrado Reducido Sin reducción
Dolor Reducido Si efecto
Costo Bajo Alto
Complicaciones Raras Riesgo operatorio
Arrepentimiento Reversible Irreversible
SANGRADO MENSTRUAL SANGRADO MENSTRUAL ABUNDANTE ABUNDANTE
Sangrado Menstrual Abundante
• Menorragia: Sangrado menstrual que se presenta en intervalos normales (21─35 días), pero es – Abundante (≥ 80 ml) o Prolongado (≥ 7 días)
• La pérdida sanguínea menstrual abundante puede causar preocupación, vergüenza, molestias e inconveniencias. Al cabo de varios ciclos puede causar anemia por deficiencia de hierro.
Causas de Sangrado Menstrual Abundante
Idiopática (sin causa aparente)Trastornos endocrinos o de la coagulaciónAlgunos medicamentos Hiperplasia de endometrioMiomasEndometriosis / AdenomiosisInfecciones genitalesPólipos endometrialesEnfermedades malignas
Tratamiento médico del Sangrado Menstrual Abundante
SIU-LNG
Progestinas (orales o inyectables)
Anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs)
Anticonceptivos combinados orales
Danazol
Análogos de la GnRH
Opciones quirúrgicas para el Sangrado Menstrual Abundante
Histerectomía
Ablación/Resección endometrial
Días del ciclo
Ovulación
Ovulación
Menstruación
Ciclo menstrual normal
Ciclo menstrual en una mujer con SIU
Días del ciclo
El SIU-LNG reduce efectivamente la pérdida sanguínea menstrual (PSM)
Andersson and Rybo. Br J Obstet Gynaecol. 1990; 97: 690-4
* p<0.001
(≥80mL PSM = Menorragia)
* * *- 86%
- 97%- 91%
0
50
100
150
200
Basal 3 6 12
Meses de uso del SIU-LNG
PS
M p
rom
edio
(m
l)
El SIU-LNG es tan efectivo como la noretisterona en reducir la pérdida sanguínea menstrual (PSM)
Irvine et al. Obstet Gynaecol 1998; 105: 592-8
105
120
6 20
0
20
40
60
80
100
120
140
SIU-LNG Noretisterona
PS
M p
rom
edio
(m
L)
Basal
3 meses
El SIU-LNG es significativamente más efectivo que flurbiprofeno y Ác. tranexámico en reducir la pérdida sanguínea menstrual
Milsom et al. Am J Obstet Gynecol 1991; 164: 879-83
* P<0.05 (FL vs AT)
**P<0.01 (SIU-LNG vs AT)
***P<0.001 (SIU-LNG vs FL)
***
**
*
-83
-24.4
-47.5
-100
-90
-80
-70
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
SIU-LNG
Flurbiprofeno
(FL)
Ácido
Tranexámico
Po
rce
nta
je d
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am
bio
de
la
PS
M a
pa
rtir
de
la b
asa
l
El SIU-LNG tiene eficacia comparable a la resección endometrial en reducir la pérdida sanguínea menstrual
Crosignani et al. Obstet Gynecol 1997; 90: 257-63
184.8
203.2
38.823.5
0
50
100
150
200
250
SIU-LNG Resección
endometrial
PS
M
pro
me
dio
Basal
12 meses
Ambos tratamientos tienen altas tasas de satisfacción
Crosignani et al. Obstet Gynecol 1997; 90: 257-63
85
94
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
SIU-LNG Resección
endometrial
Pro
porc
ión
de s
atis
fech
as
y m
uy s
atis
fech
as (
%)
Resumen de estudios que comparan SIU-LNG con ablación/resección endometrial
Estudio N Reducción en la pérdida sanguínea menstrual (PSM)
Henshaw et al., 2002SIU-LNGAblación con microondas
2035
82% (promedio 20.9 meses)73% (promedio 8.3 meses)
Barrington et al., 2003 SIU-LNGAblación con balón térmico
2525
71% (6 meses)50% (6 meses)
Istre and Trolle, 2001 SIU-LNGResección endometrial transcervical
3029
90% (12 meses)98% (12 meses)
Kittelsen and Istre, 1998 SIU-LNGResección endometrial transcervical
2429
90% (12 meses)98% (12 meses)
SIU-LNG vs histerectomía: Satisfacción a 5 años
Hurskainen et al. JAMA 2004; 291: 1456-63
94 93
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
SIU-LNG Histerectomía
Pro
porc
ión
de s
atis
fech
as
y m
uy s
atis
fech
as (
%)
SIU-LNG en pacientes con Miomatosis
• En mujeres con miomatosis uterina, con o sin sangrado menstrual abundante: alta eficacia anticonceptiva..
• En estas mujeres, el SIU-LNG reduce la pérdida sanguínea menstrual y reduce la dismenorrea también.
• El SIU no disminuye el tamaño de los miomas ni del útero.
• El SIU-LNG es una buena opción terapéutica para mujeres seleccionadas con miomatosis uterina sintomática.
Kaunitz A. Contraception 2007; S130-S133
“El uso del endoceptivo liberador de levonorgestrel es una buena alternativa a la histerectomía en el tratamiento de la menorragia y debe considerarse antes de la histerectomía u otros tratamientos
invasivos”
Lähteenmäki et al. BMJ 1998; 316: 1122-6
Nivel Evidencia Grado Recomendación
↑ Hb I A
Tratamiento de la Menorragia I A
Protección endometrial (TH) I A
Alternativa a la histerectomía I B
Protección endometrial (tamoxifeno)
I B
Prevención de la anemia II B
Hubacher, Grimes – Obst & Gyn Survey 2002; 57: 2
Revisión Sistemática de los efectos benéficos no Revisión Sistemática de los efectos benéficos no anticonceptivos del SIU-LNG. US Preventive Services Task Force anticonceptivos del SIU-LNG. US Preventive Services Task Force RatingRating
SIU-LNG vs. Histerectomía
Costos Directos de la CirugíaConsultas, tiempo de esperaValoraciones, exámenes de laboratorio y gabineteCosto de hospitalización y cirugía
Costos indirectos de la cirugíaIncapacidad física y laboralMorbilidad y mortalidad de la cirugía/anestesiaIrreversible, mutilante
SIU-LNGConsulta, asesoría, colocación y seguimientoCostos ~20% de los asociados a HTA o AblaciónBaja morbilidad, bien tolerado, alta satisfacción
Costos SIU-LNG vs. histerectomía a 5 años
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500
1er trim.
MIRENA HISTERECTOMIA
Hurskainen et al. JAMA 2004; 291: 1456-63
SIU-LNGSIU-LNG como alternativa a la histerectomíacomo alternativa a la histerectomía
Lähteenmäki et al. BMJ 1998; 316: 1122-6
*p<0.001 entre grupos
Mujeres que cancelaron su histerectomía a 6 mesesMujeres que cancelaron su histerectomía a 6 meses
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
SIU-LNG Control
Pro
po
rció
n d
e m
uje
res
(%
)
Histeroscopía y ablación endometrial:
Equipo sofisticado y costoso
Entrenamiento formal en el procedimiento
Anestesia, quirófano y recuperación
Colocación del SIU-LNG:
Equipo de uso rutinario en un consultorio
Entrenamiento sencillo
SIU-LNG vs. Ablación en tratamiento de la menorragia
SIU-LNG vs. Ablación en tratamiento de la menorragia
79 mujeres con menorragia. Histeroscopía Dx.
SIU-LNG: 40, Ablación endometrial con balón: 39
Costo: SIU-LNG 280 dls, Balón p/ablación 900 dls
Histerectomía total abdominal: 3332 dls.
Brown PM et al BJOG 2006; 113: 797-803
