Neuropatías PeriféricasNeuropatías PeriféricasMaria Natalia De RosaMaria Natalia De Rosa

Universidad Nacional de La PlataUniversidad Nacional de La PlataFacultad de Ciencias MedicasFacultad de Ciencias Medicas

Cátedra de NeurologíaCátedra de Neurología

Unidad MotoraUnidad Motora

CONDUCCIÓN SALTATORIA

Rico en canalesde Na

> Velocidad de conducciónConducción no decremental

Lesión de la mielina

< Velocidad de conducciónConducción no saltatoria

Enfoque del enfermo con Enfoque del enfermo con neuropatía periféricaneuropatía periférica

Historia clínica: sexo, edad, origen étnico y Historia clínica: sexo, edad, origen étnico y geográfico, consumo de alcohol, drogas y geográfico, consumo de alcohol, drogas y antecedentes familiares.antecedentes familiares.Sintomas positivos: calambres, mioquimias, Sintomas positivos: calambres, mioquimias, fasciculaciones, disestesias, dolor, ulceraciones, fasciculaciones, disestesias, dolor, ulceraciones, etcetcSíntomas negativos: paresia, fatigabilidad, Síntomas negativos: paresia, fatigabilidad, perdida sensitiva, ataxia sensitiva, hipotensión, perdida sensitiva, ataxia sensitiva, hipotensión, anhidrosis, etc.anhidrosis, etc.Forma de comienzo, evolución y Forma de comienzo, evolución y manifestaciones asociadas.manifestaciones asociadas.

Examen físicoExamen físico

Modelo de neuropatía: focal Modelo de neuropatía: focal (mononeuritis), multifocal (mononeuritis (mononeuritis), multifocal (mononeuritis múltiple) o polineuritis.múltiple) o polineuritis.

Distribución: proximal, distal, Distribución: proximal, distal, generalizada.generalizada.

Modalidad: motora, sensitiva, autonómica Modalidad: motora, sensitiva, autonómica o mixta.o mixta.

Exámenes complementariosExámenes complementarios

Electromiograma con velocidad e Electromiograma con velocidad e conducción: a) confirma la existencia de conducción: a) confirma la existencia de una neuropatía, b) guía hacia la una neuropatía, b) guía hacia la naturaleza de la patología (daño de la naturaleza de la patología (daño de la mielina o axon), localiza la lesión.mielina o axon), localiza la lesión.

Biopsia de nervio: cuando se sospecha Biopsia de nervio: cuando se sospecha enfermedad inflamatoria, metabólica o enfermedad inflamatoria, metabólica o hereditaria.hereditaria.

MononeuropatiasMononeuropatias

Patología del sistema nervioso periférico Patología del sistema nervioso periférico con lesión limitada a un único nervio.con lesión limitada a un único nervio.

Secundarias a compresión, atrapamiento, Secundarias a compresión, atrapamiento, estiramiento del nervio, o primera estiramiento del nervio, o primera manifestación de una mononeuritis manifestación de una mononeuritis múltiple. múltiple.

Clasificación anatomofuncionalClasificación anatomofuncional

Neurapraxia: en ella se presenta bloqueo de la Neurapraxia: en ella se presenta bloqueo de la conducción nerviosa por una desmielizacion conducción nerviosa por una desmielizacion segmentaria aguda, sin perdida de la segmentaria aguda, sin perdida de la continuidad axonal.continuidad axonal.

Axonotmesis: existe una lesión axonal, con Axonotmesis: existe una lesión axonal, con degeneracion waleriana distal, pero se mantiene degeneracion waleriana distal, pero se mantiene la continuidad del nervio al preservarse el la continuidad del nervio al preservarse el endoneuro.endoneuro.

Neurotmesis: sección del nervio con separación Neurotmesis: sección del nervio con separación del nervio en sus cabos proximal y distal.del nervio en sus cabos proximal y distal.

EtiologiaEtiologia

Traumatismos: contusiones y tracciones, Traumatismos: contusiones y tracciones, heridas penetrantes, paralisis obstetricas.heridas penetrantes, paralisis obstetricas.Vasculitis: PAN, LES, AR,Wegener, Vasculitis: PAN, LES, AR,Wegener, Macroglobulinemias, sjogren, Churg Strauss, Macroglobulinemias, sjogren, Churg Strauss, gamapatis monoclonal.gamapatis monoclonal.Metabólicas y endocrinas: Uremia, DBT, IH, Metabólicas y endocrinas: Uremia, DBT, IH, Hipotiroidismo, etilismo, acromegalia.Hipotiroidismo, etilismo, acromegalia.Infecciosas: Lepra, HIV, Lyme, TBC.Infecciosas: Lepra, HIV, Lyme, TBC.Sistémicas: amiloidosis, sarcoidosis, MM, Sistémicas: amiloidosis, sarcoidosis, MM, paraneoplasicas.paraneoplasicas.Tumores: neurofibromas, schwannomas.Tumores: neurofibromas, schwannomas.

Compresión del nervio mediano en Compresión del nervio mediano en el carpo: Túnel carpianoel carpo: Túnel carpiano

Reducción de la capacidad del túnel carpiano: a) Reducción de la capacidad del túnel carpiano: a) estrechamiento de causa infamatoria; b) estrechamiento de causa infamatoria; b) consodilacion defectuosa de fx de muñeca; c) consodilacion defectuosa de fx de muñeca; c) compresión del contenido por hiperextension o compresión del contenido por hiperextension o hiperflexion; d) acromegalia.hiperflexion; d) acromegalia.

Excesivo volumen el contenido: a) lesiones Excesivo volumen el contenido: a) lesiones inflamatorias o degenerativas; b) inserción inflamatorias o degenerativas; b) inserción anómala del palmar menor; c) osteofitos, anómala del palmar menor; c) osteofitos, cicatrices asociadas a lesiones tendinosas; c) cicatrices asociadas a lesiones tendinosas; c) enfermedad neoplasica.enfermedad neoplasica.

Cuadro ClinicoCuadro Clinico

Primera fase irritativa: alteraciones subjetivas: Primera fase irritativa: alteraciones subjetivas: parestesias en 1-2-3 dedos y eminencia tenar parestesias en 1-2-3 dedos y eminencia tenar nocturnas. Signo de tinel +.nocturnas. Signo de tinel +.

Fase de déficit sujetivo: parestesias continuas, Fase de déficit sujetivo: parestesias continuas, hipotofia de eminencia tenar, parestesias e hipotofia de eminencia tenar, parestesias e hipoestesias en el nervio medianohipoestesias en el nervio mediano

Fase de paresia o parálisis: hundimiento de la Fase de paresia o parálisis: hundimiento de la eminencia tenar con parálisis de la abducción y eminencia tenar con parálisis de la abducción y oposición del pulgar.oposición del pulgar.

Comprensión del nervio cubital en Comprensión del nervio cubital en el codoel codo

Reducción de la capacidad del canal Reducción de la capacidad del canal epitroceo-olecraneano: a) artrosis grave epitroceo-olecraneano: a) artrosis grave del codo; b) esclerosis reumática; c) fx o del codo; b) esclerosis reumática; c) fx o luxaciones del codo; d) acromegalia.luxaciones del codo; d) acromegalia.

Excesivo volumen: a) quistes artrogenos; Excesivo volumen: a) quistes artrogenos; b) enfermedad neoplásica; c) tumores b) enfermedad neoplásica; c) tumores benignos; d) Tumores malignosbenignos; d) Tumores malignos

Cuadro clínicoCuadro clínico

Fase irritativa: parestesias a nivel del Fase irritativa: parestesias a nivel del nervio cubital. Palpación dolorosa del nervio cubital. Palpación dolorosa del nervio en el codo.nervio en el codo.

Forma deficitaria: parestesias en Forma deficitaria: parestesias en antebrazo y zona cubital de la mano. Tinel antebrazo y zona cubital de la mano. Tinel + en codo. Mano en garra en 4 y 5 dedo. + en codo. Mano en garra en 4 y 5 dedo.

Compresión del nervio Compresión del nervio femorocutaneo en el muslofemorocutaneo en el muslo

Adelgazamiento o aumento de peso no Adelgazamiento o aumento de peso no inferior a 6-7 kilosinferior a 6-7 kilos

Traumatismo con caída de las caderas en Traumatismo con caída de las caderas en extensión y abducción.extensión y abducción.

Trauma directo a nivel del punto de salida.Trauma directo a nivel del punto de salida.

Esclerosis y estrechamiento del foramen.Esclerosis y estrechamiento del foramen.

Compresión externas por aparatos Compresión externas por aparatos ortopédicos.ortopédicos.

Cuadro clínicoCuadro clínico

Parestesias y disestesias sobre la parte Parestesias y disestesias sobre la parte anteroexterna del muslo.anteroexterna del muslo.

Compresión del nervio ciático Compresión del nervio ciático poplíteo externopoplíteo externo

TraumáticasTraumáticas

PosturalesPosturales

NeoplásicasNeoplásicas

Cuadro clínicoCuadro clínico

Parestesias a lo largo de la distribución, Parestesias a lo largo de la distribución, stepage por insuficiencia de los músculos stepage por insuficiencia de los músculos anterolaterales de la pierna. (tibial anterolaterales de la pierna. (tibial anterior, extensor común de los dedos, anterior, extensor común de los dedos, extensor propio el hallux y peroneos)extensor propio el hallux y peroneos)

Mononeuritis multipleMononeuritis multiple

Afectación asincrónica y asimétrica de los Afectación asincrónica y asimétrica de los nervios periféricos.nervios periféricos.Cursa con debilidad, alteración sensitiva y Cursa con debilidad, alteración sensitiva y dolor en la distribución del nervio dolor en la distribución del nervio periférico.periférico.Patogenia: a) atrapamiento; b) lesión Patogenia: a) atrapamiento; b) lesión mecánica; c) lesión térmica; d) isquemia; mecánica; c) lesión térmica; d) isquemia; e) lesión infiltrativa; f) susceptibilidad a la e) lesión infiltrativa; f) susceptibilidad a la parálisis por presión.parálisis por presión.

DiagnosticoDiagnostico

Historia clínica, exploración física y Historia clínica, exploración física y electromigrafia.electromigrafia.

PolineuropatíasPolineuropatías

Afectación simétrica y sincrónica de los Afectación simétrica y sincrónica de los nervios periféricos.nervios periféricos.Cursa con debilidad en los nervios Cursa con debilidad en los nervios motores, perdida de la sensibilidad en motores, perdida de la sensibilidad en guante o calcetín con parestesias y dolor guante o calcetín con parestesias y dolor en nervios sensitivos y en nervios en nervios sensitivos y en nervios autonómicos hipotensión ortostatica, autonómicos hipotensión ortostatica, alteraciones de la sudoración, alteraciones alteraciones de la sudoración, alteraciones gastrointestinales y genitourinarias.gastrointestinales y genitourinarias.

anamnesisanamnesis

Curso y evolución: agudo; subagudo; Curso y evolución: agudo; subagudo; crónicocrónico

distribución de la afectación: proximal, distribución de la afectación: proximal, distal; proximal y distal.distal; proximal y distal.

Modalidad afectada: motora, sensitiva, Modalidad afectada: motora, sensitiva, autonómica o mixta.autonómica o mixta.

Tipo anatomopatológico de afectación: Tipo anatomopatológico de afectación: axonal o desmielinizante.axonal o desmielinizante.

Exploraciones complementariasExploraciones complementarias

Laboratorio: hemograma, ERS, orina, Laboratorio: hemograma, ERS, orina, ionograma, glucemia, proteinas, hormonas ionograma, glucemia, proteinas, hormonas tiroideas, vitamina B12, crioglobulinas, porfiria, tiroideas, vitamina B12, crioglobulinas, porfiria, metales pesados, HIV, borrelia.metales pesados, HIV, borrelia.Electromiografía: define extensión, grado de Electromiografía: define extensión, grado de afectación y alteración patológica.afectación y alteración patológica.Biopsia de nervio: sospecha de vasculitisBiopsia de nervio: sospecha de vasculitisPL: útil en polineuropatías inflamatorias.PL: útil en polineuropatías inflamatorias.Estudios genéticos: polineuropatías Estudios genéticos: polineuropatías hereditarias.hereditarias.

Polirradiculopatia desmielinizante Polirradiculopatia desmielinizante agudaaguda

Debilidad progresiva ascendente y simétrica en Debilidad progresiva ascendente y simétrica en piernas y brazos, arreflexia, curso agudo.piernas y brazos, arreflexia, curso agudo.Manifestaciones sensitiva levesManifestaciones sensitiva levesAfectación de pares craneanos y fibras Afectación de pares craneanos y fibras autonómicas.autonómicas.2/3 precedido por cuadro infeccioso o digestivo, 2/3 precedido por cuadro infeccioso o digestivo, cirugía o inmunizaciones.cirugía o inmunizaciones.Patogenia autoinmunePatogenia autoinmuneDiagnostico: clínica, PL, EMGDiagnostico: clínica, PL, EMGTratamiento: IGG o plasmaferesisTratamiento: IGG o plasmaferesis

Polineuropatía desmielinizante Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónicainflamatoria crónica

Debilidad muscular proximal y distal Debilidad muscular proximal y distal progresiva o recurrente a lo largo de mas progresiva o recurrente a lo largo de mas de 2 meses con hipo o arreflexia.de 2 meses con hipo o arreflexia.

Síntomas sensitivos en guante o calcetínSíntomas sensitivos en guante o calcetín

Diagnostico: clínica, PL y EMG. Descartar Diagnostico: clínica, PL y EMG. Descartar enfermedades sistémicas, exposición a enfermedades sistémicas, exposición a tóxicos o historia familiar.tóxicos o historia familiar.

Tratamiento: responden a corticoidesTratamiento: responden a corticoides

Diabetes MiellitusDiabetes Miellitus

Polineuropatía sensitiva simétrica y distalPolineuropatía sensitiva simétrica y distal

Neuropatía autonómicaNeuropatía autonómica

Neuropatía proximal ( plexopatia Neuropatía proximal ( plexopatia Lumbosacra)Lumbosacra)

Afectación de fibras gruesas (forma Afectación de fibras gruesas (forma pseudotabetica)pseudotabetica)