Neuropsicología del maltratador el rol de los traumatismos craneoencefálicos y el abuso o dependencia de alcohol

515www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 57 (11): 515-522

rEVISIÓN

Introducción

Desde el punto de vista de la psicología de la perso-nalidad y psicosocial, el perfil del maltratador se encuentra bien descrito. Dos de los rasgos que los caracterizan son la alta dependencia emocional y la baja asertividad y autoestima. Además, presentan esquemas cognitivos hostiles como actitudes de-gradantes y machistas hacia las mujeres, junto con sentimientos inadecuados hacia sí mismos y hacia sus parejas que se traducen en celos patológicos. Todos estos mecanismos cognitivos unidos a un consumo excesivo de alcohol u otras drogas po-drían exacerbar el problema y llevar a una incapaci-dad para resolver los conflictos mediante mecanis-mos maduros, lo que desencadenaría los comporta-mientos violentos [1].

La ausencia de un cuerpo teórico definido y sis-tematizado sobre la neuropsicología de las personas violentas y, específicamente, de los hombres que in-fligen violencia contra sus parejas sentimentales di-ficulta la comprensión de cuáles son sus déficits

neuropsicológicos característicos. Ahondar más en ello permitiría comprender en mayor medida los factores precipitantes de la violencia en esta pobla-ción. En concreto, los déficits afectan fundamental-mente a las funciones ejecutivas, la memoria, la aten-ción y varias capacidades intelectuales [2]. Además, presentan con frecuencia deficiencias en empatía o en los procesos de decodificación emocional [3].

Un aspecto que se reitera con frecuencia al ana-lizar la anamnesis de los hombres penados por vio-lencia contra la pareja es la vivencia u observación de violencia en el hogar durante la infancia. El he-cho de haber sufrido abuso o negligencia durante la infancia puede haber contribuido al desarrollo de un cerebro predispuesto hacia la violencia debido al desarrollo de los factores de personalidad antes co-mentados, así como a ciertas anomalías estructura-les y de hipofuncionalidad que subyacen a los défi-cits cognitivos ya mencionados. Cuando todos es-tos factores se dan de manera conjunta, la probabi-lidad de infligir maltrato a las mujeres y a los hijos en el ámbito doméstico aumenta considerablemen-

Neuropsicología del maltratador: el rol de los traumatismos craneoencefálicos y el abuso o dependencia del alcohol

Ángel Romero-Martínez, Luis Moya-Albiol

Introducción. Gran parte de los hombres que ejercen maltrato contra sus parejas presentan déficits en funciones ejecuti-vas, memoria y atención, capacidades intelectuales y empatía. Dos factores coadyuvantes a estas deficiencias son los traumatismos craneoencefálicos y el abuso de alcohol.

Objetivo. Revisar y recapitular los resultados obtenidos sobre los déficits neuropsicológicos en maltratadores y relacionar-los con los correlatos neuroanatómicos implicados en las funciones alteradas. Se enfatiza el papel de los traumatismos craneoencefálicos y el abuso o la dependencia del alcohol, así como la posible existencia de daño orgánico cerebral.

Desarrollo. Se ha revisado la bibliografía científica usando los buscadores Google Scholar, PsycINFO, PubMed, Medline e ISI Web of Knowledge.

Conclusiones. Los maltratadores presentan un detrimento de la flexibilidad cognitiva, la capacidad de inhibición, la veloci-dad de procesamiento y las habilidades verbales. Además, muestran una atención pobre, una baja capacidad de abstrac-ción y una limitación en las habilidades mnémicas, tanto de la memoria de trabajo como a largo plazo. Los traumatismos craneoencefálicos y el abuso o la dependencia del alcohol exacerban los déficits ya presentes en los maltratadores, pero no son suficientes per se para explicarlos. Estos déficits podrían ser producto de un funcionamiento anormal de estructu-ras como los córtex prefrontal y occipital, el giro fusiforme y el cingulado posterior, el hipocampo, el tálamo y la amígda-la. La comprensión de dichos mecanismos favorecería el desarrollo de terapias de rehabilitación neuropsicológica coadyu-vantes a las terapias establecidas hoy en día.

Palabras clave. Alcohol. Maltratador. Neuropsicología. Traumatismo craneoencefálico. Violencia doméstica.

Departamento de Psicobiología. Universitat de València. Valencia, España.

Correspondencia: Dr. Luis Moya Albiol. Departamento de Psicobiología. Universitat de València. Avda. Blasco Ibáñez, 21. E-46010 Valencia.

Fax: +34 963 864 668.

E-mail: [email protected]

Financiación:La puesta en marcha de este estudio ha sido parcialmente posible gracias a la financiación del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, Plan Nacional sobre Drogas (2012/001) y la Consejería de Educación, Cultura y Deporte de la Generalitat Valenciana (PROMETEO/2011/048).

Aceptado tras revisión externa: 12.06.13.

Cómo citar este artículo:Romero-Martínez A, Moya-Albiol L. Neuropsicología del maltratador: el rol de los traumatismos cráneoencefálicos y el abuso o dependencia del alcohol. Rev Neurol 2013; 57: 515-22.

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A. Romero-Martínez, et al

te. Por todo ello, aparte de las diferencias individua-les y de varios factores ambientales, sociales y gené-ticos implicados en las consecuencias del maltrato, hay mecanismos neurobiológicos que influyen en su desarrollo tanto a corto como a largo plazo [4]. Entre los cambios estructurales, destacan alteracio-nes en el hipocampo, la amígdala, las estructuras cerebelares, el cuerpo calloso y el córtex cerebral. Funcionalmente, se observan secuelas cognitivas, altos niveles de estrés psicosocial, dificultades con-ductuales y problemas sociales, que se asocian a va-rias psicopatologías. Estas alteraciones están mo-duladas por variables como el tipo de maltrato y el sexo del menor, que podrían contribuir a la perpe-tuación de la violencia [4].

Además, hasta el momento no se han contem-plado las alteraciones cognitivas que podrían inter-ferir, a corto plazo, en el aprovechamiento o adhe-sión del programa y, a largo plazo, en la reinciden-cia y prevención del maltrato. Estos programas abor-dan la reeducación de los agresores de pareja desde una perspectiva heterogénea e integradora, puesto que emplean tanto enfoques cognitivo-conductua-les o terapia de apoyo, formatos individuales o gru-pales y marcos de aplicación que abarcan desde el entorno comunitario hasta el judicial/penitencia-rio. Aunque la reincidencia en los maltratadores que cumplen el programa íntegramente es inferior al 40%, hay un porcentaje elevado de maltratadores (50-75%) que abandona la terapia en las sesiones iniciales [5]. Por lo tanto, el conocimiento de las al-teraciones cognitivas de estos sujetos puede ayudar a mejorar en el tratamiento y la prevención.

La prevalencia de traumatismo craneoencefáli-co (TCE) y de consumo de alcohol es alta y, en al-gunos casos, esto podría tener relación con el mal-trato, ya que causaría alteraciones cognitivas que facilitan su aparición [2]. A la vista de lo expuesto hasta el momento, y con la intención de ofrecer una síntesis de la bibliografía científica que ha ana-lizado los déficits neuropsicológicos en los hom-bres que infligen violencia contra la mujer, se des-cribirán, en primer lugar, los principales hallazgos sobre los dominios neuropsicológicos alterados en los maltratadores. A continuación, se expondrán los hallazgos más relevantes sobre el papel de las prin-cipales variables coadyuvantes a estos déficits, como son los TCE y el abuso/dependencia del alcohol. Por último, y teniendo en cuenta los datos existen-tes acerca del funcionamiento alterado de varias estructuras cerebrales que subyacen a dichos défi-cits, se analizará la posible existencia de daño or-gánico o de hipofuncionalidad en el sistema ner-vioso central (SNC).

Parámetros de búsqueda bibliográfica

Se ha llevado a cabo una revisión en la bibliografía de artículos acerca de la existencia de déficits neu-ropsicológicos en maltratadores a través de Google Scholar, PsycINFO, PubMed, Medline e ISI Web of Knowledge.

Los términos utilizados en la búsqueda inicial han sido alcohol, neuropsychology, intimate partner violence, biological correlates, empathy, executive functions, cognitive deficits, inteligence y head injury. Fueron descartados aquellos artículos en los que únicamente aparecieron variables biológicas pero sin hacer mención a variables neuropsicológicas en este tipo de población.

Dominios neuropsicológicos

Funciones ejecutivas

Las funciones ejecutivas son funciones cognitivas de alto nivel que se encuentran implicadas en la planificación, el inicio, la regulación y la dirección del comportamiento [6]. Por ello, sus alteraciones podrían disminuir el control conductual y conducir a la adopción de conductas de riesgo y a la búsque-da de sensaciones extremas en un contexto de im-pulsividad, ansiedad y agresividad [7]. Esta regula-ción conductual pobre llevaría, a su vez, a seleccio-nar refuerzos inmediatos sin tener en cuenta las consecuencias futuras, bien sean negativas o positi-vas. Por lo tanto, los déficits en las funciones ejecu-tivas conducen con frecuencia al fracaso a la hora de emplear la información disponible en el medio para prever las consecuencias de la conducta [8,9]. Las investigaciones llevadas a cabo hasta el mo-mento han descrito una menor flexibilidad cogniti-va en los maltratadores, evaluada mediante el test de clasificación de cartas de Wisconsin (WCST), en el que cometían más errores y completaban menos categorías que los sujetos control [10]. Estudios posteriores replicaron y ampliaron dichos resulta-dos, al señalar que cometían más errores de perse-verancia (seguían manteniendo un criterio de clasi-ficación a pesar de que se les informaba de que era erróneo) [11,12] y fallos en el mantenimiento de la actitud, que valora la capacidad de mantenimiento del set atencional [13]. Hasta ese momento, se con-cebía a los maltratadores como un grupo uniforme, sin establecer tipologías en función de los rasgos de personalidad. Sin embargo, según la clasificación de Holtzworth-Munroe [14], habría cuatro grupos de maltratadores, diferenciados en función de la gra-


Neuropsicología del maltratador

vedad de la violencia doméstica y general, así como de la presencia de psicopatología. El primer grupo se caracterizaría por bajos niveles de agresividad fuera del ámbito doméstico y ausencia de psicopa-tología y consumo de drogas family only (sólo den-tro del ámbito doméstico). Aquellos maltratadores que mostraron niveles de violencia de moderados a altos dentro y fuera del ámbito doméstico, consu-mo de drogas, rasgos límite de personalidad, celos e impulsividad fueron denominados borderline-dys-phoric (tipo límite-disfórico). La tercera categoría englobó a aquellos con una agresividad alta fuera y dentro del ámbito doméstico, consumo de drogas y rasgos de personalidad antisocial, además de acti-tudes favorables hacia la violencia. Por último, los que manifestaron una violencia moderada fuera y dentro del ámbito doméstico y rasgos antisociales se denominaron low-level antisocial (antisociales de bajo nivel).

En relación con esta clasificación, un estudio re-ciente ha hallado que los de tipo límite-disfórico y antisocial, es decir, aquellos más violentos, come-tieron más errores en el WCST que los otros dos tipos de maltratadores [15]. Sin embargo, un estu-dio previo había revelado que, al clasificar en fun-ción de la gravedad de los ataques perpetrados (em-pleando para ello la escala de conflicto social que permite valorar el tipo y la frecuencia de estrategias empleadas para la resolución de conflictos con al-gún miembro de la familia), los maltratadores me-nos violentos cometieron más errores de perseve-rancia y completaron menos categorías que los más violentos [11]. Aunque en general hay unanimidad a la hora de describir una menor flexibilidad cogni-tiva en los maltratadores, en un estudio no se han hallado diferencias significativas respecto a la po-blación general en el WCST [16].

Los procesos de inhibición y control de la inter-ferencia cognitiva se pueden evaluar mediante ta-reas en las que se debe ser capaz de evitar emitir una respuesta ante ciertos estímulos en los que la in-formación entra en conflicto, como el Stroop Colour-Word Test y de tipo go/no go. Los maltratadores tie-nen una peor ejecución o una menor capacidad de inhibición en el test de Stroop [10], que se relaciona con una mayor gravedad de la violencia perpetrada [17]. Estos mismos resultados se hallaron en otro estudio que empleó el test Hayling y Brixton y valo-ra la capacidad de inhibición verbal [18]. Además, también se ha observado que infraestiman el tiem-po de desaparición de un estímulo al utilizar la ba-tería Walter Reed Performance Assessment [19]. Por lo tanto, la evidencia empírica ha confirmado que los maltratadores poseen una capacidad de inhibi-

ción menor. Sin embargo, la evaluación mediante el test de Stroop se debe analizar con cautela, puesto que no todos los estudios han obtenido diferencias entre los grupos [11,16]. Respecto a los resultados mediante una tarea de tipo go/no go, los maltrata-dores con mayor sensibilidad al castigo revelaron una menor capacidad de inhibición definida por una ejecución peor [20].

La velocidad de procesamiento y la atención al-ternante se pueden evaluar mediante el test del tra-zo, que consta de dos partes (A y B). Se ha descrito con consistencia que los maltratadores emplean más tiempo y cometen más errores que los contro-les en la parte B [11,13,16,17,19,20]. Esta menor ve-locidad de procesamiento se ha relacionado con una mayor gravedad de la violencia física perpetra-da, con una alta sensibilidad a sentirse humillado por parte de sus parejas y con la justificación del comportamiento violento [17,20]. Aunque la parte B del test del trazo permite discriminar entre mal-tratadores y sujetos no violentos, un único estudio ha revelado una peor ejecución, definida como más errores y más tiempo en la parte A [11], mientras que la gran mayoría afirman que la parte A no per-mite discriminar entre maltratadores y sujetos no violentos [13,16,17,19].

Finalmente, la toma de decisiones se evalúa me-diante el juego de azar de Iowa. Los maltratadores han obtenido peores puntuaciones en dicha tarea, lo que podría indicar una peor capacidad para to-mar decisiones [11,20].

Memoria y procesos atencionales

Los maltratadores con mayor sensación de haber sido humillados por parte de sus cónyuges, que jus-tificaban la violencia y se mostraban insensibles al castigo, presentaron una peor ejecución de la me-moria auditiva de trabajo, en concreto en la tarea de letras y números del WAIS-III [20].

Los resultados obtenidos en la memoria visual de trabajo fueron similares a los de la modalidad auditiva, puesto que obtuvieron una peor ejecución en el subtest de codificación de la clave de números del WAIS-R [19, 21].

La memoria a largo plazo para información no verbal se puede evaluar mediante el Selective Re-minding Test. Al analizar la ejecución, los maltrata-dores presentaron más problemas en recuperar y almacenar la información. Además, estos déficits no sólo se circunscribían a la información no verbal sino que también lo hacían al proceso de recono-cimiento de caras y palabras, evaluados mediante el Warrington Recognition Memory Test [21].



Los déficits en memoria se relacionan con un mayor olvido de los actos perpetrados, por lo que los que presentaron un peor recuerdo demorado de las palabras en el California Verbal Learning Test presentaron un peor recuerdo de la frecuencia de agresiones físicas a sus parejas [22]. Sin embargo, no hallaron diferencias en dicho test al comparar maltratadores con distintos niveles de agresividad y sujetos control [11]. Las deficiencias en los proce-sos de memoria no son homogéneas, puesto que aquellos maltratadores con menor agresividad en comparación con los más agresivos, e incluso res-pecto a los controles, mostraron una mejor ejecu-ción a la hora de recordar los dígitos en orden in-verso [11]. Por todo ello, los déficits en memoria no parecen extenderse a la información más abstracta como los dígitos, al menos en los maltratadores menos agresivos que en la escala de conflicto social no empleaban violencia física y tenían menor nú-mero de detenciones.

Por otra parte, tanto la atención sostenida como la dividida se han visto deterioradas en maltratado-res al emplear el Paced Auditory Serial Addition Test y el Adaptive Rate Continuous Performance Test [19]. No obstante, un estudio posterior no ha hallado di-ferencias con respecto a la población general en el Continuous Performance Test [11]. Por todo ello, no existe en el momento actual unanimidad a la hora de afirmar la existencia de déficits en el proceso de atención sostenida.

Cociente intelectual

Se han descrito déficits en el cociente intelectual (CI) verbal, evaluado mediante la escala de vocabu-lario del test de Shipley, que son más acusados en los maltratadores más violentos [11]. Además, una peor ejecución se ha asociado a un mayor riesgo de maltrato físico y psicológico en los maltratadores de tipo límite-disfórico y los de tipo antisocial, se-gún la clasificación de Holtzworth-Munroe [14]. Estos resultados se han replicado en otros estudios, en los que la inteligencia verbal se ha valorado me-diante la escala de vocabulario del WAIS-III [17-19]. Los déficits no se limitan a las capacidades ver-bales, sino que también se extienden a la capacidad de abstracción analizada mediante la subescala de cubos del WAIS-III [17-18]. Cuanto más deteriora-da estaba la capacidad de abstracción, más graves eran los ataques perpetrados en los maltratadores más violentos [15,17]. Finalmente, el deterioro tam-bién se extiende a la capacidad de comprensión verbal, evaluada mediante la subescala de compren-sión del WAIS-III [19]. En relación con todos estos

hallazgos se ha sugerido recientemente que los dé-ficits en la flexibilidad cognitiva y en los procesos de decodificación emocional podrían estar relacio-nados en los maltratadores [12].

Empatía

En función del mayor o menor grado de deterioro en los componentes cognitivo y emocional de la em-patía, se pueden establecer varias tipologías de mal-tratadores [23]. Los déficits más importantes po-drían circunscribirse a los procesos básicos sobre los que se sustenta la empatía. En línea con esta hi-pótesis, los maltratadores con rasgos de personali-dad antisocial y, en general, violentos presentaron mayores déficits en los procesos de decodificación y reconocimiento de las expresiones faciales [24].

En este sentido, el mayor riesgo de maltrato en los maltratadores de tipo límite/disfórico se ha aso-ciado a una menor discriminación de las emociones positivas del rostro de la pareja. En el caso de los maltratadores con rasgos psicopáticos, la variable mediadora fueron los déficits en las expresiones de miedo [25]. El proceso de decodificar o de recono-cer las expresiones faciales resulta fundamental para inferir los pensamientos, intenciones y sentimien-tos propios y ajenos [24].

Un estudio reciente que empleó el Interpersonal Reactivity Index ha revelado que una menor capaci-dad para reconocer expresiones faciales en los mal-tratadores estaba relacionada con una menor toma de perspectiva o capacidad de ponerse en el lugar del otro, pero con un mayor malestar personal o sentimientos de malestar ante las experiencias ne-gativas de los otros. Esta última dimensión puede producirse sin que haya una comprensión cogniti-va, por lo que se podría definir como una protoem-patía y no como una verdadera empatía emocional. Por lo tanto, la relación negativa entre ambos pro-cesos se podría explicar con la argumentación de que, cuanta mayor discriminación exista de la emo-ción que está expresando la otra persona, habrá menor riesgo de malinterpretar la emoción ajena y de experimentar frustración o sentimientos hostiles por la incapacidad de entenderlas [12].

Traumatismos craneoencefálicos y abuso de alcohol: factores coadyuvantes a los déficits neuropsicológicos

En un metaanálisis reciente, se ha puesto de mani-fiesto que aproximadamente el 53% de los maltrata-dores había padecido un TCE a lo largo de su vida,



con una pérdida de conciencia que oscilaba de mi-nutos a meses. Dicha probabilidad se halla signifi-cativamente por encima de la frecuencia en la po-blación general, que es del 10-38,5% [26]. Además, el haber padecido un TCE junto con un bajo CI ver-bal son mejores predictores del maltrato físico que las variables sociodemográficas como la edad, el ni-vel educativo e incluso los ingresos económicos [15]. Los maltratadores que han sufrido algún TCE a lo largo de su vida muestran, en comparación con los que no lo han padecido, un CI inferior y pun-tuaciones inferiores en atención, velocidad y coor-dinación motora, escaneo visual y flexibilidad cog-nitiva [10,27]. Además, al comparar maltratadores frente a controles con y sin TCE, los maltratadores más agresivos fueron los que mostraron una mayor ratio de TCE y mayores déficits en el CI verbal [15]. La mayor parte de las investigaciones que han ana-lizado variables neuropsicológicas en maltratadores han indicado que aproximadamente el 50% de ellos había presentado algún TCE con pérdida de con-ciencia a lo largo de su vida [13,15,18,20,22,27,28]. No obstante, se ha sugerido que, aunque el TCE sea un potente predictor del maltrato, no es suficiente para explicar todos los déficits neuropsicológicos presentes en los maltratadores [21]. Se han obteni-do menoscabos en los diversos dominios cognitivos de los maltratadores que no presentaban ningún episodio de TCE [11-12,20]. Además, el TCE pare-ce mantener una relación positiva con el consumo y el abuso de alcohol, mientras que su relación con el maltrato infantil es también positiva pero más débil. Por todo ello, la unión entre alcohol y TCE incre-mentaría de manera exponencial el riesgo de infli-gir maltrato [28].

Un elevado porcentaje de maltratadores abusa o tiene una dependencia del alcohol u otras sustan-cias de abuso. A pesar de que el resto de maltrata-dores no abuse de dichas sustancias, puede haber perpetrado el acto violento bajo sus efectos [2]. Un reciente estudio ha constatado que los maltratado-res más violentos serían los que presentan mayor dependencia o abuso del alcohol y otras sustancias [15]. La perpetración del acto violento bajo los efec-tos del alcohol se podría explicar mediante la hipó-tesis planteada en el Alcohol Myopia Model (AMM) [29], que afirma que el consumo de alcohol deterio-ra el procesamiento cognitivo dependiente de la atención. De este modo, se restringe la percepción de la información externa e interna para focalizar la percepción consciente en un pequeño número de estímulos salientes e incrementar así la probabili-dad de reaccionar de modo violento al descuidar parte de la información [30]. Debido a las caracte-

rísticas de esta sustancia, gran cantidad de compe-tencias cognitivas se ven afectadas por su consumo crónico. En este sentido, se ha constatado la exis-tencia de déficits en las funciones cognitivo-con-ductuales, lo que provoca peores rendimientos aca-démicos explicables por déficits en la memoria de trabajo y en la atención y el aprendizaje verbal [31-33], de la toma de decisiones [34], de las habilidades verbales [35], así como de la memoria a corto y lar-go plazo [36]. De todos los déficits presentes en los alcohólicos, aquellos que se han estudiado de modo más extenso han sido los de las funciones ejecutivas y la memoria, fundamentalmente por su mayor vul-nerabilidad a los efectos tóxicos del alcohol, pero también por la importancia que tienen en la ade-cuación social, el pronóstico de la enfermedad y las quejas subjetivas de los propios pacientes cuya vida se ve gravemente lastrada por unas decisiones adop-tadas que son inadecuadas [37]. Se ha constatado que las funciones ejecutivas desempeñarían un pa-pel como mediador en la agresión tras el consumo de alcohol, de modo que, cuanto mayores sean los déficits presentes, habrá un peor control de impul-sos y de la anticipación de sus consecuencias, de modo que se facilita la expresión del comportamien-to agresivo [38].

Correlatos neuronales del maltrato

Hasta la fecha, hay una laguna en la bibliografía científica en relación con los correlatos neurales que subyacen a los déficits hallados en las pruebas neuropsicológicas en los maltratadores. Un estudio ha indicado que presentaron una hiperresponsivi-dad en el hipocampo, el giro fusiforme, el giro cin-gulado posterior, el tálamo y el córtex occipital ante la amenaza de agresión. También se ha observado una mayor activación bilateral del precúneo ante estímulos que simulaban agresión contra la pareja. Finalmente, los estímulos positivos han producido una mayor activación del córtex orbitofrontal, el cingulado anterior y el parietal inferior del hemisfe-rio derecho [39]. Gran parte de estas estructuras y principalmente distintas regiones del córtex pre-frontal subyacen a los déficits en las funciones eje-cutivas [9], por lo tanto, es muy probable que los maltratadores presenten déficits estructurales en estas regiones. Como se ha indicado previamente, un porcentaje considerable de maltratadores ha su-frido algún TCE durante la infancia, período crítico para el desarrollo del SNC. Varias estructuras cere-brales como el hipocampo, la amígdala, el cerebelo, el cuerpo calloso y el córtex cerebral parecen estar



alteradas en personas que han padecido maltrato infantil, lo que podría facilitar la expresión de la violencia durante la edad adulta y perpetuarse así el ciclo de la violencia [4]. Por otra parte, los déficits en empatía y la mayor violencia reforzarían la hipó-tesis de que ambas comparten de modo parcial los mismos circuitos neuronales [40]. Las mismas alte-raciones cerebrales funcionales podrían estar en la base de las distorsiones en la empatía y la mayor violencia.

Conclusiones

Los déficits descritos hasta el momento permiten profundizar en la comprensión de la perpetración del acto violento y su reincidencia por parte de los maltratadores. La mayor parte de los estudios se han focalizado en las deficiencias en las funciones ejecutivas, por la importancia que tienen para la adecuación social [6]. La menor flexibilidad cogni-tiva de los maltratadores explicaría el motivo por el que mantienen esquemas machistas y otros com-portamientos rígidos, que incluso pueden llegar a mantenerse tras los programas actuales de inter-vención. Además, la baja capacidad de inhibición y la lenta velocidad de procesamiento subyacerían a la pobre capacidad para tomar decisiones, puesto que no valorarían de manera adecuada las conse-cuencias de su comportamiento. Todos estos défi-cits se relacionan con la memoria, en concreto con la memoria de trabajo, que se ve menoscabada y es fundamental para las funciones ejecutivas [6]. Jun-to a ello, cabe señalar que el riesgo de violencia es mayor cuando las habilidades verbales y de abstrac-ción están más alteradas; un posible mecanismo que subyacería a éstos sería la existencia del TCE. De este modo, las dificultades en los procesos para manifestar los pensamientos, ideas o emociones podrían ser críticas para el empleo de la violencia, ya que en su registro no existen modos de canalizar o de expresar esos estados internos de manera ade-cuada. Las dificultades verbales, unidas a unos pro-cesos de atención mermados, conducirían a la inca-pacidad de discriminar las emociones que expresan las facciones faciales, por lo que contribuirían a malinterpretar las emociones y, ante el menor mar-gen de duda, a realizar atribuciones hostiles, puesto que presentan un sesgo de atribución hostil.

La mayor activación en distintas regiones corti-cales del hemisferio derecho ante estímulos positi-vos en maltratadores podría entenderse como un indicador de mayor lateralización derecha del pro-cesamiento de las emociones, al menos en las de va-

lencia positiva. Sin embargo, la bibliografía sostiene que el procesamiento cortical de las emociones po-sitivas estaría lateralizado en el hemisferio izquierdo y el de las negativas, en el derecho [41]. Por lo tanto, este patrón de activación anormal en los maltrata-dores es lo que subyacería al sesgo hacia el procesa-miento hostil de la información emocional.

La hiperresponsividad cortical y subcortical ante estímulos de amenaza así como los déficits en las pruebas neuropsicológicas, principalmente en las pruebas que valoran las funciones ejecutivas, se ex-plicaría por la alteración en varias regiones del cór-tex prefrontal o en la comunicación con estructuras como la amígdala (importante para la regulación emocional). A su vez, la ejecución pobre en memo-ria y atención se explicaría por alteraciones en el hipocampo, estructura que se encontraría dañada debido a los TCE que sufrieron un número consi-derable de maltratadores durante su infancia. Las alteraciones en dichas estructuras explicarían tanto la falta de empatía como el exceso de violencia.

Una limitación importante de los estudios em-prendidos hasta la fecha es la ausencia de una po-blación homogénea, puesto que hay mucha diversi-dad en variables relevantes como el nivel académico, el nivel económico, la etnia y el historial de consu-mo. Además, en muchos de los casos, los maltrata-dores son drogodependientes que se encuentran en distintas fases del proceso de rehabilitación, lo que afectaría a la valoración neuropsicológica. Junto a ello, cabe indicar que gran parte de las investigacio-nes se ha llevado a cabo en muestras de tamaño re-ducido. La ausencia de una batería neuropsicológica única que permita una valoración homogénea in-crementa la necesidad de elaborarla. Esto permitiría completar y ratificar los hallazgos de la neuroima-gen, así como planificar estrategias de intervención que tratasen de mejorar los déficits cognitivos que presentan. Podrían testarse así las mejoras conse-guidas con las intervenciones mediante protocolos amplios de evaluación que incluyesen baterías neu-ropsicológicas y técnicas de neuroimagen.

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Neuropsychology of perpetrators of domestic violence: the role of traumatic brain injury and alcohol abuse and/or dependence

Introduction. Neuropsychological impairments of the executive functions, memory, attention, intelligence quotient, and empathy have been found in perpetrators of domestic violence (intimate partner violence). These impairments could be partially explained by alcohol abuse, dependence, or traumatic brain injuries.



Aims. This study reviews the neuropsychological deficits of perpetrators of intimate partner violence. At the same it seeks to integrate and relate these main points with their neuroanatomical correlates. We have also established the relationship between alcohol abuse, dependence, brain damage (including traumatic brain injuries) and those deficits.

Development. Scientific literature has been reviewed by means of Google Scholar, PsycINFO, PubMed, Medline and ISI Web of Knowledge.

Conclusions. Perpetrators of domestic violence present high mental rigidity, as well as low levels of inhibition, processing speed, verbal and attention skills, and abstract reasoning. Additionally, perpetrators show working and long play memory impairments. Moreover, those deficits could be impaired by traumatic brain injuries and alcohol abuse and/or dependence. Nonetheless, these both variables are not enough to explain the deficits. Functional abnormalities on the prefrontal and occipital cortex, fusiform gyrus, posterior cingulate gyrus, hippocampus, thalamus and amygdala could be associated with these impairments. An analysis of these mechanisms may assist in the development of neuropsychological rehabilitation programmes that could help improve current therapies.

Key words. Alcohol. Domestic violence. Neuropsychology. Perpetrator. Traumatic brain injury.

Health & Medicine

Neuropsicología del maltratador el rol de los traumatismos craneoencefálicos y el abuso o dependencia de alcohol