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Norma del expediente clínico
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INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATÍA
INTRODUCCIÓN A LA CIRUGÍA
NOM-004-SSA3-2012EXPEDIENTE CLÍNICO
OBJETIVO
• Esta norma establece los criterios científicos,éticos, tecnológicos y administrativosobligatorios en la elaboración, integración,uso, manejo, archivo, conservación,propiedad, titularidad y confidencialidaddel expediente clínico.
CAMPO DE APLICACIÓN
Área de la salud
Sector público, social y privado
Observancia
obligatoria
EXPEDIENTE CLÍNICO• Es un conjunto único de información y datos
personales de un paciente que consta dedocumentos escritos, gráficos, imagenológicosy de otra índole.
GENERALIDADES
Los prestadores deben conservar el expediente clínico mínimo 5 años.
El EC es propiedad de la institución
Los prestadores están obligados a cumplir esta
norma.
Los datos deben ser confidenciales.
Las notas deben contener fecha, hora, nombre y firma
de quien elabora.
Las notas deben contener nombre, edad, sexo y cama
en caso del paciente.
HISTORIA CLINICA NOTA DE EVOLUCIÓN
NOTA DE INTERCONSULTA
NOTA DE REFERENCIA/TRASADO
EXPEDIENTE CLÍNICO EN CONSULTA GENERAL Y DE
ESPECIALIDAD
Interrogatorio
Exploración física
Resultados de estudios de laboratorio y
gabinete.Indicación terapéutica
Pronóstico
Diagnostico o problemas clínicos
HISTORIA CLINICA
NOTA DE EVOLUCIÓN
Actualización del cuadro clínico
Signos vitales
Resultados relevantes
Diagnóstico
Pronóstico
Tratamiento
NOTA DE INTERCONSULTA
Criterios de diagnóstico
Sugerencias diagnósticas y tratamiento
Plan de estudios
NOTAS DE REFERENCIA/TRASLADO
Establecimiento que envía.
Establecimiento receptor.
Resumen clínico
• Motivo de envío
• Impresión diagnóstica
• Terapéutica empleada.
NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS
• Fecha y hora, signos vitales, motivo, Resumen de interrogatorio, Dx y Tratamiento.
Inicial
Nota de traslado
Nota de evolución
NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN
1 •De ingreso
2 •Historia clínica
3 •Nota de evolución
4 •Nota de referencia/traslado
5 •Nota preoperatoria
6 •Reporte de la verificación de cirugía
7 •Nota preanestésica
8 •Nota postoperatoria
9 •Nota de egreso
Fecha de la cirugía
DiagnósticoPlan
quirurgico
Tipo de intervención
quirúrgica
Riesgo quirúrgico
Cuidados y plan
terapéutico
Pronóstico
NOTA PREOPERATORIA
NOTA POSTOPERATORIA
1 •Diagnóstico preoperatorio
2 •Operación planeada
3 •Operación realizada
4 •Diagnóstico postoperatorio
5 •Técnica quirúrgica
6 •Hallazgos transoperatorios
7 •Reporte de instrumental
8 •Incidentes y accidentes
9 •Cuantificación de sangrado
10 •Estudios auxiliares
11 •Ayudantes
12•Estado postquirúrgico inmediato
13•Plan de manejo postoperatorio inmediato
14•Pronóstico
15• Envió de piezas o biopsias quirúrgicas
16• Otros hallazgos de importancia para el paciente
17• Nombre y firma del responsable de la cirugía
NOTA DE EGRESO
1 •Fecha de ingreso/egreso
2 •Motivo de egreso
3 •Diagnósticos finales
4 •Evolución y estado actual
5 •Manejo de la estancia
6 •Problemas clínicos pendientes
7 •Plan de manejo y tratamiento
8 •Recomendaciones de vigilancia
9 •Atención de factores de riesgo
10 •Pronóstico
11 •En caso causa de muerte.
REPORTES DEL PERSONAL PROFESIONAL Y TÉCNICO.
Hoja de enfermería
Hoja de servicios auxiliares de Dx y
tratamiento
OTROS DOCUMENTOS
Carta de consentimiento informado
Hoja de egreso voluntario
Hoja de notificación al MP
BIBLIOGRAFÍA
• http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5272787&fecha=15/10/2012