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NORMAS DEL HOSPITAL DE

QUEMADOS

G.C.B.A.

ACTUALIZACION AÑO 2006

VIGENTE AL 2010

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Director: Dr.Juan Carlos Ortega Sub-Director :Dr.Alfredo Bigeschi

Jefes Responsables: Normas de Urgencia:Dr.Hugo Bubenik. Jefe de División Urgencia. Normas de Internación: Dra.Mercedes Portas. Jefa de Departamento de Cirugía Plástica y Quemados (a/c) Normas de Kinesiología: Lic. Sergio Rotenberg. Jefe de Sección Kinesiología Jefes de Departamento: Departamento de Cirugía Plástica y Quemados: Dra. Mercedes Portas (a/c) Departamento Técnico: Dra. Elena Beatriz Bertolotto Departamento Diagnóstico y Tratamiento: Dra. Mabel Peragallo Departamento de Enfermería: Lic. Sra. Lidia Ortiz

Agradecimientos: A todo el personal del Hospital de Quemados cuya labor abnegada hace posible que se aborde la compleja patología como es el tratamiento del paciente quemado en forma multidisciplinaria con éxito.

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ATENCIÓN EN EL SITIO DEL ACCIDENTE

1. DETENER EL PROCESO DE LA QUEMADURA:

Fuego: con agua y cubrir con una sábana o manta.

Escaldaduras: con agua fría.

Quemaduras químicas: usar gran cantidad de agua para diluir el agente y

muy especialmente en las oculares. No intentar neutralizarlos ya que se

pueden generar reacciones químicas exotérmicas que aumentan el daño.

Plásticos fundidos, asfalto, brea: enfriar y dejar para ser retirados en el

centro especializado. Se puede causar mayor daño al intentar retirarlos.

2. ASEGURAR VÍA AÉREA. Evaluar síndrome inhalatorio en ambiente cerrado, y

colocar Oxigeno si se presume intoxicación con monóxido de carbono.

3. RETIRAR LA ROPA en forma inmediata.

4. COLOCAR VÍA PERIFÉRICA, e iniciar hidratación Parenteral.

5. Investigar TRAUMATISMOS ASOCIADOS y tratarlos previamente.

6. Averiguar MECANISMO DE PRODUCCIÓN del accidente.

7. Evaluar EXTENSIÓN aproximada y PROFUNDIDAD. (Triage Inicial)

8. Evaluar los CRITERIOS PARA DERIVACIÓN a un centro especializado.

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� CONDICIONES de TRASLADO al HOSPITAL 1. REQUERIMIENTOS GENERALES • ACEPTACIÓN PREVIA por el Médico Interno del día del Hospital de Quemados. • Traslado con MÉDICO y FAMILIAR • RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA ( consignar volumen de hidratación-analgésicos realizados-procedimientos quirúrgicos) • DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD. • INTERVENCIÓN POLICIAL en la jurisdicción correspondiente al accidente. 2. CONDICIONES PARA EL TRASLADO • AMBULANCIA CALEFACCIONADA para mantener la temperatura corporal. • En AYUNAS hasta llegar al centro asistencial especializado. • REHIDRATACIÓN PARENTERAL en toda quemadura mayor del 10%, injuria inhalatoria, traumatizado, y pacientes con quemaduras eléctricas .

• ACCESO VASCULAR PERISFERICO del mayor calibre posible, sobre zona sana,

adecuadamente fijado. • Cobertura con sábanas estériles o limpias. • ANALGÉSICOS intravenosos • SONDA VESICAL solo en traslados prolongados o traslados aéreos. • SONDA NASOGÁSTRICA en las quemaduras criticas y traslados aéreos. • Cabecera elevada. • Apoyo respiratorio, evitando realizar traqueostomía. • Consensuar CRITERIO de VIABILIDAD con el centro Especializado, evitando traslados

innecesarios.

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• Trasladar los Quemados Politraumatizados a hospital polivalente.

CENTROS DE DERIVACIÓN PERTENECIENTES A LA RED Coordinación de las derivaciones para interconsulta o internación : � SAME: 4923-1051 al 59 / 107 � Medico Interno del Hospital de Quemados Lugares de Atención : � Hospital de Quemados de la Ciudad de Buenos Aires. Pedro Goyena 369 (1424) Buenos Aires. Tel. 4923-3022 al 25. � Hospital Juan P. Garraham. Combate de los Pozos 1881. Buenos Aires. Tel. 4308-0930 / 4743-1477. � Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez. Sánchez de Bustamante 1330. Buenos Aires. Tel. 4962-9232 / 4962-9229. � Hospital general de Agudos Juan Fernández. Cerviño 3356 Tel.: (011) 4808-2600.

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NORMAS ADMINISTRATIVAS EN LA URGENCIA DE GUARDIA

Las múltiples causas de accidentes que originan la atención del paciente quemado en

la urgencia, tanto sean estos accidentes de tránsito, de trabajo, domésticos, actos criminales, intentos de suicidio, catástrofes, etc., requieren un registro detallado en los libros correspondientes, y en la Historia Clínica de Ingreso.

• Siempre se deberá solicitar la INTERVENCIÓN POLICIAL en el paciente que permanece internado, y registrar su pedido en la Hi storia Clínica.

• El SAME será siempre el organismo encargado de tramitar cualquier traslado

desde y hacia el hospital. DERIVACION DE PACIENTES HACIA OTROS CENTROS ASISTEN CIALES

• El paciente deberá ir acompañado por un profesional médico, con resumen de Historia Clínica Completa, incluyendo nombre y número de matrícula del profesional que lo asistió.

• En la historia clínica original deberá dejarse constancia del hospital al que se derivará, nombre, apellido y matrícula del profesional que lo acompañará, día y hora de la salida de la ambulancia, y del número de la operadora que comunicó la autorización del mismo formulario específico de traslado.

DERIVACION DE PACIENTES DESDE OTROS CENTROS ASISTEN CIALES

• Cuando se requiera una internación en el Hospital de Quemados, previo a cualquier traslado se deberá hablar telefónicamente con el Médico Interno del día para evaluar la conveniencia o no de la derivación.

• En todos los casos deberá exigirse que los pacientes lleguen acompañados por su

historia clínica en la cual deberán constar: datos personales, fecha y hora en que ocurrió el accidente, mecanismo, etiología, datos de familiares, embajada, casa de provincia, intervención policial en el lugar del hecho, diagnóstico presuntivo, tratamiento realizado hasta el momento de la derivación, nombre, apellido y matrícula del médico acompañante. Debe ser obligatoria la presencia de un familiar si el paciente que se traslada es un menor.

• Si el hospital no dispone de camas, no se debe autorizar el traslado.

• Rechazo del enfermo: Decreto 5357/90. Registro de rechazo de pacientes.

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• Dejar constancia de la fecha, hora, datos personales del paciente, lugar de origen, quien solicitó el traslado y su número de matrícula. El Jefe de día deberá firmar el acta correspondiente. Se informará y dejará constancia del rechazo en la Oficina de Estadística de Hospital.

� EVALUACIÓN INICIAL EN EL HOSPITAL

PRIMERA EVALUACIÓN

a. Asegurar la ventilación y la oxigenación . � Oxígeno a la mayor concentración y flujo que se pueda obtener para tratar la

intoxicación por monóxido de carbono. � � Considerar la intubación precoz ante los casos de lesión por inhalación.

b. Estabilización hemodinámica sistémica y local. � Colocar acceso venoso, uno o más, del mayor calibre posible y sobre piel sana,

fijarlo en forma segura. Las vías pueden ser periféricas o centrales, evitar las canalizaciones.

� Administrar soluciones salinas isotónicas.

� Evaluar traumatismos asociados que requieran tratamiento prioritario.

SEGUNDA EVALUACIÓN.

c. Minuciosa realización de la historia clínica y e l examen físico.

Anamnesia. ���� Enfermedades previas. ���� Alergia a fármacos. ���� Inmunización antitetánica previa. ���� Medicaciones recibidas hasta el momento del accidente. ���� Hábitos.

Evaluación del traumatismo.

���� Etiología. ���� Tiempo de evolución de la quemadura. ���� Mecanismo del accidente.

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Calculo de EXTENSIÓN de la Quemadura

A) REGLA DE LA PALMA DE LA MANO DEL PACIENTE ( Método rápido y aproximado)

La palma de la mano de cada paciente equivale al 1% de su superficie corporal tanto en niños como adultos.

B) REGLA DE LOS NUEVES PARA ADULTOS

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Calculo de la PROFUNDIDAD de la Quemadura

SUPERFICIAL. Hiperalgesia (dolor intenso)

TIPO A Eritema (color rojizo) Flictenas Buen relleno capilar INTERMEDIA Hipoalgesia TIPO AB Lecho rosado, pálido o moteado Flictenas o no (signo del dedo positivo) Regular a nulo relleno capilar PROFUNDA Analgesia (no hay dolor) TIPO B Lecho blanco, pardo, marrón o negro Escara dura Nulo relleno capilar

• Prueba del relleno capilar Se ejerce presión sobre la superficie quemada y se obtendrá o no retorno circulatorio, según la profundidad de la lesión, salvo estado de shock.

• Signo del dedo: Ante la falta evidente de ampollas, se presiona con el dedo la zona quemada y se arrastra la piel con el objeto de desprenderla, dejando en descubierto un lecho cruento rosado pálido o blanquecino propio de quemaduras intermedias

EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD A) SEGÚN LA PROFUNDIDAD Y LA EXTENSIÓN TABLA DE BENAIM (VÁLIDA ENTRE 12 Y 60 AÑOS)

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GRUPOS DE GRAVEDAD

GRUPO I GRUPO II GRUPO III GRUPO IV

TIPO DE QUEMADURA leve moderado grave critico

Porcentaje de A hasta 10 11a 30 31 a 60 mas de 61

Porcentaje de AB hasta 5 6 a 15 16 a 40 mas de 41

Porcentaje de B hasta 1 2 a 5 6 a 30 mas de 31 B) SEGÚN PROFUNDIDAD, EXTENSIÓN Y EDAD ÍNDICE DE GARCÉS (Válido para cualquier edad) Para pacientes menores de 20 años se debe calcular: 40 – Edad del paciente + % “A” x1 +% “AB” x 2 + %”B” x3 = ...........

Para pacientes mayores de 20 años se debe calcular:

Edad del paciente + % “A” x1 +% “AB” x2 + %”B” x3 = ..................

Evaluación del Índice De 21 a 60 puntos = Grupo 1 (leve) De 61 a 90 puntos = Grupo II (moderado) De 91 a 120 puntos = Grupo III (grave) Más de 120 puntos = Grupo IV (crítico) C) FACTORES QUE AGRAVAN EL PRONOSTICO Y AUMENTAN EL GRUPO DE

GRAVEDAD ELEVÁNDOLO AL GRUPO INMEDIATO SUPERIOR

Embarazo . Compromiso de vías aéreas (laringoscopia). Intoxicación por Monóxido de Carbono (presunción clínica, dosar Carboxihemoglobina). Localizaciones especiales

• Cara • Manos y pies

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• Periné • Genitales • Zonas de pliegues de flexo-extensión y axilares

Traumatismos asociados con o sin fractura expuesta • Craneoencefálicos. • De tórax abierto o cerrado • Con ruptura de víscera hueca o maciza

Enfermedades previas: Epilepsia, desnutrición, diabetes, hipo e hipertiroidismo severo, cardiopatía y valvulopatías, afecciones broncopulmonares severas, úlcera o gastritis erosiva, cáncer, IRA, IRC, enfermedades inmunodepresoras, SIDA., (Ser portado de VIH no constituye mayor riesgo)

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Hábitat socioeconómico desfavorable

� ALGORITMO PARA EL DESTINO DEL PACIENTE

Reanimación según Normas

Evaluación y curación Inicial Según Normas

Grupo III

Ambulatorios Internación UCI o UTI

• Localizaciones Especiales • Desamparo Social • Patología Concomitante o Previa

Internación en UCI o Cuidados

Derivar por falta de Camas a Hospital Polivalente

Derivar solo a UTI Pediátrica

Grupo IV Grupo II Grupo I

Internación UTI

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TRATAMIENTO CLINICO INICIAL 1) REANIMACIÓN. La resucitación hídrica del shock hipovolémico secundario a las quemaduras, debe ser precoz, teniendo en cuanta la hora cero , que es el momento en que ocurrió el accidente. Beneficios de la reanimación precoz.

� Evitar las consecuencias de la hipotensión (shock). � Evitar el íleo prolongado. � Evitar el uso de drogas vasoactivas. � Mejoría de la evolución local � Mejoría en la sobreviva.

a. Volúmenes de líquidos a administrar.

Las diferentes fórmulas para la administración de líquidos constituyen una guía inicial , que deberá ser ajustada de acuerdo a la respuesta.

En el Hospital de Quemados se utiliza la siguien te fórmula: Del volumen estimado se administran:

b. Tipos de soluciones a administrar. ���� Cristaloides.

•••• Solución de cloruro de sodio 0.9 grs./lt •••• Ringer lactato.

Las primeras 24 horas deben utilizarse soluciones cristaloides. La composición de las mismas, salina normal o Ringer, tiene poca importancia en cuanto a la calidad de la resucitación. En las siguientes 16 horas se continúa con el mismo tipo de soluciones, aunque puede reponerse las pérdidas insensibles con solución de dextrosa al 5% (2000 ml) y la misma solución en caso de hipernatremia.

50% en las primeras 8 horas ( a partir de la hora cero) 50% en las 16 horas restantes

2 a 4 ml / Kg. de peso X porcentaje superficie corporal quemada/ 24 horas

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���� Coloides. •••• Plasma fresco. •••• Albúmina. •••• Dextran 40% •••• Poligelinas y Almidones

Los coloides pueden ser utilizados pasadas las primeras 24 horas, cuando comienza a recuperarse la permeabilidad capilar, Tienen por objetivo mejorar la capacidad oncótica del plasma evitando un mayor pasaje de líquido al espacio extracelular. Es deseable que la concentración de albúmina no esté por debajo de los 2 gramos por litro. El Dextran 40 es de poca utilidad para mejorar la capacidad oncótica, además interfiere con las pruebas compatibilidad sanguínea e induce trastornos de la coagulación.

c. Reanimación refractaria Se observa en las siguientes situaciones: � Reanimación inicial inadecuada. � Quemaduras masivas. � Lesión por inhalación. � Mayores de 55 anos.

Ante un fallo de la reanimación, se continúa con la administración de un aporte extra de soluciones salinas de un 30 % sobre el calculo inicial . 2) MONITOREO DE LA REANIMACIÓN.

a. Parámetros clínicos. ���� Volumen urinario entre 30 a 50 ml/Kg./hs., excepto en las quemaduras eléctricas

que la meta es de 100 ml/Kg./hs. Es la principal medición para estimar la perfusión tisular. El valor aumenta en las quemaduras eléctricas para evitar el daño tubular por mioglobinuria.

���� Estado de la conciencia. ���� Frecuencia cardíaca y tensión arterial. ���� Perfusión periférica (temperatura, relleno capilar). ���� Peso al ingreso y diario (ideal). b. Parámetros bioquímicos . � Hematocrito. � Glucemia.

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� Urea. � Creatinina. � Ionograma. � Gases en sangre y estado ácido base en Grupos 3 y 4 . � Sodio urinario � Densidad urinaria.

3) PROTECCIÓN GÁSTRICA

o Bloqueantes de receptores histaminérgicos H2, inhibidores de la bomba de protones (Solo con antecedentes de gastritis o úlcera)Ranitidina (150-600 mg/Dia) u Omeprazol (20-40mg/ Dia)

o Protectores de la mucosa gástrica. Sales de Sucralfato (15-20 ml cada 6 hs.) o

4) PROFILAXIS DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA :Heparina sódica ( 5000 U. SC cada12 hs) . 5)ALIMENTACIÓN PRECOZ :

Calculo del Requerimiento Calórico Total en 24 Hs

Formula de CURRIERI (25 Kcal. x Peso Corporal + 40 Calorias x % Sup. Corporal Quemada hasta un máximo del 50%) Requerimiento Proteico Total en 24 Hs 1 gr Proteinas por Kilo , mas 3gr. por % de Superficie quemada.

o Nutricion Oral en grupos 1 y 2 según tolerancia y teniendo en cuenta la

necesidad calorica y el aporte proteico. o Nutrición enteral por Sonda Nasogástrica K- 108 en grupos 3 y 4 , con

aporte inicial progresivo de 500 calorías según tolerancia hasta llegar al aporte calórico total en 24 hs

6)INMUNIZACIÓN ANTITETÁNICA 7)ANALGESIA : por vía intravenosa en grupos 3 y 4.

AINES • Diclofenaco 75-150 mg/Dia (Oral o EV cada 4-6 Hs.) • Ibuprofeno 800- 1200mg /Dia ( Oral o EV cada 4-6 Hs.) OPIACEOS • Clorhidrato de Nalbufina 40-60 mg/Dia ( EV cada 4-6 Hs.) • Fentanilo en infusión EV hasta 1 mcg/Kilo/Hora

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INJURIA POR INHALACIÓN Es esta un importante marcador de mal pronostico.

a. Diagnóstico . � Historia clínica .

•••• Espacio cerrado. •••• Gases calientes. •••• Vapor. •••• Productos de la combustión.

� Examen físico .

• Quemadura facial. • Vibrisas chamuscadas. • Esputo carbonáceo • Estridor • Disfonía. • Retracción supraesternal e intercostal.

� Laringoscopía.

• Inflamación y edema de la vía aérea alta. • Material carbonáceo.

� Endoscopía.

• Material carbonáceo. • Detritus bronquiales. • Ulceración de la mucosa.

� Laboratorio.

• Nivel de carboxihemoglobina. •••• Niveles de cianuro (no es rutina, muy lento).

El seguimiento de los pacientes con injuria inhalatoria se realiza con parámetros clínico de insuficiencia respiratoria, índice de intercambio gaseoso (paO2/FIO2), radiografía de tórax, en la cual los cambios son a partir de las48 a 72 horas de la injuria.

b. Tratamiento . El manejo inicial se basa en asegurar la permeabilidad de la vía aérea, la ventilación y la oxigenación. Debe destacarse que la traqueotomía incrementa notablemente la morbimortalidad.

a. Oxigeno a la mayor concentración y flujo que se pueda obtener. b. Intubación orotraqueal. c. Asistencia respiratoria mecánica

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d. Presión positiva de fin de espiración (Peep). e. Broncodilatadores por via inhalatoria. f. Toilette bronquial. g. No usar corticosteriodes. h. No usar antibióticos profilácticos.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Y LOCAL

La elección del tipo de curación y tópico local a colocar se definirá luego de establecer el destino del paciente, en base a su evaluación de gravedad, que proporciona el criterio de a) internación, b) derivación o c) ambulatorio. Cada uno de estos casos determinará un tipo de cura diferente, pero dos tiempos quirúrgico uno sucio y otro limpio, son comunes a todos los procedimientos quirúrgicos. Dadas las condiciones económicas actuales del país, se recomendará solo el uso de dos o tres tópicos comunes y fáciles de encontrar en la Sala de Emergencia de cualquier Hospital no especializado.

a) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL PACIENTE INTERNABLE

Debe efectuarse en Quirófano con el paciente desnudo, bajo anestesia general o con nivel de dolor controlado. 1) Tiempo sucio

Sobre campos estériles efectuar lavado antiséptico total con solución de Povidona Iodada al 1% o, Clorhexidina al 4%. Debridamiento superficial consiste en la eliminación de todas las flictenas, restos epidérmicos y material adherido a la quemadura. Rasurado total, evitando rasurar innecesariamente cuero cabelludo en quemaduras alejadas de la cabeza o en la mitad inferior del cuerpo. Nuevo lavado total con solución Fisiológica o Antiséptica, secado del paciente y recambio por campos estériles secos.

2) Tiempo limpio.

Este es el momento ideal para reevaluar extensión, profundidad, localización o no en zonas especiales, presencia o no de compromiso de las vías respiratorias. Esta conducta más los antecedentes ya recavados ayudarán a definir la conducta a seguir, el pronóstico y destino del paciente. Escarotomías : Se efectuan en aquellas quemaduras que dificultan la circulación y/o entrada de aire

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Indicaciones: •••• Quemaduras profundas (tipo B) circulares en los miembros y el cuello. •••• Quemaduras tóraco-abdominales con mala excursión respiratoria.

Técnica: Las incisiones de descarga se efectúan: o En los miembros: paralelas al eje mayor del mismo en cara interna y externa. o En los dedos: longitudinal al mismo sobre borde radial y cubital. o En dorso de manos: en forma radiada desde el carpo hasta pliegues interdigitales. o En el cuello: desde las mastoides hasta el mango esternal, siguiendo el recorrido

del músculo ECM. Con el bisturí debe atravesarse toda la escara hasta llegar a plano de T.C.S., con sangrado normal, y superar con la incisión si es posible los límites proximal y distal de las zonas afectadas. Se observará como se expande la escara inmediatamente, y luego completar con una hemostasia suficiente a fin de evitar hemorragia posterior. Fasciotomías : Se efectúan excepcionalmente para prevenir o mejorar síndromes compartimentales por edema muscular inextensible que compromete la circulación profunda. Indicaciones:

•••• Quemadura Eléctrica Directa. •••• Quemadura profunda (Carbonizaciones), para determinar amputaciones

posteriores. •••• Quemaduras en las que se efectuaron Escarotomias tardías.

Técnica: deben incidirse longitudinalmente las aponeurosis con igual técnica, propósito y resultado que la escarotomía.

ZONAS DE ESCAROTOMIAS

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Curación:

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1. Si el paciente permanecerá internado en U.T.I o Sala de Cuidados intermedios

efectuar cura expuesta con Iodopovidona en crema o Sulfadiazina Argéntica, la que

se recambia cada 6/8hs. en la cama del paciente con adecuada analgesia previa.

Las manos y zonas escarotomizadas requieren de curas oclusivas con iguales

tópicos y gasa vaselinada, acolchado simple con gasa seca y un vendaje suave

contenedor. Ferular o inmovilizar manos y miembros en posición funcional.

Una variante la constituye la cura oclusiva con el agregado sobre el tópico de una

sola capa de gasa vaselinada o film transparente de uso hogareño, previamente

esterilizado.

2. Si el paciente va a ser derivado se debe efectuar necesariamente, para evitar

pérdida de calor y sobreinfecciones, curación oclusiva total como se dijo más

arriba, excepto en cabeza y cuello, que se dejan en cura expuesta. El tópico más

conveniente para cabeza, cara y cuello es la Sulfadiazina de Plata, luego ungüento

con Colagenasa y Neomicina y finalmente Rifampicina uso local o spray.

3. Curación en pacientes ambulatorios

Como en los casos internables debe efectuarse un tiempo sucio y otro limpio

durante la toilette de la superficie quemada.

Para la elección del tipo de curación y tópico, tomar en cuenta al paciente que

debe tener predisposición y habilidad para realizar sus propias curaciones, la

quemadura teniendo presente el dolor, sangrado, extensión y requerimiento, o no

de reposo absoluto y su fundamentalmente su entorno contemplando el medio

social, disponibilidad y tipo de sanitarios en el hogar, compañía de familiares, nivel

de instrucción, posibilidad de compra de medicamentos y material para curaciones.

CURA EXPUESTA.

Luego de la primera cura, se continúa en domicilio, 3 o 4 veces por día con lavados

jabonoso neutro y la posterior aplicación del tópico, quedando el mismo expuesto al aire o

apenas recubierto por una capa de film transparente de uso hogareño. Tópico

recomendables: Sulfadiazina Argéntica, Rifocina, Colagenasa, vaselina sólida y cremas

humectantes.

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Ideal para cara y cuello, también para tronco y miembros. CONTROLAR en 48 a 72hs.

CURA OCLUSIVA.

A la aplicación del tópico se le agrega una cubierta de gasa vaselinada otra de

gasa seca y un vendaje elastocompresivo suave. Se indica concurrir a consultorio dentro

de las 72hs., para control y remoción de la cura.

Tópico recomendado: Iodopovidona en crema, Sulfadiazina, Rifocina, Colagenasa.

QUEMADURAS EN ZONAS ESPECIALES :

Cara y cuello: Cura expuesta. 4 veces / día. Cambio de ropa de cama mínimo 1 vez / día.

En los labios aplicar manteca de cacao o vaselina.

Manos: Efectuar cura oclusiva e inmovilización en posición funcional y mantener reposo

en elevación durante etapa aguda. Indicar movilización precoz de las articulaciones.

Miembros inferiores: efectuar cura oclusiva o expuesta según el paciente y medio, reposo

manteniendo miembro elevado. Indicar Aspirina ante trastornos circulatorios.

Genitales y zonas pudendas: Indicar cura expuesta 4 veces al día y cada vez que evacúe

intestino, y la aplicación posterior de tópico.

NORMAS DE ATENCIÓN DEL NIÑO QUEMADO

Usualmente, las victimas de quemaduras pasan por dos fases durante su traslado. La primera fase, corresponde al transporte desde el sitio del accidente al área de emergencia del hospital más cercano o sala de primeros auxilios. La segunda, –de ser necesario y luego de ser estabilizado el paciente–, corresponde al traslado a un centro especializado de quemaduras.

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1. Atención en el sitio del accidente :

1.A) Atención de la quemadura :

El paso principal de la atención inicial de la quemadura es separar al niño de la noxa y luego neutralizar su efecto. Dependiendo del agente etiológico, los pasos a seguir serán diferentes:

Para el caso de las quemaduras por líquido caliente , se deberá retirar la ropa e irrigar con abundante agua para reducir la profundidad de las lesiones y aliviar del dolor. Con esta maniobra, se deberá tener la precaución de no inducir una hipotermia que pueda generar fibrilación ventricular y/o asistolia. Para el caso de las quemaduras por fuego , se procederá de una manera similar, debiendo apagar primero las llamas haciendo rodar al niño sobre el suelo, o por medio de mantas. En cuanto a las quemaduras químicas , se deberán remover las vestimentas y lavar profusamente las zonas afectadas con abundante cantidad de agua durante 30 minutos. Por último, para el caso de las quemaduras eléctricas , se deberá separar a la víctima de la fuente interrumpiendo la corriente eléctrica o utilizando un elemento aislante.

1. B) Primeros auxilios :

Conjuntamente con la neutralización de la quemadura, se comenzará con el A-B-C de reanimación.

2. Traslado hacia el lugar de la primera atención médi ca:

Finalizada la primera atención en el sitio del accidente, se trasladará al paciente al centro médico más cercano para la compensación clínica y tratamiento inicial de las lesiones. Durante este primer traslado se deberá tener la precaución de no provocar hipotermia, abrigando al niño con sábanas secas o mantas.

3. Reanimación inicial, estabilización clínica y prime ras curaciones :.

Una vez en llegado al lugar de la primera atención médica (sala de primeros auxilios, hospital zonal, centro de baja complejida d, etc), se procederá a continuar con el A-B-C de reanimación, compensar clínicamente al paciente y evaluar la quemadura para decidir las conductas a seguir (trat amiento ambulatorio, internación o derivación a un centro especializado) .

4. Traslado hacia el centro especializado de quemados :

En la mayoría de los accidentes que ocasionan víctimas por quemaduras, el transporte terrestre resulta ser el más disponible y apropiado. Sin embargo, aquellos traslados en donde la distancia sea mayor a los 100 km o se supere la hora de viaje, deberán ser

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realizados por vía aérea. En todos los casos, el medio de transporte deberá estar calefaccionado y equipado según normas. Para trasladar al niño quemado, deberán seguirse las siguientes principios:

4.A) Principios generales - Aceptación previa del médico interno del día. - Traslado con médico y familiar responsable. - Resumen de historia clínica. - Intervención policial en la Jurisdicción correspondiente al domicilio del paciente.

4.B) Principios especiales :

4.B.1- Pacientes con quemaduras grupos I y II (leves y moderadas): - Una vez compensado el shock inicial. - Con la vía aérea permeable, administrando oxígeno tibio y húmedo si es necesario. - Con una vía venosa permeable, con infusión de cristaloides tipo Ringer Lactato o

Solución Fisiológica. - Con analgesia suficiente. - Envuelto en sábanas, en lo posible estériles, y arriba de éstas con mantas. - Con control del ritmo diurético. - En ayuno. - Con sonda vesical, sólo si la quemadura compromete la zona genital. - En posición semisentada en caso de las quemaduras de cabeza, cara y/o vía aérea.

4. B.2- Pacientes con quemaduras grupo III (graves): - Una vez compensado el shock inicial. - Con la vía aerea permeable, administrando oxígeno tibio y húmedo. Ante la sospecha

de síndrome inhalatorio o presencia de distress, se debe proteger la vía aérea con una intubación endotraqueal.

- Con una o dos vías venosas periféricas de buen calibre o una vía venosa central, con una infusión de cristaloides tipo Ringer Lactato o Solución Fisiológica.

- Con analgesia suficiente. - Envuelto en sábanas, en lo posible estériles, y arriba de éstas con mantas. - Con control del ritmo diurético con sonda vesical. - Con sonda nasogástrica abierta para la descompresión gástrica y prevención de la

broncoaspiración. - En ayuno. - En posición semisentada en quemaduras de cabeza, cara y/o vía aérea.

4.B.3- Pacientes con quemaduras grupo IV (críticas):

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El paciente con quemaduras críticas debe ser trasladado a una Unidad de Cuidados Intensivos de Quemados o Polivalente, en las mismas condiciones que los pacientes del grupo III, más un monitoreo cardiorespiratorio y saturometría de pulso.

4. C) Recordar : - Aceptación previa del médico interno. - No trasladar pacientes no viables. - En el caso de quemaduras críticas (grupo IV), derivar a centros de alta complejidad.

4.D) Centros de derivación pertenecientes a la red : 1- Coordinación de las derivaciones para intercons ulta o internación : � SAME: 4923-1051 al 59 / 107 2- Lugares de Atención : � Hospital de Quemados de la Ciudad de Buenos Aires. Pedro Goyena 369 (1424) Buenos Aires. Tel. 4923-3022 al 25. � Hospital Juan P. Garrahan. Combate de los Pozos 1881. Buenos Aires. Tel. 4308-0930 / 4743-1477. � Hospital de Niños Ricardo Gutierrez. Sanchez de Bustamante 1330. Buenos Aires. Tel. 4962-9232 / 4962-9229. 5- Tratamiento especializado :

El Servicio de Pediatría del Hospital de Quemados cuenta con 22 camas de internación para niños quemados entre 0 y 13 años,

divididos en dos sectores: cuidados intermedios y autocuidados.

5. A) Criterios de internación en el hospital

Pacientes con grupos II y III de gravedad según Garcés. Pacientes con quemaduras en zonas especiales (cara, manos, pliegues). Pacientes con quemaduras circulares de miembros. Pacientes con quemaduras eléctricas. Pacientes con factores clínicos agravantes (deshidratación, desnutrición). Pacientes con elevado riesgo social. Sospecha de maltrato infantil.

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5. B) Pacientes que deben ser derivados a unidades de cuidados intensivos : Pacientes grupo IV de gravedad vital. Pacientes con inestabilidad hemodinámica o necesidad de ARM, independientemente del grupo de gravedad. Pacientes con quemaduras eléctricas por arco voltaico. Pacientes con síndrome inhalatorio.

5. C) Valoración del porcentaje de superficie quema da, profundidad de las lesiones y la gravedad :

El cálculo del porcentaje de superficie quemada se hará de acuerdo al esquema de Lund y Brower. � Esquema de Lund y Brower

La profundidad de las quemaduras se valorará según su aspecto macroscópico y la gravedad de las lesiones se determinará según el Índice de Garcés: Índice de Garcés (para pacientes quemados, menores de 20 años): (40 – Edad del paciente ) + % quem A x 1 + % quem AB x 2 +% quem B x 3

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Evaluación de la gravedad de la quemadura según el Índice de Garcés:

5. D) Tratamiento inicial:

5. D. 1)- Asegurar la vía aérea y ventilación :

El manejo adecuado de la vía aérea es determinante en la evolución del paciente. Por este motivo, deben realizarse prioritariamente maniobras no invasivas con la finalidad de mantener la vía aérea permeable y aseg urar la eficiencia de la respiración: - Posicionar la cabeza en la línea media y en ligera extensión. - Aspirar secreciones u otro material de fauces. - Permeabilizar la vía aérea traccionando la mandíbula hacia arriba y afuera. - Eventualmente colocar un tubo de Mayo. La presencia de esputo carbonáceo en la vía aérea, estridor, disfonía, distress respiratorio, o cambios inflamatorios en la orofaringe obligan a presumir un síndrome inhalatorio y a valorar la posibilidad de una intubación endotraqueal precoz. Por tal motivo, ante esta situación, la internación deberá hacerse en una terapia intensiva de quemados. Mientras tanto, se administrará oxígeno al 100%, monitorizando al paciente con saturometría y gases sanguíneos.

5. D. 2)- Reanimación con fluidos : Un aspecto importante del cuidado inicial del paciente quemado es la reposición de líquidos en cantidades suficientes como para mantener una perfusión adecuada a los órganos vitales. La reanimación en los niños quemados se basa en el cálculo de los requerimientos basales según la superficie corporal (determinada según fórmula o según nomograma de peso y talla) y la estimación de las pérdidas de líquido a través de la lesión. � Fórmula de hidratación inicial: Para las primeras 48 horas, se recomienda administrar los líquidos según la fórmula de Galveston.

Grupo I (leve): De 21 a 60 puntos. Grupo II (moderada): De 61 a 90 puntos. Grupo III (grave): De 91 a 120 puntos. Grupo IV (crítica): Más de 120 puntos.

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� Fórmula de Galveston Para las primeras 24 horas de quemado: 2000 cc/m2/SCT + 5000 cc/m2/SCQ Para las segundas 24 horas de quemado: 1500 cc/m2/SCT + 3750 cc/m2/SCQ

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Fórmula para el cálculo de la superficie corporal t otal

� Peso x 4 + 7 Peso + 90

� Ritmo de infusión: La mitad del volumen calculado para las primeras 24 horas se administrará en las primeras 8 horas de quemado y la otra mitad en las 16 horas restantes. En las segundas 24 horas de la quemadura, el ritmo de la infusión de líquidos será constante. � Tipo de soluciones: Solución Ringer Lactato o Solución Fisiológica. Sólo en el caso de neonatos o lactantes pequeños con riesgo de hipoglucemia, se administrarán soluciones cristaloideas conjuntamente con soluciones glucosadas isotónicas. El uso de soluciones coloidales en la resucitación del paciente quemado es un motivo de controversia. La utilización de las mism as estaría fundamentada en la disminución de los requerimientos totales de líquid o y en la menor formación de edema en las áreas no quemadas. Sin embargo, en la actualidad no se han comprobado diferencias significativas en las reanim aciones del quemaduras grupo II y III realizadas con y sin coloides. Por este, su uso en las primeras 48 horas queda restringido a la evolución clínica del pacien te y a la consideración del médico tratante. En las quemaduras del grupo IV, la infus ión de coloides deberá iniciarse a partir de las 8 horas de evolución. � Vías de hidratación : � Vía oral: En quemaduras sin deshidratación o deshidratación leve. Se podrán

administrar soluciones glucosalinas orales como las sales de rehidratación de la OMS u otras sales.

� Vía endovenosa por punción periférica: En quemaduras con deshidratación moderada o grave.

� Vía endovenosa por punción central con catéter renovable ó con tantas venopunturas periféricas como sea necesario: En quemaduras graves o con shock hipovolémico.

5. D. 3)- Monitoreo de la reanimación : Monitoreo clínico: La eficacia de la reanimación inicial debe ser monitoreada clínicamente a través de la frecuencia cardíaca, pulsos periféricos, relleno capilar, temperatura de las

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extremidades, tensión arterial, tono muscular y alteraciones de la conciencia. El ritmo diurético deberá mantenerse entre 1 y 1.5 cc/kg/hora. Monitoreo de laboratorio: El estado de hidratación y reanimación inicial serán controlados seriadamente con hematocrito, urea, glucemia, ionograma y estado ácido base.

5. D. 4)- Analgesia : La analgesia se administrará en forma acorde a la m agnitud del procedimiento a realizar. En pacientes deshidratados siempre se ha rá por vía endovenosa. La curación inicial deberá diferirse hasta que haber l ogrado el efecto analgésico del fármaco administrado. � Para procedimientos levemente dolorosos: Anti-inflamatorios no esteroideos (AINE):

• Dipirona. Dosis: 10 mg/k/dosis. VO o EV. • Paracetamol. Dosis: 10 mg/k/dosis. VO. • Diclofenac potásico. Dosis: 0.5 a 2 mg/k/día. • Ibuprofeno 8 a 10 mg/kg/dosis VO o EV.

� Para procedimientos moderadamente dolorosos:

• AINE asociado a Nalbufina clorhidrato a 0.1-0.2 mg/k/dosis por vía EV (Nubaina: ampollas 1 cc = 1mg) u opiáceo mayor.

� Para procedimientos dolorosos:

• Anestesia general con ketamina 1 a 2 mg/kg/dosis (Ketalar: fco. ampolla 1cc = 50 mg) asociada a midazolam 0,2 mg/kg/dosis (Dormicum: ampollas 15 mg/3ml y 5 mg/5 ml), ambas por vía EV.

5. D. 5)- Protección gástrica : La protección gástrica con fármacos, no se realizará en forma sistemática, sino sólo en aquellos casos en donde se comprueben antecedentes personales de gastritis, o se observe alguna sintomatología compatible. Las medidas a aplicar serán: • Dieta protectora gástrica. • Protectores de mucosa: Sales de sucralfato. Vía oral. Dosis: 500 mg a 1 gr. Intervalo:

cada 8-12 horas. (Antepsín, Sucralmax suspensión: 5 cc = 1 gr.)

• Medicación Anti-H2: Ranitidina. Vía: endovenosa. Dosis: 3 mg/k/día. Intervalo:

cada 6-8 horas. (Taural: inyectable 5 cc = 50 mg).

5. D. 6)- Protección antitetánica:

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Pacientes correctamente vacunados: Nada. Pacientes con planes incompletos: Gamaglobulina + vacuna antitetánica. Pacientes no vacunados: Gamaglobulina + vacuna antitetánica,

que se repetirá a los 2 y 4 meses.

5. D. 7)- Alimentación :

La alimentación se iniciará lo más precozmente posible. Sin embargo, el paciente deberá ser mantenido en ayunas en las siguientes situaciones: � Pre-anestesia: Mínimo de 4 horas � Post-anestesia: Mínimo: 3 horas luego de lograda la completa recuperación

anestésica. La primera ingesta se hará con líquidos en forma fraccionada. De obtenerse una buena tolerancia, la dieta se progresará en volumen y densidad calórica hasta alcanzar la meta nutricional establecida según la fórmula de Carvajal.

� Pacientes que presentaron shock al ingreso: Se los someterá a un reposo digestivo tanto más prolongado como prolongado haya sido el estado de shock. La primera ingesta se hará como en el caso de la recuperación post-anestésica.

� Pacientes con íleo intestinal.

Cálculo de la Meta calórica según la Fórmula de Carvajal Lactantes y niños: 1800 kcal/m2 SCT + 1300 kcal/m2 SCQ Adolescentes: 1500 kcal/m2 SCT + 1500 kcal/m2 SCQ

Calculo de la meta calorica según formula de Curreri. Para pacientes de 16 a 59 años de edad: (25 Kcal x Peso) + (40 Kcal x SCQ) Para pacientes mayores de 60 años: (20 Kcal x Peso) + (65 Kcal x SCQ) La meta proteica de los pacientes quemados no deberá ser menor a 3,5 - 4 g/kg/día y para los pacientes pediátricos de 2 – 4 gr/kg/dia. 6- Estudios complementarios e interconsultas : Una vez hidratado y compensado el paciente se solicitarán, en los formularios respectivos:

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� Análisis de Laboratorio: Hemograma completo, Coagulograma, Hepatograma, Proteinograma, Glucemia, Ionograma, Urea, Creatinina, Calcemia, Fosfatemia, Magnesemia, Serología para HIV, Chagas, VDRL y Hepatitis B.

� Rx de tórax (frente). � Evaluación por cardiología, servicio social, nutrición, psicología y kinesiología. 7- Medidas generales para el paciente que se va a ser internado :

a- Protección térmica: Calefacción ambiental en la sala de guardia y en los quirófanos.

b- Baño higiénico. c- Corte de cabello: El corte del cabello sólo realizará ante la indicación médica y de

la siguiente manera: • Rasurado completo del cuero cabelludo en quemaduras de cabeza y/o cara. • Corte de cabello a la altura del borde inferior de las orejas en los pacientes que

deban ser internados por quemaduras en el cuello, seguido de un lavado profuso de la cabeza.

• En el resto de las quemaduras, salvo indicación especial, no se cortará el cabello. d- Extracción de aros, cadenitas y pulseras. e- Corte de uñas y extracción de esmaltes. f- Juguetes: Se permitirá la posesión de juguetes de material lavable, cuadernos,

lápices, crayones y fotos personales. Los juguetes de material no lavable (como muñecos de peluche) deberán envolverse en una bolsa plástica transparente durante toda la internación.

g- Elementos personales para la internación: Ropa, calzado cómodo y elementos de higiene personal para el familiar que se quedará con el paciente. De ser necesario, mamadera, chupete y pañales descartables.

8- Medidas administrativas : Se deberán completar todos los datos de la historia clínica: � Hoja 0: Orden de Internación. � Hoja 1: Admisión de Quemados. � Hoja de Consentimiento informado. � Hoja 2: Estudio Pediátrico al Ingreso. � Hoja 3: Evolución. � Hoja 22: Indicaciones médicas. 9- Intervención Policial : Según directivas impartidas por la División Urgencias, es obligatorio realizar la Intervención Policial a todo paciente que se interne por quemaduras en el hospital, ya sea que provenga de la guardia o del consultorio externo. Dicha intervención se debe solicitar telefónicamente a la Comisaría 10º o, en su defecto al Comando Radioeléctrico (101), debiendo quedar asentada en la hoja 1 (Admisión de Quemados), así como el número de identificación del agente.

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10- Situaciones especiales :

10. 1: Internación de pacientes quemados cuando no hay camas libres en las salas de internación:

Seguir las posibilidades en el siguiente orden: 1- Evaluar la factibilidad de otorgar el alta hospitalaria a un paciente internado. 2- Evaluar la factibilidad de pasar un niño internado en situación de alta próxima al

sector de recepción de guardia. 3- Internar al paciente en el sector de recepción de guardia.

10.2: Situaciones de emergencia: En situaciones extraordinarias de emergencia, en donde exista la necesidad de internar muchos pacientes y se hayan agotado las medidas indicadas en el punto 9.1, se deberán seguir las siguientes pautas de manejo, en el orden que sigue: 1. Subir a los pacientes internados de bajo riesgo al servicio de Cirugía Plástica. 2. Bajar a los pacientes internados de bajo riesgo al consultorio externo y tramitar a

través del SAME su traslado a otro hospital. 3. Otorgar altas hospitalarias a pacientes internados de bajo riesgo. NORMAS DE LABORATORIO EN LA ETAPA AGUDA Normas Administrativas.

La solicitud de pedido se realizará por el médico autorizado en el formulario correspondiente sin omitir ninguno de los datos filiatorios solicitados del paciente Siempre deberán estar firmadas y selladas por un mé dico solicitante autorizado.

En todos los procedimientos que supongan transporte interno de muestras deberán cumplirse los cuidados universales de biose guridad ya ante derrames accidentes se procederá según lo describen las norm as del Comité de Control de Infecciones de la institución.

Hora 0 (1) 12-24 horas (2) 24-48 horas

Grupo I Leve. Hematocrito.

Hematocrito Hematocrito

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Grupo II Moderado.

Hematocrito Urea Glucemia Sodio sérico. Potasio sérico.

Hematocrito Rto. Leucocitos Rto. Plaquetario. Uremia. Glucemia. Creatinina. Sodio sérico. Potasio sérico. Protrombinemia. KPTT. Uroanálisis.

Hematocrito Rto. Leucocitos (3) Rto. Palquetario. Uremia. Glucemia. Creatinina. Sodio sérico. Potasio sérico. ASAT (GOT). ALAR (GPT). Bilirrubinemia. Fosfatasa alcalina. Proteinemia total. KPTT. Tiempo de trombina. Fibrinogenemia. Sodio urinario. Uroanálisis.

Grupo III Grave.

Hematocrito Urea. Glucemia. Sodio sérico. Potasio sérico. Gasometría (4). Estado ácido base. (2)

Hematocrito Rto. Leucocitos. Rto Plaquetario. Uremia. Glucemia. Sodio sérico. Potasio sérico. Protrombinemia. KPTT. Uroanálisis. Gasometría (4). Estado ácido base. (2)

Hematocrito. Rto. Leucocitos (3) Rto. Palquetario. Uremia. Glucemia. Creatinina. Sodio sérico. Potasio sérico. ASAT (GOT). ALAR (GPT). Bilirrubinemia. Fosfatasa alcalina. Proteinemia total. KPTT. Tiempo de trombina. Fibrinogenemia. Sodio urinario. Uroanálisis

Hora 0 (1) 12-24 horas (2) 24-48 horas

Grupo IV Crítico.

Hematocrito Urea. Glucemia. Sodio sérico. Potasio sérico. Gasometría (4). Estado ácido base. (2)

Hematocrito. Rto. Leucocitos. Rto Plaquetario. Uremia. Glucemia. Sodio sérico. Potasio sérico. Protrombinemia. KPTT. Uroanálisis.

Hematocrito Rto. Leucocitos (3) Rto. Palquetario. Uremia. Glucemia. Creatinina. Sodio sérico. Potasio sérico. ASAT (GOT). ALAR (GPT).

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Gasometría (4). Estado ácido base. (2)

Bilirrubinemia. Fosfatasa alcalina. Proteinemia total. KPTT. Tiempo de trombina. Fibrinogenemia. Sodio urinario. Uroanálisis.

1) En las primeras horas de producida la lesión la liberación de sustancias tóxicas al torrente sanguíneo, la hemoconcentración, la hemólisis y el pasaje de proteinas al líquido intersticial hace que pocos sean los parámetros de laboratorio utilizables.

2) De no haber patología respiratoria previa, lesión inhalatoria, vómitos y diarrea, la valoración de la gasometría sanguínea y el estado ácido base serán necesarios luego del período de repercusión.

3) La fórmula leucocitaria previa a las 48 horas, es innecesaria dado que sólo se hallará leucocitosis con neutrofilia, producto de stress, a excepción de sospechar compromiso inmunológico que daría leucopenia inicial.

4) En caso de disponerse de equipamiento, debería realizarse carboximetría y medición de la saturación de hemoglobina.

Comentario: En los casos de quemaduras electricas o sospecha de complicaciones cardiológicas se deberán evaluar las enzimas cardíacas. Si el daño muscular a lo largo del pasaje de la corriente fuera importante la CK total estará aumentada a expensas del componente muscular MM, por lo cual es imprescindible realizar CK-MB u otra proteína específica que aumente en la injuria miocárdica como por ejemplo la TroponIna T o I.

NORMAS PARA ESTUDIOS BACTERIOLÓGICOS EN PACIENTES Q UEMADOS AGUDOS. A.- Pacientes que ingresan a tiempo “0” Los pacientes que ingresa a tiempo “0”, sin antecedentes de patología infecciosa en curso, no requiere estudios bacteriológicos. Si por su extensión y/o profundidad se le realizan maniobras quirúrgicas muy cruentas (escarotomías a fascia) se le realizaran hemocultivos cuatro horas luego de la cirugía. Si presentará patología infecciosa en curso se le estudiará el foco con la muestra más apropiada para este. B.- Pacientes que ingresan derivados con más de 72 horas de internación en otro centro

Si el paciente es derivado con vía central o períferica y a su llegada se decide removerla a fin de colocarle otra, la misma deberá remitirse para su estudio con el hemocultivo acompañante.

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En todos los casos deberá además realizarse hemocultivo, urocultivo, fauces, narinas y biopsias de tejido en caso de presentar heridas con signos de infección. Si sufrió lesión por inhalación deberá estudiársele la muestra más representativa que pueda obtenerse (el gold standard es el lavado-bronquio-alveolar). Si el paciente presentará además, en el momento del ingreso, una infección cuyo foco no quedase estudiado con los cultivos antes mencionados, se le estudiará además dicho foco con la muestra más apropiada para éste. A y B. En todos los casos deberá tomarse hisopado de ambas narinas con un mismo hisopo a fin de evaluar portación de Staphylococcus aureus meticilino resistente y un hispoado rectal a fin de conocer el estado de portación de Enterococcus spp. vancomicina resistentes, Enterobacterias con betalactamasas de espectro extendido, Pesudomonas spp multirresistente y Acinetobacter baumanii multiresistente.

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� Normas del Servicio Social - Etapa Inicial Los pacientes atendidos en el Hospital de Quemados en la mayoría de los casos, ingresan al mismo como consec uencia de un accidente. Este hecho imprevisto irrumpe en forma abrupta en l a vida del sujeto y su grupo familiar, donde a veces también se sufren pérdidas materiales y/o de seres queridos. Esta crisis, definida como una situación difícil aunque temporaria, los coloca en un estado de desequilibrio psico-social. En estas condiciones, las relaciones vinculares se ven altamente afectadas, t anto en el ámbito familiar, como laboral y/o escolar. La Ley Básica de Salud de l GCBA (Ley N 153 Art. 21, inc. b) y la Ley que rige el Ejercicio Profesional del Trabajo Social (Ley N* 23.337) refieren que el abordaje de todo paciente debe ser en forma interdisciplinaria. La experiencia en el trabajo cotidiano tanto en nuestr a práctica, como en el área de urgencias de otros hospitales, ratifica este modo d e intervención, entendiendo que un adecuado abordaje, en tiempo y forma con el paciente y familia, o algún miembro de la red vincular, además de promover la recuperación del paciente tendiendo a una mejor calidad de vida del mismo, pu ede evitar la institucionalización, optimizando recursos, ya se t rate de paciente de internación o ambulatorio. Por las características del pacient e quemado, consideramos que desde la primera etapa, éste requiere de la interve nción de todo el Equipo de Salud.

La intervención de Trabajo Social en el área de Urgencia esta condicionada a la demanda.

Corresponde solicitar la intervención cuando se tra te de un paciente considerado en situación de Riesgo Social . Consideramos así a aquel paciente que tenga alta probabilidad de que su integridad como persona sea vulnerada. En el caso del paciente quemado ésta ya comenzó con el accidente. El riesgo aumentará si se suman situaciones problemáticas tales como:

1) Sospecha de maltrato (según Ley N° 24.417, el profesional que sospecha que existe maltrato de un menor o incapaz, tiene la obligación de realizar la denuncia) Ante estas situaciones, deberá comunicarse a los teléfonos de la GUARDIA PERMANENTE DE LOS ABOGADOS DEL CONSEJO DE LOS DERECHOS DE NIÑAS/OS Y ADOLESCENTES DEL GCBA:

15 5- 662-9923 15 5 662-8894 4978-0685 La consulta tiene un número de registro y figura en el acta que es considerado

instrumento público. El mismo deberá ser consignado en la historia clinica al igual que el nombre del Defensor que recepcionó la consulta. Concluida la intervención en la situación de urgencia, la guardia permanente realizará la derivación a la Defensoría Zonal correspondiente, las mismas llevarán a cabo con el equipo propio un diagnóstico situacional o derivarán a un equipo especializado en caso de ser necesario. (Memorandum 121 DSM-2003-GCBA).

2) Sujeto en situación de calle: Corresponde la internación hasta la

interconsulta con el Servicio Social para su tratamiento.

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a) Si se trata de un adulto lúcido a quien se le explica las complicaciones por su estado y aún así éste mantiene voluntad de retirarse, el egreso quedaría a criterio del paciente. b)En el caso de tratarse de un niño/a o adolescente (hasta 18 años), la figura de alta voluntaria no corresponde aunque esté acompañado de adulto que acredite o no vínculo. De requerir práctica de úrgencia, prima el criterio del médico tratante. Si aún así surgieran dudas al respecto comunicarse con él 4978-0685.

3) Niño/a y adolescente sin adulto responsable que acredite vinculo al momento de la consulta o internación: PROCEDIMIENTO IDEM ANTERIOR. El profesional que detecte la situación, realiza la intervención, luego lo deriva al Trabajador Social del equipo tratante quien interviene dentro de las 48hs.

4) Condiciones de habitabilidad: - alta precariedad - destrucción y/o falta de la vivienda

5) Carencia de recursos económicos que incidan como para impedir el tratamiento y posterior recuperación,

6) Paciente que carece de red primaria y/o secundaria para su asistencia, 7) Paciente en situación de desarraigo, 8) Institucionalización previa al accidente, 9) Paciente con problemas de salud crónicos sin atención Pacientes que

demanden la intervención del Trabajador Social

Metodologia para la intervención social. Ver Normas de Atención

-

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NORMAS DE ATENCIÓN DEL NIÑO QUEMADO Guardia

Usualmente, las victimas de quemaduras pasan por dos fases durante su traslado. La primera fase, corresponde al transporte desde el sitio del accidente al área de emergencia del hospital más cercano o sala de primeros auxilios. La segunda, –de ser necesario y luego de ser estabilizado el paciente–, corresponde al traslado a un centro especializado de quemaduras.

5. Atención en el sitio del accidente:

1.A) Atención de la quemadura: El paso principal de la atención inicial de la quemadura es separar al niño de la noxa y luego neutralizar su efecto. Dependiendo del agente etiológico, los pasos a seguir serán diferentes: Para el caso de las quemaduras por líquido caliente, se deberá retirar la ropa e irrigar con abundante agua para reducir la profundidad de las lesiones y aliviar del dolor. Con esta maniobra, se deberá tener la precaución de no inducir una hipotermia que pueda generar fibrilación ventricular y/o asistolia. Para el caso de las quemaduras por fuego, se procederá de una manera similar, debiendo apagar primero las llamas haciendo rodar al niño sobre el suelo, o por medio de mantas. En cuanto a las quemaduras químicas, se deberán remover las vestimentas y lavar profusamente las zonas afectadas con abundante cantidad de agua durante 30 minutos. Por último, para el caso de las quemaduras eléctricas, se deberá separar a la víctima de la fuente interrumpiendo la corriente eléctrica o utilizando un elemento aislante.

1. B) Primeros auxilios: Conjuntamente con la neutralización de la quemadura, se comenzará con el A-B-C de reanimación.

6. Traslado hacia el lugar de la primera atención médica: Finalizada la primera atención en el sitio del accidente, se trasladará al paciente al centro médico más cercano para la compensación clínica y tratamiento inicial de las lesiones. Durante este primer traslado se deberá tener la precaución de no provocar hipotermia, abrigando al niño con sábanas secas o mantas.

7. Reanimación inicial, estabilización clínica y primeras curaciones:. Una vez en llegado al lugar de la primera atención médica (sala de primeros auxilios, hospital zonal, centro de baja complejidad, etc), se procederá a co ntinuar con el A-B-C de reanimación, compensar clínicamente al paciente y evaluar la quemadura par a decidir las conductas a seguir (tratamiento ambulatorio, internación o derivación a un centro e specializado).

8. Traslado hacia el centro especializado de quemados: En la mayoría de los accidentes que ocasionan víctimas por quemaduras, el transporte terrestre resulta ser el más disponible y apropiado. Sin embargo, aquellos traslados en donde la distancia sea mayor a los 100 km o se supere la hora de viaje, deberán ser realizados por vía aérea. En todos los casos, el medio de transporte deberá estar calefaccionado y equipado según normas. Para trasladar al niño quemado, deberán seguirse las siguientes principios:

4.A) Principios generales - Aceptación previa del médico interno del día. - Traslado con médico y familiar responsable.

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- Resumen de historia clínica. - Intervención policial en la Jurisdicción correspondiente al domicilio del paciente.

4.B) Principios especiales:

4.B.1- Pacientes con quemaduras grupos I y II (leves y moderadas): - Una vez compensado el shock inicial. - Con la vía aérea permeable, administrando oxígeno tibio y húmedo si es necesario. - Con una vía venosa permeable, con infusión de cristaloides tipo Ringer Lactato o Solución Fisiológica. - Con analgesia suficiente. - Envuelto en sábanas, en lo posible estériles, y arriba de éstas con mantas. - Con control del ritmo diurético. - En ayuno. - Con sonda vesical, sólo si la quemadura compromete la zona genital. - En posición semisentada en caso de las quemaduras de cabeza, cara y/o vía aérea.

4. B.2- Pacientes con quemaduras grupo III (graves): - Una vez compensado el shock inicial. - Con la vía aerea permeable, administrando oxígeno tibio y húmedo. Ante la sospecha de síndrome inhalatorio o

presencia de distress, se debe proteger la vía aérea con una intubación endotraqueal. - Con una o dos vías venosas periféricas de buen calibre o una vía venosa central, con una infusión de cristaloides

tipo Ringer Lactato o Solución Fisiológica. - Con analgesia suficiente. - Envuelto en sábanas, en lo posible estériles, y arriba de éstas con mantas. - Con control del ritmo diurético con sonda vesical. - Con sonda nasogástrica abierta para la descompresión gástrica y prevención de la broncoaspiración. - En ayuno. - En posición semisentada en quemaduras de cabeza, cara y/o vía aérea.

4.B.3- Pacientes con quemaduras grupo IV (críticas):

El paciente con quemaduras críticas debe ser trasladado a una Unidad de Cuidados Intensivos de Quemados o Polivalente, en las mismas condiciones que los pacientes del grupo III, más un monitoreo cardiorespiratorio y saturometría de pulso.

4. C) Recordar: - Aceptación previa del médico interno. - No trasladar pacientes no viables. - En el caso de quemaduras críticas (grupo IV), derivar a centros de alta complejidad.

4.D) Centros de derivación pertenecientes a la red: 1- Coordinación de las derivaciones para interconsulta o internación: � SAME: 4923-1051 al 59 / 107 2- Lugares de Atención: � Hospital de Quemados de la Ciudad de Buenos Aires.

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Pedro Goyena 369 (1424) Buenos Aires. Tel. 4923-3022 al 25. � Hospital Juan P. Garrahan. Combate de los Pozos 1881. Buenos Aires. Tel. 4308-0930 / 4743-1477. � Hospital de Niños Ricardo Gutierrez. Sanchez de Bustamante 1330. Buenos Aires. Tel. 4962-9232 / 4962-9229. 5- Tratamiento especializado:

El Servicio de Pediatría del Hospital de Quemados cuenta con 22 camas de internación para niños quemados entre 0 y 13 años, divididos en dos sectores: cuidados intermedios y autocuidados.

5. A) Criterios de internación en el hospital

Pacientes con grupos II y III de gravedad según Garcés. Pacientes con quemaduras en zonas especiales (cara, manos, pliegues). Pacientes con quemaduras circulares de miembros. Pacientes con quemaduras eléctricas. Pacientes con factores clínicos agravantes (deshidratación, desnutrición). Pacientes con elevado riesgo social. Sospecha de maltrato infantil.

5. B) Pacientes que deben ser derivados a unidades de cuidados intensivos: Pacientes grupo IV de gravedad vital. Pacientes con inestabilidad hemodinámica o necesidad de ARM, independientemente del grupo de gravedad. Pacientes con quemaduras eléctricas por arco voltaico. Pacientes con síndrome inhalatorio.

5. C) Valoración del porcentaje de superficie quemada, profundidad de las lesiones y la gravedad: El cálculo del porcentaje de superficie quemada se hará de acuerdo al esquema de Lund y Brower.

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� Esquema de Lund y Brower

La profundidad de las quemaduras se valorará según su aspecto macroscópico y la gravedad de las lesiones se determinará según el Índice de Garcés: Índice de Garcés (para pacientes quemados, menores de 20 años):

Evaluación de la gravedad de la quemadura según el Índice de Garcés:

5. D) Tratamiento inicial:

5. D. 1)- Asegurar la vía aérea y ventilación: El manejo adecuado de la vía aérea es determinante en la evolución del paciente. Por este motivo, deben realizarse prioritariamente maniobras no inva sivas con la finalidad de mantener la vía aérea permeable y asegurar la eficiencia de la respiració n:

(40 – Edad del paciente ) + % quem A x 1 + % quem AB x 2 +% quem B x 3

Grupo I (leve): De 21 a 60 puntos. Grupo II (moderada): De 61 a 90 puntos. Grupo III (grave): De 91 a 120 puntos. Grupo IV (crítica): Más de 120 puntos.

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- Posicionar la cabeza en la línea media y en ligera extensión. - Aspirar secreciones u otro material de fauces. - Permeabilizar la vía aérea traccionando la mandíbula hacia arriba y afuera. - Eventualmente colocar un tubo de Mayo. La presencia de esputo carbonáceo en la vía aérea, estridor, disfonía, distress respiratorio, o cambios inflamatorios en la orofaringe obligan a presumir un síndrome inhalatorio y a valorar la posibilidad de una intubación endotraqueal precoz. Por tal motivo, ante esta situación, la internación deberá hacerse en una terapia intensiva de quemados. Mientras tanto, se administrará oxígeno al 100%, monitorizando al paciente con saturometría y gases sanguíneos.

5. D. 2)- Reanimación con fluidos: Un aspecto importante del cuidado inicial del paciente quemado es la reposición de líquidos en cantidades suficientes como para mantener una perfusión adecuada a los órganos vitales. La reanimación en los niños quemados se basa en el cálculo de los requerimientos basales según la superficie corporal (determinada según fórmula o según nomograma de peso y talla) y la estimación de las pérdidas de líquido a través de la lesión. � Fórmula de hidratación inicial: Para las primeras 48 horas, se recomienda administrar los líquidos según la fórmula de Galveston.

� Fórmula de Galveston

Para las primeras 24 horas de quemado:

2000 cc/m2/SCT + 5000 cc/m2/SCQ

Para las segundas 24 horas de quemado: 1500 cc/m2/SCT + 3750 cc/m2/SCQ

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Fórmula para el cálculo de la superficie corporal total

� Peso x 4 + 7 Peso + 90

� Ritmo de infusión:

La mitad del volumen calculado para las primeras 24 horas se administrará en las primeras 8 horas de quemado y la otra mitad en las 16 horas restantes. En las segundas 24 horas de la quemadura, el ritmo de la infusión de líquidos será constante. � Tipo de soluciones: Solución Ringer Lactato o Solución Fisiológica. Sólo en el caso de neonatos o lactantes pequeños con riesgo de hipoglucemia, se administrarán soluciones cristaloideas conjuntamente con soluciones glucosadas isotónicas. El uso de soluciones coloidales en la resucitación del paciente quemado es un motivo de controversia. La utilización de las mismas estaría fundamentada en la disminución de los requerimientos totales de líquido y en la menor for mación de edema en las áreas no quemadas. Sin embargo, en la actualidad no se han comprobado dife rencias significativas en las reanimaciones del quemaduras grupo II y III realizadas con y sin colo ides. Por este, su uso en las primeras 48 horas queda restringido a la evolución clínica del pacien te y a la consideración del médico tratante. En la s quemaduras del grupo IV, la infusión de coloides de berá iniciarse a partir de las 8 horas de evolución. � Vías de hidratación: � Vía oral: En quemaduras sin deshidratación o deshidratación leve. Se podrán administrar soluciones glucosalinas

orales como las sales de rehidratación de la OMS u otras sales. � Vía endovenosa por punción periférica: En quemaduras con deshidratación moderada o grave. � Vía endovenosa por punción central con catéter renovable ó con tantas venopunturas periféricas como sea

necesario: En quemaduras graves o con shock hipovolémico.

5. D. 3)- Monitoreo de la reanimación: Monitoreo clínico: La eficacia de la reanimación inicial debe ser monitoreada clínicamente a través de la frecuencia cardíaca, pulsos periféricos, relleno capilar, temperatura de las extremidades, tensión arterial, tono muscular y alteraciones de la conciencia. El ritmo diurético deberá mantenerse entre 1 y 1.5 cc/kg/hora. Monitoreo de laboratorio: El estado de hidratación y reanimación inicial serán controlados seriadamente con hematocrito, urea, glucemia, ionograma y estado ácido base.

5. D. 4)- Analgesia: La analgesia se administrará en forma acorde a la m agnitud del procedimiento a realizar. En pacientes deshidratados siempre se hará por vía end ovenosa. La curación inicial deberá diferirse hasta que haber logrado el efecto analgésico del fá rmaco administrado. � Para procedimientos levemente dolorosos: Anti-inflamatorios no esteroideos (AINE):

• Dipirona. Dosis: 10 mg/k/dosis. VO o EV.

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• Paracetamol. Dosis: 10 mg/k/dosis. VO. • Diclofenac potásico. Dosis: 0.5 a 2 mg/k/día. • Ibuprofeno 8 a 10 mg/kg/dosis VO o EV.

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� Para procedimientos moderadamente dolorosos:

• AINE asociado a Nalbufina clorhidrato a 0.1-0.2 mg/k/dosis por vía EV (Nubaina: ampollas 1 cc = 1mg) u opiáceo mayor.

� Para procedimientos dolorosos:

• Anestesia general con ketamina 1 a 2 mg/kg/dosis (Ketalar: fco. ampolla 1cc = 50 mg) asociada a midazolam 0,2 mg/kg/dosis (Dormicum: ampollas 15 mg/3ml y 5 mg/5 ml), ambas por vía EV.

5. D. 5)- Protección gástrica: La protección gástrica con fármacos, no se realizará en forma sistemática, sino sólo en aquellos casos en donde se comprueben antecedentes personales de gastritis, o se observe alguna sintomatología compatible. Las medidas a aplicar serán: • Dieta gastroprotectora. • Protectores de mucosa: Sales de sucralfato. Vía oral. Dosis: 500 mg a 1 gr. Intervalo: cada 8-12 horas.

(Antepsín, Sucralmax suspensión: 5 cc = 1 gr.) • Medicación Anti-H2: Ranitidina. Vía: endovenosa. Dosis: 3 mg/k/día. Intervalo: cada 6-8 horas.

(Taural: inyectable 5 cc = 50 mg).

5. D. 6)- Protección antitetánica:

Pacientes correctamente vacunados: Nada.

Pacientes con planes incompletos: Gamaglobulina + vacuna antitetánica.

Pacientes no vacunados: Gamaglobulina + vacuna antitetánica, que se repetirá a los 2 y 4 meses.

5. D. 7)- Alimentación: La alimentación se iniciará lo más precozmente posible. Sin embargo, el paciente deberá ser mantenido en ayunas en las siguientes situaciones: � Pre-anestesia: Mínimo de 4 horas � Post-anestesia: Mínimo: 3 horas luego de lograda la completa recuperación anestésica. La primera ingesta se hará

con líquidos en forma fraccionada. De obtenerse una buena tolerancia, la dieta se progresará en volumen y densidad calórica hasta alcanzar la meta nutricional establecida según la fórmula de Carvajal.

� Pacientes que presentaron shock al ingreso: Se los someterá a un reposo digestivo tanto más prolongado como prolongado haya sido el estado de shock. La primera ingesta se hará como en el caso de la recuperación post-anestésica.

� Pacientes con íleo intestinal.

Cálculo de la Meta calórica según la Fórmula de Carvajal

Lactantes y niños: 1800 kcal/m2 SCT + 1300 kcal/m2 SCQ Adolescentes: 1500 kcal/m2 SCT + 1500 kcal/m2 SCQ

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La meta proteica de los pacientes quemados no deberá ser menor a 2 - 4 g/kg/día, en aquellos pacientes con indicador peso para la edad normal (PC 50 ± 1 Ds)

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6- Estudios complementarios e interconsultas: Una vez hidratado y compensado el paciente se solicitarán, en los formularios respectivos: � Análisis de Laboratorio: Hemograma completo, Coagulograma, Hepatograma, Proteinograma, Glucemia,

Ionograma, Urea, Creatinina, Calcemia, Fosfatemia, Magnesemia, Serología para HIV, Chagas, VDRL y Hepatitis B.

� Rx de tórax (frente). � Evaluación por cardiología, servicio social, nutrición, psicología y kinesiología. 7- Medidas generales para el paciente que se va a ser internado:

h- Protección térmica: Calefacción ambiental en la sala de guardia y en los quirófanos. i- Baño higiénico. j- Corte de cabello: El corte del cabello sólo realizará ante la indicación médica y de la siguiente manera: • Rasurado completo del cuero cabelludo en quemaduras de cabeza y/o cara. • Corte de cabello a la altura del borde inferior de las orejas en los pacientes que deban ser internados por

quemaduras en el cuello, seguido de un lavado profuso de la cabeza. • En el resto de las quemaduras, salvo indicación especial, no se cortará el cabello. k- Extracción de aros, cadenitas y pulseras. l- Corte de uñas y extracción de esmaltes. m- Juguetes: Se permitirá la posesión de juguetes de material lavable, cuadernos, lápices, crayones y fotos

personales. Los juguetes de material no lavable (como muñecos de peluche) deberán envolverse en una bolsa plástica transparente durante toda la internación.

n- Elementos personales para la internación: Ropa, calzado cómodo y elementos de higiene personal para el familiar que se quedará con el paciente. De ser necesario, mamadera, chupete y pañales descartables.

8- Medidas administrativas: Se deberán completar todos los datos de la historia clínica: � Hoja 0: Orden de Internación. � Hoja 1: Admisión de Quemados. � Hoja de Consentimiento informado. � Hoja 2: Estudio Pediátrico al Ingreso. � Hoja 3: Evolución. � Hoja 22: Indicaciones médicas. 9- Intervención Policial: Según directivas impartidas por la División Urgencias, es obligatorio realizar la Intervención Policial a todo paciente que se interne por quemaduras en el hospital, ya sea que provenga de la guardia o del consultorio externo. Dicha intervención se debe solicitar telefónicamente a la Comisaría 10º o, en su defecto al Comando Radioeléctrico (101), debiendo quedar asentada en la hoja 1 (Admisión de Quemados), así como el número de identificación del agente. 10- Situaciones especiales:

10. 1: Internación de pacientes quemados cuando no hay camas libres en las salas de internación: Seguir las posibilidades en el siguiente orden: 4- Evaluar la factibilidad de otorgar el alta hospitalaria a un paciente internado. 5- Evaluar la factibilidad de pasar un niño internado en situación de alta próxima al sector de recepción de guardia. 6- Internar al paciente en el sector de recepción de guardia.

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10.2: Situaciones de emergencia:

En situaciones extraordinarias de emergencia, en donde exista la necesidad de internar muchos pacientes y se hayan agotado las medidas indicadas en el punto 9.1, se deberán seguir las siguientes pautas de manejo, en el orden que sigue: 4. Subir a los pacientes internados de bajo riesgo al servicio de Cirugía Plástica. 5. Bajar a los pacientes internados de bajo riesgo al consultorio externo y tramitar a través del SAME su traslado a

otro hospital. 6. Otorgar altas hospitalarias a pacientes internados de bajo riesgo.

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NNNooorrrmmmaaasss dddeee IIInnnttteeerrrnnnaaaccciiióóónnn pppooorrr CCCuuuiiidddaaadddooosss PPPrrrooogggrrreeesssiiivvvooosss Normas de Internación en Cuidados Intermedios Internación en Cuidados Intermedios: Se internarán pacientes de los grupos de gravedad Benaim III y IV, sin lesión de la vía aérea, que no necesiten respiración asistida. Ingresos provenientes de: Guardia. Consultorios Externos. Unidad de Cuidados generales Unidad de Cuidados Intensivos 1. Pacientes provenientes de guardia: 1.2 Acompañados por la enfermera y con camillero. 1.3 Historia clínica completa. 1.4 Consentimiento informado firmado. 1.5 Estudios complementarios traídos de su lugar de origen. 2. Pacientes provenientes de Consultorios Externos : Causas: � Por profundización de la quemadura. � Descompensación clínica de enfermedades asociadas � Alteración de las necesidades cardiorespiratorias, locomotoras, nutricionales y psicosociales. Condiciones: Acompañados por la enfermera y con camillero. Historia clínica completa. Consentimiento informado firmado. Intervención del Servicio Social. Controlada por el médico clínico. Estudios complementarios traídos de su lugar de origen Deberá internarse en cura oclusiva.

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Traslado intrasalas: Paciente procedente de Cuidados Generales: Causas que motiven el pase: Por descompensación clínica de enfermedades asociadas. Presencia de signos de sepsis locales o generales. Necesidad de hidratación parenteral o monitoreo. Condiciones: ídem anterior. Paciente procedente de Unidad de Cuidados Intensivos: Según criterio clínico-quirúrgico. Quemaduras mayores de 40%: Cuando se haya resecado el 50% de la superficie lesionada y se encuentren las zonas con coberturas temporarias o definitivas prendidas. Condiciones: Con vías aéreas permeables Hemodinámicamente compensado: Cardiológicamente compensado y sin necesidad de monitoreo Parámetros bioquímicos estables. Preferentemente con foco séptico controlado y tratado por servicio de infectología. Deberá figurar en la historia un resumen de la Unidad de Cuidados intensivos firmado por el médico de guardia de terapia del día y el jefe del servicio, con fecha y hora del pase. Previo al pase y aceptación: información al médico de guardia del día de piso, por la mañana a los Jefes de Internación respectivos y al Jefe de Especialidades Clínicas. UUUnnniii dddaaaddd dddeee III nnnttt eeerrr nnnaaaccciii óóónnn : Vía aérea permeable. Valoración del nivel de conciencia Control de signos vitales Control de vías de abordaje (perfusión central- periférico; vesical, S.N.G etc.) Control de la lesión quemadura. Tipo de curación de la lesión (oclusiva o expuesta) Se le explica al paciente sobre el tipo de curación de la lesión que se le va practicar (oclusiva o expuesta), etc. Confección de la historia clínica a cargo del médico de piso que recepciona al paciente, en el caso de que éste no tuviera equipo asignado. Informe al familiar acerca de los datos de los profesionales del equipo de salud que lo asistirán durante su internación y al movimiento de la sala y del Hospital, con relación a horarios de visita y comidas. Aviso a Nutrición de la internación en sala. Aviso al médico clínico, cardiólogo, psiquiatra, si la internación ocurre dentro del horario de los mismos.

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TRATAMIENTO LOCAL Alternativas posibles: En Sala de Procedimientos En la habitación del paciente En Quirófano de Quemados En el quirófano de Guardia Sala De Procedimientos Debe ser realizado por el médico tratante del equipo quirúrgico y un personal de enfermería. Excepcionalmente médico de internación del piso. Indicación: 2 y 3 veces por día, con fines higiénico y terapéutico. Condiciones necesarias: Vestimenta: Camisolín, gorro, botas, barbijos, guantes. Se procederá a realizar: Retirar vendajes sucios Lavado prolijo con agua o soluciones antisépticas en forma exhaustiva. Eliminación de restos de escaras intermedias. Lavado prolijo con agua o soluciones antisépticas en forma exhaustiva. Secado con gasa estéril. Colocación del paciente sobre sábanas estériles. Se utilizará tópico antimicrobiano de amplio espectro: Yodo Povidona y Sulfadiazina de Plata con lidocaína. En el caso de que el paciente presentara otra indicación, sus lesiones serán cubiertas con otro tópico específico: mupirocina, ácido fusídico, ácido pipemídico, polimixina etc. Colocación de cubierta de film o gasa vaselinada. En manos siempre vendaje oclusivo en posición funcional, con férulas (interconsultar al kinesiólogo). En zonas de escarotomías siempre vendaje oclusivo, cuyo fin sea aislar la zona. Cura oclusiva con film si el paciente va permanecer en una sala aislada. Mantener el ambiente a 30°C. Habitación del paciente De la misma manera que en sala de procedimientos. Quirófano de Quemados

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Ver página 7. Quirófano de Guardia Después de las 16hs., cuando la actividad del quirófano de quemados haya finalizado y el paciente requiera una curación bajo anestesia. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Normas de Internación en Cuidados Generales Internación en Cuidados Generales: Se internarán exclusivamente pacientes de los gru pos de gravedad I y II.

Exentos: Pacientes judiciales con custodia policial

Ingresos provenientes de: Guardia. Consultorios Externos. Unidad de Cuidados Intermedios Unidad de Cuidados Intensivos Pacientes provenientes de guardia (excepcionalmente) Condiciones: 1.1 Compensado hemodinámicamente. 1.2 Acompañados por la enfermera, con la orden de internación y con camillero. 1.3 Historia clínica completa (hoja cero, uno y dos) e indicaciones médicas. 1.4 Consentimiento informado firmado. 1.5 Estudios complementarios traídos de su lugar de origen. Intervención del Servicio Social (dentro de su horario) Controlado por el médico clínico. Intervención policial. En cura expuesta para que pueda ser tratado al llegar a la sala con balneoterapia y para que pueda ser supervisada por el equipo tratante y se le realicen las indicaciones del tratamiento pertinente. PPPaaaccciii eeennnttt eeesss ppprrr ooovvveeennniii eeennnttt eeesss dddeee CCCooonnnsssuuulll ttt ooorrr iii ooosss EEExxxttt eeerrr nnnooosss: Condiciones:

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Acompañados por la enfermera y con camillero, con la orden de internación e Historia clínica de Consultorios Externos completa (hojas cero, uno, diez y uno b). Consentimiento informado firmado. Intervención del servicio Social. Controlada por el médico clínico. Estudios complementarios solicitados por consultorios externos. Deberá internarse en cura oclusiva. En el caso de estar incluido en lista para asistir a quirófano vespertino el mismo día de su internación, se respetará el ayuno correspondiente. 3. Pacientes provenientes de Cuidados Intermedios: Pacientes que han evolucionado favorablemente y sus lesiones corresponden al Grupo II de Gravedad: 10% AB, 5% B. No requieren hidratación parenteral. No requieren alimentación por SNG. No tienen signos locales ni generales de sepsis, ni requieran antibióticos parenterales. Compensados cardiológicamente y hemodinámicamente. Compensados psiquiátricamente. 3. Pacientes provenientes de Unidad de Cuidados Intensivos. Excepcionalmente y sólo en casos en que por falta de camas en UCIA, no permita la internación del paciente por cuidados progresivos. UUUnnniii dddaaaddd dddeee III nnnttt eeerrr nnnaaaccciii óóónnn::: Asignación de equipo. Asignación de cama. Recepción por enfermería de la sala. Verificación de la medicación que el paciente toma habitualmente. Control de signos vitales. Aviso a Nutrición de la internación en la sala Informe al familiar acerca de los datos de los profesionales del equipo de salud que lo asistirán durante su internación y al movimiento de la sala y del Hospital, con relación a horarios de visita y de comida. Prohibición de la entrada de menores de 14 años a la sala. Se le explica al paciente sobre el tipo de curación de la lesión quemadura (oclusiva o expuesta) que se le va a practicar. Confección de la historia clínica a cargo del médico de piso que recepciona al paciente, en el caso de que éste no tuviera equipo asignado o el ingreso se produjera fuera de los horarios normales de atención (después de las 15hs). Los adolescentes que se internen podrán ser acompañados por un familiar del mismo sexo.

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Tratamientos a implementar: Curaciones según prescripción médica cada 6 u 8 hs. Balneoterapia mediante lavado por arrastre. Cura oclusiva con film. Tratamiento kinésico: Colocación de férulas, vendaje elástico. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Condiciones del Egreso: Al domicilio : Aviso al paciente y a su grupo familiar 24 hs antes. Alta e indicaciones a cargo del equipo tratante. Supervisión del Jefe de Internación quien firma el alta en la hoja o (cero) de la Historia Clínica. Aviso al Servicio Social para que implemente el egreso. Aviso al Kinesiólogo para provea las mallas tubulares, vendas elásticas o férulas e y las indicaciones respectivas. Comunicación al Juzgado Interviniente en el caso de pacientes judiciales. Citación programada en Consultorios externos de seguimiento por su equipo tratante en día y hora determinado. Orden de prescripción a Farmacia para la provisión de las cremas tópicas a utilizar cuando el paciente no tenga los recursos económicos necesarios hasta la primera citación. Traslado del paciente por camillero hasta la salida, en el caso que no pueda trasladarse por sus propios medios. Confección de epicrisis por su equipo tratante. A otro centro asistencial( derivación y/o traslados ) Aviso al paciente y al grupo familiar 24 antes. Supervisión del Jefe de Internación quien firma el alta en la hoja o (cero) de la Historia Clínica. Aviso al Servicio Social para que implemente el egreso. Aviso al Kinesiólogo para provea las mallas tubulares, vendas elásticas o férulas, con las respectivas indicaciones. Comunicación al Juzgado Interviniente en el caso de pacientes judiciales.

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Confección del resumen de historia clínica (epicrisis) por duplicado, a cargo de sus médicos tratantes. Hoja de indicaciones médicas actualizadas. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Unidad Internación. Normas para acompañantes Sr./ Sra.: Usted ha ingresado en el área de interacción de Cui dados Intermedios del Hospital de quemados donde se encontrará con determinadas No rmas que hacen al Orden y van a servir para lograr que Ustedes colaboren, par a que nosotros podamos brindar la mejor calidad de atención al paciente de interna ción. 1.- Si usted o algún familiar o amigo decaído, con fiebre u otro malestar, no debe concurrir a visitar al paciente internado. 2.- Al ingresar a la habitación se le proveerá de un camisolín y una cofia, que no deberá intercambiar con otro acompañante. 3.- Es de vital importancia el lavado de manos al ingresar a la habitación, antes y después de estar en contacto con el paciente y cada vez que por diferente causa así lo requiera. 4.- El uso de camisolín debe ser permanente mientras se encuentra en la habitación, lo mismo que el uso de la cofia, ubicando adentro de la misma todo el cabello, quitándose esta vestimenta al retirarse de la misma, dejándolo colgado en el perchero correspondiente. 5.- La persona que acompañada al paciente deberá mantener una buena higiene corporal. 6.- El cambio de acompañante se efectuará en períodos de no menos de 6hs. Todo acompañante deberá retirarse durante el horario de 8 hs a 12 hs, para favorecer el desarrollo del intenso movimiento hospitalario en este horario. 7.- Respetar los horarios de visita, debiendo ingresar al área sólo una persona por cada paciente. Los menores de 15 años no pueden ingresar a la habi tación. 8.- Se debe permanecer junto al lecho de cada paciente, no deambular por otras habitaciones, ni hacer reuniones dentro de las mismas. 9.- Los problemas que se le pudieran presentar durante el período de internación los deben canalizar a través de alguno de los enfermeros jefes del servicio. 10.- La información que requieran referente al estado y evolución del paciente, deberán solicitarla sólo a los médicos tratantes , para su mayor tranquilidad no se base en información que no provenga de ellos. 11.- No tener elementos de valor ni dinero durante la interacción, para evitar compromisos al personal que no se hará responsable. 12.- No debe ingresar objetos a la habitación asignada, sin la autorización correspondiente del Servicio Correspondiente, del Servicio de Patrimonio. Este trámite se realizará en el horario de 9 a 12 hs. 13.- En la habitación encontrará los siguientes elementos: una frazada, un cubrecama, una almohada, una silla, una mesa para alimentos, un televisor; todo estará a su disposición durante la internación, solicitando que los mismos sean mantenidos en buenas condiciones, ya que después de Usted serán utilizadas por otra persona.

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14.- No se debe fumar adentro de la habitación ni el baño. 15 – Mantener limpia la mesa para alimentos, teniendo sobre ella lo indispensable de uso cotidiano (botella con agua y vaso). 16 - Los alimentos suministrados a los pacientes deben ser únicamente los que provee el Servicio de Alimentación. 17 – Contribuir a mantener la limpieza de la habitación y baño, no tirando al piso restos de alimentos, papeles, etc. 18 – No apoyar ropas, bolsos, carteras, etc., sobre la cama del paciente, ni debajo de ella. 19 – Arrojar restos de gasas, apósitos, vendas u otro elemento similar que haya estado en contacto con el paciente en el recipiente de color ROJO, los diarios, revistas, envases vacíos de agua o gaseosa, etc., y restos de alimentos, se deben arrojar en el recipiente para residuos de color VERDE. 20- Está prohibido el uso de teléfonos celulares en las habitaciones. CADA UNA DE ESTAS INDICACIONES DEBE SER CUMPLIDA YA QUE AYUDA A LA BUENA EVOLUCION DE SU FAMILIAR INTERNADO . Unidad Internación. Normas para acompañantes Sr./ Sra.: Usted ha ingresado en el área de interacción de Cui dados Generales del Hospital de quemados donde se encontrará con determinadas Norma s que hacen al Orden y van a servir para lograr que Ustedes colaboren, par a que nosotros podamos brindar la mejor calidad de atención al paciente de interna ción. 1.- Si usted o algún familiar o amigo decaído, con fiebre u otro malestar, no debe concurrir a visitar al paciente internado. 2.- Al ingresar a la Sala General se le proveerá de un camisolín y una cofia, que no deberá intercambiar con otro acompañante. 3.- Es de vital importancia el lavado de manos al ingresar a la habitación, antes y después de estar en contacto con el paciente y cada vez que por diferente causa así lo requiera. 4.- El uso de camisolín debe ser permanente mientras se encuentra en la Sala, lo mismo que el uso de la cofia, ubicando adentro de la misma todo el cabello, quitándose esta vestimenta al retirarse de la misma, dejándolo colgado en el perchero correspondiente. 5.- La persona que acompañada al paciente deberá mantener una buena higiene corporal. 6.- El cambio de acompañante se efectuará en períodos de no menos de 6hs. Todo acompañante deberá retirarse durante el horario de 8 hs a 12 hs, para favorecer el desarrollo del intenso movimiento hospitalario en este horario. 7.- Respetar los horarios de visita, debiendo ingresar al área sólo una persona por cada paciente. Los menores de 15 años no pueden ingresar a la habi tación. 8.- Se debe permanecer junto al lecho de cada paciente, no deambular por la salas, ni hacer reuniones dentro de las mismas. 9.- Los problemas que se le pudieran presentar durante el período de internación los deben canalizar a través de alguno de los enfermeros jefes del servicio.

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10.- La información que requieran referente al estado y evolución del paciente, deberá solicitarla sólo a los médicos tratantes , para su mayor tranquilidad no se base en información que no provenga de ellos. 11.- No tener elementos de valor ni dinero durante la internación, para evitar compromisos al personal que no se hará responsable. 12.- No debe ingresar objetos a la habitación asignada, sin la autorización correspondiente del Servicio Correspondiente, del Servicio de Patrimonio. Este trámite se realizará en el horario de 9 a 12 hs. 13.- En la habitación encontrará los siguientes elementos: una frazada, un cubrecama, una almohada, una silla, una mesa para alimentos, un televisor; todo estará a su disposición durante la internación, solicitando que los mismos sean mantenidos en buenas condiciones, ya que después de Usted serán utilizadas por otra persona. 14.- No se debe fumar adentro de la habitación ni el baño. 15 – Mantener limpia la mesa para alimentos, teniendo sobre ella lo indispensable de uso cotidiano (botella con agua y vaso). 16 - Los alimentos suministrados a los pacientes deben ser únicamente los que provee el Servicio de Alimentación. 17 – Contribuir a mantener la limpieza de la habitación y baño, no tirando al piso restos de alimentos, papeles, etc. 18 – No apoyar ropas, bolsos, carteras, etc., sobre la cama del paciente, ni debajo de ella. 19 – Arrojar restos de gasas, apósitos, vendas u otro elemento similar que haya estado en contacto con el paciente en el recipiente de color ROJO, los diarios, revistas, envases vacíos de agua o gaseosa, etc., y restos de alimentos, se deben arrojar en el recipiente para residuos de color VERDE. 20-Está prohibido el uso de teléfonos celulares en la sala. CADA UNA DE ESTAS INDICACIONES DEBE SER CUMPLIDA YA QUE AYUDA A LA BUENA EVOLUCION DE SU FAMILIAR INTERNADO .

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NORMAS DE ATENCIÓN DEL NIÑO QUEMADO

Sala de Internación

1- HISTORIA CLÍNICA 1. A- Historia clínica de pacientes provenientes de la guardia: La internación de pacientes quemados desde la guardia se adecuará a las normas correspondientes (ver normas de urgencia). 1. B- Historia clínica de pacientes provenientes de l consultorio externo: La historia clínica de los pacientes quemados que se internan desde el consultorio externo, deberá respetar las siguientes normas:

� Evaluación quirúrgica en donde conste la necesidad de internación. � Evaluación pediátrica en donde conste el apto clínico. � Evaluación del servicio social. � En los casos excepcionales de los pacientes que se internan desde los consultorios

externos sin los estudios complementarios correspondientes, se deberá solicitar una rutina completa de laboratorio, radiografía de torax y evaluación cardiológica según lo indicado en el punto 6 de las normas de urgencia.

� Historia de internación con datos completos en las hojas 0, 1, 2, 3, 22 y consentimiento informado.

En todos los casos la historia clínica deberá ser actualizada en forma diaria. Las evoluciones diarias sólo podrán ser firmadas por los médicos nombrados y médicos autorizados por el Comité de Docencia o Dirección del hospital. 2. PERMANENCIA Y VISITA DE FAMILIARES : 2. A- Normas generales: Los pacientes internados en el servicio de pediatría deberán estar acompañados en todo momento por su madre o padre. En situaciones especiales, podrán estar acompañados por otro familiar, en tanto éste sea mayor de edad. En todos los casos, los acompañantes deberán respetar las normas de ingreso, permanencia y regimen de visitas de la sala de internación (ver normas de enfermería). En forma diaria se informará a los familiares del niño internado, la evolución clínica del paciente, así como los procedimientos, tratamientos y posibles complicaciones que vayan surgiendo. 2. B- Casos especiales:

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Padres separados: Los padres biológicos tienen prioridad de permanencia en la sala de internación por sobre la pareja actual de la madre. Otras personas no familiares: La presencia en forma de acompañante de otras personas no familiares al paciente, deberá estar previamente autorizada por el equipo tratante (médicos, servicio social y personal de enfermería) 3- INTERVENCIÓN POLICIAL : Según directivas impartidas por la División Urgencias, es obligatorio realizar la Intervención Policial a todo paciente que se interne por quemaduras en el hospital, ya sea que provenga de la guardia o del consultorio externo. Dicha intervención se debe solicitar telefónicamente a la Comisaría 10º o, en su defecto al Comando Radioeléctrico (101), debiendo quedar asentada en la hoja 1 (Admisión de Quemados), así como el número de identificación del agente. 4- PEDIDO DE ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: Todos los pacientes internados deben contar con los análisis de laboratorio e interconsultas que se indican en el punto 6 de las normas de urgencia, los cuales deben ser solicitados en los formularios correspondientes. La frecuencia de los análisis dependerá del criterio profesional y del estado clínico del paciente. 5- AYUNOS ANESTÉSICOS: 5. A- Ayunos pre-anestésicos: Se deberá indicar ayuno pre-anestésico desde las 4 A.M a todos los pacientes que estén incluídos en la lista de quirófano para las cirugías programadas. Para los casos de anestesias no programadas, el ayuno que se deberá indicar será igual o mayor a cuatro horas para líquidos e igual o mayor a cinco horas para sólidos. De ser necesario, durante ese tiempo se indicará un plan de hidratación parenteral con suero glucosado al 5% y electrolitos. 5. B- Ayunos post-anestésicos: Luego de lograda la recuperación anestésica, se mantendrá al paciente en ayuno por un período no menor a tres horas, luego del cual se indicará una prueba de tolerancia oral a líquidos claros. De obtenerse una buena tolerancia, se iniciara la alimentación oral con una dieta blanda gástica.

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6- TRATAMIENTO Y CONTROL POST-QUIRÚRGICO : 6. A- Hidratación endovenosa: Se debe indicar un plan de hidratación endovenosa con solución salina isotónica (Suero Fisiológico o Ringer Lactato) a todo paciente que haya sufrido pérdidas hemáticas en el quirófano (por escarotomías, escarectomías, autoinjertos o curaciones), independientemente si fue o no transfundido durante la cirugía. A través de este plan se indicará la analgesia endovenosa y medicación que sean necesarias para el periodo de post-operatorio inmediato. A las 20 horas se solicitará un control bioquímico de volemia (hematocrito) y según su resultado (y si el estado clínico del paciente lo permite) se podrá retirar la vía venosa y continuar con el tratamiento por vía oral. 6. B- Medicación post-anestésica: Por el tipo de anestesia que se efectúa en el hospital, durante el período de recuperación los pacientes pueden requerir medicación analgésica y/o ansiolítica. La analgesia se tratará según se indica en el punto 11. El ansiolítico de elección para el período de recuperación anestésica es el midazolam a 0,1–0,2 mg/kg/dosis, vía endovenosa. 7- TRANSFUSIONES EN LA SALA : Se indicará reposición de volemia con sangre o glóbulos en los siguientes casos: � Pacientes compensados con hematocritos de las 20 horas igual o menor a 28%. � Pacientes con signos de hipovolemia por pérdidas de sangre. � Cualquier otra situación clínica que el médico considere conveniente. La transfusión se debe solicitar al servicio de hemoterapia en el formulario correspondiente, debiendo completar todos los datos que en él figuran, aclarando si tiene carácter de muy urgente, urgente o dentro de las 24 horas. La cantidad de sangre que se indicará transfundir, dependerá de las varios factores, a saber: � La edad y peso del paciente. � La magnitud de la pérdida hemática. � El procedimiento quirúrgico realizado (autoinjerto, resección de escara, curación,

escarotomía). � El valor del hematocrito de ingreso a quirófano. � El valor del hematocrito de las 20 horas. Sólo a manera de guía, se aconseja que el volumen a transfundir sea de: Sangre entera: Entre 10 y 20 ml por kilogramo de peso.

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Glóbulos rojos desplasmatizados: Entre 5 y 10 ml por kilogramo de peso. Apartir de las 6 horas de finalizada la transfusión, se solicitará un hematocrito de control para evaluar la conducta clínica a seguir. 7. A- Situaciones especiales relacionadas con las t ransfusiones : � Pacientes Testigos de Jehová o pacientes que no hayan autorizado en el

consentimiento informado la transfusión de sangre o derivados: De acuerdo con las legislaciones vigentes y teniendo en cuenta que los pacientes internados son menores de edad, y que –salvo excepciones– las pérdidas hemáticas son programadas, se deberán seguir los siguientes pasos: 1. Infomar claramente a los padres al ingresar a la sala , la posibilidad de la transfusión. 2. Ante la negativa a las transfusiones, ambos padres deberán firmar en la historia

clínica el rechazo de esta terapéutica y se deberá dar aviso al servicio social, con el fin de informar a la Defensoría de Menores la situación de riesgo.

3. Llegada la necesidad de transfusión se procederá de la siguiente manera:

Paciente

Compensado

Reposición con expansores

Mejora

Autorización Si

Descompensado

Reposición con expansores

No

Aviso al jefe de guardia

Aviso al juez de turno

Si No

Transfundir

Mejora

Si No

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Asesoramiento Legal para los casos de menores que deben ser transfundidos sin consentimiento: Consejo de los Derechos de los Niños y Adolescentes del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires: Tel: 4978-0685 (24 horas). � Solicitud de dadores de sangre: Se deberá informar a los familiares del paciente, que dentro de las primeras 48 horas de internado el niño, deberán concurrir al servicio de hemoterapia para concertar la presencia de dadores de sangre. 8- TOMA DE CULTIVOS Y TRATAMIENTOS ANTIBIOTICOS : Ante la sospecha de una infección sistémica, se deberán extraer muestras para dos hemocultivos, (dentro de lo posible durante los picos febriles) y se solicitará al equipo quirúrgico la toma de un cultivo de superficie y/o biopsia de tejidos. De ser necesario, luego de extraídas todas las muestras y hasta obtener primeros resultados, se indicará una triple cobertura antibiótica con Ceftazidime a 50-100 mg/kg/día (máximo 6 gramos/día); Amikacina a 10-15 mg/kg/día y Vancomicina a 40 mg/kg/día. Una vez identificados los gérmenes en los cultivos, este tratamiento antibiótico se adecuará al antibiograma correspondiente. Los cultivos de punta de catéter, se acompañarán de (por lo menos) un hemocultivo por punción. Los urocultivos se tomarán al asecho en todos los casos. Cuando se aislara un estreptococco beta hemolítico en secreciones, tejidos y/o sangre, se deberá tomar un cultivo de fauces o secreciones nasales del paciente y de su acompañante directo (habitualmente la madre). Luego de extraídas las muestras, se iniciará un tratamiento con penicilina a 60-100.000 UI/kg/día o amoxicilina a 60 mg/kg/día o cefalexina a 80 mg/kg/día. Todas las muestras de sangre, tejidos, secreciones, orina y catéteres, se enviarán al servicio de bacterilogía rotuladas y acompañadas del formulario correspondiente. 9- MANEJO DE PACIENTES QUEMADOS CON VARICELA Y CON TACTOS SUCEPTIBLES: (Fuente: Pronap 2001, 1; 79-96; Sociedad Argentina de Pediatría). La forma de contagio de la varicela es a través del contacto con el exudado de la lesión o con secreciones respiratorias. El período de incubación es de 10 a 21 días y el período de contagio se extiende hasta que las lesiones se encuentran secas y en período costroso.

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La tasa de ataque secundario en contactos es del 90%. Se considera ”exposición significativa al virus” al contacto familiar y aquellos que hayan compartido por lo menos una hora diaria en la sala. A los contactos suceptibles se les debe indicar gammaglobulina (inespecífica:200 mg/kg o específica: 125 U por cada 10 kg de peso), por vía IM. Como alterativa de la gammaglobulina se puede indicar Aciclovyr vía oral a razón de 80 mg/kg/día durante 5 a 7 días entre los 7 y 9 días post-exposición. Otra alternativa en el manejo de los contactos suceptibles mayores de un año, es la aplicación de vacuna antivaricelosa dentro de las 72 horas post-exposición. La limpieza de las camas, sábanas, sala y baños no diferirá de la realizada habitualmente en el hospital. En cuanto a los juguetes, se deberán lavar en forma frecuente con agua y jabón desinfectante o lavandina al 10%. La varicela no contraindica el ingreso a quirófano ni los procedimientos habitualmente necesarios para el tratamiento de la quemadura, como curaciones, escarectomías o autoinjertos. Para disminuír el riesgo de infección intrahospitalaria, se sugiere que estos pacientes sean llevados en el último turno de quirófano de manera tal que, luego de finalizados los procedimientos, se efectúe una limpieza y desinfección según normas. Salvo expresa indicación por escrito de la Jefatura de Servicio o del Comité de Infectología, no se cerrará la internación de pacientes quemados a causa de la varicela. 9. A- Pacientes que, padeciendo varicela, deben ser internados: De ser posible, se internará al paciente en un sector de aislamiento y se le indicará aciclovyr por vía oral a 80 mg/kg/día. De no ser posible internar al niño en un sector de aislamiento, se redistribuirán los pacientes internados según su suceptibilidad (si padecieron o no varicela, o si están o no vacunados). Una vez redistribuídos, se internará al paciente junto a los contactos no suceptibles. Si exantema del paciente con varicela tiene menos de 48 horas de evolución, se le indicará aciclovyr a 80 mg/kg/día durante 7 días para disminuir el período de contagio. 9. B- Pacientes que, estando internados, padecen va ricela: Se procederá a redistribuir los pacientes según su suceptibilidad y a medicar según lo explicado en los puntos anteriores. 9. C- Pacientes que no han padecido varicela y que deben internarse cuando hay

casos de varicela en la sala: � Internaciones programadas: Si es estado clínico y quirúrgico del paciente lo permite,

se tratará postergar su internación hasta superado el período de contagio del último caso índice registrado. De no ser posible, se redistribuirán los pacientes según el punto 9.A y el niño podrá ser internado junto los contactos suceptibles sin necesidad de ser medicado.

� Internaciones por guardia: Luego de redistribuir los pacientes, se internará al niño

junto los contactos suceptibles sin necesidad de ser medicado. De no ser posible, el

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paciente quedará internado en la recepción de guardia hasta que la redistribución sea realizada.

10- NUTRICIÓN: El soporte nutricional es un aspecto muy importante en el tratamiento de las quemaduras. Si bien el tratamiento debe adecuarse a la situación clínica del paciente (edad, estado nutricional previo, patologías agregadas, infección sistémica, etc), a manera de guía, la meta calórica será calculada según la fórmula de Carvajal para niños, y según la fórmula de Curreri para adultos:

Cálculo de la Meta Calórica según la Fórmula de Carvajal

Lactantes y niños: 1800 kcal/m2 SCT + 1300 kcal/m2 SCQ

Adolescentes: 1500 kcal/m2 SCT + 1500 kcal/m2 SCQ

Formula Curreri

• Pacientes de 16 a 59 años de edad: (25 Kcal x Peso) + (40 Kcal x SCQ) • Pacientes mayores de 60 años: (20 Kcal x Peso) + (65 Kcal x SCQ)

La meta proteica de los pacientes quemados adults oscilará entre a 3,5 - 4 g/kg/día y la de los niños entre 2-4 gr/kg/dia. La distribución del VCT será aproximadamente:

Hidratos de Carbono: 60 al 65 % Grasas: 12 al 15 %

Proteínas: 23 al 25 % La estimación del requerimiento proteico se obtendrá a partir de un valor obvetivo de C/N (Kilocalorías no proteicas por gramo de nitrógeno) calculado entre 80:1 a 100:1. El de aporte de de proteínas de AVB no debe ser menor al 80 %. Cuando no sea posible llegar a la meta caloricoproteica por vía oral, se indicara una alimentación enteral (contínua o intermitente) a través de una sonda nasogástrica o nasoduodenal. La prescripción de las dietas por sonda se realizarán antes de las 10 AM en la hoja 22, en donde se deberá indicar el volumen, frecuencia y ritmo de infusión de cada toma. Las sondas nasogástricas se recambiarán una vez por semana y las nasoduodenales cada 20 días.

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11- ANALGESIA : (Fuente: Pronap 2000; 3; 59-87; Sociedad Argentina de Pediatría) La analgesia se adecuará a la necesidad de cada paciente y respetando los principios de la escala del dolor de la OMS. � Analgesia de primer nivel: Anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) asociado o no a

Adyuvantes: AINES: • Dipirona. Dosis: 10 mg/k/dosis. VO o EV. • Paracetamol. Dosis: 10 mg/k/dosis. VO. • Diclofenac potásico. Dosis: 0.5 a 2 mg/k/día. • Ibuprofeno 8 a 10 mg/kg/dosis VO o EV.

Adyuvantes : • Ansiolíticos: Clonazepam: Menores de 30 kg: 0,01-0,05 mg/kg/día; mayores

de 30 kg: 1 – 2 mg/día. Vía oral, cada 12 horas. Levomepromazina: 0,1 – 0,2 mg/kg/día. Vía oral, cada 8 – 12 horas. Diazepam: 0.1 – 0,2 mg/kg/dosis, vía oral, IM o EV, cada 6, 8, 12 horas.

• Antihistamínicos: Difenhidramina: 5 mg/kg/día. Vía oral, IM o EV. � Analgesia de segundo nivel: Opiáceo débil asociado a AINE y/o adyuvantes.

Opioides débiles : • Nalbufina clorhidrato: 0.1-0.2 mg/k/dosis por vía EV. • Tramadol. 0.5-1 mg/kg/dosis por vía oral o EV.

� Analgesia de tercer nivel: Opioide fuerte asociado a AINE y/o adyuvantes. Opioides fuertes : • Morfina: La morfina es la droga de elección para el dolor agudo severo. Es

segura, económica y puede utilizarse por cualquier vía. Su dosis correcta es aquella que logra calmar el dolor. A los fines prácticos y sólo en forma de guía, se describe el esquema de R.Wenk:

Dosis inicial

Sin tratamiento previo 0,2 mg/kg/dosis V.O

Con tratamiento previo Dar 10 % más

Evaluar a las 24 horas

Signos de toxicidad Disminuir un 30%

Sin alivio Aumentar un 30%

Evaluar a

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Suspensión de la adminstación de morfina: Si la morfina se adminsitró por un período menor a una semana, se puede suspender directamente sin requerir descenso gradual de la dosis. Si la morfina se administró por un período igual o mayor a una semana, se disminuirá la dosis un 25% cada 3 a 5 días para prevenir el síndrome de abstinencia. Pasaje de morfina oral a parenteral: Dividir la dosis oral por dos. Pasaje de morfina parenteral a oral: Multiplicar la dosis endovenosa por dos.

12- INDICACIONES MEDICAS: Las indicaciones médicas deben ser actualizadas diariamente en la hoja 22. La hoja de indicaciones sólo podrá ser firmada por los médicos nombrados o autorizados por el Comité de Docencia o Dirección del hospital. El personal de enfermería no está autorizado a efectuar indicaciones realizadas por personal no autorizado, indicaciones no firmadas o indicaciones verbales. 12. A- Indicaciones especiales: • Corte de cabello: El corte del cabello se realizará en los siguientes casos y de la

siguiente manera:

• Rasurado completo del cuero cabelludo en quemaduras de cabeza y/o cara.

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• Corte de cabello a la altura del borde inferior de las orejas en los pacientes que deban ser internados por quemaduras en el cuello, seguido de un lavado profuso de la cabeza con jabón o shampoo pediculicida.

• En el resto de las quemaduras, salvo indicación especial, no se cortará el cabello. 13- ALTAS HOSPITALARIAS : El alta hospitalaria deberá ser consensuada entre los integrantes del equipo tratante (cirugía, pediatría, asistencia social, kinesiología y psicología). Dentro de lo posible, se avisará a los familiares del paciente con 24 horas de anticipación para permitir que el egreso se efectivice antes de las 10 AM. En el momento de firmar el alta hospitalaria, se confeccionará la epicrisis de la historia clínica y se entregará al familiar un carnet con el número de historia, y la fecha y hora del primer control por Consultorio de Seguimiento. De ser necesario, se realizará la prescripción de cremas, medicación, elementos de compresión, férulas, etc. 13. A Situaciones especiales relacionadas con las altas hospitalarias 13.A 1: Altas voluntarias: En aquellos casos en donde los familiares del paciente (madre y padre) decidan retirar voluntariamente al niño internado, se procederá de la siguiente manera.

• Se deberá avisar al jefe de guardia y al Concejo de los Derechos de los Niños y Adolescentes del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires: Tel: 4978-0685 (las 24 horas).

• Asimismo, el médico de guardia, deberá consignar esta situación en la historia clínica y de puño y letra deberá escribir el siguiente texto que deberá ser firmado al pié por el padre y/o madre del paciente:

Yo, ____________, DNI: _______ padre/madre de _____________,de nacionalidad _____________, domiciliado legalmente en la calle _____________, de la localidad de _____________, en pleno ejercicio de mis facultades mentales y de la patria potestad que poseo sobre mi hijo/a ________, decido retirarlo/a voluntariamente del hospital haciendome responsable de las consecuencias que esta decisión pueda traer. Dejo constancia que los médicos tratantes me han explicado en forma clara, detallada y entendible la posibilidad de secuelas y los riesgos a los que _______ está expuesto, motivo por el cual los libero de cualquier responsabilidad civil y/o penal. Tambien dejo constancia que entiendo lo que está escrito arriba y firmo conforme abajo.

__________________ _________________ Firma, aclaración y DNI Firma, aclaración y Matrícula

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Padre y/o madre Médico

13. A.2: Traslados a otra institución: Se procederá de una manera similar al caso anterior, agregando la firma del médico que recibirá al niño para su traslado a otra institución. En la historia clínica se deberá consignar la institución a la que se deriva el paciente y el médico que lo recibirá. Se deberá confeccionar un resumen de historia clínica con los datos clínicos y quirúrgicos más relevantes y los resultados de los últimos análisis realizados para ser entregado al médico de traslado. 13. A.3: Alta de pacientes cuyos padres son menores de edad no emancipados: Cuando se deba otorgar el alta hospitalaria a un niño internado cuyo padre y madre sean menores de edad no emancipados, el paciente no podrá egresar hasta tanto no concurra otro familiar directo mayor de edad, quien se hará responsable del paciente firmando la historia clínica en la hoja de evolución. 14- SITUACIONES ESPECIALES : Causas judiciales: Se deberá informar de inmediato al servicio social la presencia de niños internados con causas judiciales en trámite. Una copia de la orden judicial deberá ser adjuntada a la historia clínica. Llegada la proximidad del alta hospitalaria, se deberá comunicar esta situación al Servicio Social para que se notifique al Juzgado interviniente o a la Asesoría de Menores. Casos especiales o necesidad de información adicional respecto a menores de edad internados: Para cualquier otro caso no contemplado en estas normas, se puede solicitar asesoramiento al Consejo de los Derechos de los Niños y Adolescentes del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires: Tel: 4978-0685 (24 horas).

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Tratamiento en el Quirófano de Quemados. Resección quirúrgica de la escara Dependerá de: El estado general del paciente, La reanimación hídrica, Un equipo interdisciplinario entrenado: hemoterapistas, cirujanos, anestesistas, terapistas intensivos y enfermera. La edad del paciente, Enfermedades previas y concomitantes. Esto determinará el lapso aconsejable en que se resecará la escara INMEDIATA : Se realiza dentro de las 24 hs. En condiciones generales favorables. Paciente estabilizado hemodinámicamente. Acorta el período de estada en internación, Minimiza las secuelas y las complicaciones. Si la superficie cruenta no es extensa Se colocan autoinjertos de piel a las 24-48 hs. Utilizar coberturas temporarias, para evitar la contaminación y desecación del lecho cruento. La extensión total a resecar en una sola sesión dependerá de la capacidad técnica del equipo tratante. PRECOZ: Dentro de las 72 hs. Paciente reanimado hidroelecrolíticamente. Si la superficie no excede del 20 al 30 %, puede resecarse la escara en una sola sesión quirúrgica, siempre protegiendo el lecho con tópicos y coberturas temporarias. Si la extensión es mayor, se realizarán sesiones secuenciales con un lapso de 48-72 hs. entre cada una, con la misma metodología, hasta completar la resección de todo el tejido desvitalizado. Puede intentarse cobertura definitiva con autoinjertos. TEMPRANA : En general en pacientes derivados de otros centros asistenciales. El período post-quemadura transcurrido influye en la evolución; cuando supera el 5º día, es probable hallar debajo de la escara cuantificación microbiana con el peligro de invasión masiva, bacteriemias severas, y la evolución local o general pueden ser desfavorables para el paciente. En estos casos realizar biopsias de control para analizar el estado de los tejidos subyacentes a la escara, enviar el material a microbiología y anatomía patológica.

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TIPOS DE TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS De urgencia Programados

Recepción. Canalización venosa. Balneoterapia. Curaciones. Escarotomías.. Debridamientos. Xenoinjertos.

Balneoterapia Curaciones. Escarectomías. Legrado de lecho. Injertos. Colgajos. Amputaciones. Cirugía general.

PREPARACIÓN DEL LECHO A INJERTAR : Legrado principal (en combinación con debridamiento enzimático). Escarectomía: parcial (tangencial). Total (profunda o a fascia). Legrado total (tejido de granulación). Curación. Balneoterapia. Heteroinjerto. Homoinjerto. ESTADO DEL LECHO CRUENTO

Según el tiempo de evolución:

Joven. Viejo.

Según el trofismo:

Hipotrófico. Eutrófico. Hipertrófico.

Según la contaminación: Aparente Según cultivo del hisopado

AUTOINJERTOS DE PIEL En lámina Expandido 1:1/2; 1:3 En estampilla

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Considerar: Porcentaje a injertar.

Estado de lecho cruento.

Compensando Descompensado

Estado clínico:

Síndrome febril Probables

Porcentaje de la zona donante: Posibles Toma primaria

Calidad de la piel donante: Retoma Navaja Eléctrico o a batería Neumático

Calidad del dermátomo:

De tambor PRIORIDAD DE ZONAS A INJERTAR

Cara Manos Tórax Abdomen Pliegues Miembros Genitales Glúteos

CURA EXPUESTA - CURA OCLUSIVA: La falta de conocimiento en el manejo local y general de las quemaduras puede generar:

Profundización de la lesión AB en AB-B por desecación, infección o reanimación hídrica inadecuada.

Los pacientes ambulatorios generalmente utilizan curas oclusivas, a excepción de algunas zonas especiales, como el rostro. SSSuuupppeeerrr fff iii ccciii eeesss ttt iii pppooo AAABBB ::: CARA: Se indica usar cura expuesta. Permite la visión directa de la lesión. Tratamiento local: la limpieza de zonas perorificiales, la aplicación de tópicos y/o debridantes enzimáticos cada 8 horas.

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MANOS: La más utilizada es la oclusiva. Vendaje en posición funcional de las articulaciones metacarpo-falángicas e inter-falángicas: separación digital y las comisuras interdigitales, para evitar sinequias. Es conveniente iniciar los maniluvios precozmente Siempre elevadas. TRONCO: Cura expuesta con film. MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES : De preferencia usar cura expuesta, o mixta, salvo que tenga escarotomías. En el área de internación se elige de preferencia la cura expuesta, pues permite seguir la evolución local diaria y cambiar el tratamiento según necesidad. Mantener los pies elevados. Evitando los decúbitos. Efectuar un control postural correcto. SSSuuupppeeerrr fff iii ccciii eeesss TTT iii pppooo BBB::: CARA : No se modifica el enfoque del tratamiento. TTT RRROOONNNCCCOOO: Vendaje oclusivo: cuando se realizaron escarotomía de descarga. Cura expuesta: con tópico y film. MMM AAANNNOOOSSS: Cura oclusiva Control postural mediante ferulaje. MMM lllEEEMMM BBBRRROOOSSS SSSUUUPPPEEERRRIII OOORRREEESSS EEE III NNNFFFEEERRRIII OOORRREEESSS: Cura oclusiva con film transparente, menos dolorosa y menos costosa. Evita una anestesia general para retirar el film, lo que no ocurre con el vendaje convencional. Permite cambiar el vendaje con la frecuencia necesaria. Permite visualizar la lesión por debajo de los vendajes. Evita la perdida de calor. Cuando se realice una escarectomía siempre deberá utilizarse cura oclusiva con gasa vaselinada y vendaje. TIPOS DE RESECCION En las quemaduras AB la conducta debe ser activa, controlando diariamente la evolución local de las lesiones, y modificando el tratamiento. Utilizar en hora cero coberturas temporarias, tópicos, antimicrobianos, y/o debridantes enzimáticos.

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RRREEESSSEEECCCCCCIII OOONNN TTT AAANNNGGGEEENNNCCCIII AAALLL ::: Está indicada en las quemaduras AB. Se resecan sucesivas capas de escara, hasta llegar a un plano sangrante y vital. La pérdida de sangre suele ser importante, y nunca debe dejarse la superficie cruenta expuesta al aire. Siempre se debe usar coberturas temporarias. RRREEESSSEEECCCCCCIII OOONNN CCCOOONNN TTT III JJJEEERRRAAA OOO BBBIII SSSTTT UUURRRIII ::: Se reseca todo el tejido necrótico hasta un plano variable. Metodología: similar a la anterior. La pérdida sanguínea es menor pero la hemostasia debe ser muy controlada. Se utiliza en las quemaduras AB-B y B. RRREEESSSEEECCCCCCIII OOONNN AAA FFFAAASSSCCCIII AAA: Está indicada cuando la lesión alcanza a todo el espesor de la piel hasta fascia, o al músculo, como en quemaduras eléctricas. Se visualiza directamente la necrosis tisular de piel y grasa. Con biopsia siempre del tejido para confirmar el diagnostico. Si se halla el plano disecante ideal, la pérdida sanguínea es mínima. Realizada por un equipo de cirujanos expertos. Utilizar coberturas temporarias, no autoinjertar en el momento. TTTOOOPPPIIICCCOOOSSS La utilización de un tópico definirá a menudo la evolución local de las quemaduras, ya que le elección o utilización incorrecta del mismo puede retrasarla; si bien pueden disminuir los índices de contaminación de las lesiones, o acelerar la etapa catabólica de la cicatrización. La indicación principal de un agente tópico es actuar en presencia de contaminación bacteriana de las lesiones, intentando controlar o disminuir la presencia y/o proliferación de microorganismos en los tejidos afectados, y favorecer la epitelización de la lesión no interfiriendo con los normales procesos de cicatrización, o, idealmente, coadyuvando a los mismos. Los tejidos desvitalizados o necróticos deberán ser eliminados de las lesiones en forma precoz, para menguar las condiciones locales que favorezcan el crecimiento y reproducción de microorganismos, y la interferencia por ellos producida a la acción de ciertos agentes antibacterianos y tópicos. CARACTERÍSTICAS DE LOS AGENTES TÓPICOS: Indudablemente no existe el tópico ideal pese a la gran variedad y número de agentes existentes en el espectro farmacológico actual; el siguiente cuadro expondrá las condiciones que debería presentar: Cuadro Nº 1

CONDICIONES DE UN AGENTE TOPICO 1º Fácil aplicación.

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2º Ausencia de toxicidad local y general.

3º No producir ardor ni dolor local.

4º No interferir en el proceso normal de cicatrización de las heridas

5º Facilitar la higiene local, acelerando la eliminación de la escara.

6º Posibilidad de detener su acción, en caso de requerirlo.

7º Adecuada relación costo – beneficio.

EVALUACION DE UN AGENTE TOPICO Al evaluar un agente tópico deberá tenerse en cuenta los aspectos observados en el cuadro Nº 2, expuesto a continuación: Cuadro Nº 2

EVALUACION DEL TOPICO 1º Resistencia bacteriana

2º Hipersensibilidad del paciente

3º Trastornos metabólicos

a) Provocados por el agente

b) Inherentes al paciente

4º Ventajas de la droga

5º Desventajas de la droga

CONDICIONES DE LOS AGENTES TÓPICOS Deberá analizarse y conocerse las condiciones que reviste un agente tópico para proceder a su indicación. Las mismas se hallan expuestas en el cuadro Nº 3:

Cuadro Nº 3CONDICIONES DE UN AGENTE TOPICO 1º Vida media del medicamento y del germen presente.

2º Concentración (tanto en su presentación como la terapéutica o útil).

3º Interacción con el medio.

4º Influencia de sustancias presentes.

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5º Espectro antimicrobiano.

6º Estabilidad.

7º Resistencia microbiana.

8º Incompatibilidades e inactivación.

La interacción del agente tópico con el medio en que es colocada se verá influenciada por: Las defensas orgánicas locales. El pH del medio. El pH del agente tópico. Hidrosolubilidad del agente y su vehículo (en directa relación con su capacidad de penetración tisular). Toxicidad local y/o general. Reacción con el medio. Las sustancias presentes influirán sobre la acción del agente tópico según las siguientes variables: Presencia o ausencia de material orgánico. Adsorción por coloides. Presencia de sustancias grasas y/o proteínas, y el tipo de éstas. Formación de compuestos inertes. Competencia y/o inactivación del/los agentes. Actividad conjunta. Sales Alcoholes.

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INFECCION EN EL PACIENTE QUEMADO. ELECCION DEL TOPICO QUEMADURA

Lesión libre de contaminación

Contaminación con gérmenes gram (+) 48 Hs.

Contaminación con gérmenes gram (-) 3 – 21 días

SI: NIVELES > 105 X gr. Tejido

Invasión del T.C.S. viable

Irrupción en el Torrente sanguíneo

MANIFESTACIONES LOCALES

SEPSIS POR QUEMADURA

MANIFESTACIONES SISTEMICAS

TRATAMIENTO TOPICO INESPECIFICO

TRATAMIENTO TOPICO ESPECIFICO

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CCCRRRIII TTT EEERRRIII OOOSSS DDDEEE EEELLL EEECCCCCCIII OOONNN DDDEEELLL TTT ÓÓÓPPPIII CCCOOO La elección deberá realizarse a acuerdo a: Las características del paciente: Edad. Hipersensibilidad. Estado Inmunológico. Las características de la lesión: Profundidad. Extensión. Localización. Las características del tópico: Mecanismo de acción. Espectro antimicrobiano. Ventajas. Desventajas. El tiempo de evolución de la lesión y el plan de tratamiento a realizar. A el/los gérmenes presentes en la lesión (sospechados o diagnosticados por cultivos). De las condiciones del medio socio–económico–cultural del paciente o su entorno familiar (sobre todo en pacientes pediátricos). CONCLUSIONES: El tópico se indicará acorde con los parámetros bacteriológicos antes mencionados. Antes de la aplicación del tópico, debe realizarse una prolija toilette Debe ser rotado con frecuencia. TOPICOS DEBRIDANTES ENZIMATICOS CONCEPTO: Alternativa no quirúrgica o mixta (quirúrgico-enzimática) para eliminar tejidos necrobióticos respetando tejidos sanos. Utilizado en quemaduras AB-B y B. OBJETIVOS: En general actúan disminuyendo la cuantificación bacteriana, eliminando tejido necrobióticos y/o delimitando la profundidad de la quemadura. PRESENTACIÓN: Debridantes puros: Colagenasa: (no se encuentra en la farmacopea argentina, sí en otros países). Fibrinolisina: (no se provee sino asociada a antibióticos) Papaína: (no es producido por ningún laboratorio farmacéutico, sólo bajo receta magistral) Debridantes asociados a Bactericidas

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Colagenasa + Cloramfenicol (Iruxol®): (suma un antibiótico de riesgo por sus contraindicaciones, y que posee escaso valor tópico local) Fibrinolisinas + Bactericida (Clorfibrase ®) INDICACIONES: Según el tipo de Quemadura: En quemaduras de profundidad AB-B y B hasta el 20 % de superficie corporal. TTT III PPPOOOSSS DDDEEE DDDEEEBBBRRRIII DDDAAANNNTTT EEESSS::: Colagenasa: En quemaduras de profundidad AB-B no mayores a un 20 % de extensión. Utilizada en quemaduras tipo B asociadas con escarectomías tangenciales secuenciales. Se indica preferentemente en curas expuestas o semi-expuestas. Papaína: En quemaduras tipo B no mayores a un 20 % de extensión y que no tengan escara desecada, en tal caso se utiliza post-escarectomía. Siempre en cura oclusiva, con monitoreo secuencial durante las primeras 6 horas. Sólo en pacientes internados. ETAPA UTIL DE LOS TOPICOS DEBRIDANTES ENZIMATICOS: En todos los casos debe iniciarse el tratamiento desde el primer momento (hora cero), sin otros tópicos asociados, ya que por tratarse de enzimas lábiles pueden ser desactivadas por asociaciones con agentes inadecuados. Colagenasa: Para delimitar quemaduras de profundidad AB-B, de preferencia durante 15 días y evaluar evolución. Entre el tercer y quinto día, una vez debridada la escara superficial puede continuarse el tratamiento con coberturas temporarias. Con evolución favorable puede continuarse su uso hasta la epitelización completa. En quemaduras tipo B puede asociarse (técnica mixta, quirúrgico-enzimática) con escarectomías tangenciales secuenciales. Papaína: Debe efectuarse monitoreo secuencial durante las primeras seis horas. No utilizar más de tres días en total. Si hay escara desecada debe previamente efectuarse escarectomía tangencial para resecar la capa desecada y permitir la acción de la enzima. Puede asociarse (técnica mixta, quirúrgico-enzimática) con escarectomías tangenciales secuenciales. MODO DE USO Colagenasa: Puede utilizarse en curas expuestas, semi-expuestas u oclusivas. Requiere superficies sin restos de tópicos residuales (de preferencia).

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Debe repetirse el tratamiento cada seis a ocho horas (mínimo) en curas expuestas y semi-expuestas.. Cara : debe protegerse el globo ocular con pomadas grasas ya que la enzima puede agredir la córnea. Estas deben colocarse ANTES del tópico con colagenasa. Papaína: Se utiliza en cura oclusiva. Requiere superficies sin restos de tópicos residuales (de preferencia). Ante escaras desecadas debe efectuarse su remoción quirúrgica (escarectomía tangencial secuencial). Requiere superficies sin restos de tópicos residuales (de preferencia). Las condiciones de humedad, presencia de metales pesados, y radiación ultravioleta alteran la función de la enzima, En las primeras curas no se retira la papaína ni los detritus, sino que se moviliza la misma (los detritus conservan actividad macrofágica). En general no más de tres días como tratamiento total. Debe efectuarse siempre con internación, para realizar analgesia y control de hemorragias (monitoreo evolutivo). No hay experiencia de su utilización en quemaduras faciales, en todo caso deben respetarse las mismas medidas que en el caso de la colagenasa. EFECTOS ADVERSOS Colagenasa - Cloramfenicol: El cloramfenicol puede, si es utilizado en grandes superficies, ser hépato, nefro y médulotóxico. Papaína: Produce alteraciones hidroelectrolíticas cuando es utilizada en grandes superficies. Causa dolor y puede causar hemorragias. CONCLUSIONES Los debridantes enzimáticos : Están indicados en el tratamiento de las quemaduras de profundidad AB-B y B. Disminuyen el tiempo de internación. En general son bien tolerados por el paciente. Ofrecen un control de la contaminación local aceptable. Pueden asociarse a escarectomías tangenciales secuenciales en forma previa o ulterior al uso de los mismos. Mejora la relación costo beneficio siempre y cuando esté bien indicado y correctamente utilizado. En el caso de la colagenasa es de fácil manejo ambulatorio en pequeñas extensiones, teniendo en cuenta el medio socioeconómico. Esto es más estricto en el caso de la papaína. Evita la destrucción del tejido viable. La colagenasa es una enzima específica que sólo actúa sobre el colágeno. La papaína no lesiona estructuras viables al comienzo, pero debe ser monitoreada durante su uso, pues de prolongarse en el tiempo puede lesionas estructuras viables (sobre todo vasculares) con riesgo de producir hemorragias. ACLARACION El uso de la papaína no está generalizado en el hospital. Se seleccionan los pacientes con quemaduras de poca extensión tipo B, con localización preferente en miembros superiores (manos) y miembros inferiores.

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TOPICOS ANTIBACTERIANOS Se evalúa presentación, mecanismo de acción, vida media, espectro, penetración, desventajas, utilidad, y relación costo-beneficio. YODO POVIDONA Jabón, solución y pomada. Microbicida Vida media 6 a 8 hs Amplio espectro Muy buena penetración Desnaturaliza proteínas Doloroso en el lecho Buen antiséptico gral. En cura oclusiva o semioclusiva RIFAMICINA Solución o aerosol Bacteriostático Vida media 6 hs Gram + y gram – Baja penetración Poco confort Prolonga eliminación de tejido necrótico Desnaturaliza proteínas Tiñe el lecho, impidiendo su visualización Disminuye la pérdida hidroelectrolítica en quemaduras intermedias Uso en cura expuesta o semioclusiva SULFADIAZINA DE PLATA Crema Bacteriostático Vida media 6 hs Gram + y gram -, pseudomonas Buena penetración, no penetra la escara en todo su espesor Produce depósito de sales de plata Macera e hidrata la escara Cura expuesta, semioclusiva y oclusiva POLIMIXINA Polvo Altera la permeabilidad de membrana Gram- Genera irritación y mayor presencia de tejido de granulación

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Cura oclusiva y semioclusiva NITRATO DE PLATA Sólido Bactericida Produce escara Puede hiperpigmentar Elimina tejido de granulación NITROFURAZONA Solución y gasas Bacteriostático Vida media 6 hs Algunos gram + y – Produce enlaces cruzados con el colágeno tisular, prolongando la eliminación de la escara Cura semioclusiva y oclusiva ACIDO FUSIDICO Ungüento Microbicida Gram + SAMR Gram- poco y anaerobios Muy buena penetración Selecciona resistencia MUPIROCINA Crema Microbicida Gram + Estreptococo Beta hemolítico del grupo A Buena penetración BACITRACINA Crema Microbicida Gram + SAMR NEOMICINA Crema Microbicida Gram-

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ATENCION EN CONSULTORIOS EXTERNOS DE SEGUIMIENTO POST EGRESO DEL AREA DE INTERNACION En el momento del alta de internación, el paciente recibe por escrito la prescripción a realizar en su domicilio. Se le entrega una Tarjeta de Citación donde constan sus datos Nº de H. Clínica y fecha en que deberá concurrir por primera vez a control. Al concurrir a la primera citación se le confecciona una Historia Clínica de Seguimiento, en la que se detalla el tratamiento a seguir, si se presenta a las consultas o abandona el tratamiento, el nombre del profesional que le asiste y la fecha de la nueva citación. Si el paciente requiere utilizar PRESOTERAPIA, se le confecciona una Historia Social, en caso de no tener cobertura; el profesional tratante indica la prenda a prescribir y posteriormente es evaluado por la Comisión de Prendas. De ser necesario, se solicitarán interconsultas con Kinesiología, Clínica Médica, Cirugía Plástica, Laboratorio, etc. Se extenderán los certificados de concurrencia, alta o el que el paciente solicite. La Historia de Consultorios Externos de Seguimiento se incorpora a la Historia Clínica Unica del hospital TRATAMIENTO AMBULATORIO : El tratamiento ambulatorio de las quemaduras debe descansar sobre los siguientes pilares: Limpieza adecuada de la superficie quemada. Uso racional del tópico. Reposo. Movilización precoz de manos y articulaciones. TIPOS DE TRATAMIENTO : El médico deberá optar entre el tratamiento domiciliario o el tratamiento en consultorio. De preferencia se utilizará el tratamiento domiciliario, dado que permite la limpieza y aplicación reiterada del tópico y evita el traslado frecuente al consultorio, pudiendo así cumplimentar mejor el reposo. En la indicación del tratamiento domiciliario se debe tener presente al paciente, su quemadura y su entorno. Paciente: Debe tener voluntad y predisposición para realizar sus propias curaciones. Quemadura: Este método vale para las lesiones que sean pasibles de realizar por el propio paciente y su entorno: tener presentes la extensión, dolor y sangrado.

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Entorno: Contemplar el medio social, disponibilidad de baño, compañía de familiares que realicen la curación, adecuado nivel de instrucción, posibilidad de adquirir medicamentos, y elementos para las curaciones. TRATAMIENTO EN EL DOMICILIO : Cura expuesta: De elección en quemaduras de cara y cuello. También puede ser en dorso, genitales, y en época estival en miembros. En todos los casos realizar limpieza de la superficie cruenta con jabón de glicerina neutro o blanco, tres o más veces por día y aplicación posterior del tópico. Tópicos: Sulfadiazina de Plata, Colagenasa, crema base. Cura oclusiva: No es aconsejable en domicilio. Sí, en caso de poder efectuarle controles en los consultorios externos. TRATAMIENTO EN CONSULTORIOS EXTERNOS. -Limpieza de la superficie cruenta con medicaciones detergentes o jabón de glicerina neutro. -Secado y aplicación de tópico. -Cobertura con gasa vaselinada estéril. -Vendaje según técnica. Si el paciente en su domicilio observa mal olor, dolor, humedad en el vendaje, etc, debe concurrir al consultorio externo a control. Si la curación está seca, limpia y adherida a la lesión, dejarla así. Si está con signos de contaminación por debajo de las gasas, retirarlas con agua oxigenada o suero fisiológico y realizar una curación clásica. TOPICOS. Iodopovidona, Sulfadiazina Arg., Polimixina, Colagenasa, Crema base (de uso en superficies AB-A, sobre gasas adheridas y secas). FRECUENCIA DE LA CITACIÓN A CONSULTORIOS EXTERNOS. Tres a cinco días (según las características de las quemaduras). 24 a 48 horas si el caso lo requiere. Cinco a siete días para superficies ya epitelizadas con gasa seca adherida, o en cura domiciliaria. Observar el aspecto de los vendajes y de las lesiones. QUEMADURAS EN ZONAS ESPECIALES. Cara y cuello: Cura expuesta. Lavar 3 a 4 veces al día y aplicar el tópico. En labios aplicar crema de cacao o vaselina.

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Manos : Cura oclusiva. Inmovilizar en posición funcional mediante vendaje. Mantenerlas elevadas durante el período agudo. Iniciar la movilización precoz de los dedos y muñecas. Genitales y zonas pudendas: Cura expuesta. Lavado tres a cuatro veces por día y luego de la diuresis o catarsis. Miembros Inferiores : Reposo. Mantener los miembros elevados. Cura expuesta u oclusiva. OTRAS RECOMENDACIONES: Superficies epitelizadas usar cremas emolientes. Evitar el uso de corticoides. Prevención de cicatrices hipertróficas mediante Presoterapia precoz. Tratamiento del dolor según necesidad. Ante procesos infecciosos cultivar exudados o efectuar biopsias. Siempre tener presente la asistencia Kinesiológica, en especial en quemaduras de mano. Rotación de los tópicos cuando se tornan inefectivos. Consignarlo en la historia clínica. Señalar en la historia clínica: Estado actual del paciente. El tipo de tratamiento indicado en el consultorio externo o su domicilio, y si lo realizó. Fecha de la próxima citación. Si no regresa, constatarlo. Explicarle al paciente que, ante la menor duda, debe volver espontáneamente a una nueva consulta.

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Normas de Enfermería

PRIMERA ETAPA El primer paso del proceso de la atención de Enfermería es la valoración del paciente, con base en los datos de la valoración inicial, manifestaciones clínicas y datos de laboratorio se formula un diagnóstico en el cual se basan los cuidados posteriores. __CONSERVACIÒN DE LA OXIGENACIÒN Observar: * Vía área permeable * Ventilación adecuada * Resulta indispensable advertir la presencia de ronquera creciente, estridor, frecuencia y profundidad respiratorias anormales o cambios mentales * Manifestaciones que deberán ser comunicadas al equipo tratante __ CONTROL DEL EQUILIBRIO HIDROELECTROLÌTICO Controlar la respuesta del paciente al plan hidroelectrolítico * Informar al equipo tratante acerca de la respuesta del plan hidroelectrolítico * Valoración/control continuo de las respuestas _ Balance de ingresos/egresos _ Monitoreo del ritmo urinario _ Características de la diuresis _ Control y registro de la densidad __ PLAN PARENTERAL * Control de zonas de punción / accesos centrales o periféricos * Adecuada fijación * Cambio de curación de la zona cada 24 Hs., ante la presencia de alteraciones ( inflamación ) informar. * Control permanente de ritmo de goteo y rotulación de las soluciones, en caso de no contar con bombas de infusión * Manejo / control de bombas de infusión __ CONTROL DE SIGNOS VITALES * Los controles se efectuarán en zonas libres de lesión * En caso de haber lesiones por ejemplo: para control de la T.A. se efectuará una curación oclusiva, liviana transitoria de la zona

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* Para temperatura, se buscarán las vías libres (bucal, axilar, inguinal, o rectal) * Para control de pulso y frecuencia cardíaca se emplearan los mismos criterios * También el control se puede realizar por catéteres __ FUNCION GASTRICA * El ileo es una complicación frecuente * Valoración de la presencia de ruidos intestinales * Observación de: distensión, nausea, vómitos (características) * Control de SNG, registro de débitos __ EVITAR LA HIPOTERMIA * La temperatura ambiental debe ajustarse conforme a los requerimientos del paciente, recordando que niños y ancianos son más lábiles. * Preparación de la unidad: * Mantener la habitación con una temperatura constante de 37º/38º C mediante el empleo de aparatos calefactores * Preparación de la cama carpa: Mediante la utilización de dos arcos balcánicos metálicos y el empleo de una carpa de tela confeccionada especialmente se aisla al paciente dentro de la misma, preferentemente en la zona de los miembros inferiores se coloca un aparato para crear dentro de la misma un microclima de 37ª a 38ªC. __ TAREAS INDEPENDIENTES * Preparación del área de atención * Consultorio: Equipado a tal fin con : camilla, carro de curaciones, instrumental quirúrgico, material textil ( gasas grandes y chicas, apósitos grandes y chicos, vendas, etc), soluciones antisépticas, tópicos antimicrobianos, apósitos medicamen tosos, cintas adhesivas varias, recipientes para tratamientos con líquidos, recipientes para residuos según normas de bioseguridad, etc. * Quirófano: Microclima constante de 37º a 38º C _ Instrumental quirúrgico ( cajas de canalización, cirugía mayor y menor, de punción, de amputación, etc. ) _ Paquete de equipos de cirugía para el equipo tratante. _ Paquete de material para el empleo en la mesa quirúrgica _ Soluciones antisépticas entibiadas _ Material textil ( gasas, apósitos, espiroides, vendas, sábanas y campos estériles)_ Control de funcionamiento de los aparatos y tomas ( monitores, electrobisturies, frontoluces, etc.) _ Soluciones parenterales, tópicos antimicrobianos _ Guías de perfusión y distintos tipos de sondas y catéteres

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_ Jeringas, agujas, equipos de venopunción, etc. __ RECEPCION DEL PACIENTE EN EL AREA QUIRÙRGICA * Antesala: _ Retirar prendas de vestir, valores y prótesis ( registrando en libro correspondiente ) * Transferencia a quirófano en camilla _ Baño de admisión con rasurado de zonas pilosas próximas a las lesiones, corte de uñas de pies y manos, corte de pestañas con tijera envaselinada (en lesiones faciales ) _ Aplicación de tratamientos según indicaciones del equipo tratante _ Finalizada la intervención quirúrgica, transferencia del paciente a la unidad transitoria o definitiva en camilla (equipada con sábanas estériles, si el trata miento fuera en cura expuesta) _ Para evitar posteriores complicaciones, antes de ser transferido el paciente deberá estar despierto, lúcido y con el aval del anestesista _ Registro de todas las prestaciones en los formularios de Enfermería

SEGUNDA ETAPA

__ En esta fase se brinda atención continua a la valoración y mantenimiento del estado respiratorio, circulatorio y el equilibrio hidroele ctrolítico, de igual manera la función gastrointestinal. Los cuidados de las quemaduras revisten máxima prioridad en esta etapa. _ A los efectos de minimizar el riesgo de infecciones es imperativo le asepsia, para lo cual se deberá emplear los equipos correspondientes como medidas de barrera, gorros, barbijos, camisolines, guantes, botas, antiparras, etc. __CONSIDERACIONES ASISTENCIALES DE ENFERMERIA * El cuidado de la herida y la prevención de infecciones. El principal objetivo es retirar el tejido necrótico, preservar el tejido viable y lograr que la lesión por quemadura sane en el tiempo correcto. * Abarca el baño quirúrgico con antisépticos limpieza y debridamiento, aplicación de tópicos antimicrobianos. * Periodicidad, de acuerdo al criterio del equipo tratante. * Tipos de curación, expuesta, oclusiva, mixta, semioclusiva, húmeda, etc. * Sitio de tratamiento, de acuerdo al estado del paciente que puede ser en la cama en la ducha o en quirófano __ Baño quirúrgico sin anestesia terapéutico en ducha

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* Observar que el paciente se encuentre clínicamente compensado antes de efectuar el traslado y que la extensión de las lesiones y el grado de movilidad lo permitan, para evitar riesgos __ Los procedimientos terapéuticos de Enfermería se efectúan en cuatro periodos 1).- Preparación: De acuerdo a la prestación se deberán tener todos los elementos a utilizar. 2).- Procedimiento: Se informará al paciente del tratamiento que se le efectuará. El paciente será colocado bajo el chorro de agua a temperatura conveniente, sentado confortablemente. Utilizando antisépticos ( preferentemente jabonosos) y con la ayuda de una gasa se eliminará el tejido desvitalizado, con movimientos circulares suaves. Si hubiera apósitos medicamentosos muy adheridos a la lesión se recortarán las partes que se están eliminando espontáneamente con tijera estéril. Enjuague y secado con compresas estériles. Durante el baño, se ayudará a efectuar movimientos activos y pasivos acorde a su estado. 3).- Recolección: Reacondicionamiento de todos los elementos utilizados, desecho de elementos contaminados/contaminantes de acuerdo a normas de bioseguridad. 4).- Registro: En los formularios de Enfermería de todas las novedades relevantes Informe al equipo tratante. _Transferencia a la unidad. *Aplicación de tópicos: De acuerdo a la indicación. En caso de cremas o ungüentos mediante la utilización de guantes estériles. El spray se aplicará a 10cm. de las lesiones __ Baño en cama: * Se efectúa en la cama cuando el paciente no está en condiciones de ser trasladado __Procedimiento: Primera etapa (sucia) Si el paciente estuviera en cura oclusiva se retirarán los vendajes por las zonas sanas y observando las normas de bioseguridad, este material se depositará en los recipientes adecuados. Previo cambio de guantes se procederá al lavado por arrastre de las lesiones. Si se tratara de quemaduras especiales je.: faciales o panfaciales, se realizaran fomentos: Se adecuará una gasa impregnada en antiséptico jabonoso o salino tibio y respetando los orificios orbital- nasal- bucal etc. durante 30` luego se procederá al lavado por arrastre, secado suave con pequeños toques y aplicación del tópico indicado.

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__ Control postural: El control postural está destinado a evitar los edemas, disminuir el dolor, evitar los decúbito ( ulceraciones ), y minimizar otras complicaciones. Procedimientos: Mantener miembros superiores quemados elevados, mediante la utilización de canastillas plásticas sujetas a los arcos balcánicos _ Miembros inferiores, ídem _ Cabeza y cuello, semisentado en hiperextensión, con la aplicación de almohadas entre los omoplatos _ Genitales, miembros separados, en hombres bolsa escrotal elevada, para evitar decúbitos. __ Cuidado de zonas injertadas: ( receptora). Limitar la movilización al mínimo observar sangrados, control de apósitos, control postural __ Zona dadora: _ Control de vendajes por sangrado _ Cuidados localizados con aplicación de tópicos antibacterianos por turno. __ En la planta quirúrgica: En quirófano los pacientes son tratados bajo anestesia general el Enfermero cumple el rol de volante. __ NUTRICION: * Dieta por vía oral, suplementos, colaciones, administración en tiempo y forma. El reto para Enfermería consiste en la administración de los alimentos con seguridad evitando aspiraciones. * Dieta por SNG: _ Monitoreo de la alimentación por gravedad o por goteo continuo _ En caso de utilización de bombas flujo constante __ Chequear: a ubicación de la sonda La fijación (en quemaduras faciales o panfaciales la fijación podrá hacerse: en cuero cabelludo o utilizando un cordón al rededor de la cabeza. Control de fosas nasales, limpieza- lubricación y rotación de la sonda para evitar decúbitos Cambios del elemento de fijación La permeabilidad: Aplicar técnicas asépticas en la conexión y desconexión de las fórmulas

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Lavar las sondas con agua después de cada administración Control del residuo gástrico por turno y antes de cada comida. Especialmente cuando la alimentación es continua Posición, ángulo de 30º luego de la alimentación por un período de 30 minutos. Cambio de tubuladura para cada frasco Interrumpir el suministro en caso de nauseas, vómitos, diarreas, distensión abdominal u otro tipo de intolerancias Notificar al equipo tratante. __ CONTROL DEL DOLOR Y OTRAS MOLESTIAS * Durante este periodo el control del dolor continua siendo importante * En cada procedimiento o curación el dolor acompaña al paciente, con frecuencia es de naturaleza intensa _ Administrar analgésicos de acuerdo a las indicaciones del equipo tratante, registro de los resultados en las hojas de Enfermería _ Enseñar al paciente la forma de usar la relajación con un complemento de la analgesia. __ APOYO PSICOSOCIAL * El personal de Enfermería ejerce mayor influencia en el ajuste psicológico y social futuro del paciente * Trabajo con el paciente y su familia. Educación para la salud, valora los proble mas existentes y proporciona un medio de apoyo para resolverlos * Detecta elementos para trabajar en forma interdisciplinaria, interconsultas

TERCERA ETAPA

__ Los aspectos de los cuidados de las quemaduras a largo plazo y de rehabilitación se estudian en ultimo momento, pero es importante recordar que la atención a los mismos comienza inmediatamente después de ocurrido el accidente. * PLANIFICACION DE ACTIVIDADES /PREVENCION DE SECUE LAS _ Optimización del reposo: Un momento adecuado para el reposo planeado es después del estrés que acompaña a las curaciones, cambios de apósitos, colocación de férulas, tratamientos de compresión, ejercicios, etc. _ Incorporar ejercicios en el plan asistencial con el fin de prevenir atrofias musculares y conservar la movilidad necesaria para las actividades cotidianas. _ Monitorear fatiga, fiebre y tolerancia al dolor.

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_ Utilizar, enseñar a utilizar al paciente elementos de terapia de compresión, ej.vendajes elásticos en miembros inferiores que abarquen en forma espiralada desde la zona de los dedos incluyendo el talón extendiendo el mismo hasta donde abarque la zona comprometida. * MEJORIA DEL CONCEPTO DE SI MISMO _ Ayudar en la mejoría de la autoestima del sujeto tomando en cuenta su individualidad, mediante pequeños detalles que puedan mejorar su aspecto físico y orientarlo para que desvíe la atención de su cuerpo marcado y la dirija hacia su interior. _ Permitir que el paciente hable sobre las secuelas para estimular la aceptación de la realidad de las mismas e integrar esa realidad en el concepto de si mismo, experimentar niveles mas altos de autoestima. _ Ayudar al paciente en la tarea de analizar las actividades de la vida cotidiana

CUARTA ETAPA

__ Los pacientes con quemaduras menores suelen ser candidatos para ser tratados en consultorios externos por el equipo tratante compuesto por Enfermeros, Médicos, Fisioterapeutas, etc. que vigilan el progreso y la cicatrización de las quemaduras del paciente. * Acciones de Enfermería en el tratamiento de pacientes ambulatorios * Preparación y acondicionamiento de las unidades de atención, organización del trabajo * Recepción del paciente en el consultorio * Informar al paciente sobre el tratamiento que se le efectuará * Retirar vendajes/ropas * Valoración de la lesión conjuntamente con el equipo tratante _ Procedimiento: * Lavado de la zona con antisépticos, eliminación de tejido desvitalizado, rasurado según necesidad * Aplicación de tópicos antimicrobianos, de acuerdo al criterio del equipo tratante, de igual manera el tipo de cura, expuesta, mixta, oclusiva, etc. * Educación para la salud la paciente / familia de acuerdo a la complejidad y trata miento indicado y la zona lesionada. * Cura oclusiva: Aplicados los tópicos antimicrobianos, apósitos medicamentosos cremas, etc. Cubrir con gasas estériles o apósitos según complejidad de la lesión, concluyendo con un vendaje en forma espiralada respetando la posición anatómica funcional: je. mano aguda, vendaje en leve dorsiflexiòn, miembro inferior conserva ción del pie en ángulo recto. En zona de axilas también en ángulo recto empleando apósitos para tal efecto. Sujeción de vendajes con tela adhesiva evitando colocar la misma en forma circular para evitar por ejemplo: isquemia

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* Cura mixta: La cura mixta se utiliza para zonas de lesiones especiales ejemplo: Quemaduras en cuello y tórax, tórax oclusivo, cuello expuesto aplicación de tópicos locales, posición en hiperextensión, con la colocación de un apósito en zona de omóplatos _ Control postural: * En miembros superiores elevación mediante el uso de cabestrillos * En miembros inferiores elevación mediante almohadones o colocación de suplementos en la parte inferior de la cama. _ Cuidados de los vendajes: * Los mismos deberán ser conservados limpios y secos, en caso de estar corridos hùmedos, con olor fétido, etc. consulta urgente. * Indicación de la importancia de la ingesta de líquidos, dieta adecuada _ Cicatrización y etapas posteriores * A medida que progresa la cicatrización son apropiados diferentes enfoques, áreas requieren lubricación para evitar sequedad y agrietamientos de la piel recién cicatrizada y facilitar el movimiento. * recomendaciones para proteger la piel recién cicatrizada de la exposición directa a los rayos solares, uso de gorros, sombreros, uso de mangas, prendas de algodón no de Nylon ni de lana, etc. * Reducir al mínimo el peligro de la exposición de áreas quemadas al sol u otras fuentes de calor.

LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA PACIENTES QUEMADOS

Se brindan para adultos y niños que tienen alteraciones conocidas y predecibles de tipo fisiológico, psicológico y social, relacionados con lesiones por quemaduras y traumatismos asociados. La práctica de Enfermería incluye el cuidado y tratamiento necesarios para proporcionar confort, prevenir, detectar y favorecer la recuperación ayudar a los individuos a mejorar y preservar la salud; y en determinados casos ayudar a una muerte digna. La práctica de la Enfermería del paciente quemado abarca valoración, planeamiento, intervención y evaluación. Tomando en cuenta que los componentes de tipo fisiológico, psicológico y social están interrelacionados.

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NORMAS DE LABORATORIO PARA DIAGNOSTICO Y SEGUIMIENT O DE LOS PACIENTES QUEMADOS EN LA ETAPA DE INTERNACION

Normas Administrativas.

La solicitud de pedido se realizará por el médico autorizado en el formulario correspondiente.

Las solicitudes deberán hacerse el día anterior de forma tal que el Laboratorio proceda a la toma de muestra a las 6hs del día siguiente. Los resultados de estos estudios se entregarán al sector solicitante a las 14 horas del día de su extracción, con excepción de los analitos que no se procesan diariamente y se realizan en forma programada días prefijados.

En caso de requerirse estudios bioquímicos urgentes o de control durante cualquier momento del día deberán solicitarse al Bioquímico de Guardia.

Los estudios que no se resuelvan en el Laboratorio, se derivaran a través de la Red de Laboratorios del G.C.B.A. y este proceso estará a cargo de la Unidad Laboratorio del Hospital, y en ningún caso deberá derivarse al paciente o la muestra por una vía diferente.

Las muestras de orina, materia fecal o cualquier otro fluido corporal que se recolecte en el sector de internación para su estudio, serán remitidas por el servicio solicitante en las condiciones que figuran en el manual de toma y transporte de muestras que a tal fin entrega la Unidad Laboratorio.

En todos los procedimientos que supongan transporte interno de muestras deberán cumplirse los cuidados universales de bioseguridad y ante derrames accidentales se procederá según lo describen las normas del Control de Infecciones de la Institución.

Los siguientes cuadros dan un listado de los parámetros bioquímicos que deben solicitarse en cada grupo de gravedad, su momento de indicación y su frecuencia. Estos no contemplan las patologías previas del paciente que requieran controles especiales (diabetes, insuficiencia renal previa, etc.)

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NORMAS PARA EL DIAGNOSTICO Y SEGUIMIENTO DEL PACIEN TE DURANTE SU INTERNACION

Grupo de 72 HORAS 1era semana 10-12 días Quincenalmente (1) Gravedad

Hematocrito Hematocrito Hematocrito Proteinemia fraccionada2 Rto de glóbulos blancos Rto de glóbulos blancos Rto glóbulos blancos Colinesterasa 3

Grupo II Uremia Fórmula leucocitaria Fórmula leucocitaria Moderada Glucemia Rto plaquetario Rto plaquetario

Creatininemia Uremia Uremia Sodio sérico y urinario Glucemia Glucemia Potasio sérico y urinario Creatininemia Creatininemia Protombinemia Sodio sérico y urinario Sodio sérico y urinario KPTT Potasio sérico y urinario Potasio sérico y urinario Tiempo de trombina ASAT (GOT) ASAT GOT) Fibrinógeno ALAT (GPT) ALAT (GPT) Rto de plaquetas Fosfatasa alcalina Fosfatasa alcalina Proteinemia total Bilirrubinemia Bilirrubinemia Proteinemia fraccionada Colinesterasa Colinesterasa Anticuerpo anti HIV Colesterolemia Colesterolemia Anticuerpo anti HVC Proteinemia Total Proteinemia Total Antígeno HBsAG Uroanálisis Ferremia Reacción de Chagas Ferritina Cap. de fijación de hierro

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Grupo de 72 horas 1era semana 10-12 días Quincenal Gravedad

Hematocrito Hematocrito Hematocrito Proteinemia fraccionada1 Rto de glóbulos bancos Rto de glóbulos blancos Rto de glóbulos blancos Colinesterasa2

Grupo III Glucemia Hemoglobinemia Hemoglobinemia Calcemia Grave Uremia Fórmula leucocitaria Fórmula leucocitaria Fosfatemia

Creatininemia Rto plaquetario Rto plaquetario Magnesemia Clearance de creatinina Urea Urea Cinc Sodio sérico y urinario Glucemia Glucemia Potasio sérico y urinario Creatininemia Creatininemia Protombinemia Clearance de creatinina Clearance de creatinina KPTT Sodio sérico y urinario Sodio sérico y urinario Fibrinógeno Potasio sérico y urinario Potasio sérico y urinario Rto plaquetario ASAT (GOT) ASAT (GOT) Tiempo de trombina ALAT (GPT) ALAT (GPT) Gasometría y EAB Fosfatasa alcalina Fosfatasa alcalina Proteinemia fraccionada Bilirrubinemia Bilirrubinemia Anticuerpo Anti HIV Colinesterasa Colinesterasa Anticuerpo anti HVC Colesterolemia Colesterolemia Antígeno HBsAg Protmbinemia Protombinemia Reacción de Chagas KPTT KPTT Tiempo de trombina Tiempo de trombina Fibrinógeno Fibrinógeno Proteinemia Total Proteinemia Total Ferriemia ferritina Cap..de fijación de hierro

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Grupo de 72 horas 1era semana 10-12 días Quincenal Gravedad

Hematocrito Hematocrito Hematocrito Proteinemia fraccionada1 Rto de glóbulos bancos Rto de glóbulos blancos Rto de glóbulos blancos Colinesterasa2

Grupo IV Glucemia Hemoglobinemia Hemoglobinemia Calcemia Crítico Uremia Fórmula leucocitaria Fórmula leucocitaria Fosfatemia

Creatininemia Rto plaquetario Rto plaquetario Magnesemia Clearance de creatinina Urea Urea Cinc Sodio sérico y urinario Glucemia Glucemia Uroanálisis Potasio sérico y urinario Creatininemia Creatininemia Protombinemia Cllearance de creatinina Clearance de creatinina KPTT Sodio sérico y urinario Sodio sérico y urinario Fibrinógeno Potasio sérico y urinario Potasio sérico y urinario Rto plaquetario ASAT (GOT) ASAT (GOT) Tiempo de trombina ALAT (GPT) ALAT (GPT) Gasometría y EAB Fosfatasa alcalina Fosfatasa alcalina Proteinemia fraccionada Bilirrubinemia Bilirrubinemia Anticuerpo Anti HIV Colinesterasa Colinesterasa Anticuerpo anti HVC Colesterolemia Colesterolemia Antígeno HBsAg Protmbinemia Protombinemia Reacción de Cagas KPTT KPTT Uroanálisis Tiempo de trombina Tiempo de trombina Fibrinógeno Fibrinógeno Proteinemia Total Proteinemia Total Uroanálisis Ferremia Ferritina Cap..de fijación de hierro Uroanálisis

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1.-Dada la vida media de la albúmina ( 16-18 días) y de las globulinas ( 30 días) no se justifica su realización con mayor frecuencia que la planteada. 2.-Por ser un buen detector de síntesis hepática , debe realizarse en los primeros 15 días semanalmente, y luego quincenalmente si no aparecen signos y síntomas de hapatopatía. La determinación del Estado ácido base y la gasometría sanguínea se realizará siempre que sea necesario por el estado del paciente en cualquier etapa. Otras prácticas bioquímicas que pueden ser necesaria según el cuadro clínico particular de cada paciente son: Lacticodeshidrogenasa, Gammaglutamiltranspeptidasa, Amilasemia. En caso de quemadura eléctrica o sospecha de complicación cardiológica se deberá evaluar enzimas cardíacas. Consideramos de importancia la implementación de nuevos estudios que dados los avances en el conocimiento de la fisiopatología del quemado pueden aportar interesantes datos al diagnóstico: En el área endocrinológica la realización de: Cortisol plasmático, Tri-iodo tironina, Tiroxina, Testosterona (en varones). Todas estas determinaciones deben realizarse en hora “0” (basal) y cada 15 días. En el área inmunológica la realización de: Complemento C3 y C5 en las primeras 72 horas, mediadores de inflamación: Interleuquinas 1,6 y 8; Factor de necrosis tumoral (TNF) y la medición de reservas antioxidantes. En el área de los marcadores tempranos de la sépsis: Plasminógeno y alfa2 antiplasmina. En el área de la evaluación del estado nutricional: PCR y Prealbúmina.

NORMAS DE BACTERIOLOGIA PARA EL ESTUDIO DEL PACIENT E DURANTE SU INTERNACION CRITICA

A.-Paciente Grado II A la primera semana del ingreso se deberá realizar hisopado de ambas narinas anteriores e hisopado rectal para evaluar colonización con Staphylococcus aureus meticilino resistente Enterococos resistentes a vancomicina, Pseudomonas aeruginosa multirresistente, Enterobacterias con betalactamasa de espectro extendido. La vigilancia de Streptococcus pyogenes se realizara un hisopado de fauces. Si presentará signos y/o síntomas de foco seguir normas para el paciente quemado infectado. B.- Paciente Grado III y IV A las 5 días se deberá realizar cultivos de vigilancia a fin de evaluar colonización: Urocultivo, Fauces, Biopsias de tejido (de las áreas de peor evolución). Si presentara lesión por inhalación se realizará Lavado-bronco-alveolar o la muestra más representativa que pueda obtenerse. Para la pesquiza de Enterococos resistentes a vancomicina , Pseudomonas aeruginosa multirresistente, Staphylococcus aureus meticilino resistente, Enterobacterias con betalactamasa de espectro extendido se realizará hisopado rectal y de ambas narinas anteriores. De presentar cuadro infeccioso deberá seguirse las normas para el Paciente Quemado Infectado. C.- Paciente Quemado Presuntivamente Infectado Cuando un paciente quemado de cualquier grado de gravedad presente signos y/o síntomas de infección deberá obtenerse muestras para cultivo según el sitio de infección presuntivo. En caso de ser un infección sistémica sin foco definido deberá obtenerse muestras para cultivo de todos los posibles focos. Las muestras siempre deben tomarse antes de iniciar la terapéutica antibiótica empírica. En caso de tener catéter y querer evaluarse si este es el foco se realizará estudio de Retrocultivo y Hemocultivo periférico cuantitativo. Si la medida terapéutica incluye la remoción del catéter se remitirá el mismo para su cultivo y los hemocultivos acompañantes. Nunca deben tomarse muestras de sangre para hemocultivos durante el acto quirúrgico o inmediatamente después de este, debido a la alta probabilidad de detectar bacteriemias transitorias sin relevancia clínica. A los pacientes en que es

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aconsejable tomar las muestras bajo anestesia deberá hacerse antes de comenzar la cirugía. D.- Paciente Ambulatorio Estos pacientes se estudiarán cuando presenten signos de infección con las muestras correspondientes a el focos probable. Cuando se trate de heridas por quemadura con mala evolución se estudiarán las mismas por hisopados superficiales (previo lavado con abundante fisiológica) y si fueran celulitis por punción aspiración. En los pacientes pediátricos que requieren injertos se tomará hisopado de fauces a fin de evaluar la colonización con Streptococcus pyogenes, como parte del estudio prequirúrgico.

NORMAS DE DIVISION ALIMENTACION NORMAS DE DIVISION ALIMENTACION 1- ETAPA AGUDA

• Registrar los datos de ingreso del paciente, asentados en la historia clínica. • Realizar anamnesis alimentaria inicial y provisoria del paciente, y/o grupo familiar, y/o acompañantes. • Evaluar el estado nutricional del paciente por el método de Evaluación Global Subjetiva (EGS) • Iniciar el plan de alimentación con una dieta de prueba de tolerancia digestiva y progresarla

según evolución del paciente. • Elaborar el plan de alimentación prescripto teniendo en cuenta: gravedad y localización de la

quemadura, hábitos alimentarios, pautas culturales y situación biológica. • Recomendar apoyo o soporte nutricional. • Verificar el cumplimiento de las normas de bioseguridad en la alimentación brindada.

2- ETAPA CRITICA

• Confeccionar la hoja de nutrición de la historia clínica ( hoja Nº 21) • Calcular los requerimientos calórico- proteicos según fórmulas establecidas. • Actualizar, con la frecuencia que fuera necesaria, la anamnesis alimentaria inicial. • Supervisar diariamente la ingesta de cada paciente internado para evaluar la cobertura real de los

requerimientos y la aceptación del plan alimentario.

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• Adaptar la terapéutica nutricional a las nuevas situaciones que surjan durante el tratamiento del paciente.

• Actualizar semanalmente la evolución en hoja Nº 3. • Registrar los parámetros bioquímicos, las evoluciones quirúrgicas, y toda otra información relevante

para la terapéutica nutricional. • Idear estrategias de abordaje nutricional.. • Recomendar soporte nutricional (ver nutrición enteral especial). • Supervisar, capacitar y asesorar al personal afectado al servicio de comidas. • Verificar el cumplimiento del cronograma de soporte nutricional. • Comunicar al equipo tratante aquella información relevada que pueda interferir con el tratamiento del

paciente. • Supervisar la correcta distribución de los alimentos a los pacientes internados, y el cumplimiento de las

normas de bioseguridad. • Supervisar la aceptación de la alimentación terapéutica por parte del paciente internado. • Efectuar las correcciones y ajustes necesarios en el plan nutricional.

Soporte Nutricional

• Determinar con el equipo tratante qué pacientes recibirán soporte nutricional (alimentación enteral o suplementación vía oral)

• Seleccionar la fórmula a administrar.

• Calcular valor calórico de iniciación y progresión de acuerdo a normas establecidas.

• Determinar volúmenes a administrar para cubrir las metas calórico-proteicas, técnicas de infusión, y régimen de iniciación y progresión según normas establecidas.

• Evaluar la tolerancia individual y realizar correcciones.

• Confeccionar los registros de distribución de fórmulas líquidas.

• Monitorear los puntos críticos de control de las preparaciones según los criterios establecidos.

• Extremar el cumplimiento de las normas de bioseguridad.

• Supervisar la distribución de las fórmulas.

• Capacitar y asesorar al personal afectado a la preparación de fórmulas enterales.

• Capacitar y asesorar al equipo de salud sobre el uso de las bombas de infusión y soporte nutricional especial.

• Explicar al paciente y/o a su grupo familiar las razones por las que se instauró el apoyo nutricional y la necesidad de su cumplimiento.

3- ETAPA DE REHABILITACIÓN: SECUELAS

• Calcular las fórmulas según los requerimientos de esta etapa y el estado nutricional del paciente.

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• Elaborar el plan de alimentación teniendo en cuenta la causa de la internación, situación biológica, hábitos alimentarios y patologías concomitantes.

• Supervisar el correcto servicio y distribución de la dieta determinada para cada paciente.

• Verificar el cumplimiento de las normas de bioseguridad.

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Normas de la Unidad Banco de Tejido

La Unidad funciona desde el año 1997, el laboratori o se encuentra en el tercer piso del Hospital de Quemado s, con otras dependencia distribuidas por el Servicio de Esterilización y Consultorios Externos.

Misión

Promover el uso de coberturas adecuadas basándonos en la evidencia científica, con criterios de seguridad, e ficacia y eficiencia. En función de la calidad del producto y costo – beneficio del mismo. Participación en el equipo multidisciplinario para establecer un plan terapéut ico, seguimiento y monitorización de los tratamientos in stituidos, valorando los resultados terapéuticos obtenidos y l os efectos adversos observados. Elaboración de guías y protoco los terapéuticos

� Usuarios

Pacientes atendidos en los Servicios de:

1. DIVISIÓN URGENCIAS

2. DIVISIÓN QUEMADOS

3. UNIDAD DE CIRUGÍA PLASTICA

4. UNIDAD DE CONSULTORIOS EXTERNOS

5. OTROS CENTROS SANITARIOS DE LA RED

COBERTURAS ELABORADAS POR LA UNIDAD BANCO DE TEJIDOS

a) Planchas de Poliuretano

b) Film de PVC (resina plástica)

c) Dermis porcina acelular

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DESCRIPCIÓN DE LOS PRODUCTOS E INDICACIONES DE USO

Planchas de Poliuretano:

Cobertura transitoria sintética, es conveniente su renovación por periodos que no excedan las 48 hs. Se utiliza c omúnmente como preparador de lecho luego de escarectomías tan genciales. Se fija con vendaje o Film

Film de PVC

Cobertura transitoria sintética permeable a los gas es e impermeable a los líquidos. Esterilizada por autocl ave. Al impedir la desecación y oxidación de los tejidos, c umple con los tiempos biológicos de curación. Además por su e fecto de membrana transitoria impide la pérdida de calor, ev ita el dolor y facilita el cambio de curación por no ser a dherente al lecho.

Modo De Aplicacion

Aplicar directamente sobre lesiones limpias. Indicado en quemaduras superficiales, intermedias, post-escarectomías, zonas dadoras de injertos. Podrá utilizarse con o sin tópicos siendo conveniente en caso de utilizar algún tópico tener presente

que la absorción de los medicamentos tópicos será m ayor. En caso de colocar sobre lechos sangrantes deberá aseg urarse la correcta hemostasia.

Presentación: Rollos de con 4 planchas

Dermis porcina acelular

Cobertura biológica tratada, dermis porcina procesada en el laboratorio del Banco de Tejidos del Hospital de Quemados, mediante técnicas físicas y enzimáticas que logran eliminar el componente celular, y como tal inmunológicamente inherte. Lo que queda es una estructura de fibras dérmicas con el aspecto tridimensional característico de

toda matriz extracelular.

MODO DE APLICACION

Aplicar directamente sobre lesiones limpias y libre de tejidos desvitalizados.

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Indicado en Quemaduras superficiales, intermedias, post-escarectomías, zonas dadoras de injertos.

Previo a su aplicación es conveniente su hidratació n con solución salina. Manipular con técnicas asépticas y aplicar sobre la lesión luego cubriendo preferentemente con film.

Presentación:

Envase conteniendo 2 láminas de dermis porcina de 1 60 cm 2 cada una, envasadas en doble bolsa de polietileno y este rilizadas por radiación gamma.

Conservación:

Guardar en refrigerador a ± 5° C (heladera)

ANTE LA ROTURA DEL ENVASE O PINCHADURA NO UTILIZAR Y DEVOLVER AL BANCO DE TEJIDOS

CULTIVOS DE QUERATINOCITOS

Coordinar la solicitud ante el CUCAIBA, procurar el material e instrumentar los traslados y colocación de las láminas de cultivo.

HOMOINJERTOS

Homoinjerto Cadaverico

El homoinjerto cadavérico es un material biológico ablacionado, testeado y envasado por los Bancos de Tejidos dependientes del INCUCAI. Es esterilizado por radia ción gama y se conserva a -80°. El donante cadavérico debe cump lir con todos los requerimientos establecidos por el INCUCA I. Si bien es un tejido Bicapa alrededor de los 7 días se desp rende la epidermis quedando expuesta la dermis. Visto este comportamiento consideramos su indicación como de e xcepción.

Homoinjerto de donante vivo relacionado

La ablación cadavérica de piel para fines de traspl ante esta regulada por la ley 24.193 La Unidad de Banco de Tejidos tramitará ante el INCUCAI la solicitud de obtención de Piel Humana de Donante Vivo. Este es un recurso de excep ción. Y debe reservarse su indicación para aquellos pacient es con quemaduras profundas donde su porcentaje supere el 50% de superficie corporal. Proporciona una cubierta de al ta calidad

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biológica que permite sellar las lesiones por tiemp os prolongados.

Un Equipo de Trabajo multidisciplinarlo compuesto p or: Asistentes Sociales, Servicio Clínica Médica, Servi cio de Psicopatológica, Servicio de Laboratorio, Cardiolog ía y personal del Banco de Tejidos implementa las accion es que permitan la selección del donante y su ablación.

Anexo hoja de pedidos

Buenos Aires de de 200

Solicito: N° de Planchas de:

Equivalente en Cm 2

Para el paciente: ......................................................

H. C. N°: .......................................... .........................

DIAGNOSTICO: .......................................................

PORCENTAJE: ........................................................

UBICACIÓN: ............................................................

Firma y sello del médico que solicita

Dr. Hugo A. Drago

Jefe de Unidad Banco de Tejidos del Hospital de Que mados del GCBA

Buenos Aires agosto de 2004

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DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS RADIOINDUCIDAS

� 1.-EFECTOS BIOLOGICOS DE LAS RADIACIONES IONIZANTES

1.1-Concepto de radiactividad En la naturaleza hay ciertos elementos inestables que pueden modificar espontáneamente la naturaleza o el estado de los núcleos de sus átomos. Este proceso de emisión de energía se llama desintegración radiactiva y el fenómeno radiactividad. La desintegración radiactiva ocurre con una cierta probabilidad, propia del nucleido considerado, dando como resultado la emisión de radiación con distinto poder de penetración. El conocimiento de la capacidad de penetración de los distintos tipos de radiación en la materia tiene relevancia en el campo de la radiopatología, ya que de ella dependerá el tipo de daño sobre los tejidos irradiados. Existen radiaciones muy poco penetrantes que pueden ser absorbidas por una hoja de papel, como es el caso de la radiación alfa (α). Otras más penetrantes, como los rayos beta (β), pueden ser absorbidas por una delgada lámina metálica. Tanto los rayos α como los β son de naturaleza corpuscular. Las partículas α contienen dos protones y dos neutrones y tienen por lo tanto carga eléctrica positiva. Debido a su baja capacidad de penetración son frenadas a nivel de la capa córnea de la piel y no plantean riesgos debidos a irradiación externa. Por el contrario si un radionucleido emisor α es incorporado al organismo en el curso de una contaminación radiactiva interna, las partículas α pueden implicar un riesgo potencial en los tejidos de depósito. Las partículas β son electrones y tienen carga eléctrica negativa. Pueden atravesar una corta distancia en los tejidos, variable de acuerdo a su energía. El depósito de un emisor β sobre la piel en el curso de una contaminación radiactiva externa puede inducir daño a nivel de la capa basal de la epidermis, produciendo lesiones denominadas “quemaduras beta”, las que serán tratadas más adelante. Los neutrones constituyen un tipo de radiación corpuscular sin carga eléctrica y su capacidad de penetración está vinculada con la energía de los mismos . Existe otro tipo de radiación, denominada radiación electromagnética o fotones, que no se desvía en presencia de un campo magnético y no posee masa ni carga eléctrica. Corresponde a los denominados rayos X y rayos γ . El alcance de los fotones es virtualmente “infinito” y se requieren grandes espesores de metal absorbente para su blindaje. Se define como Actividad al número de núcleos atómicos que se desintegran en la unidad de tiempo. Su unidad en el Sistema Internacional de Unidades (SIU) es el Becquerel (Bq). La unidad antiguamente utilizada era el Curie (Ci) y la equivalencia entre ambos es : 1 Ci = 3,7

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X 1010 Bq. Se denomina período semidesintegración al tiempo que debe transcurrir para que el número de núcleos de una sustancia radiactiva se reduzca a la mitad de su valor inicial. Este tiempo es característico de cada radionucleido. Existen en la naturaleza radionucleidos de vida media muy corta (del orden de 10-10 segundos) y otros cuyo período de semidesintegración asciende a millones de años. 1.2 Magnitudes y unidades Se definirán tan sólo algunas unidades y magnitudes dosimétricas para facilitar la comprensión de la relación entre los distintos rangos de dosis y la severidad de las radiolesiones asociadas . Se denomina Dosis Absorbida a la energía media impartida por la radiación ionizante por unidad de la materia con la cual ella interacciona; su unidad en el Sistema Internacional de Unidades (SIU) es el joule por kilogramo que recibe el nombre especial de Gray (Gy). De acuerdo a los rangos de dosis absorbidas, las mismas pueden expresarse en términos de Gy o sus unidades derivadas: cGy, mGy, µGy, etc. La unidad antiguamente utilizada era el Rad y la equivalencia entre ambos es: 1 Gy = 100 rad y 1 rad = 1 cGy = 10 mGy. La radiación de baja transferencia lineal de energía (TLE), como la radiación gamma, rayos X y partículas β, presenta escasos eventos ionizantes por unidad de recorrido en el material absorbente. La radiación de alta TLE (partículas α, neutrones), por el contrario produce un campo denso de ionizaciones por unidad de recorrido, con gran transferencia de energía al medio. Dosis absorbidas idénticas de diferentes calidades de radiación, pueden producir efectos de distinta magnitud y severidad que se expresan en términos de su eficacia biológica relativa (EBR). La Dosis Equivalente es el producto de la dosis absorbida de un determinado tipo de radiación, promediada sobre un tejido u órgano y multiplicada por un factor de ponderación (WR) que toma en cuenta el tipo o calidad de la radiación incidente: α, β, γ, rayos X, neutrones.. La unidad de dosis equivalente en el Sistema Internacional de Unidades (SIU) es también el joule por kilogramo pero recibe en este caso el nombre especial de Sievert (Sv). De acuerdo a los rangos de dosis equivalente, la misma puede expresarse en términos de Sv o sus unidades derivadas: mSv, µSv, etc. La unidad antiguamente utilizada era el Rem y la equivalencia entre ambos es : 1 Sv = 100 rem y 1 rem = 10 mSv. En la tabla I se muestran los valores para los factores de ponderación de la radiación (WR)

para los distintos tipos de radiaciones, propuestos por la Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP), basados en las eficacias biológicas relativas (RBE).

Tabla I - Factores de ponderación de la radiación - wR

Tipo de radiación wR Fotones de todas las energías 1 Electrones de todas las energías 1 Neutrones : de acuerdo a su energía

<10 keV 5 10 keV a 100 keV 10 >10 keV a 2 MeV 20 >2 MeV a 20 MeV 100 >20 MeV 5 Protones de >2 MeV 5 Partículas alfa 20

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La Dosis Efectiva puede definirse como la sumatoria de las dosis equivalentes en tejidos u órganos, multiplicada cada una por un factor de ponderación (WT) para el tejido u órgano correspondiente, teniendo en cuenta su radiosensibilidad. Su unidad es la misma que la de dosis equivalente (Sv). 1.3 Conceptos básicos de radiobiología Los efectos biológicos de la radiaciones ionizantes son la consecuencia de un número importante de fenómenos desencadenados por el pasaje de radiación a través de un medio biológico. Los eventos iniciales son ionizaciones y excitaciones de átomos y moléculas del medio a lo largo de las trayectorias de las partículas ionizantes. Estas perturbaciones físicas desencadenan una compleja serie de reacciones químicas que pueden conducir finalmente a un efecto biológico que se expresará a nivel subcelular, celular o tisular. Los eventos se producen en un tiempo muy breve, del orden de 10-13 segundos. En esta etapa ocurren cambios físicoquímicos, en particular la radiólisis del agua, dado que los sistemas biológicos son esencialmente acuosos. Los efectos de la radiación resultan de la convergencia de depósitos energéticos en el volumen blanco (mecanismos directos) y la generación de radicales libres, moléculas con gran reactividad que continuarán el daño en los distintos niveles considerados (mecanismos indirectos). El oxígeno tiene un importante efecto potenciador sobre la acción biológica de las radiaciones ionizantes, en particular con radiaciones con baja TLE en las que predominan los mecanismos indirectos de daño mediados por la generación de radicales libres. En anoxia, con radiación de baja TLE es necesario duplicar o triplicar la dosis de radiación para obtener el mismo efecto biológico que en condiciones de normoxia. Dentro de la célula hay un volumen particularmente sensible a la acción de las radiaciones ionizantes: el núcleo, que almacena la información genética dentro de la macromolécula de ADN. De ningún modo quiere decir esto que fuera del núcleo no haya otras estructuras celulares sensibles a los efectos radioinducidos. Tal el caso de organelas vinculadas con el metabolismo aerobio, así como el sistema de endomembranas y la membrana celular. Además de la dosis y la calidad de la radiación incidente, los efectos biológicos de las radiaciones se ven fuertemente influenciados por por la tasa de dosis, es decir el tiempo durante el cual es absorbida una dada dosis. El tiempo entre 2 eventos es importante porque en ese intervalo la célula puede poner en marcha mecanismos de reparación o de adaptación a la injuria y , por tanto, a mayor tiempo entre dos eventos subletales mayor será la probabilidad de recuperación del daño. Por otra parte el efecto biológico es mayor cuando una determinada dosis se entrega en una única fracción que si esa misma dosis se entrega en varias fracciones separadas por un intervalo de tiempo. 1.4 ADN: daño radioinducido y mecanismos de reparación Las lesiones más características que la radiación induce sobre el ADN son las rupturas de cadenas, con más frecuencia a nivel de la unión fosfodiester entre el fosfato y la desoxirribosa aunque también pueden afectar la ligadura base-desoxirribosa. Las rupturas pueden ser simples o dobles. Las simples sólo comprometen una de las dos cadenas del ADN. Una ruptura doble es la pérdida de continuidad de las dos cadenas de ADN, a niveles distantes a menos de 3 bases nucleotídicas promedio. Las bases púricas o pirimidínicas del ADN también pueden ser destruídas o parcialmente modificadas por la radiación, particularmente como consecuencia de la acción del radical hidroxilo (OH. ) con formación de hidroperóxidos. Asimismo los azúcares pueden ser

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oxidados y luego hidrolizados con liberación de la base. Con menor frecuencia pueden formarse puentes intra o intercatenarios (cross-links) o dímeros. En ausencia de mecanismos de reparación de la molécula de ADN la vida no sería posible. Una célula comprometida por un evento ionizante tiene la capacidad de reparar el daño infringido por la radiación. La conducta de la célula frente al daño genómico comprende una etapa inicial de reconocimiento del sitio afectado seguida de la puesta en marcha de una respuesta apropiada: reparación del ADN o muerte celular. La severidad de la injuria en el ADN y el momento del ciclo celular en el cual ésta tiene lugar pueden inducir una estrategia de reparación que priorice la sobrevida aún a expensas de incurrir en un cambio genético, por lo que la ocurrencia de mutaciones y rearreglos cromosómicos no debe ser interpretada como una simple respuesta pasiva frente al daño.

� La alteración de bases individuales puede ser corregida mediante el mecanismo de reparación por escisión de bases (REB). Las rupturas simples con frecuencia se asocian a la pérdida de una base en el sitio de corte y no pueden ser reparadas por la sola acción de ligasas sino que ponen en marcha el mecanismo REB. Cuando las lesiones de una sola cadena causan distorsión de la hélice del ADN pueden ser corregidas mediante el mecanismo de reparación por escisión de nucleótidos (REN). En ambos casos la indemnidad de la cadena complementaria permite que la ADN polimerasa restituya con fidelidad la secuencia original.

� Ha sido postulado que una sola ruptura doble no reparada puede ser suficiente para inducir muerte celular. La reparación de rupturas dobles involucra dos tipos de procesos: recombinación homóloga y recombinación no-homóloga o ilegítima. La recombinación homóloga, mecanismo principal de reparación de rupturas dobles en organismos inferiores y existente asimismo en células de mamíferos, se sustenta en la identidad de secuencias entre ciertas regiones del genoma. La secuencia de ADN de la cual se toma la información para la reparación debe tener una identidad de más de 200 bases respecto del sitio dañado. Mediante este mecanismo, el extremo roto de una de las cadenas del ADN invade una región homóloga sana y, a partir de este templado, se restituye la cadena dañada.

La recombinación no-homóloga de los extremos rotos del ADN (NHEJ: “non-homologous end-joining”), mecanismo más frecuente de reparación de rupturas dobles en células de mamíferos, no requiere la compleja maquinaria enzi mática implicada en la recombinación homóloga pero, mientras que ésta última permite rep arar rupturas dobles con una alta tasa de fidelidad, las recombinaciones ilegítimas causan co n frecuencia alteración o pérdida de la secuencia del ADN.

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Conviene distinguir entre los mecanismos que generan reparaciones fieles de aquellos mecanismos que pueden reparar defectuosamente la molécula de ADN, predisponiendo a la célula a una transformación. Cuando la reparación resulta eficaz, la célula sobrevive indemne. Si la reparación resulta ineficaz puede ocurrir que la célula muera o bien sobreviva pero portando una transformación en su genoma que eventualmente podría expresarse a largo plazo como una condición patológica (inducción de cancer o efectos hereditarios). 1.5 Respuesta celular y tisular El daño inicial inducido por la radiación presenta poca variación entre los distintos tipos celulares. Se estima que una dosis de 1 Gy de radiación electromagnética ocasiona del orden de 1000 rupturas simples y 50 rupturas dobles por célula. Sin embargo existen grandes variaciones en lo que respecta al daño residual, es decir el que persiste luego de un tiempo durante el cual se ponen en marcha los mecanismos de reparación. Las células menos diferenciadas y mitóticamente activas son en general más radiosensibles, con distintos grados de radiosensibilidad relacionados con la fase del ciclo celular en que éstas se encuentren. Entre las líneas celulares más radiosensibles se encuentran las células totipotenciales del sistema hematopoyético, las células de la capa basal de la epidermis y las células fuente de líneas germinales. Una excepción a esta regla la constituyen los linfocitos de sangre periférica, células maduras y no proliferantes que presentan un alto grado de radiosensibilidad. El tipo de organización de un dado tejido se relaciona con la naturaleza de su respuesta a las radiaciones ionizantes. Los tejidos compartimentales o jerarquizados (epidermis, médula ósea, células germinales), a diferencia de los tejidos no jerarquizados, presentan básicamente tres categorías celulares: las células fuente (stem cells), las células progenitoras y las células funcionales maduras. Se consideran sistemas de auto-renovación que exhiben una tasa de recambio celular. Dependen fuertemente de la producción de nuevas células ya que las células funcionalmente diferenciadas tienen una vida media relativamente corta. Las lesiones inducidas por la radiación comienzan a expresarse después de un período proporcional al tiempo de “tránsito” entre compartimentos, y con un ritmo que está ligado a la muerte por senescencia de las células funcionales. Ejemplos de esto lo constituyen la aplasia medular radioinducida y la radioepitelitis. Existen otros sistemas de autorrenovación condicional, que en condiciones fisiológicas tienen un índice mitótico bajo en razón de una alta vida media de su población diferenciada, pero que en ocasiones de daño por cualquier noxa, aceleran su proliferación intentando compensar las pérdidas por muerte celular. Tal es el caso del riñón, hígado, dermis, tiroides, endotelios, etc. Después de una irradiación, cuando el número de células comienza a descender y alcanza un umbral crítico, se desencadena una proliferación celular compensatoria, por lo tanto entran en mitosis una gran cantidad de células. Pero al mismo tiempo muchas de las células hijas morirán por un fenómeno designado como de “avalancha”, conduciendo a la aparición rápida de las lesiones ostensibles. Cuando la dosis es baja, las lesiones pueden aparecer muy tardíamente en estos sistemas. Un ejemplo de lo dicho es la fibrosis radioinducida. En cambio los sistemas estáticos no tienen capacidad de auto-renovación durante la vida adulta. Un ejemplo característico es la población neuronal del sistema nervioso central, ya que la población glial pertenece a la categoría de sistemas de renovación condicional. 1.6 Efectos biológicos determinísticos y estocásticos La mayoría de los órganos y tejidos del cuerpo no ven afectada su funcionalidad por la muerte de un escaso número de células pero si la pérdida es lo suficientemente elevada se producirá un daño susceptible de ser observado. Este tipo de efectos relacionados con la

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muerte celular se denominan determinísticos. La probabilidad de que se produzcan tales efectos es nula a dosis pequeñas, pero por encima de un determinado nivel de dosis denominado umbral aumenta su frecuencia y severidad. Se entiende por dosis umbral a la dosis de radiación necesaria para provocar el efecto en por lo menos el 5% de los individuos expuestos. Los efectos determinísticos de la radiación expresan la insuficiencia de determinados órganos o sistemas luego de distintos períodos de tiempo dependientes de la cinética de los tejidos afectados. La distribución temporoespacial de la dosis , considerando el volumen irradiado y la jeraquía vital de los tejidos involucrados dentro de ese volumen, condiciona la severidad de los efectos determinísticos. Son ejemplos de este tipo de efectos la aplasia medular radioinducida, las quemaduras radiológicas, la esterilidad , la inducción de cataratas, etc Existe otro tipo de efectos biológicos de naturaleza aleatoria o probabilística que no se relacionan con la muerte celular sino que se producen como consecuencia de la modificación del genoma de una célula, convirtiéndola en una célula viable pero transformada. Estos efectos se denominan estocásticos y se caracterizan por no presentar umbral de dosis. Su probabilidad de ocurrencia aumenta en función de la dosis, aún luego de dosis muy bajas. En el caso de que la transformación genómica ocurra en una célula somática, el clon de células resultantes puede dar lugar a la aparición de un cancer tras un período de latencia prolongado (carcinogénesis radioinducida). La radiación es capaz de inducir daño en el genoma de una célula, de manera probabilística. Esto implica que podría dañarse cualquier grupo de genes al azar. Para un subgrupo específico de genes (proto-oncogenes y genes supresores), la falta de reparación de este daño puede generar mutaciones que crean un potencial para el desarrollo neoplásico. Si la transformación genómica se produce en una célula germinal el efecto podrá expresarse en la descendencia del individuo irradiado dando lugar a un efecto hereditario.

3.-SOBREEXPOSICIONES ACCIDENTALES A RADIACIONES IONIZA NTES 3.1. Consideraciones generales Se define al accidente radiológico como un evento previsto aunque inesperado y no intencional que involucra a radiaciones ionizantes y que puede resultar en daños materiales y/o generación de efectos determinísticos y estocásticos sobre la salud de las personas. Se define como evento radiológico aquél que cumple con los criterios generales citados y que no involucra procesos de fisión nuclear. Un evento nuclear es aquél que cumple con los criterios generales citados y que ocurre en instalaciones nucleares, involucrando procesos de fisión nuclear. No toda sobrexposición a radiaciones ionizantes implica la ocurrencia de un daño clínicamente evidente. En situaciones de emergencia radiológica se impone una rápida respuesta orientada a limitar la exposición de las personas, mitigar las consecuencias del accidente y restablecer las condiciones de normalidad. En tales situaciones, la capacidad de respuesta no sólo está ligada a la disponibilidad de recursos físicos y humanos sino a la existencia de una adecuada planificación previa que garantice la rapidez y eficacia de la misma. El manejo de pacientes sobreexpuestos a las radiaciones ionizantes requiere de un abordaje multidisciplinario en el que interactúen distintas especialidades en el campo de la medicina general, la radiopatología y la radioprotección. 3.2 Modos de Exposición Accidental � Por irradiación externa: global, parcial o localizada;

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� Por contaminación radiactiva: externa o interna; � Radiolesiones asociadas: irradiación externa con contaminación radiactiva; � Radiolesiones combinadas: lesiones convencionales (traumatismos,

quemaduras, etc) con irradiación externa y/ó contaminación radiactiva 3.3. Síndrome Agudo de Radiación (SAR) Dado que las irradiaciones localizadas serán tratadas en profundidad en este documento, se referirán aquí sólo algunos aspectos relacionados con la exposición aguda global y parcial. Se entiende como irradiación global aquella que involucra la totalidad del cuerpo y cuya distribución puede ser homogénea ó heterogénea. Pueden considerarse como homogéneas cuando las diferencias entre las dosis absorbidas en distintos territorios no superan un factor 3. La irradiación parcial involucra una porción del cuerpo, principalmente cabeza, tórax ó abdomen. La inhomogeneidad de la exposición hace que una parte del sistema hematopoyético pueda permanecer indemne y por lo tanto conserve su capacidad de repoblar la médula ósea irradiada, determinando un mejor pronóstico en relación a la irradiación de todo el cuerpo. Se entiende como síndrome agudo de radiación (SAR), el conjunto de manifestaciones clínicas y humorales producidas por una irradiación de todo el cuerpo y cuyas consecuencias dependen principalmente de la dosis y de su distribución temporoespacial. El SAR es una manifestación del tipo determinístico, esto es, solamente se desarolla si un umbral de dosis es sobrepasado. Para exposiciones agudas y únicas, este umbral es de alrededor de 1 Gy. Las diferentes formas del SAR evolucionan en las siguientes fases: • Fase prodromal: se desarrolla en las primeras horas siguientes a la irradiación, iniciándose

con fatiga que, en algunos casos, puede evolucionar hacia la apatía, debilidad extrema ó postración. Otros signos y síntomas incluyen anorexia, náuseas, vómitos, diarrea y cefalea. Estas manifestaciones clínicas tienen duración variable, dependiente de la dosis recibida, desapareciendo espontáneamente, dando lugar a la fase de latencia. En general, cuanto mayor es la dosis recibida, más precoz es la aparición de las manifestaciones prodromales, su intensidad y duración. El 90% de los individuos que reciban una dosis de cuerpo entero entre 3,5 y 5,5 Gy, presentarán nauseas y vómitos de intensidad moderada a severa, en 1 a 3 horas luego de la exposición.

• Fase de latencia: no hay manifestaciones clínicas, es decir, el accidentado permanece asintomático. Este período tiene duración variable de tiempo, siendo inversamente proporcional a la dosis.

• Fase de manifestación clínica: de acuerdo al rango de dosis absorbida, el SAR puede presentarse en tres formas (figura 1):

a)- Hematopoyética: dosis comprendidas entre 1 y 10 Gy b)- Gastrointestinal: dosis entre 10 y 20 Gy. c)- Neurovascular: con dosis superiores a los 20 Gy.

La forma hematopoyética (FH) del SAR se caracteriza por alteraciones hematológicas

(leucopenia, trombocitopenia, reticulocitopenia) debidas a la afectación de las células madre y precursoras de la médula ósea, asi como de la propia irradiación de elementos figurados de la sangre, principalmente de los linfocitos. De esta forma, no siendo sustituidas las células maduras circulantes, ocurren las manifestaciones de descenso de la inmunidad con susceptibilidad a las infecciones, hemorragias y anemia. Se considera que, para una exposición única instantánea con una distribución uniforme y homogénea de la dosis, el umbral para la FH del SAR se sitúa alrededor de 1 Gy. Para dosis que determinan la FH (1-10 Gy), el período de latencia se puede extender entre el dia 7 al 21. Luego se instala la fase de manifestación clínica, observándose una importante disminución en el recuento de linfocitos,

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neutrófilos y plaquetas. Con dosis superiores a los 5 Gy, se puede observar pancitopenia entre las 3 y las 4 semanas post-irradiación. Prevalecen las púrpuras más que un franco cuadro hemorrágico. La fiebre está generalmente asociada a la fase crítica de la depresión medular, ocurriendo concomitantemente con las manifestaciones de infección bacteriana ó micótica. Todos los elementos figurados de la sangre se afectan en grado variable por lo que el seguimiento hematológico mediante hemogramas seriados con recuento de plaquetas y reticulocitos constituyen indicadores diagnósticos y pronósticos de gran valor. En la figura 2 , se presenta la cinética del cuadro hematológico luego de una irradiación aguda de cuerpo entero para dosis de 1 a 5 Gy. La forma gastrointestinal aparece con dosis superiores a 10 Gy, aunque ya con dosis de 7 Gy es posible observar lesiones de las células madre de las criptas del epitelio intestinal con denudamiento de la mucosa, desequilibrio hidroelectrolítico y eventual bacteremia. Además, la acción de los ácidos biliares sobre la mucosa intestinal lesionada, agrava la pérdida de fluidos y electrólitos. Con dosis de 7 a 10 Gy, la septicemia es más importante que la deshidratación, como posible causa de muerte entre 2 y 3 semanas. Con dosis de 10 a 15 Gy, el denudamiento de la mucosa del intestino delgado exacerba el desequilibrio hidroelectrolítico. El cuadro clínico consecuente es de dolor abdominal tipo cólico y diarrea sanguinolenta e intensa. Sin tratamiento, la muerte puede sobrevenir dentro de los 10 días con un cuadro de deshidratación, desequilibrio electrolítico y shock. La forma neurovascular se presenta con dosis superiores a los 20 Gy en to do el cuerpo y se caracteriza por la precocidad y severidad de los s ignos y síntomas de la fase prodromal seguidos sin un período de latencia por depresión t ransitoria, ataxia, convulsiones, coma . La muerte puede sobrevenir en un plazo de 48-72 hs. Lo s cambios patológicos a nivel del sistema nervioso central se deben a un aumento de la permea bilidad vascular y la producción de edema y hemorragias. El paciente sobreexpuesto a la radiación necesita de tratamiento altamente calificado, siendo los cuidados dirigidos a evitar, minimizar ó controlar complicaciones provenientes de la depresión medular (infecciones, hemorragias), mantener el equilibrio electrolítico y nutricional. Las indicaciones para administración de factores de crecimiento hematopoyético y terapias sustitutivas serán evaluadas en cada caso particular. De modo general, pacientes que han recibido dosis de cuerpo entero menores que 1 Gy no necesitan internación, salvo si presentan lesiones convencionales asociadas que requieran asistencia a nivel hospitalario. La dosis puede estimarse inicialmente a partir de la cronología e intensidad las manifestaciones prodromales y los cambios hematológicos. Estimaciones más precisas se obtendrán posteriormente a través de la dosimetría física y biológica . La admisión hospitalaria demanda en ocasiones ambiente con cuidados de aislamiento estéril y utilización de equipos de filtración del aire ambiental.

Forma hematopoyética del SAR

Forma hemopoyética

Signos y síntomas característicos

Patología fundamental

Severidad

de la

Fase Prodromal Anorexia Náuseas Vómitos

Reacción

Fase de depresión medular

Semanas post-irradiación

Púrpura

Hemorragia Susceptibilidad a la

infección

Aplasia medular

Leucopenia Trombopenia

Anemia

0 2 4 6 8

0 2 4 6 8

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Forma gastrointestinal del SAR

Forma gastrointestinal

Signos y síntomas característicos

Patología fundamental

Severidad

de la

Fase Prodromal Anorexia Náuseas Vómitos

Reacción

Enterocolitis radioinducida

Días post-irradiación

Fiebre Diarrea

Disturbios del balance electrolítico

Detención mitótica

en epitelio Denudación y ulceración

de la pared intestinal

Forma neurológica del SAR

Forma cerebral

Signos y síntomas característicos

Patología fundamental

Fase Prodromal Anorexia Náuseas Vómitos

Severidad

de la

Reacción inflamatoria Apatía Letargia

Somnolencia

Vasculitis Meningitis Encefalitis

Edema cerebral

Reacción

Fase convulsiva

Horas post-irradiación

Temblor

Convulsiones Ataxia

Picnosis de

células granulosas de cerebro

� Figura 1: Características distintivas de las 3 formas del SAR

4 10

8 2 0 6 12

4 10

8 2 0 6 12

4 10

8 2 0 6 12

4 10

8 2 0 6 12

4 10 8 2 0 6 12

Página 114

TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE LA EXPOSICION (dias)

0 10 20 30 400

50

100

LINFOCITOS

0 10 20 30 400

50

100

150

NEUTROFILOS

0 10 20 30 400

50

100

PLAQUETAS

< 1 Gy1-2 Gy2-5 Gy> 5 Gy

Figura 2: Cambios hematológicos luego de una irradiación aguda de cuerpo entero 3.4 Contaminación radiactiva externa e interna Se define como contaminación radiactiva externa al depósito de una sustancia radiactiva sobre la superficie exterior del cuerpo (piel, anexos, mucosas) desde la cual lo irradia. Se define como contaminación radiactiva interna a la incorporación de radionucleidos al organismo por vía digestiva, inhalatoria, lesiones cutáneas o piel intacta con posterior distribución en los fluidos corporales y eventual depósito en tejidos produciendo una irradiación interna. A diferencia de ciertos contaminantes químicos convencionales, la contaminación radiactiva no plantea riesgo inminente para la vida del paciente. No obstante el tratamiento debe ser iniciado lo antes posible ya que al reducir la contaminación se reduce la dosis y sus posibles efectos a corto y largo plazo. La secuencia de acciones a tomar desde el punto de vista médico debe responder a una premisa básica: toda situación que ponga en riesgo la vida del paciente tendrá prioridad absoluta. Por lo tanto, la primera medida es determinar si el accidentado presenta compromiso de sus funciones vitales: circulatoria, respiratoria, neurológica o traumatismos severos, en cuyo caso la prioridad es estabilizar al paciente antes de iniciar cualquier otro tratamiento. Una vez estabilizado el paciente se procederá a remover el radionucleido contaminante de la piel para reducir rápidamente la dosis a fin de evitar la ocurrencia de efectos determinísticos y disminuir la probabilidad de efectos estocásticos. Los tratamientos descontaminantes son más efectivos si se inician precozmente después de ocurrida la contaminación. El objetivo del tratamiento es eliminar el radionucleído específico de la puerta de entrada (digestiva, inhalatoria, piel sana, heridas) y prevenir su transferencia a los tejidos sistémicos. La contaminación radiactiva interna comprende 4 etapas sucesivas: depósito del radionucleido en la puerta de entrada, transferencia del contaminante desde el punto de deposición al líquido extracelular, depósito en el órgano blanco y eliminación. Basándose en su comportamiento en el material biológico, los radionucleídos pueden ser clasificados en 2 categorías: transferibles y no transferibles. La absorción se produce

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rápidamente, ya sea un radionucleído transferible absorbido en su totalidad o se trate de un radionucleído no transferible absorbido solo parcialmente y aunque en mínima medida. Debido a que la transferencia al órgano crítico es contemporánea a la absorción y que las técnicas actuales para acelerar la eliminación son poco eficaces, el éxito de la terapia está directamente relacionada a la rapidez con que se efectúa el tratamiento. Si bien la efectividad del tratamiento descontaminante se relaciona con su precocidad, no es conveniente permitir el libre acceso a drogas que deberían ser suministradas, prescriptas, y administradas sólo bajo supervisión médica especializada. Los protocolos para el tratamiento de la contaminación radiactiva externa e interna adoptados en nuestro país han sido publicados por la ARN y pueden ser consultados como guías para la asistencia de este tipo de pacientes. 4. LA PIEL: UN ESTUDIO EN PROFUNDIDAD 45.1 Consideraciones generales Los efectos de la radiación sobre la piel han sido documentados desde el descubrimiento de la radiactividad natural: las primeras descripciones datan de 1898. En las sobreexposiciones localizadas, la piel presenta un interés particular por diversas razones:

• es un órgano vital cuya afectación en casos severos puede poner en riesgo la sobrevida del paciente;

• se trata de un tejido con una cinética de renovación constante, al igual que el tejido hematopoyético y la mucosa intestinal, lo que le confiere características muy particulares en cuanto a la respuesta al daño radioinducido;

• la piel es altamente vulnerable a la exposición a las radiaciones ionizantes y su compromiso, en diferentes grados, es frecuentemente observado en sobreexposiciones accidentales con distintos tipos de fuentes de radiación asi como en sujetos sometidos a radioterapia.

4.2 Funciones de la piel La piel es el órgano más extenso de la economía. En ella se desarrollan multiplicidad de funciones específicas de alta complejidad. Se encuentran interleuquinas, factores de crecimiento, interferones y todo tipo de citoquinas. Su superficie es de alrededor de 2 m2 y su peso representa el 30% del peso total de un adulto. Sus funciones más importantes son: 1. operar como barrera biológica, manteniendo el medio interno. 2. preservar la termorregulación en base a fenómeno s de vasodilatación-vasoconstricción y

evaporación. 3. proteger contra la penetración de los rayos ultravioletas mediante la producción de

melanina y queratina por parte de los melanocitos y de los queratinocitos respectivamente, lo cual impide el daño al ADN.

4. ser órgano de percepción sobre la base de la multiplicidad de terminales nerviosas ubicadas a lo largo de su superficie.

5. intervenir en el metabolismo de la vitamina D. 6. actuar en la vigilancia inmunológica. 4.3 Estructura general de la piel

La piel está constituida por diversos componentes c uyo origen embriológico es diferente. La epidermis, las unidades pilo-sebáceas (apócrinas), las glándulas sudoríparas (ecrinas) y las

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uñas derivan del ectodermo. Los melanocitos, neuron as y receptores sensoriales derivan del neuroectodermo. Las células de Langerhans, los fibr oblastos, los vasos sanguíneos y linfáticos se originan a partir del mesodermo. El desarrollo de la epidermis y de la dermis sucede en forma coordinada a partir del 2º mes de vida embrionario y no se completa hasta varios mese s después del nacimiento. Histológicamente la piel está constituída por tres capas superpuestas de diferente espesor [tabla II y figura 3] que son, desde la superficie a la profundidad:

1.EPIDERMIS o epitelio de cobertura 2.DERMIS, zona vascularizada, rica en anexos cutáneos (pelo, glándulas sebáceas, glándulas sudoríparas, uñas) y estructuras nerviosas

3.HIPODERMIS, zona de tejido adiposo subcutáneo Tabla II. Espesor en mm de las capas constitutivas de la piel Epidermis Dermis Hipodermis

Promedio (mm) 0.07-0.17 1.7-2.0 4-9 Máximo (mm) 1.6 * 3 30 Mínimo (mm) 0.04 ** 0.6 0.6

* en palmas ** en párpados

Figura 3: Vista general de la piel

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4.4 Epidermis

La epidermis es un epitelio pavimentoso estratifica do, queratinizado y avascular, constituido por células de cuatro tipos:

• queratinocitos (90%) • melanocitos (5%) • células de Langerhans (3-5%) • células de Merkel (neuroendocrinas) (<0.1%)

De la profundidad a la superficie se presentan (figura 4):

Capa Basal o germinativa: constituída por una sola hilera de células cilíndricas que se asientan sobre una membrana basal, que constituyen las denominadas “células madre” o “stem cells”. Esta capa es la más sensible a sufrir injuria por radiación. Capa Espinosa: compuesta por 5 a 10 hileras de células poliédricas que se van aplanando capa a capa, unidas entre sí por puentes intercelulares o desmosomas. El espacio intercelular está ocupado por la sustancia cementante o glucocáliz que contiene gluco y lipoproteínas, cuya consistencia permite la cohesión intercelular y el pasaje de sustancias nutritivas. Capa Granulosa: consiste en dos o tres hileras de células que se disponen en forma horizontal, que se caracterizan por la aparición de gránulos irregulares basófilos (queratohialina) dentro del citoplasma. En el citoplasma existe el queratinosoma (cuerpos de Odean) que se adhiere a la membrana y contiene glucoesfingolípidos y enzimas (lipasa, fosfolipasas) que se vuelcan en el espacio interqueratinocítico. Capa córnea: constituída por células grandes anucleadas cuya descamación es permanente, y que son el producto terminal de la diferenciación epidérmica iniciada en la capa basal (cornificación). El espesor de esta capa varía según las distintas regiones. Este estrato actúa como una envoltura protectora del ser humano, dándole a la piel rigidez, flexibilidad e impermeabilidad. Estrato lúcido: sólo se ve en la piel gruesa de palmas y plantas por debajo de la capa córnea.

Figura 4: Detalle de las capas epidérmicas

La zona de transición entre la porción viva y muerta se ubica en el tercio superior de la epidermis y sería el comienzo de la barrera reguladora de los intercambios. La cornificación, proceso que da origen a la capa c órnea, comprende tres pasos simultáneos:

• desaparición del núcleo y organelas citoplasmáticas (fenómeno de apoptosis) • formación de una envoltura córnea rígida • constitución de un complejo amorfo filaquina-queratina intercorneocitario Existen distintos tipos de uniones intercelulares:

Capa córnea

Capa granulosa

Capa Espinosa

Membrana Basal

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• Brechas o gaps: coordinan actividades celulares ya que son canales de apertura variable, formados por conexiones llamadas conexinas

• Desmosomas: son uniones de cohesión formadas por proteínas (desmoplaquinas I y II y la placa de globina). No son estructuras permanentes. Al pie de la capa basal se encuentran los hemidesmosomas que forman parte de la membrana basal. [Figura 5]

• Uniones de adhesión o adherens: son parecidas a los desmosomas pero están formados por dos proteínas específicas: la vinculina y la actina

• Uniones ocluyentes o ocludens: no son funcionales [figura 6]

Figura 5- Desmosoma (Microfotografía electrónica) Hay más de 30 tipos diferentes de queratinas, cuya expresión varía de un lugar a otro. En los queratinocitos activados durante el proceso de cicatrización aparecen la CK6 y la CK16 (queratinas hiperproliferativas)

Figura 6- Uniones ocluyentes (microfotografía electrónica) 4.5 La Membrana Basal La epidermis le da a la piel impermeabilidad a los fluidos y protección frente a la radiación ultravioleta, y a su vez la protege de la invasión de los microorganismos. La membrana basal sirve como soporte estructural y como medio de fijación de la epidermis a la dermis. Como su

En el área donde la unión celular es más estrecha (zónula occludens), las dos membranas se acercan simulando tres líneas gruesas en vez de cuatro. En el área de la unión intermedia (zónula adherens) el espacio entre las células es estrecho pero identificable

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rol es fundamental en la función cutánea, se debe tratar de reestablecer rápidamente su continuidad ante una lesión. A la microscopía óptica resulta un fino lecho rico en glicoproteínas inmediatamente por debajo del epitelio. A la microscopía electrónica se ve que debajo de la capa basal de la epidermis hay un área clara –lámina lúcida-; un área densa –lámina densa-; y una serie de estructuras fibrilares entremezclándose con la dermis superficial (figura 7). CELULA BASAL FILAMENTOS DE QUERATINA HEMIDESMOSOMAS Laminina lámina lucida Heparán sulfato lamina densa Colágeno tipo IV FIBRILLAS DE ANCLAJE Colágeno tipo VII

Figura 7: Esquema de la Membrana Basal Las células basales se adhieren a la membrana basal mediante hemidesmosomas, de ahí parten en forma perpendicular filamentos de anclaje hacia la lámina lúcida, en la que se encuentran la laminina y el heparán sulfato. La lámina densa contiene colágeno tipo IV, que form a una estructura bidimensional. Además, se encuentran en este lecho otras proteínas (antíge no KF-1, nidogena) y proteoglicanos (heparán sulfato). Extendiéndose desde la lámina de nsa hacia la dermis hay fibrillas de anclaje formadas por colágeno tipo VII, de periodicidad car acterística que forman uniones estables con las fibras colágenas dérmicas. 4.6 Epidermopoyesis Las células basales, mitóticamente activas, tienen un ciclo que dura 200 a 400 horas, con un promedio de 19 días. El proceso de diferenciación hasta capa granulosa abarca 2 semanas y las células córneas tardan otras dos semanas en desprenderse. El control de esta cinética depende de diversas moléculas estimuladoras e inhibidoras de la síntesis de ADN, citoquinas, factores de crecimiento y hormonas. 4.6.1 Factores Estimuladores Los factores de crecimiento que estimulan a las células epidérmicas incluyen: el factor de crecimiento epidérmico (EGF), el factor de crecimiento de transformación alfa (TGF-α), las interleuquinas (IL) y otras citoquinas inmunológicas, y el factor básico de crecimiento de fibroblastos (bFGF).

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El EGF se une a un receptor específico de superficie (EGFR, que es una glicoproteína de transmembrana) presente en la capa basal de la epidermis. Luego de la unión con el receptor, el complejo se internaliza y lleva al EGF al citoplasma y núcleo, donde ingresa en un ciclo intracelular que media sus efectos. Se ha visto que el EGF incrementa el crecimiento y la persistencia de los queratinocitos y promueve la cicatrización “in vitro”. El TGF-α ,que es producido por los queratinocitos, fue el primer factor de crecimiento conocido. Se une al mismo receptor que el EGF (EGFR) y lo activa, promoviendo el crecimiento epidérmico queratinocítico. En la epidermis normal se encuentran grandes cantidades de Interleuquina-1-α. Se ha visto que es mitogénica para los queratinocitos, induce la proliferación fibroblástica y la síntesis de colagenasa, estimula la producción de Interleuquina-2, estimula la función de los linfocitos B y es pirogénica. Los queratinocitos sintetizan a su vez IL-3, IL-4, IL-8 (proteína activadora de neutrófilos) y el factor de crecimiento de colonias granulocíticas-macrofágicas (GMSF). Los queratinocitos pueden, bajo ciertas condiciones, secretar una gran número de citoquinas que modulan la activación linfocitaria y la función granulocitaria. Estas citoquinas están sometidas a complejas interacciones que pueden ser sinergísticas o antagonistas. El ciclo de las células epidérmicas está también controlado por las concentraciones intracelulares de nucleótidos cíclicos: AMPc y GMPc. El AMPc es el segundo mensajero de hormonas tales como catecolaminas y polipéptidos que no pueden penetrar en las células por si solas; inhibe la división celular mientras que el GMPc la estimula. La mitosis epidérmica tiene un ritmo circadiano que está inversamente relacionada con los niveles sanguíneos de adrenalina. Las hormonas esteroideas como la testosterona entran en los queratinocitos, que contienen 5-alfa reductasa y la convierten en 5-alfa dihidrotestosterona (DHT). La DHT se une a receptores citosólicos y luego se trasloca al núcleo, alterando la síntesis proteica via ARNm. Los andrógenos y la vitamina A estimulan la mitosis epidérmica, mientras que los glucocorticoides la inhiben. Las prostaglandinas (PG) pueden afectar el metabolismo de los nucleótidos. Las PGD y PGE pueden incrementar el AMPc, pero la principal prostaglandina formada en la epidermis es la PGE2. Por otro lado, los eicosanoides y leucotrienos son capaces de inducir la proliferación de células epidérmicas “in vitro”. Las poliaminas-incluyendo la espermidina-, la putrescina y espermina estimulan la mitosis. La ornitina decarboxilasa es particularmente importante para la generación de este grupo de sustancias. 4.6.2 Factores Inhibidores Los factores inhibidores de los queratinocitos incluyen las chalonas, factor de crecimiento de transformación beta (TGF-β), interferon gamma y alfa (IFN-γ) y factor de necrosis tumoral (TNF). Las chalonas son polipéptidos producidos por células suprabasales. El TGF-β estimula el crecimiento fibroblástico y aumenta la fibrosis pero inhibe el crecimiento de los queratinocitos. El efecto sobre la cicatrización es complejo ya que tiene efectos mesenquimáticos (sobre los fibroblastos). Los interferones alfa y gamma tienen efectos citostáticos sobre los queratinocitos, induciendo la expresión de antigenos clase II (HLA-DR). El TNF tienen un efecto citostático reversible sobre los queratinocitos. 4.7 Dermis Es un tejido conectivo diferenciado cuyo espesor oscila entre 1 a 4 mm (en la espalda) y que está compuesto por:

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• Células: fibroblastos, miofibroblastos, células de Langerhans, mastocitos, macrófagos, dendrocitos dérmicos

• Fibras: colágenas y elásticas • Sustancia amorfa o matriz extracelular.

El fibroblasto (figura 8)es la célula principal que mantiene a todos los componentes (fibras, sustancia fundamental). Se encarga de la producción de fibronectina –glucoproteína que se desempeña en la adhesión celular, morfología, migra ción y diferenciación-. El fibroclasto interviene en la reacción inflamatoria y en la form ación y contracción del tejido granulante, durante la cicatrización de las heridas. Los fibroc itos son los fibroblastos en reposo o inactivos.

Figura 8: Microscopía electrónica de un fibroblasto Las fibras colágenas(figuras 9 a 11) , representan el 70 % del peso seco de la piel. Es la proteína estructural más importante constituída por tres cadenas de polipéptidos enrollados: glicina-prolina-lisina. Hay 19 tipos diferentes de colágeno. En la piel humana normal, el colágeno tipo I constituye el 80 % de la dermis mientras que el tipo III, colágeno fetal reticular, se encuentra en la dermis de papilar y perianexial [tabla III]. Las fibras elásticas están compuestas por elastina y complejo glucoproteico microfibrilar.

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Figura 9: Fibras colágenas y elásticas en la dermis

Figura 10: Esquemas de distintas configuraciones de moléculas de colágeno. A- Estructura rígida o semiflexible; B- Estructura altamente flexible de la molécula tipo IV con múltiples sitios curvos; C- Estructura de la molécula tipo IX con sitios selectivos de flexión.

Figura 11: Vista microscópica de la disposición de las fibras colágenas en la dermis

(Tinción con tricrómico de Mallory)

A B C

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La matriz extracelular desempeña un importante papel en el mantenimiento del balance homeostático del agua y electrolitos, regula el pasaje de hormonas y sustancias nutritivas de la sangre a las células y actúa como humectante y lubricante entre las redes de fibras colágenas y elásticas. Está compuesta por agua, electrolitos, proteínas plasmáticas y glucosaminglicanos (ácido hialurónico, condroitín-6-sulfato, heparán sulfato, heparina) que al unirse al ácido urocánico dan origen a los proteoglicanos (decorín, versican, sindecan, serglicin) Los proteoglicanos intervienen en la transmisión de información entre la matriz extracelular (MEC) y el citoesqueleto. Características principales de los glucosaminoglicanos MEC: matriz extracelular Durante los procesos de cicatrización, la MEC sufre ciertos cambios en relación con las células con las que interactúa. Entra en juego en este momento el concepto de adhesión celular. Cada célula puede adherirse o desplegarse en diferentes moléculas, de las cuales el colágeno y la fibrina juegan el rol principal. Dependiendo del tipo celular, el colágeno y la fibrina promueven la adhesión celular en forma directa o en combinación con otros ligandos como fibronectina, laminina, trombospondina y vitronectina. La fibronectina, antes conocida como fibra de reticulina, es fundamental para la unión dermoepidérmica. Es una glucoproteína de alto peso molecular que actúa en la cicatrización como andamiaje para la migración de los fibrocitos, monocitos, macrófagos, células endoteliales y epiteliales. La dermis papilar adventicial perianexial consta de abundante colágeno tipo III y fibronectina, representa el compartimiento mayor y está constituido por fibras apretadas, orientadas en sentido horizontal. Da resistencia y dureza a la dermis y actúa como soporte de vasos, nervios y anexos. 4.8 Vasos sanguíneos La circulación cutánea tiene dos funciones principales

• nutrición de los tejidos cutáneos • regulación de la temperatura corporal mediante la conducción

de calor desde estructuras internas del organismo hacia la piel, donde se pierde por intercambio con el medio ambiente (por convección, conducción y radiación)

Comprende dos tipos distintos de vasos: vasos nutritivos (arterias, capilares y venas) y estructuras vasculares relacionadas con la homeotermia. Estas últimas incluyen un plexo venoso subcutáneo que puede soportar grandes cantidades de sangre, y anastomosis arteriovenosas que son comunicaciones vasculares directas entre los plexos arteriales y venosos. Estas anastomosis sólo están presentes en áreas cutáneas expuestas a temperaturas extremas como los labios, nariz, orejas y superficie cubital de los pies y las manos. El flujo sanguíneo requerido para la nutrición de la piel es muy pequeño (alrededor de 40 ml/min). A temperatura ambiente, la cantidad de sangre que fluye a través de la piel es 10 veces mayor que lo necesario para la nutrición tisular (0.25 L/m2=400 ml/min). La tasa de flujo cutáneo requerida para regular la temperatura corporal varía en respuesta a los cambios en la actividad metabólica del cuerpo o de la temperatura del medio. En la región anterior del hipotálamo se encuentra un pequeño centro regulador de la temperatura. El aumento de la temperatura produce una vasodilatación de los vasos cutáneos y sudoración. Por el contrario, las disminuciones de temperatura producen vasoconstricción e

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interrumpen la sudoración. Este efecto controlador del hipotálamo se ejerce a través de nervios simpáticos. También hay centros vasoconstrictores en la médula espinal. La circulación cutánea sirve a su vez como reservorio de sangre. Bajo condiciones de stress, la estimulación simpática de plexos venosos subcutáneos fuerza la salida de un gran volumen de sangre hacia la circulación general. 4.9 Mecanismos protectores de la piel Dentro de los variados mecanismos de protección con los que cuenta la piel podemos mencionar:

citoquinas. mediadores de la inflamación: eicosanoides (prostaglandinas y leucotrienos), histamina y

otros. antioxidantes: superóxido-dismutasa, catalasa, glutation-peroxidasa, vitaminas E y C. complemento. moléculas que absorben radiación UV: melanina, metabolitos de la vitamina D. moléculas que retienen agua: factor matinal de humectación (NMF). enzimas participantes en mecanismos de gluconidación, sulfonación e hidroxilación. sistemas antimicrobianos.

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5.- QUEMADURAS RADIOLOGICAS 5.1 Clasificación de las quemaduras convencionales Se definen como quemaduras a todas aquellas lesiones producidas por distintos agentes etiológicos (físicos, químicos o biológicos) en los tejidos vivos (piel, tejido subcutáneo, músculo o hueso), los cuales pueden afectarse de manera individual o en conjunto según las características del agente térmico, el tiempo de exposición y la localización del mismo. Las quemaduras térmicas resultan de la transferencia de energía de una fuente de calor hacia el cuerpo. La conducción térmica se produce siguiendo un gradiente de temperaturas más elevadas hacia las áreas de menor temperatura. Por debajo de los 44°C no hay daño celular, pero entre 44 y 51°C la tasa de destrucción celular se duplica por cada grado que aumenta la temperatura. A temperaturas mayores de 51°C el tiempo de exposición necesario para destruir la epidermis es tan breve, que los procesos reparativos van a verse rápidamente sobrepasados. Finalmente por arriba de 70°C sólo es necesario una breve exposición para llegar a la destrucción celular total.

60°C

55°C

50°C

45°C

|||Las quemaduras se clasifican en base a su profundidad en: PRIMER GRADO: corresponde a una lesión epidérmica con áreas eritematosas producidas por la vasodilatación de los capilares dérmicos. Son dolorosas porque hay irritación de las terminales por el edema intersticial. Curan en forma espontánea dentro de los siete días pero pueden dejar una zona de hiperpigmentación (figura 12).

Coagulación proteica. Muerte celular

Desnaturalización de los elementos proteicos. La reparación se producirá sólo ante cortos períodos de exposición

El daño celular puede ser reparado

No hay daño celular por debajo de esta temperatura

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Figura 12: quemadura de primer grado

SEGUNDO GRADO: son dermoepidérmicas (figura 13) . Pueden ser superficiales o profundas Las superficiales afectan la epidermis y dermis papilar. Se forman ampollas por el depósito de exudado que sale al intersticio por los capilares dilatados. Por debajo de la ampolla son de color rojo intenso. De no mediar complicaciones reepitelizan en dos semanas “ad integrum” a partir de los bordes sanos o desde el epitelio de los anexos cutáneos. Las profundas afectan la dermis reticular con faneras conservadas. No hay ampollas y son poco dolorosas por destrucción de las terminales nerviosas. Cicatrizan en forma retardada, frecuentemente con cicatrices hipertróficas.

Figura 13: quemadura de segundo grado

TERCER GRADO: están comprometidas todas las capas de la piel. Tienen un color variable que puede ser marrón, blanquecino o amarillento de consistencia acartonada. Si se permite que cicatrice por segunda intención, se producirá una contractura cicatrizal por el tejido fibroso. Requiere un injerto para su cobertura (figura 14).

Figura 14: quemadura de tercer grado

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5.2 Características particulares de las quemaduras radioinducidas A fuertes dosis de radiación predominan los efectos de naturaleza determinística, que se evidencian a partir de un cierto umbral y cuya severidad es función directa de la dosis. No existe una respuesta tisular patognomónica frente a la radiación sino que el tipo de efecto observado depende de las características del tejido irradiado. En efecto, la piel reacciona frente a las radiaciones ionizantes como lo hace frente a otro tipo de noxas y el eritema cutáneo radioinducido no difiere en su aspecto del que se puede observar luego de otro tipo de agresiones tales como la exposición al sol. No obstante pueden mencionarse ciertas características que distinguen a las quemaduras radiológicas de las convencionales: a) el agente causal no es visible y en la mayor parte de los casos no puede ser percibido; b) las lesiones no se evidencian en forma inmediata con excepción de las irradiaciones a

muy altas dosis; c) el retardo de aparición de los síntomas es función de la cinética de proliferación de los

tejidos irradiados; d) pueden afectar todos los tejidos de la región irradiada: piel, celular, subcutáneo, músculo,

vasos sanguíneos y huesos; e) se caracterizan por presentar una evolución cíclica con alternancia de períodos críticos y

períodos clínicamente silenciosos; f) el pronóstico es función de la dosis absorbida y su distribución temporoespacial Se ha demostrado recientemente que las reacciones cutáneas observadas luego de la exposición a radiaciones ionizantes obedecen a complejas interacciones entre procesos proliferativos y antiproliferativos que involucran una gran variedad de citoquinas y moléculas de adhesión. Su característico patrón temporal, clínicamente bien definido, ha inducido a algunos autores a acuñar el término “síndrome cutáneo radioinducido” (SCR) 5.3 Evolución clínica de las lesiones

Existe un retardo de aparición de las lesiones resp ecto del momento de la exposición, caracterizado por la presencia de una fase de laten cia, un período de estado (fase aguda) y, en dependencia de la dosis, puede evolucionar hacia la curación o hacia la cronicidad con crisis de reagudización. Según la magnitud de la dosis se pueden observar, en orden de gravedad creciente: eritema, epitelitis seca, epitelitis exudativa y necrosis. Estos niveles corresponden aproximadamente a la clasificación de las quemaduras térmicas de primero, segundo y tercer grado respectivamente. Estos niveles corresponden a los niveles de profundidad de las quemaduras: A, AB y B respectivamente, que fuera mencionada en el capítulo anterior. La distribución temporal (fraccionamiento, protracción de la dosis) coadyuvará para producir un efecto menor a igual dosis recibida en forma aguda. Para una dosis única, aguda, y dependiendo del tamaño del campo y de la calidad de la radiación, el umbral de dosis se sitúa dentro de los rangos que se presentan en la tabla VII.

� Tabla VII: Dosis umbrales para exposiciones localizadas

Manifestación Umbral (Gy) Eritema 3-10 Depilación temporaria 3-7 Depilación permanente 7-10 Epitelitis seca 10-15 Epitelitis exudativa 15-25 Necrosis > 25

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Las exposiciones localizadas protactadas conforman una entidad clínica conocida como radiodermitis crónica en la que se observa la llama da “tríada de Wolbach”: hiperqueratosis, disqueratosis y telangiectasias. Presentan un curso lento y tórpido, con parestesias, alteraciones tróficas en faneras y lesiones ulcerat ivas, pudiendo evolucionar hacia la fibrosis.

5.3.1 Eritema

Es el aumento del flujo sanguíneo que se traduce por el enrojecimiento de la piel y que aparece más precozmente cuanto más elevada haya sido la dosis. Clásicamente se observa una primera etapa denominada eritema primario, transitoria, de corta duración (minutos a horas después de la exposición) y acompañada en algunos casos de prurito, que precede a una segunda etapa denominada eritema secundario, más duradera, con una fase intermedia de silencio clínico que puede extenderse a 2-3 semanas. Esta fase muda es más corta cuanto mayor sea la dosis. En casos severos puede reducirse a pocas horas. Es habitual que en el curso del eritema aparezca una pigmentación que persiste largo tiempo (a veces años). La dosis umbral para el eritema se sitúa entre 3 y 10 Gy según la susceptibilidad individual, la localización y extensión del territorio expuesto. El eritema primario se debe principalmente a la liberación de histamina y otros péptidos vasoactivos, que producen fenómenos de vasodilatación local. Su presencia se puede evidenciar mediante la compresión digital, que produce la desaparición focal del eritema, el que re-aparece luego de la descompresión. El eritema secundario traduce neovascularización como medio para hacer frente a la oclusión de los capilares arteriales y venosos. Precede a la epitelitis exudativa. Con dosis más altas puede observarse un eritema tardío (6 a 18 meses postirradiación) que precede y acompaña a las crisis de vasculitis y que es expresión de severos trastornos circulatorios. Si la dosis no superó 10 Gy y el daño es superficial la lesión puede evolucionar favorablemente con restitución “ad integrum”. Una epidermitis seca constituye a menudo el pasaje obligado hacia la curación. Se acompaña de descamación seca debida a la muerte de células de la capa basal de la epidermis y sus anexos. El grado de descamación depende de la localización anatómica de la lesión, de la vascularización y oxigenación de la piel, de la edad y del status hormonal del sujeto.

� Figura 18: Eritema cutáneo radioinducido 5.3.2 Edema

Es frecuente que el eritema se acompañe de un aumento de la permeabilidad capilar que se traduce en la presencia de edema cuya precocidad de aparición es un signo de gravedad. A menudo se trata de un edema caliente, duro, tenso y doloroso que interesa el territorio irradiado y puede extenderse más allá del mismo (indica topografía pero no permite determinar límites). Su duración es variable y su cronología tiene valor pronóstico: tanto más precoz cuanto mayor haya sido la dosis. El edema tardío (meses, años) precede y acompaña la crisis de vasculitis. 5.3.3. Epitelitis exudativa El segundo nivel de severidad lo constituye la epitelitis exudativa. La lesión característica es la flictena cuya aparición implica dosis superior a 12 Gy. Estas flictenas consisten en la elevación de la epidermis bajo el efecto de un exudado seroso claro que les confiere un

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aspecto traslúcido, el exudado proviene del plexo vascular superficial y se deposita en el límite dermoepidérmico el cual se desprende y eleva la epidermis. La periferia de la flictena, que corresponde al límite de despegamiento epidérmico, es un buen indicador de dosis: su límite corresponde a una dosis del orden de 12 a 20 Gy (isodosis de 18 Gy). El momento de aparición de las flictenas permite asimismo evaluar la importancia de la dosis: si aparecen antes de los 21 días puede suponerse una dosis superior a 20 Gy. Una irradiación heterogénea mostraría así una eclosión sucesiva de flictenas. En esta etapa el dolor comienza a dominar el cuadro clínico y resulta particularmente rebelde a los tratamientos habituales. La flictena es un buen indicador de dosis en superficie pero no permite prejuzgar respecto de la profundidad de la lesión. La evolución de las flictenas, con desprendimiento o rotura espontánea de las mismas conduce a la instalación de ulceraciones superficiales que pueden remitir o agravarse dependiendo de las dosis. En caso favorable, la evolución es lenta hacia la restauración cutánea en varias semanas o meses, con o sin secuelas. En el momento de la apertura espontánea de las flictenas, la piel no ha regenerado aún su revestimiento protector fisiológico constituido por la epidermis sana. Estas lesiones constituyen así una puerta de entrada potencial a gérmenes patógenos: la infección es un riesgo en esta etapa. En los casos más severos (dosis superiores a 25 Gy) la lesión evoluciona hacia la necrosis.

5.3.4- Necrosis

La necrosis se presenta con dosis superiores a 25 Gy e implica un compromiso profundo. Comienza con una ulceración profunda de fondo sanioso cubierta por un exudado fibrinoso, que aparece varias semanas o meses posteriores a la exposición. Expresa severa afectación del lecho vascular: los capilares sufren una endotelitis que puede evolucionar hacia la oclusión de los vasos afectados (endarteritis obliterante). Puede ser temprana (menos de 14 días postirradiación) luego de dosis muy altas; secundaria a epitelitis exudativa (más de 21 días postirradiación) o tardía postfibrótica (más de 6 meses postirradiación). Puede presentar una evolución monofásica o en forma de crisis sucesivas a lo largo de años.

5.4 Fibrosis Radioinducida La fibrosis radioinducida es un fenómeno tardío que se caracteriza por la presencia de atrofia, retracción e induración de la piel, frecuentemente dolorosa y que puede comprometer estructuras profundas. Representa la hiperplasia conectiva con proliferación de fibroblastos y acumulación de colágeno que puede observarse después de una sobreexposición localizada a altas dosis de radiación. Expresa la ruptura de dos equilibrios: síntesis / degradación de colágeno y proliferación/ quiescencia de células mesenquimáticas. Se manifiesta al nivel de la dermis y tejido músculo-aponeurótico aunque recientemente se ha demostrado que puede coexistir una hiperplasia inflamatoria a nivel de la epidermis, con hiperproliferación y diferenciación anómala de los queratinocitos. La fibrosis puede participar del proceso de curación y conducir a secuelas retráctiles o bien presentar un carácter evolutivo autoperpetuado con un sustrato fisiopatológico vinculadoa predisposición individual. Se ha descripto un tipo celular característico denominado miofibroblasto de Gabbiani, dotado de propiedades contráctiles, secretorias y macrofágicas, cuya activación crónica juega un rol decisivo en la evolución de la fibrosis. Asimismo se han implicado otros mecanismos tales

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como los procesos de neovascularización, los fenómenos de isquemia /reperfusión y la producción local de radicales libres de oxígeno (estrés oxidativo). Es conocido el rol de las citoquinas en este proces o. Se ha demostrado que el TGF beta (Transforming Growing Factor) es un mediador clave en la remodelación rápida de la matriz extracelular postirradiación, estrechamente relacio nado con la iniciación, progresión y persistencia de la fibrosis. Su rol en la respuest a tisular está asociado a sus efectos sobre la proliferación, la apoptosis (muerte celular program ada), la regulación y composición de la matriz extracelular. Durante las primeras horas pos tirradiación se observó en modelos animales un aumento dosis-dependiente de la inmunor eactividad para TGF beta co-localizado con un incremento en el colágeno tipo III, tanto en el epitelio como en el estroma. Este incremento persiste en el tiempo sugiriendo un estí mulo crónico que podría correlacionarse con la evolución tardía. 5.5- El dolor en las quemaduras radiológicas Toda quemadura, cualquiera sea su origen, se acompa ña de dolor en algún momento de su evolución. En el caso de las quemaduras radiológica s el dolor constituye uno de los problemas más difíciles de resolver. El dolor, con frecuencia asociado a parestesias, es casi constante en todas las etapas de la evolución, desd e los primeros días hasta meses o años postirradiación. En la fase temprana puede responde r a los analgésicos convencionales pero las terapias se hacen rápidamente ineficaces en las etapas posteriores. Se trata de un dolor particularmente intolerable en el caso de lesiones profundas, pertinaz, intenso, terebrante, que se agudiza en las crisis de vasculitis y puede exte nderse más allá del territorio irradiado. Las crisis dolorosas, de tipo paroxístico, se prolongan por varias horas y no responden al tratamiento antiálgico. En algunos casos solo la ab lación de los tejidos afectados puede resolver el problema. La decisión de amputar resulta difícil en las fases precoces, particularmente antes de que la propia víctima asum a la irreversibilidad del proceso. 5.6- Efectos de la radiación sobre los anexos cutáneos La unidad pilosebácea comprende el folículo piloso, el músculo erector del pelo y la glándula sebácea. Esta unidad está presente en todo el cuerpo excepto en las palmas, plantas y el dorso de las falanges terminales de los dedos. El folículo piloso está formado por distintas estructuras: la vaina radicular externa, prolongación de la epidermis que en su extremidad inferior forma el bulbo piloso. Aquí se encuentra la papila que es una vaina de tejido colágeno que envuelve todo el folículo y presenta sitios de intensa actividad mitótica. Por encima de la papila se encuentra la matriz pilosa, que sería equiparable a la capa germinativa de la epidermis, la cual da origen a dos estructuras: la vaina radicular interna y el pelo. Entre las células germinativas se disponen los melanocitos que transfieren su pigmento a las células de la corteza. Las células de la matriz tienen intensa actividad metabólica y mitótica. Un ciclo completo de células de la matriz dura 39 horas, por lo que son sensibles a cualquier tipo de estrés. Entre los anexos de la piel, el folículo piloso es particularmente interesante a causa de su radiosensibilidad. Con dosis de 0.2 Gy pueden observarse fragmentos apoptóticos en la base del folículo 12 horas postirradiación. Una dosis de 2 Gy es capaz de ocasionar displasias foliculares y a partir de dosis de 3 Gy puede ocurrir depilación transitoria entre 2 y 4 semanas. Con dosis de más de 7 Gy la depilación es definitiva. Esta respuesta del folículo piloso a la radiación le confiere un rol de indicador dosimétrico retrospectivo. En dependencia del rango de dosis absorbida, las lesiones pueden presentar indemnidad del músculo erector del pelo, debido a la menor radiosensibilidad del tejido muscular: esta podría considerarse una característica distintiva de las quemaduras radiológicas respecto de las quemaduras térmicas.

Se han descripto alteraciones funcionales y estructurales con marcada depleción celular como consecuencia de la irradiación de glándulas sudoríparas y sebáceas. Por acción de la radiación puede ocurrir hiperpigmentación por activación de la melanogénesis. Luego de dosis altas se

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puede inducir hipo o apigmentación (discromías) debido a la muerte de un gran número de melanocitos.

5.7-El caso particular de las quemaduras beta En exposiciones a fotones gamma o X, la dosis en la superficie de la piel no difiere sustancialmente de la dosis a nivel de la capa basal de la epidermis y en esos casos el conocimiento de la primera permite apreciar la segunda con suficiente precisión. La situación es completamente diferente cuando se trata de emisores beta de baja energía ya que, debido a la rápida atenuación en profundidad, la dosis en la superficie de la piel no constituye un buen indicador de la dosis aborbida a nivel de la capa basal o de la dermis. En el caso de una contaminación externa de la piel con estroncio (Sr 90) la dermis recibe sólo un 10 % de la dosis piel en la entrada del haz. La tabla VIII muestra la profundidad máxima de penetración beta en función de la energía. Una manera práctica de estimar la penetración de un haz de radiación beta en tejido acuoso es considerar su valor en cm como aproximadamente la mitad de su valor de energía expresada en Mev. Las quemaduras beta se caracterizan por presentar una distribución no homogénea de las lesiones, con islotes de piel sana, particularmente en áreas cubiertas por prendas de vestir. La dosis en estos casos es función del tiempo transcurrido hasta la remoción del radionucleido emisor beta mediante maniobras de descontaminación de la piel. El accidente de Chernobyl, ocurrido en abril de 1986, constituye un ejemplo de lo expuesto. En efecto las quemaduras relacionadas con el depósito de emisores beta en piel complicaron severamente la evolución clínica de varios de los pacientes. Alrededor de la mitad de los pacientes que presentaron síndrome agudo de radiación (134 casos) presentaron lesiones en piel debido a este tipo de quemadura radiológica (56 casos). El accidente de Goiania (1987) resultó asimismo en severos casos de quemaduras por depósito de cesio (Cs 137) en piel. Cabe recordar que, a diferencia de los emisores beta, el depósito cutáneo de emisores alfa no plantea riesgos de quemadura radiológica debido a que las partículas alfa no pueden penetrar más allá de la capa córnea. Pueden plantear en cambio riesgo de contaminación radiactiva interna en el caso de que la piel no esté indemne debido a la presencia de heridas o escoriaciones que constituirán una potencial puerta de entrada.. En estos casos la pérdida de la barrera cutánea puede permitir que el radionucleido ingrese al torrente circulatorio y se distribuya de acuerdo a su vía metabólica en el/los órgano/s de depósito. Tabla VIII: ALCANCE DE LA PARTICULAS BETA ENERGIA BETA (Mev)

ALCANCE EN AIRE (cm)

ALCANCE EN AGUA (cm)

ALCANCE EN PLOMO (cm)

0.1 15 0.015 0.001 0.2 40 0.05 0.004 0.3 65 0.08 0.006 0.4 94 0.12 0.009 0.5 130 0.16 0.013 0.7 200 0.24 0.021 1.0 315 0.40 0.034 2.0 790 0.96 0.081 3.0 1360 1.70 0.144 4.0 2020 2.30 0.210 5.8 Clasificación de las quemaduras radiológicas A los fines prácticos las radiolesiones localizadas podrían clasificarse clínicamente de acuerdo al tipo de profundidad de la lesión: Tipo A radiológico-. La radiolesión está caracterizada por la aparición de un eritema típico, seguido de una descamación seca (epitelitis seca), con recuperación alrededor de la 4a semana, con ó sin alteraciones pigmentarias. Requiere tratamiento médico. Podría corresponderse con una quemadura de 1º grado de la clasificación clásica.

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Tipo AB-radiológico -. Sus características clínicas serían equivalentes a una quemadura térmica de 2o grado. Se observa la aparición de un eritema inicial, de duración fugaz, seguido de un período de latencia y, posteriormente, de una fase eritematosa típica que antecede a la formación de ampollas (epitelitis exudativa). Dependiendo de la intensidad de la dosis esta lesión puede evolucionar favorablemente, remitiendo en algunas semanas ó pocos meses, con cicatrización de la piel irradiada, alteraciones pigmentarias y pérdida de las características normales de los anexos cutáneos (folículo piloso, glándulas sebáceas y sudoríparas). Estas lesiones requieren tratamiento médico. Tipo B-radiológico -. Equivale a una quemadura térmica de 3er grado. La evolución clínica es rápida con acortamiento ó incluso desaparición de las etapas evolutivas de la radiolesión. El dolor es severo y las lesiones ulcerosas precoces evolucionan a la necrosis. El tratamiento quirúrgico reparador es siempre requerido, ya que se produce la lesión de todas las capas de la piel y sus anexos. El diagnóstico de la extensión se calcula, de la misma forma que en las quemaduras convencionales , utilizando la “regla de los nueve” de Pulaski-Tenisson o la regla de Lund-Brower, debiendo considerarse además la profundidad de la lesión. Consideramos que el verdadero pronóstico o índice de gravedad que deberá considerarse para evaluar en forma completa los pacientes estará dado por la relación extensión/profundidad de la lesión quemadura sumado a la edad del paciente, el tiempo de exposición, el tiempo transcurrido desde el momento del accidente (HORA CERO) hasta la llegada a un Centro Especializado de Tratamiento (Hospital de Quemados) las condiciones en las que se llevó a cabo el traslado, las patologías previas del paciente y las lesiones asociadas. Existen otros criterios que permiten establecer distintas formas de lesiones cutáneas radioinducidas: a) CRITERIO EVOLUTIVO Formas agudas limitadas a epitelitis exudativa endotelitis vascular Rápidamente evolutivas Por acortamiento de fases � Por fusión de fases

Formas crónicas (radiodermitis crónica) b) CRITERIO ETIOLÓGICO: dependientes de los parámetros físicos del agente causal

Según la naturaleza de la fuente � Según el rango de energía

Según la calidad de la radiación (alta o baja TLE) a) CRITERIO TOPOGRÁFICO: según la localización y extensión del área afectada

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b) CRITERIO CRONOLÓGICO: tomando en consideración la hora cero

� Precoces � Tardías

e) LESIONES ASOCIADAS : irradiación localizada asoc iada a

• síndrome agudo de radiación y/o • contaminación radiactiva)

f) LESIONES RADIOCOMBINADAS : irradiación localizada con lesiones convencionales (traumatismos, quemaduras térmicas, etc)

� 9.- DIAGNOSTICO DE LAS QUEMADURAS RADIOLOGICAS

9.1-Diagnóstico Clínico Ya se mencionaron las características clínicas de las radiolesiones localizadas, que difieren de las quemaduras térmicas por una serie de factores. Es importante que el médico considere esta posible etiología frente a un paciente que presente una “quemadura” sin que haya una causa evidente tal como una exposición térmica ó a un agente químico. Cuando se trata de un trabajador ocupacionalmente expuesto a las radiaciones ionizantes, la historia ocupacional puede muchas veces, evidenciar situaciones que favorecerán la sospecha de una exposición accidental. Sin embargo, se debe tener en cuenta que en algunas ocasiones individuos del público pueden exponerse inadvertidamente a radiaciones ionizantes a partir de fuentes radiactivas que han escapado de control. En el caso de las irradiaciones médicas el antecedente de exposición a radiaciones ionizantes resulta claro y facilita el diagnóstico etiológico. Se debe proceder a la recopilación detallada de la historia de la exposición accidental, así como la realización del examen físico meticuloso a la brevedad. El examen clínico junto a la cronología de los síntomas y signos puede permitir estimar rangos de dosis a fin de establecer un pronóstico. La dosis puede ser estimada a través del seguimiento clínico de las lesiones, pero éste sólo permite apreciar los tejidos superficiales, accesibles al examen directo, por lo cual el simple examen clínico suele ser insuficiente a la hora de estimar pronóstico. Es conveniente realizar una evaluación hematológica seriada con el fin de descartar la posibilidad de irradiación de cuerpo entero ó parcial. Clínicamente la gravedad se aprecia a través de la evaluación de un conjunto de parámetros que deberán ser cuidadosamente consignados en la historia clínica del paciente: � Intervalo entre la exposición y la aparición del eritema precoz; � Importancia del eritema precoz; � Duración de la fase de latencia; � Aparición de signos tales como edema, depilación, epitelitis exudativa; � Presencia e intensidad de síntomas tales como parestesias y dolor; � Cronología de aparición de estos signos y síntomas; � Localización, extensión y distribución de las lesiones. Lamentablemente, a excepción de los dos primeros puntos, el resto son parámetros tardíos que no resultan útiles para el establecimiento precoz del pronóstico. A la evaluación clínica deben sumarse estudios complementarios. La decisión respecto a la conducta terapéutica exige del médico el conocimiento de factores diagnósticos y pronósticos que permitan distinguir los tejidos que evolucionarán tarde o temprano hacia la necrosis. Aún en el caso en que se considere posible la cicatrización, el desarrollo tardío de

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fibrosis radioinducida puede complicar la evolución de estos pacientes. Si bien el aporte de la dosimetría física y biológica es fundamental, se debe recurrir a otros métodos complementarios que permitan la evaluación conjunta de ciertos parámetros biofísicos y biológicos, estimar la extensión y severidad de las lesiones, la distribución de la dosis en profundidad y el volumen comprometido. Los exámenes complementarios pueden permitir así apreciar la importancia de la irradiación, trazar una cartografía de la misma y establecer un pronóstico. No obstante es necesario decir que la evaluación de la eficacia de estos métodos en la práctica clínica no es fácil dada la escasa incidencia de accidentes radiológicos. De este modo, la relación dosis-efecto para las técnicas aludidas es limitada. Cabe señalar además que algunos de estos estudios presentan limitaciones debido a la variabilidad fisiológica que restringe la posibilidad de disponer de valores de referencia, la imposibilidad de obtener en ciertos casos estudios simétricos comparables y la presencia de factores de interferencia tales como las flictenas que pueden operar como pantalla. Se describen brevemente en los párrafos siguientes algunos de ellos. 9.2-Estudio Fotográfico Seriado El seguimiento de las radiolesiones puede realizarse mediante un registro fotográfico seriado. Las fotografías deberán ser coloreadas y de buena calidad para posibilitar el registro de la extensión y características de las lesiones. Es conveniente demarcar las zonas comprometidas e incluir reparos de referencia que permitan el registro de las dimensiones de la lesión. El análisis de las fotografías permite a veces evidenciar alteraciones que normalmente pasarían inadvertidas durante la realización del examen físico convencional. La frecuencia con que este estudio debe ser realizado dependerá de la propia evolución clínica de las radiolesiones, siendo sin embargo obligatorio en el comienzo de cada una de las fases características de la historia natural de esta patología. 9.3-Estudios Termográficos Los estudios termográficos evalúan 3 aspectos de la fisiología cutánea: el débito sanguíneo tisular, la conductividad térmica y la termogénesis metabólica. Hay que mencionar no obstante que la temperatura cutánea cambia más lentamente que el débito sanguíneo, siguiendo con un cierto retraso los cambios rápidos de perfusión cutánea. Se puede observar hipertermia de los territorios irradiados bastante tiempo antes de la aparición de signos clínicos, lo que le confiere utilidad en la fase de latencia clínica. Este estudio permite trazar curvas de isotermia que se correlacionan con curvas de isodosis. Existen dos condiciones que se asocian a signos de mal pronóstico y evolución hacia la necrosis:

� Diferencia de más de 5 grados entre zonas simétricas; � Presencia de una zona fría en el centro de la lesión.

La técnica resulta de interés para el seguimiento evolutivo a corto y mediano plazo. Tiene ciertas limitaciones: la gran variabilidad fisiológica hace que no se cuente con valores de referencia; imposibilidad de obtener en ciertos casos estudios simétricos comparables y presencia de factores de interferencia que pueden operar como pantalla (ej.: flictenas). La termografía infrarroja, la variante actualmente más difundida, no aporta información suficiente respecto al estado de los tejidos con detalle. El desarrollo de nuevas tecnologías, tal como la termografía tridimensional, podría contribuir a superar esta limitación técnica.

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Figura 23: imágenes teletermográficas que muestran focos de marcada hipertermia IZQUIERDA: lesión en región maleolar externa de pie derecho DERECHA: lesión en extremo distal del pie 9.4-Estudios con radiotrazadores El estudio del flujo vascular con radiotrazadores tales como el Tc99 permite evaluar los cambios locales en el flujo sanguíneo. Focos de hipervascularización y modificaciones del débito sanguíneo que preceden a las manifestaciones clínicas facilitan la identificación de los territorios irradiados en la fase de latencia. Las curvas de isoactividad se corresponden aproximadamente con curvas de isodosis. Brindan más información cuando es posible comparar territorios irradiados con otros indemnes, particularmente en extremidades y pueden resultar útiles en la evaluación de la respuesta terapéutica. Durante el seguimiento evolutivo las áreas irradiadas permanecen hipovascularizadas. La reaparición de un foco de hipervascularización puede anunciar una crisis de vasculitis. La instalación de una nueva zona de hipoperfusión puede preceder a una necrosis. Cabe señalar que estos estudios presentan limitaciones similares a las descritas para la termografía.

Figura 23 : Estudio vascular con radiotrazadores que muestra una zona de

hipervascularización en la región maleolar derecha

La termografía y los estudios vasculares radioisotópicos evaluados en conjunto, permiten poner en evidencia las reacciones vasculares de los tejidos cutáneos y subcutáneos. Estos estudios resultan de interés para:

• diagnóstico: identificación de territorios afectados. • dosimetría: las curvas de isotermia y de isoactividad se corresponden aproximadamente con las

curvas de isodosis.

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• pronóstico: determinación de la severidad aún en las fases clínicamente silenciosas. • evaluación de la respuesta terapéutica: estado del lecho vascular, respuesta térmica del injerto. • seguimiento evolutivo: las áreas irradiadas permanecen hipotérmicas e hipovascularizadas. La

reaparición de un foco de hipertermia puede anunciar una crisis de vasculitis. La instalación de una nueva zona de hipoperfusión puede preceder una necrosis.

Se ha propuesto el uso de otros radioelementos a fin de evaluar el daño en tejidos profundos. El centellograma óseo brinda información acerca del estado del hueso subyacente al territorio irradiado. Las variaciones en la intensidad de fijación del Tl201 parecen correlacionarse con la dosis y podrían tener valor para el seguimiento evolutivo de las lesiones. La distribución del Tl201 no depende sólo de la perfusión sanguínea sino también de la viabilidad celular. Por otra parte, se han propuesto estudios que evalúan procesos inflamatorios (IgG marcada con Tc99) y el uso de anticuerpos antimiosina marcados para evaluación de compromiso muscular. 9.5-Ultrasonografía La ultrasonografía de alta frecuencia con utilización de transductores planares es un método que permite la evaluación del espesor y densidad de la piel . Frecuencias del orden de 20 MHz con una resolución axial de 80 micrones y una resolución lateral de 200 micrones resultan adecuadas para investigar epidermis, dermis y tejido celular subcutáneo hasta una profundidad de 10 mm. La profundidad de las úlceras cutáneas puede ser determinada mediante este método. Frecuencias del orden de 7.5 MHz permiten evaluar la dermis, el tejido celular subcutáneo y el tejido muscular. Este método, simple y no invasivo, ya ha sido aplicado con muy buenos resultados en la evaluación de pacientes sobreexpuestos en accidentes ocurridos en los últimos años y ha demostrado su utilidad para el control de la respuesta terapéutica y el seguimiento a largo plazo. Siempre se recomienda la realización de estudios comparativos de territorios homólogos no irradiados a fin de determinar valores basales de referencia para el individuo.

9.6-Tomografía axial computada y resonancia magnética nuclear (RMN)

Estos estudios no invasivos permiten poner en evidencia cambios en la densidad de los tejidos cutáneos y subcutáneos debida a alteraciones en el contenido de agua de los tejidos dañados y brindan información acerca del estado de la dermis, tejido celular subcutáneo, músculo y hueso. Los cambios se hacen evidentes dentro de los primeros días postirradiación, más precozmente con la RMN. 9.7-Estudios Doppler La medición del flujo sanguíneo cutáneo mediante láser doppler cutáneo (LDC), ha sido aplicado con fines predictivos en evaluación de quemaduras convencionales (figura 24) y ha sido ensayado asimismo en pacientes sometidos a radioterapia. Luego de una irradiación aguda, la ausencia de respuesta vascular frente a estimulación térmica puede contribuir al diagnóstico precoz. Por otra parte, si bien es frecuente la hipovascularización como secuela tardía post-irradiación, se ha observado una mayor reactividad de la red vascular cutánea luego de una estimulación térmica en los tejidos irradiados que estaría indicando la presencia de nuevos capilares dilatados de tipo telangiectásico, aún cuando éstos sean macroscópicamente indectables. El ecodoppler cutáneo puede permitir la individualización de los vasos, dando indicaciones sobre el flujo y la resistencia periférica. 9.8-Alteraciones del microrrelieve cutáneo

Consiste en la evaluación de las modificaciones inducidas en el microrrelieve de la piel (mesetas y valles). Luego de la obtención de una réplica (imagen negativa) de la superficie de la piel, construida en un elastómero de silicona, se obtiene un segundo molde en resina que es utilizado para realizar micromediciones. Se pudo demostrar que la piel irradiada presenta una disminución de la amplitud vertical de estos relieves en la primera semana postirradiación, que parece ser dosis-dependiente. Se

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ha propuesto asimismo la aplicabilidad de esta técnica para el seguimiento evolutivo de la fibrosis radioinducida. 9.9-Capilaroscopía

El examen de los capilares del lecho ungueal permite apreciar alteraciones de la microcirculación, provenientes de los efectos directos de la radiación sobre los capilares, en casos de irradiación de las extremidades de los dedos ó bien los efectos a distancia, que pueden repercutir en los capilares ungueales, en casos de irradiación proximal de las palmas de las manos y falanges proximales. Las observaciones son de naturaleza cuantitativa y cualitativa, variables en función del estadio evolutivo: dilataciones, ectasias, tortuosidades, distrofías y neoangiogénesis. La capilaroscopia puede ser realizada a través de la microscopía óptica, con foco pequeño y luz incidente, habiendo sido desarrollado para este fin el estereomicroscopio binocular, que permite la visión tridimensional del sistema microcirculatorio. Puede presentar ciertas limitaciones en individuos de piel muy pigmentada. 9.10-Oximetría percutánea La oximetría puede resultar un parámetro de valor para la determinación de focos de isquemia. La presión parcial de oxígeno puede medirse a través de la piel mediante el uso de electrodos polarográficos. El calentamiento de estos electrodos induce una hipertermia local que permite medir la oximetría máxima , parámetro constante y reproducible para un dado sujeto en el lugar de la medición. Este método, de aplicación patologías vasculares, se fundamenta en la relación entre el contenido tisular de oxígeno y el débito sanguíneo loco-regional . �

9.11- Indicadores séricos El daño tisular consecutivo a la exposición a altas dosis de radiación puede inducir la liberación de sustancias intracelulares y de mediadores de la inflamación. La evaluación sistémica de reactantes de fase aguda, citoquinas y enzimas de degradación tisular tales como creatinquinasa , láctico deshidrogenasa, aldolasa y transaminasa glutámico oxalacética pueden contribuir al seguimiento de estos pacientes. 10.-TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS RADIOLÓGICAS En términos generales puede decirse que la inflamación, el edema y la epitelitis exudativa son pasibles de tratamiento médico mientras que las ulceraciones profundas y la necrosis requieren tratamiento quirúrgico. 10.1 Tratamiento médico El tratamiento médico se basa en las técnicas especializadas para el tratamiento de quemados convencionales, pero el carácter específico de la evolución de las quemaduras radiológicas complica la estrategia terapéutica debido al déficit inmunológico, el enlentecimiento de los fenómenos de restauración, la evolución tórpida de las lesiones y la implicación de otros tejidos subyacentes a la piel (celular subcutáneo, músculo, vasos sanguíneos, hueso). En reglas generales en las lesiones radiológicas localizadas se consideran:

a) terapia antiinflamatoria b) terapia analgésica c) sedación d) estimulantes de la granulación (hemoderivados) e) terapia anti-isquémica (trolamina tópica)

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f) inhibidores del TNF (pentoxifilina sistémica) g) terapia antioxidante (vitamina A, E, C, superóxido dismutasa) h) prevención de las infecciones (higiene, asepsia, aislamiento)

En el lugar del accidente se deberá realizar una evaluación inicial considerando los siguientes puntos:

1. la fuente de irradiación 2. el tipo de radiación 3. la distancia de la fuente

Si se piensa en radiolesiones asociadas, de acuerdo a las característcias del caso se deberá considerar además:

4. medición en contador con todo el cuerpo 5. medición de excretas 6. evaluación de la contaminación interna 7. dosímetría física y biológica 8. evaluación de indicadores biológicos de sobreexposición

Los signos de inflamación local, el edema y las lesiones de segundo grado, como la epitelitis exudativa responden favorablemente al tratamiento médico local: Se prescribe la realización de la limpieza de las lesiones tres veces por día colocando a posteriori un tópico inespecífico cuya naturaleza dependerá de la presencia o ausencia de contaminación bacteriana en la lesión. En el caso de las lesiones producidas por radiaciones ionizantes se utiliza en forma tópica una crema que tiene como componente la trolamina, que se aplica sobre las lesiones 3 veces por día provocando fenómenos de vasodilatación local y neovascularización. En aquellos casos en que la lesión corresponde a un área necrótica, la escara se trata con un tópico en crema de sulfadiazina de plata más la asociación de vitamina A y lidocaína. Esta última opera como un anestésico local que brinda confort al paciente y atempera el dolor, que como fue referido anteriormente es bastante persistente. Su actividad bacteriostática favorece el control de la infección local. Cuando el área comprometida es más extensa y existe mayor pérdida de la barrera cutánea, por ejemplo en las quemaduras de más del 10 % de la superficie corporal total, se utilizan las denominadas cubiertas temporarias para evitar la pérdida de calor, líquidos y proteínas así como para evitar que se produzca la desecación de los tejidos y la consiguiente escara. Estas cubiertas por definición son temporarias, es decir que al presentar una reacción tipo antígeno-anticuerpo el organismo las rechaza a los 21 días, aunque el tiempo de este fenómeno es variable dependiendo del tipo de cubierta. Las cubiertas temporarias pueden clasificarse en : A) Homoinjertos (Aloinjertos es decir entre individuos de la misma especie)

• Donante Vivo Relacionado • Donante Cadavérico (procesado mediante glicerolado, crioconservado o liofilizado) B)Xenoinjertos (Heteroinjertos, es decir, provenientes de individuos de distinta especie). • Biológicos conservados: dermis liofilizada, glicerolada o crioconservada. Los objetivos del tratamiento de un paciente que presenta quemaduras radiológicas son:

1) Corregir las alteraciones del balance hidrosalino

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2) Disminuir la pérdida por autoconsumo proteico mediante la cubierta precoz de la herida

3) Favorecer la disminución de los estímulos 4) Optimizar el flujo sanguíneo 5) Prevenir el stress oxidativo 6) Disminuir el riesgo de infecciones 7) Prevenir las secuelas funcionales

1. Balance hidrosalino: Las alteraciones del balance hidrosalino no suelen ser tan severas en las

quemaduras radiológicas como en el caso de las quemaduras convencionales. Estas alteraciones, por pérdida de líquidos, secuestro de líquido por edema o SIRS (Síndrome de Inflamación y Respuesta Sistémica) se corrigen mediante el aporte precoz de volumen siguiendo fórmulas de reposición

2. Cubierta precoz de la herida: las cubiertas temporarias se utilizan en la primera curación, luego de la toilette quirúrgica bajo sedación o anestesia general. Estas reemplazan a la barrera cutánea perdida a manera de injertos temporarios para disminuir la pérdida de agua y proteínas. Se suma además hiperalimentación y profilaxis antitetánica (si el paciente no la hubiera recibido previamente al accidente en forma completa).

3. Disminución de los estímulos: se indican analgésicos antiinflamatorios como el clonixilato de lisina, el ibuprofeno o el clorhidrato de nalbufina.

4. Optimización del flujo sanguíneo: se indica la administración sistémica de Pentoxifilina, una metilxantina capaz de disminuir la viscosidad sanguínea y contribuir a mejorar la perfusión operando a nivel de la microcirculación . Se recomienda una dosis de 400 a 800 mg por día vía oral La administración concomitante de trolamina en forma tópica opera como agente anti-isquémico.

5. Prevención del stress oxidativo: se indican antioxidantes vía oral tales como vitamina A, vitamina C y vitamina E (tocoferol). P

6. Prevención de infecciones:. Cuando el traslado del paciente ha seguido las normas correctas, en la HORA CERO y se ha iniciado en forma precoz el tratamiento, el riesgo de infección es menor. Se realizan diversos procedimientos que controlan la infección local mediante aislamiento, higiene y asepsia. Se incluirán lavados locales con jabones antisépticos y colocación de un agente tópico antibiótico que puede ser inespecífico o específico, como es el tópico con trolamina (BiafineNR), previo baño higiénico que se realizará a todo paciente que requiera internación., sumado al rasurado del vello en zonas cercanas a las lesionadas, para evitar la infección de las heridas.

7. Prevención de secuelas: en este punto se requiere la participación del kinesiólogo que controlará y evitará las secuelas funcionales sobre todo en aquellos casos en que estén involucradas las llamadas “zonas especiales”. Se trata de 20 zonas anatómicas cuyo daño determina secuelas funcionales y/o estéticas (pliegues de flexión, manos, pies, etc)

10.3 Tratamiento quirúrgico La descripción de técnicas quirúrgicas para el trat amiento de radiolesiones localizadas está fuera del alcance de este documento. Por lo tanto, se hacen consideraciones generales sobre la indicación de este tipo de tratamiento. El tratamiento quirúrgico se plantea frente a las u lceraciones profundas y las necrosis potenciales ó constituidas. Depende del tipo de les ión existente ó previsible, de su localización y de su extensión. La decisión requiere evaluación del estado real ó potencial de los territorios irradiados a fin de identificar aquellos que son ir recuperables. Los límites suelen estar más allá de la lesión visible por lo que se requiere de una labor conjunta del cirujano y el radiopatólogo.

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En la fase inicial de la radiolesión, las indicacio nes de cirugía estarán, casi siempre, limitadas al debridamiento de tejidos muertos para el control de la infección. Esquemáticamente, las lesiones distales sugieren la escisión completa, es decir la ablación total de los tejidos potencialmente afectados, hast a un nivel que asegure la adecuada cicatrización del muñón. Una amputación mínima, per o suficiente, es preferible a las recidivas sucesivas. La amputación estaría indicada en los ca sos graves con lesiones profundas de un miembro ó de un segmento de un miembro ó aún de les iones distales de los dedos. En casos de concomitancia de exposición de cuerpo entero y d epresión medular, podría haber indicación de la amputación precoz (en estos casos, son indispensables exámenes complementarios tales como el estudio del flujo vas cular). Se ha demostrado que la resección de los tejidos severamente comprometidos incide fav orablemente en la evolución de la aplasia medular y un caso de este tipo fue documentado en el accidente de Goiania, Brasil (1987). Siempre que sea posible, la intervención quirúrgica debe estar basada en la delimitación del daño, para lo que son importantes las curvas de isodosis, las cuales demuestran las dosis recibidas en las capas mas profundas. De cualquier modo, la indicación quirúrgica en la fase temprana de la radiolesión es muy difícil de establecer, porque independientemente de las curvas de isodosis, falta un substrato fisiopatológico que defina claramente la extensión del procedimiento a adoptar, dado que las lesiones localizadas tienen carácter temporalmente progresivo. Las lesiones proximales pueden tratarse con resección parcial ó total con cobertura por injerto o colgajo, teniendo cuidado en practicarlo sobre un tejido cuya afectación no impida una buena vascularización del lecho, condición para obtener buenos resultados a largo plazo. La experiencia ha demostrado mejores resultados con la realización de colgajos, sin embargo en una primera instancia se debe asegurar que hay ausencia de afectación de los vasos perilesionales ya que de otra manera sería imposible una anastomosis vascular. En casos de ulceración profunda ó necrosis, solamente la remoción quirúrgica de los focos de necrosis ó de las áreas no sanas permitirá la reducción del proceso doloroso. La estrategia quirúrgica comporta técnicas de remoción parcial ó total de la zona irradiada, seguida de la cobertura por aproximación, por injerto ó por colgajo libre ó pediculado del lecho de la lesión. El reciente desarrollo alcanzado por la técnicas de ingeniería de tejidos ofrece nuevas alternativas terapéuticas que serán mencionadas en el capítulo siguiente. Las indicaciones quirúrgicas y el momento más favor able para la realización del procedimiento quirúrgico dependen de una evaluación del estado re al ó potencial de las lesiones, del grado de compromiso vascular y de la falta de contaminaci ón o infección. 10.5 Apoyo psicológico

Los casos de lesiones localizadas severas provocan manifestaciones que, sin duda, conspiran contra el equilibrio psicológico del paciente. El dolor, muchas veces de carácter terebrante, el aspecto destructivo de la lesión, la incertidumbre sobre la evolución médica, la cronicidad y el miedo de amputación, son factores que contribuyen al desarrollo de disturbios emocionales y psicológicos. Es evidente que el manejo de un paciente con una radiolesión localizada de grado importante necesita un abordaje multidisciplinario, incluyendo la psicoterapia de apoyo y la ayuda familiar. 10.6 Rehabilitación

Las radiolesiones localizadas tienen un carácter progresivo debido a sus características anatomopatológicas y a la cronología de sus manifestaciones clínicas. Pueden considerarse como patologías crónicas que demandan un abordaje multidisciplinario.El tratamiento de rehabilitación debe ser cuidadosamente planificado en forma precoz, contemplando la utilización de ortesis y/o prótesis, la kinesioterapia y la readaptación profesional.

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NORMAS DEL SERVICIO SOCIAL 2004 INTERNACION

Todo paciente ineternado tiene asignado un equipo tratante del cual el Trabajador Social es integrante.

Consideramos así a aquel paciente que tenga alta probabilidad de que su integridad como persona sea vulnerada. En el caso del paciente quemado ésta ya comenzó con el accidente. El riesgo aumentará si se suman situaciones problemáticas tales como:

1) Sospecha de maltrato (según Ley N° 24.417, el profesional que sospecha que existe maltrato de un menor o incapaz, tiene la obligación de realizar la denuncia) Ante estas situaciones, deberá comunicarse a los teléfonos de la GUARDIA PERMANENTE DE LOS ABOGADOS DEL CONSEJO DE LOS DERECHOS DE NIÑAS/OS Y ADOLESCENTES DEL GCBA:

15 5- 662-9923 15 5 662-8894 4 978-0685 La consulta tiene un número de registro y figura en el acta que es considerado instrumento

público. El mismo deberá ser consignado en la historia clinica al igual que el nombre del Defensor que recepcionó la consulta. Concluida la intervención en la situación de urgencia, la guardia permanente realizará la derivación a la Defensoría Zonal correspondiente, las mismas llevarán a cabo con el equipo propio un diagnóstico situacional o derivarán a un equipo especializado en caso de ser necesario. (Memorandum 121 DSM-2003 -GCBA).

2) Sujeto en situación de calle: corresponde la internación hasta la interconsulta con el Servicio Social para su tratamiento. a) Si se trata de un adulto lúcido a quien se le explica las complicaciones por su estado y aún así éste mantiene voluntad de retirarse, el egreso quedaría a criterio del paciente. b)En el caso de tratarse de un niño/a o adolescente (hasta 18 años), la figura de alta voluntaria no corresponde aunque esté acompañado de adulto que acredite o no vínculo. De requerir práctica de úrgencia, prima el criterio del médico tratante. Si aún así surgieran dudas al respecto comunicarse con el 4978-0685. Al tener asignado el equipo tratante la T.Social correspondiente al mismo evaluará la situació y se contactará con las instituciones que trabajan esta problemática.

3) Niño/a y adolescente sin adulto responsable que acredite vinculo al momento de la consulta o internación: El Trabajador Social en esta situación intentará tomar contacto con las redes primarias o secundarias existentes.

4) Condiciones de habitabilidad: - alta precariedad - destrucción y/o falta de la vivienda Trabajar con la red vincular a los efectos de detectar los recursos potenciales del grupo

5) Carencia de recursos económicos que incidan como para impedir el tratamiento y posterior recuperación, Evaluación a traves del profesional actuante los recursos existentes del sistema de salud u otras instituciones provinciales y/o nacionales

6) Paciente que carece de red primaria y/o secundaria para su asistencia, Si el paciente no se encuentra en condiciones de facilitar la información, el Trabajador Social se contactará a efectos de ubicar a las mismas.

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7) Paciente en situación de desarraigo,

Intervenir a los efectos de contener, construir redes vinculares que brinden acompañamiento que optimice la calidad de su tratamiento y recuperación.

8) Institucionalización previa al accidente, Comunicacuión con la Institución derivante.

9) Paciente con problemas de salud crónicos sin atenc ión De las entrevistas surgirá el bajo nivel de alarma ante las consecuencias de esta situación problemática, se deberá: orientar, comunicarse y /o gestionar al respecto.

METODOLOGIA PARA LA INTERVENCION SOCIAL

El trabajador social realiza el abordaje inicial con el paciente, su red primaria y/o secundaria mediante la INDAGACION y la OBSERVACION, a partir de la cual se establece un DIAGNOSTICO PRESUNTIVO que determinara el PLAN DE ACCION a seguir, con su permanente EVALUACIÓN, dado que se trata éste de un proceso que puede sufrir modificaciones de acuerdo a la evolución de la situación.

El principal instrumento a utilizar por el Trabajad or Social para el abordaje con el paciente o red vincular existente es la entrevista. .La historia social que resulte sera volcada en la hoja 7 de la historia clinica.

Entrevistas ulteriores pueden dar lugar a la modifi cacion del Diagnóstico

presuntivo y de ese modo puede variar el plan de ac ción inicial. � INTERVENCIONES A REALIZAR POR EL T. SOCIAL SEGÚN CORRESPONDA:

• Contacto con redes primarias y secundarias del paci ente, a la internación, al egreso y en situaciones especificas de acuerdo al criterio profesional,

• Reforzar las relaciones vinculares y potencialidad es del paciente a los efectos de lograr una re-inserción a su medio soci al más satisfactoria,

• Si el paciente viene solo se contacta a traves de instituciones, comisarias, minoridad, juzgados etc.,

• Derivación al Consejo del niño/niña y adolescente, • Derivaciones a Minoridad en pacientes de riesgo para seguimiento del tratamiento, • Contacto con Municipios, unidad de Fortalecimiento Familiar, familias con problemas vinculares, • Contacto con la Direción de Salud del lugar de origen del paciente ya sea al egreso o por situaciones

de contención para su reinsercion • Contacto con Acción Social del lugar de residencia del paciente (subsidios, pases, urgencia

habitacional, ayuda por alimentos, etc.) • Gestión ante la Secretaria de Desarrollo Social (inicio de pensión graciable, invalidez, vejez, madre

mayor de 7 hijos, seguimiento de pensión previamente iniciada etc.) • Intervención a Defensorias de menores e incapaces o Juzgados (protección de persona, causas

previas etc.) • Gestiones ante el Registro Civil que corresponda para reclamar documentación o bien iniciar

documentación desde el hospital, • Comunicación con la Dirección de Tercera edad o PAMI, Comunicación con Casas de Pcia. En casos

de paciente residentes en el interior, • Evaluar si corresponde otorgar ración para el acompañante del paciente internado, • Evaluar si corresponde otorgar viaticos para facilitar el seguimiento del tratamiento o bien

acompañar al internado. • Intervenir en cuanto a la importancia de evitar el abandono de tratamiento o bien de la

concientización del tratamiento indicado por el equipo tratantecon el objetivo de optimizar la rehabilitación y re-insercion posterior a su vida cotidiana.

• Orientar en cuanto a conseguir medicamentos o bien autorizar los que provee el hospital • En el caso de paciente que requiera homoinjerto relacionado, en coordinación con la Unidad de Banco

de Tejidos y el resto del equipo tratante, el Trabajador Social contactará con todo familiar posible

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donante. De localizado el donante adecuado, el Trabajador Social iniciará una nueva historia social, realizará la entrevista para el diagnóstico social, se orienta y contiene al mismo y su grupo familiar. De ser necesario se contactará con su empleador y obra social a los efectos de facilitar la donación de piel tratando de facilitar el tratamiento al donante y al receptor,

• Sistematizar el trabajo cotidiano en forma periódica, de donde se generará nuevos marcos teóricos para llegar a un mejor abordaje que optimice la atención del paciente quemado

• Participar de las reuniones de los equipos tratantes, • Concurrir a las reuniones generadas por el servicio, con propuestas a trabajar, • Elaborar programas interdisciplinarios para tareas a realizar intra o extra institucionales bajo los

lineamientos de los programas vigentes en el servicio,

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NORMAS Y PROCEDIMIENTOS DEL SERVICIO DE ESTERILIZACION

INTRODUCCIÓN La Central de Esterilización es la estructura orgánica y funcional destinada a la

recepción, limpieza, acondicionamiento y esterilización de elementos utilizados en el tratamiento de los pacientes internados y/o ambulatorios.

Las pautas de antisepcia, desinfección y esterilización siguen siendo puntuales en la prevención de infecciones Hospitalarias.

La Central de Esterilización debe unificar todos los procedimientos correspondientes a la Esterilización de materiales, excepto el prelavado y desinfección que se realizará en el área donde se procedió a la utilización del mismo, pero sí intervenir en la validación de los mismos, en general su función primordial es cubrir la demanda de material estéril del Hospital. 1- DEPENDENDENCIA

El servicio depende de la división Farmacia que a su vez depende del Departamento de Servicios Centrales de Diagnóstico y Tratamiento. 2- ORGANIZACION A - Jefatura: Farmacéutico. b - Equipo de trabajo: De la jefatura dependen los auxiliares, los técnicos en esterilización y personal de maestranza, quienes efectúan las tareas asignadas. 3- CENTRALIZADA Comprende la esterilización del Instrumental previamente lavados y acondicionados en los distintos servicios. Esterilización del material textil de ropería acondicionado en los servicios. Se procesa, acondiciona y esteriliza el material textil (gasa, apósitos, vendas, etc.). Se esteriliza todo aquel material que requiera de ser procesado por calor seco o vapor, de acuerdo a la disponibilidad de recursos humanos existentes. Se acondiciona el material para Óxido de Etileno de los Quirófanos de Quemados, Plástica, Guardia y Unidad de Terapia Intensiva. Se procesa, acondiciona y esteriliza coberturas temporarias de resina plástica y poliuretano. Se procesan y acondicionan botellas de Jabón de Glicerina o en su defecto DG6 y Solución Fisiológica. Se procesan y acondicionan asépticamente cajas de furacín y vaselina.

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4-TURNOS DE TRABAJO La Sección esterilización trabaja trece horas diarias de Lunes a Viernes de 7hs a 20hs y los Sábados seis horas de 8hs a 14hs. A) Turno mañana: 6 Auxiliares y 1 Peón. B) Turno tarde: 2 Técnica y 1 Auxiliares. El uniforme debe ser cómodo y sencillo, usar cofia y calzado adecuado No pueden pasar a la zona limpia sin previo lavado de manos. El personal ajeno al servicio solo puede permanecer en él con permiso. 5- PROCEDIMIENTOS DE ACONDICIONAMIENTO Y ESTERILIZACION DE LOS MATERIALES a) Textil : Se esteriliza a 134 ºC, con procesos validados según los tipos de materiales a

esterilizar. � Gasa hidrófila tubular (piezas de 22m × 0,80m) y Algodón hidrófilo (paquetes por

500g) deben cumplir con calidad Farmacopea Argentina VI Ed. y Normas IRAM . El plegado de la gasa se debe realizar manteniendo los bordes cortados hacia adentro.

En la confección de las gasas debe cuidarse estrictamente que no presenten hilachas ni manchas. Para CPL y gasas chicas, la gasa se corta de 25cm × 25cm. Para CPL y gasas grandes, la gasa se corta de 40cm × 40cm. Gasa para lavar del tamaño de la gasa chica que se acondiciona sin doblar. Las vendas se confeccionan enrollando los 22m y se cortan 4 vendas de 20cm de ancho, y la mitad de largo para la venda chica. Apósitos chicos y grandes: se confecciona con una lámina de algodón envuelta en gasa en forma total, ocultando los bordes cortados de la gasa evitando en los dobleces la presencia de hilachas.

b) Termolábil : Se esteriliza a 121 ºC, con procesos validados según los tipos de materiales a

esterilizar. � El Film y el poliuretano que depende del Banco de Tejido, se procesa, acondiciona y

entrega desde la Sección Esterilización. � En óxido de etileno el material se acondiciona en la central y se envía a esterilizar a otro Hospital

perteneciente a la Red. c) Instrumental : � Las cajas ya vienen acondicionadas de los servicios y se esterilizan en estufa a 160-

170ºC, según la validación realizada para cada tipo de caja. d) Botellas : � Las soluciones de Jabón y Solución Fisiológica se preparan en la Central. � La botellas se lava, procesan, acondicionan y esterilizan en un equipo de vapor adecuado

y validado para la esterilización de botellas.

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e) Preparaciones asépticas: � La gasa furacinadas y vaselinadas se deben preparar en forma aséptica, por lo tanto se

esterilizan todos los elementos individualmente y luego se acondicionan en un lugar preparado especialmente y con personal vestido en forma normalizada para realizar dichas tareas.

6- REGISTROS DE MATERIAL Y PROCESOS a) Recepción y entrega de material de los distintos servicios. b) Registro de los ciclos de esterilización (por vapor y calor seco). c) Registro del test de Bowie y Dick y de controles biológicos. d) Registro de estadísticas. 7- ENTREGA A LOS SERVICIOS � Se trabaja con dotación de material textil pactada, según las necesidades y posibilidades

de los distintos Servicios y de la Central. � Se recibe para esterilizar todo los días el material acondicionado en los Servicios y se

entrega al día siguiente. � Todos los días se entrega a la mañana el material procesado en la Central de Esterilización

(Gasas, Apósitos, Vendas, Botellas de Jabón de Glicerina y Solución Fisiológica y Cajas de Furacín y Vaselina, etc.).

� La Central entrega a los Servicios los insumos necesarios para al acondicionamiento del material.

� El material para esterilizar por óxido de etileno se lleva a otro Hospital una vez por semana y no se entrega antes de las 72hs luego del proceso de esterilización.

� El pedido de material estéril que se recibe y entrega, se registra en un libro de actas foliado y en los cuadernos de los distintos Servicios.

� UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS ADULTOS (UCIA), UNID AD DE CUIDADOS

GENERALES ADULTOS (UCGA), UNIDAD DE CUIDADOS INTERM EDIOS PEDIATRICOS (UCIP) Y UNIDAD DE CUIDADOS GENERALES PEDIATRICOS ( UCGP).

El material se entrega y recibe de Lunes a Sábados en horario de 8hs. A 10 hs. Unidades de material entregadas: C.P.L. grandes x 5 gasas. Paquetes de esponjas P/Lavar x 4. Apósitos grandes x 2. Apósitos chicos x 2. Vendas S/ E. (CHICAS) � UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA El material se entrega y recibe de Lunes a Sábados en horario de 8hs. A 10 hs. Unidades de material entregadas: C.P.L. grandes x 5 gasas.

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Paquetes de esponjas P/Lavar x 4. Apósitos grandes x 2. Apósitos chicos x 2. Paquetes Venda grande x 1. � UNIDAD DE INTERNACIÓN DE PLÁSTICA El material se entrega y recibe de Lunes a Sábados en horario de 8hs. A 10 hs. Unidades de material entregadas: C.P.L. grandes x 5 gasas. Paquetes de esponjas P/Lavar x 4. Apósitos grandes x 2. Apósitos chicos x 2. Vendas S/ E. (CHICAS) � CONSULTORIOS EXTERNOS El material se entrega y recibe para Quirófano de Quemados de Lunes a Viernes - Martes y Jueves para Quirófano de Plástica en horario de 7 30 hs. y 13 hs. Unidades de material entregadas: C.P.L. grandes x 5 gasas. C.P.L. chicos x 5 gasas. Paquetes Gasa P/Lavar. Vendas grandes S/ E. � QUIRÓFANO DE QUEMADOS El material se entrega y recibe de Lunes a Viernes en horario de 7hs. y por la tarde al terminar el trabajo de los quirófanos. Unidades de material entregadas: Paquetes Gasa grande x 20. Paquetes Gasa P/Lavar. Paquetes Apósitos grandes x 2. Paquetes Apósitos chicos x 2. Paquetes Vendas chicas x 2. � QUIRÓFANO DE PLÁSTICA El material se entrega Lunes, Miércoles y Viernes en horario de 7hs y se recibe Martes y Jueves hasta las 10 hs. Unidades de material entregadas: Paquetes Gasa grande x 20. Paquetes Gasa chica x 20. Paquetes Apósitos grandes x 2. Paquetes Apósitos chicos x 2. Paquetes Vendas chicas x 1.

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� GUARDIA El material se entrega y recibe de Lunes a Sábados en horario de 8hs. En caso de urgencia se entrega y recibe material para esterilizar sin restricción de horario. Unidades de material entregadas: C.P.L. grandes x 5 gasas. C.P.L. chicos x 5 gasas. Paquetes Gasa P/Lavar. Apósitos grandes x 2. Apósitos chicos x 2. Vendas grandes S/E. Paquetes para Quirófano de Gasa grande x 20. Paquetes para Quirófano de Gasa chica x 20. Paquetes Vendas grandes x 1.

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NORMAS de la SECCIÓN KINESIOLOGÍA Hospital de Quemados

G. C. B. A. 2006

Introducción

Área de Internación

Evaluación del Paciente El propósito de la evaluación inicial es determinar los parámetros básicos relacionados con la kinesiología, a partir de los antecedentes y el estado previo del paciente. Estos datos nos darán una idea mas acertada de las posibilidades de rehabilitación del paciente. Dado que cada paciente ingresa con lesiones de distinta gravedad, el esbozo terapéutico que ofrecemos debe adaptarse al tipo de recuperación y a las necesidades personales de cada enfermo. Evaluación del Traumatismo

• Etiología. • Tiempo de evolución de la quemadura. • Mecanismo del accidente. • Extensión y profundidad de la quemadura. • Localizaciones especiales.

Evaluación de las Vías Aéreas

• Es este un importante marcador de la severidad de las quemaduras. Predice complicaciones clínicas y dependencia prolongada de la ventilación mecánica.

• La combinación de quemaduras y lesión inhalatoria incrementa la mortalidad en un 20%.

Tratamiento de las Vías Aéreas El manejo inicial se basa en asegurar la permeabilidad de la vía aérea, la ventilación y la oxigenación. Deben realizarse maniobras con la finalidad de mantener la vía aérea permeable y asegurar la eficiencia de la respiración: Localizaciones Especiales Cara Cuello Axilas Codos

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Manos Caderas Rodillas Tobillos Periné Genitales Zonas de pliegues de flexo-extensión Control Postural El Control Postural se establece al ingreso del paciente al área de internación. Es propio para cada paciente y debe ser modificado de acuerdo a las características de las quemaduras y su momento quirúrgico. La regla básica para el tratamiento posicional de las zonas quemadas es colocar y mantener la parte afectada en el plano y dirección opuestos a aquellos hacia los cuales podría dirigirse la retracción. La posición indicada puede ser complementada con valvas confeccionadas a tales efectos. Cuidado de zonas injertadas Los objetivos son: Limitar la movilización al mínimo hasta el prendimiento del mismo. Compresión en forma temprana con vendaje elástico o con mallas tubulares. Evitar edemas Evitar decúbitos Cuidado de zonas dadoras: Compresión en forma temprana con vendaje elástico o con mallas tubulares. Movilización El objetivo de la Movilización es mantener o restaurar la amplitud articular de los segmentos corporales afectados por el trauma sufrido por los pacientes. Durante este período y dependiendo de distintos factores (localización, profundidad, estado cognitivo del paciente, tiempo de evolución y otros), la movilidad articular puede verse afectada en forma parcial o total, alterando de esta manera la recuperación de los pacientes. ACTIVA ACTIVA ASISTIDA MOVILIZACIÓN PASIVA BAJO ANESTESIA CON VALVAS DINÁMICAS

Presoterapia Primaria La cicatriz es el resultado final de un largo proceso inflamatorio, caracterizado por reabsorción, aposición y reubicación tridimensional de las fibras colágenas, aunque éstas, nunca llegan a tener la estructura y organización de la dermis normal.

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Hacia la tercera o cuarta semana, la elasticidad de la herida es un 30 o 40% menor en relación a la piel normal. A medida que se entrecruzan las fibras de colágeno se produce la maduración de la herida. La compresión temprana favorece la organización de las fibras colágenas y elásticas de la dermis, disminuyendo la posibilidad de generar cicatrices hipertróficas e inestéticas. A partir de estos conceptos, consideramos la importancia de encarar el tratamiento kinésico compresivo en forma precoz para disminuir las secuelas funcionales y estéticas producidas en el proceso de cicatrización

Área de Atención de Pacientes Ambulatorios Evaluación del Traumatismo

• Etiología. • Tiempo de evolución de la quemadura. • Mecanismo del accidente. • Extensión y profundidad de la quemadura. • Localizaciones especiales.

Control Postural El Control Postural es propio para cada paciente y debe ser modificado de acuerdo a las características propias de las quemaduras y su momento evolutivo. La regla básica para el tratamiento posicional de las zonas quemadas es colocar y mantener la parte afectada en el plano y dirección opuestos a aquellos hacia los cuales podría dirigirse la retracción. La posición indicada puede ser complementada con valvas confeccionadas a tales efectos. La utilización de estos elementos, si bien tienden a inmovilizar una zona determinada, no es tan estricta ya que pueden ser retirados en forma periódica para la realización de los planes de ejercitación programados. Presoterapia Primaria, Definitiva y Diferenciada Se considera Presoterapia Primaria a todos los elementos de presoterapia que requiere el paciente. Se pueden utilizar elementos simples, como vendas elásticas y mallas tubulares elásticas, o prendas destinadas a tal fin (guantes, vinchas, fajas, etc.), por un período no mayor a los tres (3) meses. La Presoterapia Definitiva se aquella se realiza con prendas a medida, reemplazando a las primarias, por un lapso mayor a los 6 (seis) meses. Son confeccionadas por casas de ortopedia especializadas en este tipo de prendas. La Presoterapia Diferenciada es aquella que se realiza con elementos complementarios especiales como ser: planchas de gel polímero, máscaras, conformadores de masilla siliconada, valvas, planchas de material termoplástico y otros. La utilización de la Presoterapia será controlada en forma periódica para evaluar la evolución del paciente. La Presoterapia debe ser utilizada en forma permanente mientras las cicatrices demuestren período de actividad.

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NORMAS de la SECCIÓN KINESIOLOGÍA Hospital de Quemados

G. C. B. A. Evaluación del Paciente

• Antecedentes Personales. • Examen de las Vías Aéreas. • Patologías Asociadas al Accidente. • Patologías Previas al Accidente. • Localizaciones especiales.

Tratamiento de las Vías Aéreas

• Posicionar la cabeza en la línea media y en ligera extensión. • Asistencia Kinésica Respiratoria. • Aspirar secreciones u otro material de fauces. • Toilette bronquial. • Evaluar traumatismos asociados que requieran tratamiento prioritario.

Control Postural

• CUELLO: en hiperextensión o posición neutra para quemaduras anteriores.

• ZONA ANTEROSUPERIOR DEL TORAX Y ABDOMEN: poner debajo una toalla o apósito enrollado paralelo a la columna vertebral.

• AXILAS: en abducción de 90º – 110º. Se pueden utilizar férulas, en forma de aeroplanos, para

mantener la posición. • CODOS: en extensión completa. Se recomienda la elevación del miembro para evitar el edema. • MUÑECAS: en extensión de 30º a 45º. Se pueden utilizar valvas posicionales, que pueden ser

removidas para las curaciones y en el período de ejercitación.

• PULGARES: en abducción, ligera oposición y ligera flexión. La utilización de valvas posicionales puede ser de utilidad, en especial en niños.

• DEDOS: articulaciones metacarpofalángica: en flexión de 70º a 90º articulaciones interfalángicas en

extensión completa.

• MANOS: con valvas posicionales tendientes a mantener, lograr o conservar la correcta posición de la misma.

• CADERAS: posición neutra en cuanto a la flexión-extensión y a rotación interna – externa. Se recomienda 15º aprox. en cuanto a la abducción del miembro inferior.

• RODILLAS: en las quemaduras circulares o posteriores se recomienda la posición de extensión

completa, en las quemaduras anteriores la posición correcta es la de una ligera flexión de la misma.

• TOBILLOS: en dorsiflexión de 0º a 5º. Se pueden utilizar valvas posicionales.

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Cuidado de zonas injertadas • Limitar la movilización al mínimo hasta el prendimiento del mismo. • Compresión en forma temprana con vendaje elástico o con mallas tubulares. • Evitar edemas. • Evitar decúbitos. Cuidado de zonas dadora • Compresión en forma temprana con vendaje elástico o con mallas tubulares. Movilización y Ejercitación

• Para movilizar zonas injertadas se espera el prendimiento de los injertos, no antes de las 72 a 96 hs.

• Siempre se deben respetar las normas de asepsia. • Fomentar en forma temprana la realización de las Actividades de la Vida Diaria (A. V. D.), como lo

son: alimentación, higiene personal, vestimenta, etc. • Preparación y control del plan de ejercicios que debe realizar el paciente durante el período de

internación.

• En pacientes pediátricos, la utilización de juegos es un factor fundamental para ofrecer apoyo emocional, distracción, relajación, aumento de la confianza en si mismo, etc.

• Marcha con vendaje elástico en ambos miembros inferiores, fundamentalmente en pacientes con

quemaduras en miembros inferiores o añosos.

• Se debe respetar la secuencia: Decúbito Supino – Equilibrio Corto – Equilibrio Largo – Marcha

• Compresión de Zonas Dadoras, en forma temprana con vendaje elástico o con mallas tubulares. • Se debe ser claro y conciso en las indicaciones a los pacientes y a los familiares.

• Entrenamiento de los pacientes y/o familiares en el uso correcto de los elementos de presoterapia

primarios. • Citación para Consultorio de Kinesiología a la semana de la externación, para control de la

presoterapia primaria y adecuación del plan terapéutico. Dicha citación puede alterarse debido a distintos factores como: lugar de residencia, posibilidades de traslado, etc.

• Registro de lo realizado en la H. C. del paciente.

Presoterapia La utilización de elementos complementarios de la presoterapia (planchas de gel polímero, máscaras, conformadores de masilla siliconada, valvas, planchas de material termoplástico y otros) serán controlados en forma periódica en el Servicio de Kinesiología. Los elementos de presoterapia primarios serán utilizados hasta tanto sea provista la presoterapia definitiva (se recomienda un período no mayor a los 3 meses).

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Compresión de Zonas Dadoras, en forma temprana con vendaje elástico o con mallas tubulares. De ser necesario se puede utilizar film para aquellas zonas no epitelizadas totalmente. Entrenamiento de los pacientes y/o familiares en el uso y cuidados correctos de los elementos de presoterapia primarios. Preparación y control del plan de ejercicios que debe realizar el paciente. Citación a Consultorio de Kinesiología en forma semanal, para monitoreo y control de la presoterapia y adecuación del plan terapéutico. Dicha citación puede alterarse debido a distintos factores como: lugar de residencia, posibilidades de traslado, tiempo de evolución de las quemaduras, etc.