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Romano Velazco Jorge
Antonio
• Inflamación aguda del parénquima
pulmonar y bronquiolos adyacentes,
formada por infiltrados alveolares y
consolidaciones pulmonares de tamaño y
densidad variable.
Nivel mundial
• 94 millones IRA 3.9 millones mueren
Organización Mundial de la Salud
• Neumonía 2.7 millones por año en <5 años
Incidencia anual población adulta
• 3-10 casos/1000 habitantes
Organización Panamericana de la Salud
57,600 <5 años
10 primeras causas de morbi-mortalidad
Disminución defunciones por VNC-7
Cubre 60% serotipos
Streptococcuspneumoniae
Haemophilusinfluenzae
Chlamydophilapneumoniae
Mycoplasmapneumoniae
Staphylococcusaureus
Moraxellacatarrhalis
Klebsiellapneumoniae
Legionellapneumophila
Virus
gripe
Adenovirus
Parainfluenza
Rinovirus
Coronavirus
RSV
Histoplasmacapsulatum
Blastomyces
Cryptococcusneoformans
Pneumocystisjiroveci
Toxoplasma gondii
Strongyloidesstercoralis
Ascarislumbricoides
• El sistema broncopulmonar en condiciones
normales es estéril, la neumonía se presenta
como resultado de un desequilibrio entre las
defensas del organismo y los agentes
infectantes. En su patogenia se tiene que tomar
en cuenta los factores que alteran la resistencia
del huésped, como son sus modificaciones en
los macrófagos alveolares y el sistema de
eliminación mucociliar; la disminución de las
defensas orgánicas generales causadas por
comorbilidades, así como el agente infeccioso y
sus características.
Medicina interna de Harrison. 17va edición. Volumen II. Sección 2, Capitulo 251. Páginas 1619-1629.
Factores
mecánicos
Ramificaciones del árbol traquebronquial
Reflejo nauseoso y mecanismo de
la tos
Flora normal
Respuesta fisiológica
Vibrisas y cornetes de las vías
nasales
Atrapan partículas
Protección contra
broncoaspiración
Impide
adherencia a
superficie
Broncoaspiración
Gotitas de Pflügge
Propagación hematógena
Continuidad
Macrófagos
IL1 y TNFMayor impulso
respiratorio
IL8 y G-CSF (factor estimulante de
colonias de granulocitos)
Proteínas A y DRespuesta inflamatoria
Fiebre
Leucocitosis periférica
Secreciones purulentas
Neutrófilos
Fuga
Capilar
Infiltrados
Estertores
HipoxiaDisminución de volumen y distensibilidad pulmonar
Hipoxemia
Intensificación del pulso
respiratorio
Mayor volumen de secreciones
DISNEA
Medicina interna de Harrison. 17va edición. Volumen II. Sección 2, Capitulo 251. Páginas 1619-1629.
Fase de Edema
Exudado proteináceo y
bacterias
Fase de hepatizació
n
Eritrocitos intraalveolares
Fase de hepatizació
n gris
Abundantes neutrófilos y
depósitos de fibrina
Ausencia de bacterias
Fase de Resolución
Abundantes macrófagos
Ausencia de neutrófilos,
depósitos de fibrina y bacterias
Ausencia de edema
Cambios Histológicos
Forma de Aparición
• Aguda
• Crónica
Lugar de Contagio
• Neumonía Adquirida en la comunidad (NAC)
• Nosocomial
Agente Causal
• Viral
• Bacteriana
• Fúngica
• Inmunológica
Neumonía comunitaria.
El paciente no estuvo
hospitalizado 7 días previos a su admisión.
Se manifiesta en las
primeras 48-72hs de
ingreso a un centro de
salud.
Cuando se adquiere en un ambiente
extra-hospitalario
a) Edad >
65 años.
b) Comorbilidad:
Enfermedad neoplásica,
Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica (EPOC) ,
alteración del parénquima
pulmonar, diabetes mellitus
(DM) enfermedad renal
crónica, insuficiencia cardiaca
congestiva (ICC), enfermedad
hepática crónica, enfermedad
cerebro vascular, enfermedad
degenerativa, alcoholismo,
cáncer, malnutrición, uso de
esteroides sistémicos, drogas
inmunosupresoras y
antineoplásicas.
c)Condición
social que
determine
imposibilidad
de acceso al
tratamiento.
Conciencia confusión
BUN > 7mmol/dl (20mg/dl)
Frecuencia respiratoria >30rpm
Presión arterial < 90/60mmHg
Edad >65 años.
Escala CURB65.
0-1 puntos el paciente puede ser considerado para tratamiento ambulatorio y la
mortalidad a los 30 días en el estudio fue de 0,7% y 2,1% respectivamente.
2 puntos, el paciente debe ser tratado en unas ala general de hospitalización y la
mortalidad a los 30dias en el estudio fue de 9,2%
3 o más puntos, amerita el ingreso a UCI y la mortalidad a los 30 dia del estudio fue
de 14,5%, 40% y 57%
• Lo más frecuente es que el organismo causal de la neumonía permanezca
sin diagnóstico.
• Sin embargo, en aquellas neumonías en las cuales se ha alcanzado el
diagnóstico etiológico, el Streptococcus pneumoniae es el germen
causal más frecuente en todo el mundo.
• Lo siguen en frecuencia:
2) Mycoplasma pneumoniae (menores de 18 anos)
3) Chlamydia pneumoniae
4) Haemophilus influenzae
5) Virus respiratorios (lactantes)
• Las infecciones por hongos son excepcionales en pacientes
inmunocompetentes, siendo más frecuentes en pacientes con
enfermedades crónicas o inmunodeprimidos.
CONDICION AGENTE CAUSAL RELACIONADO
ALCOHOLISMO S. pneumoniae, anaerobios, Klebsiella
pneumoniae, Acinetobacter ssp.
EPOC Pseudomona aeruginosa, Haemophilus
influenzae, Legionella spp, S. neumoniae.
ASPIRACION Anaerobios, enterococos.
ABSCESO PULMONAR Staphylococo aureus metil resistente.
EXPOSICION GUANO Histoplasma capsulatum
EXPOSICION AVES Chlamydia psittaci
EXPOSICION CONEJOS Francisella tularenis
ANIMALES DE GRANJA Coxiella burnetti
VIH temprano S. Pneumonia, H. influenzae, Mycobacterium
tuberculosis
VIH tardio Los anteriores + Pneumocystis jirovecii,
Cryptococcus, Histoplasma, Aspergillus,
micobacterias atipicas, pseudomona
aeruginosa.
Estancia en hotel, crucero, aire acondicionado,
torres de enfriamiento
Legionella
USUARIO DROGAS I.V Staphylococcus aureus
Generales
Respiratorios
Gastrointestinales
• Fiebre
• Escalofríos
• Hiperhidrosis
• Fatiga
• Cefalea
• Mialgias
• Artralgias
• Tos seca o productiva
• Disnea
• Dolor torácico
• Náuseas
• Vomito
• Diarrea
• Dolor abdominal
Edades extremas e
inmunodeprimidos
Con o sin fiebre
Trastornos de laconciencia
Confusión psíquica
Taquipnea
Taquicardia
Pacientes graves
Hipotensión
Insuficiencia deórganos
Medicina interna de Harrison. 17va edición. Volumen II. Sección 2, Capitulo 251. Páginas 1619-1629.
Síntomas y Signos
• Generales
• Respiratorios
• Gastrointestinales
Examen físico
Inspección:
Taquipnea
Tiraje subcostal e intercostal
Palpación:
Frémito táctil + ó –
Percusión:
Mates
Auscultación:
Estertores crepitantes
Ruidos bronquiales
Frote pleural
Radiológico
• Infiltrados
• Neumatoceles
• Cavitaciones y ataque multilobular
• TAC: Neumonía posobstructiva
Medicina interna de Harrison. 17va edición. Volumen II. Sección 2, Capitulo 251. Páginas 1619-1629.
Diagnostico Clínico
Radiología de Tórax
Diagnostico
EtiológicoTinción de Gram y cultivo de esputo
Hemocultivos
Pruebas con antígenos
Reacción en cadena de polimerasa (PCR)
Métodos serológicos
Medicina interna de Harrison. 17va edición. Volumen II. Sección 2, Capitulo 251. Páginas 1619-1629.
Diagnostico
Etiológico
Tinción de Gram y
cultivo de esputo
Útil para:S. PneumoniaeS. AureusBacterias gramnegativas
Muestra: + de 25 neutrófilos- de 10 células escamosas x campo de baja amplificación
Sensibilidad y especificidad variables
Medicina interna de Harrison. 17va edición. Volumen II. Sección 2, Capitulo 251. Páginas 1619-1629.
Diagnostico
Etiológico Tomar 2 muestras de 2 sitios diferentes
Índice de confirmación diagnostica bajo
Patógeno aislado:
S Pneumonie(5 a 14%)
Realizar en pacientes con:
Neutropenia, asplenia, deficiencia de complemento,
hepatopatías crónicas
Realizar antes del inicio de antibióticos
Hemocultivo
s
Medicina interna de Harrison. 17va edición. Volumen II. Sección 2, Capitulo 251. Páginas 1619-1629.
Diagnostico
Etiológico
Pruebas con antígenos
Detectan Ag urinarios para Neumococo y
Legionella
Sensibilidad y Especificidad para L. pneumophila de
90 a 99 %
Sensibilidad y Especificidad para Neumococo de 87
a 90 %
Fiable ante antibioticoterapia y
enfermedad de larga evolución
Medicina interna de Harrison. 17va edición. Volumen II. Sección 2, Capitulo 251. Páginas 1619-1629.
Diagnostico
Etiológico
Fuera de la práctica clínica
Ámbito experimental
Detectan:
Especies de Legionella
M. Pneumoniae
C. Pneumoniae
Reacción en cadena de polimerasa (PCR)
Diagnostico
Etiológico
Determinación de títulos de crioaglutininas para M.
Pneumoniae
IgM x4
Serología para Ch. Pneumoniae
IgM e IgG
Inútil en pacientes convalecientes
Métodos serológicos
Medicina interna de Harrison. 17va edición. Volumen II. Sección 2, Capitulo 251. Páginas 1619-1629.
Diagnostico
Etiológico• Toracentesis
• Análisis citoquimico y citológico
• PH
• Gram
• Zielh-Neelsen
• Cultivo
• Investigar hongos
Pacientes con derrame pleural
(≥ 10 mm en decúbito lateral)
• Fibrobroncoscopia
• Lavado broncoalveolar
• Cepillo telescopado
• Balón protegido
• Biopsia transbronquial
• Punción transtoracica
• Biopsia a cielo abierto
Neumonías Atípicas
Ambulatorios
Grupo I: < 65 años, sin factores de riesgo
ni comorbilidad.
Grupo II: > 65 años con o sin factores de
riesgo, con o sin comorbilidad, pero sin criterios de gravedad.
Hospitalizados
Grupo III: Aquellos con criterios de
hospitalización y sin criterios de ingreso a
UCI.
Grupo IV: pacientes con criterios de
gravedad para ingreso a UCI.
Criterios de hospitalización
y gravedad.
Hallazgos físicos.
- Confusión o alteración del
estado mental.
- FR: >30rpm-
- Temperatura: <35º o >40º.
- FC: >125ppm.
Afectación extrapulmonar: artritis séptica o
meningitis.
Criterios de hospitalización
y gravedad.
Hallazgos de laboratorio.
- Leucocitos: <4000 o >30.000xmm.
- Gases arteriales a FIO2: 21%, PaO2
<60mmHg o PaCO2 >50mmHg, pH arterial <7.35.
Hematocrito <30% o Hb <9g/dL.
-BUN >20mg/dL(creatinina
>1.5mg/dL).
- Glucosa: >250mg/dL.
- Albúmina: < 3grs/dL.
- Na <130meq/dL.
Criterios de hospitalización
y gravedad.
Radiografía de tórax.
- Afectación multilobar.
- Derrame pleural.
- Absceso pulmonar.
Criterios mayores:
- Necesidad de
ventilación
mecánica invasiva
o no.
- Shock séptico:
necesidad de
vasopresores.
Criterios menores:
- Frecuencia respiratoria: >30 rpm.
- Insuficiencia respiratoria: Pa O2/FiO2 <250mmHg.
- Rx de torax: afectación bilateral, multilobar.
- Confusión o alteración del estado mental.
- Leucocitos: <4000xmm.
- BUN >20mg/dL (creatinina >1.5mg/dL).
- Trombocitopenia.
- Hipotermia.
- Hipotensión que requiera fluidoterapia endovenosa
agresiva.
Reunión de consenso en prevención, diagnóstico y tratamiento de infecciones respiratorias. Capitulo I: Neumonía adquirida en la comunidad.
Drs. Levy Gur, López Strauss Alfredo, Rodríguez Benito, Pérez Mirabal Mario. Isla de coche 2008.
Macrólidos Tetraciclinas
Eritromicina Azitromicina Claritromicina
Pacientes con bajo riesgo para infección por
neumococo resistente a macrólidos.
Zitromax: Tab
500mg. Estuche
con 3 tab de
500mg.
Eritromicina:
Tab 500mg.
Estuche con 20
tab de 500mg.
Klaricid: Tab
500mg. Estuche
con 10 tab de
500mg.
Doxiciclina
Doxiciclina:
Cap 100mg.
Estuche con 5 y
10 Cap de
100mg.
Betalactamicos mas nuevos
macrólidosFluoroquinolonas
Amoxal: Cap
500mg. Caja con
6 y 15 Cap de
500mg.
Azitromicina o
Claritromicina.
Curam: Tab 875mg de
amoxicilina/125mg de ácido
clavulánico. Estuche con 10 Tab.
Sulamp: Tab 375 y 750mg. Envase con 6 y 10
Tab de 375mg y con 10 y 14 Tab de 750mg.
Levaquin: Tab
500 y 750mg.
Caja con 7 Tab
de 500mg y 5
Tab de 750mg.
Betalactamicos mas nuevos
macrólidos
Fluoroquinolona como
monoterapia.
Levofloxacina: 750 mg EV OD.
Debe cumplirse por un mínimo de 5 días.
Deben estar presentes los criterios de estabilidad clínica.
En pacientes con factores de riesgo, comorbilidad y criterios de gravedad 7-10 días.
NAC por Pseudomona aeruginosa por 14 días.
Staphylococcus aureus mìnimo 14 días y si es cavitaria 21 días.
Klebsiella pneumoniae o anaerobios 2-3 semanas.
Haemophilus influenzae 7-10 días.
Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae 10-14 dìas.
Legionella pneumoniae y empiemas 14-21 días.
• Resistencia del germen a los ATB.
• Terapia inicial inadecuada.
• Complicaciones.
• Reacciones adversas a los medicamentos.
• Exacerbación de enfermedad base.
• Diagnóstico incorrecto de NAC.
En caso de diagnóstico
correcto de NAC y falla terapéutica:
• Insuficiencia cardíaca congestiva.
• Tromboembolismo pulmonar.
• TBC.
• Infección por hongos.
• Sarcoidosis.
• Alveolitis alérgica extrínseca.
En caso de diagnóstico
incorrecto de NAC
• Insuficiencia respiratoria,
el choque y la insuficiencia
de múltiples órganos.
• Diátesis hemorrágicas.
• Exacerbación de
enfermedades
coexistentes.
1.- Infección
metastásica.
2.- Los abscesos de
pulmón.
3.- Derrame pleural.