NUEVAS GUÍAS DE LÍPIDOS

CARLOS SANTOS ALTOZANO

C.S.AZUQUECA DE HENARES

27/06/2012

2EVIDENCIA CIENTÍFICA en Manejo de la dislipemia en el paciente diabético | SESIONESPRÁCTICAS

0

10

20

30

40

50

150 200 250 300

Colesterol total (mg/dl)

Mortalidad cardiovascular y colesterolemia

Mue

rtes

cor

ona

rias

por

1.00

0 pa

cien

tes/

10 a

ños

• La importancia de la hipercolesterolemia deriva de su magnitud, transcendencia e impacto sobre la ECV, primera causa de mortalidad en España:

• Magnitud: alta prevalencia.

• Trascendencia: • FRCV mayor. • Infradiagnosticada. • Infratratada.• Infracontrolada.

• Impacto ECV: implicado en la génesis de la aterosclerosis.

Grado de control de Hipercolesterolemia

ESTUDIO GRADO DE CONTROL CORRECTO

HISPALIPID(2006)

PREV SEC ALTO RIESGO 15%PREV 1ª >1 FRCV 29%PREV 1ª <2FRCV 58% GLOBAL 33%

LIPICAP(2006)

OBJET LDL <160 57%OBJET LDL <130 26%OBJET LDL <100 16% GLOBAL 32%

PRINCEPS(2005)

ECV cLDL<100 29%DM cLDL <100 24%ECV+DM cLDL<70 8,5% GLOBAL 20%

CIFARC(2005)

50,3% EN PACIENTES DE ALTO-MUY ALTO RIESGO

PREVENCAT(2005)

Control GLOBAL 40%

DISYS-SPAIN(2009)

RIESGO ALTO LDL 41% HDL 65%TG 59%COL NO HDL 40%

EURIKA-SPAIN(2011)

PREVENCION PRMARIA

Solo el 31% alcanzaba el objetivo conjunto de CT y cLDL <190 y <115 mg/dl.

El 32,8% el objetivo único de CT <190mg/dl.

Determinación 80% Alguna vezPrevalencia (CT >250 mg/dl) 20% 7.732.744 Htes*.(DARIOS 2011)

Prevalencia (CT >200 mg/dl) 50-69% 16-23.000.000 Htes. *Diagnosticados 25% 1.933.186 Htes.

Conocimiento en HC 50%

Tratamiento en conocidos 73% 81,29%(EURIKA 2011)Tratamiento total 37%

Control en tratados 34% 31% (EURIKA 2011) Control total 12 %

Concepto y Criterio Porcentaje

Tratamiento: terapia con fármacos hipolipemiantes. Banegas JR, González E, Gutierrez JA. Epidemiología de las dislipemias: magnitud y abordaje. Clin Invest Arterioscl Hot topics. 2009;2(1):6-15.

Magnitud de la hipercolesterolemia en España

Estudio DARIOSPrevalencia poblacional

de los principales factores de riesgo CV en España

El estudio poblacional Darios analizó la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en personas de 35-74 años en 10 comunidades autónomas españolas.

Se incluyó a 28.887 participantes. Los factores de riesgo cardiovascular más prevalentes fueron: hipertensión arterial (el 47% en varones y el 39% en mujeres), dislipemia con colesterol total > 250 mg/dl (el 43 y el 40%) y >190mg/dl (el 81% y 79%) , obesidad (el 29% en ambos sexos), tabaquismo (el 33 y el 21%) y diabetes mellitus (el 16 y el 11%).

Distribución poblacional de colesterol total, HDLc y LDLc en el estudio DARIOS

M. Grau et al. Rev Esp Cardiol. 2011;64(4):295–304

Estudio EURIKA: Un alto porcentaje de los pacientes tratados

no alcanza los objetivos de tratamiento lipídicos

El estudio EURIKA es un estudio realizado en 7.641 pacientes ambulatorios ≥ 50 años de edad, sin ECV clínica y con al menos un factor principal de riesgo de ECV, seleccionados en 12 países europeos en 2009

Entre la población española del estudio EURIKA, el 81,2% de los pacientes con dislipemia recibían tratamiento con un hipolipemiante, pero

• Solo el 31% alcanzaba el objetivo conjunto de colesterol total y LDLc de <190mg/dl (5mmol/L) y <115 mg/dl (3mmol/L) respectivamente

• El 32,8% el objetivo único de colesterol total <190mg/dl (5mmol/L)

Banegas JR, et al. Eur Heart J. 2011 Sep;32(17):2143-52

Dislipemia, n

Tratados farmacológicamente, %

Controlados (CT< 5mmol/L), %a

Controlados (CT< 5mmol/L

y LDLc < 3mmol/L), %a

ESP SUE SUI RUALEAUS BEL FRA GRE NOR RUS TUR Total, n (%)

CT: Colesterol Total, LDLc: colesterol de las lipoproteínas de baja densidad.aEn caso de diabetes: presión arterial mmol/L <130/80 mmHg, colesterol total <4,5mmol/L y colesterol LDL <2,5mmol/L.

• La hipercolesterolemia es un problema de salud pública:

•Afecta a la mitad de la población•Menos de la mitad conocen que lo padecen

• Todavía hay un largo trecho que recorrer para alcanzar un manejo óptimo de los dislipidémicos

•Solo uno de cada 3 tratados está controlado• Importantes desigualdades geográficas y de

necesidad (alto riesgo)• Es necesario optimizar el tratamiento, basándolo

en los objetivos de control de las guías y no en las percepciones de los médicos (o de los pacientes).

20 30 40 50 60 70 80 edad

Infarto

LDL 200

LDL 100

Cuanto antes iniciemos el tratamiento más retardaremos la enfermedad

Relación entre cLDL e incidencia de episodios CV

CV: Cardiovascular

Atv = atorvastatina; Pra = pravastatina; Sim = simvastatina; PROVE-IT = Pravastatin or AtorVastatin Evaluation and Infection Therapy; IDEAL = Incremental Decrease in Endpoints through Aggressive Lipid Lowering; ASCOT = Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial; AFCAPS = Air Force Coronary Atherosclerosis Prevention Study; WOSCOPS = West of Scotland Coronary Prevention Study

Rosenson RS. Expert Opin Emerg Drugs. 2004;9:269–279; LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352:1425–1435; Pedersen TR, et al. JAMA. 2005;294:2437–2445.

Niveles medios de c-LDL durante el seguimiento mg/dL (mmol/l)

Tas

a d

e E

ven

tos

%

0

30

0 80(2,1)

140(3,6)

200(5,2)

25

20

15

10

5

100(2,6)

40(1,0)

120(3,1)

180(4,7)

60(1,6)

EstatinaPlacebo

160(4,1)

ASCOT

AFCAPS

ASCOT

AFCAPS

WOSCOPS

WOSCOPS

Prevenciónprimaria

HPS

4S

4S

CARE LIPID

HPS

CARE

LIPID

PROVE-IT (Atv)

PROVE-IT (Pra)

Prevenciónsecundaria

IDEAL (Atv)

IDEAL(Sim)

TNT(Atv 80 mg)

TNT (Atv 10 mg)

Cuanto antes

mejorCuanto antes

mejor

11 CTT Collaborators. Lancet. 2005; 366:1.267-78.

Episodios coronarios50

40

30

20

10

0

0,5(19)

1,0(38)

1,5(58)

2,0(77)

-10

Reducción en cLDL mmol/l (mg/dl)

Red

ucc

ión

pro

po

rcio

nal

en

tas

a ep

iso

dio

s (%

E

S)

Episodios vasculares

50

40

30

20

10

-10

0

0,5(19)

1,0(38)

1,5(58)

2,0(77)

Reducción en cLDL mmol/l (mg/dl)

Red

ucc

ión

pro

po

rcio

nal

en

tas

a ep

iso

dio

s (%

E

S)

El descenso del cLDL en 1 mmol/l (40 mg/dl) con estatinas reduce los episodios coronarios un 23%

12

Robinson JG, et al. J Am Coll Cardiol. 2005; 46:1.855-62.

19 estudios

81.859 pacientes

• London • WOSCOPS• Oslo • CARE• MRC • LIPID• Los Ángeles • AF/TexCAPS

• Upjohn • HPS• LRC • ALERT• NHLBI • PROSPER• POSCH • ASCOT-LLA• 4S • CARDS

x

x

Red

ucc

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de

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fat

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EC

C (

%)

•15 •20 •25 •30 •35 •40

Reducción cLDL

100

80

60

40

20

0

-20

Los beneficios CV están relacionados con la reducción

del cLDL, independiente del tratamiento

• Dieta (5)• Resinas (3)• Cirugía (1)• Estatinas (10)

Por cada 1% de reducción cLDL,

reducción de 1% de RCV

13

Estudios IVUS - Regresión coronaria

Relación entre cLDL y progresión

Nissen SE, et al. JAMA. 2006; 295:1.556-65.

50 60 70 80 90 100 110 120Concentración media cLDL (mg/dl)

-1,2

-0,6

0

0,6

1,2

1,8

Cam

bio

med

io e

nvo

lum

en t

ota

l ate

rom

a (%

)

REVERSALpravastatina

REVERSALatorvastatina

CAMELOTplacebo

A-Plusplacebo

ACTIVATEplacebo

ASTEROIDrosuvastatina

r2 = 0,95p < 0,001

14

Comparación entre el descenso del cLDL y el cambio

del volumen de ateroma

% Cambio de cLDL

20

15

10

5

0

-5

-10

-15Cam

bio

del

vo

lum

en a

tero

ma,

mm

3

-80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 10 20

Ambos grupos de tratamiento (n = 502)

Nissen SE, et al. N Engl J Med. 2005; 352:29-38.

Los cambios relacionados con las estatinas en el volumen de la placa de ateroma de las arterias coronarias están asociados con cambios

favorables en los niveles de cLDL y cHDL

Nicholls et al. JAMA 2007;297:499–508.

PVA= porcentaje de volumen de ateroma

Un incremento porcentual mayor de los niveles de cHDL y una disminución de los niveles de cLDL en tratamiento provocaron una regresión de la placa de ateroma 00 1010 2020 3030 4040 00 11 22 33

-2-2

-1-1

00

11

22

Aumento de los niveles de cHDL (%)Aumento de los niveles de cHDL (%) Proporción del cHDL sobre el cLDLdurante el tratamiento

Proporción del cHDL sobre el cLDLdurante el tratamiento

Cambio en el cHDLversus cambio en el PVA

Cambio en el cHDLversus cambio en el PVA

Proporción del cHDL sobre el cLDLdurante el tratamiento versus

cambio en el PVA

Proporción del cHDL sobre el cLDLdurante el tratamiento versus

cambio en el PVAC

amb

io e

n e

l PA

V (

%)

Cam

bio

en

el P

AV

(%

)

Riesgo Características Definitorias Objetivo

Muy Alto Alguno de los siguientes:- Enfermedad cardiovascular documentada por métodos invasivos o no invasivos- IM previo, Síndrome coronario agudo, revascularización coronaria o en otras localizaciones, Ictus isquémico o enfermedad arterial periférica- Pacientes con DM2 o con DM1 con afectación de órgano diana como es la microalbuminuria- Pacientes con IRC moderada a severa (GFR < 60 ml/min/1.73m2)- Riesgo a 10 años según SCORE ≥ 10%

c-LDL < 70 mg/dl o al

menos reducción

≥ 50%

Alto - Riesgo a 10 años según SCORE ≥ 5% y < 10% - Un factor de riesgo marcadamente aumentado como dislipemia familiar o hipertensión severa

c-LDL < 100 mg/dl

Moderado

- Riesgo a 10 años según SCORE ≥ 1% y < 5% - Moduladores del riesgo: historia familiar de enfermedad coronaria precoz, obesidad abdominal, desarrollo de actividad física, c-HDL, TG, PCRus, Lp(a), Fibrinógeno, Homocisteina, Apo B y clase social

c-LDL < 115 mg/dl

Bajo - Riesgo a 10 años según SCORE a < 1%

Eur Heart J. 2011;32: 1769-1818

NOVEDAD:

La acción terapéutica se distribuye en base a cinco franjas de valores de colesterol LDL y cuatro niveles de riesgo

Reiner Z et al. European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818

Guías ESC/EAS 2011:Estrategias de intervención en función del R CV total y el nivel de LDLc

Reiner Z et al. European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818*En pacientes con infarto de miocardio, la terapia con estatinas debería considerarse independientemente de los niveles de LDLc. aClase de recomendación. bNivel de evidencia.

20 Guía Europea de Prevención Cardiovascular en la Práctica Clínica.Adaptación española del CEIPC (2008).

Tablas SCORE

Riesgo de muerte cardiovascular para países europeos de baja mortalidad cardiovascular (basada en el colesterol total)

21 Guía Europea de Prevención Cardiovascular en la Práctica Clínica.Adaptación española del CEIPC (2008).

Tablas SCORE

Bélgica, Luxemburgo, Suiza, Italia, Grecia, Francia, Portugal y España

Riesgo de muerte cardiovascular para países europeos de baja mortalidad cardiovascular (basada en el cociente CT/HDL)

22 Guía Europea de Prevención Cardiovascular en la Práctica Clínica.Adaptación española del CEIPC (2008).

En jóvenes

Varón de 45 años, fumador, con PAS de 160 mmHg y colesterol de 280 mg/dl

Tabla de riesgo relativo

© The European Society of Cardiology

ECVestablecida

Manejo de los lípidos en función del RCV: En todos los casos hay que buscar y abordar todos los factores de riesgo. Aquellos pacientes con

ECV establecida, diabetes tipo 2 o de tipo 1 con microalbuminuria o con hiperlipemia severa, ya tienen un riesgo elevado. Para las demás personas, se pueden usar las tablas SCORE para calcular el riesgo total.

RiesgoSCORE ≥ 5%

___________________________________________________________________________________________________________________________

.

Modificada y adaptada para España de Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifkova R, et al. Guías de práctica clínica sobre prevención de la enfermedad cardiovascular: versión resumida. Rev Esp Cardiol. 2008;61:82.e1-49.

Diabetes tipo 2o tipo 1 con MA

Hiperlipemia severa(colesterol total ≥ 320

mg/dl(~ 8meq/l) o c-LDL ≥ 240 mg/dl (~6meq/l)

RiesgoSCORE < 5%

• Lo primero es proporcionar orientación sobre el ejercicio y la dieta, así como prestar atención a todos los factores de riesgo

El objetivo es reducir el colesterol total a < 175 mg/dl (~ 4,5 mmol/l) o < 155 mg/dl (~4 mmol/l) si es factible*, y el c-LDL a < 100 mg/dl (~ 2,5 mmol/l) o < 80 mg/dl (~2 mmol/l) si es factible*.

• Esto requiere tratamiento con estatinas en la mayoría de casos**.

Orientación sobre el estilo de vidadurante 3 meses, y reevaluar el SCORE y los lípidos en ayunas

Orientación sobre elestilo de vida parareducir el colesteroltotal a <200 mg/dl(~5,2 mmol/l y elc-LDL a <130 mg/dl~ 3 mmol/l)

RiesgoSCOREtodavía

≥5%

RiesgoSCOREahora<5%

Considerar el tratemiento farmacológico hipolipemiante con elobjeto de reducir el colesterol a <200 mg/dl (~5,2 mmol/l)y el c-LDL a <130 mg/dl (~3 mmol/l)

Los objetivos del tratamiento no están definidos para el c-HDL y los triglicéridos, pero un c-HDL < 1 mmol/l (40 mg/dl para los varones y < 1,2 mmol/l (45 mg/dl) para las mujeres, y unos triglicéridos en ayunas de > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) son marcadores de riesgo cardiovascular aumentado.

* Particularmente en pacientes de especial alto riesgo

** Algunos grupos recomiendan estatinas para todos los pacientes con ECV y la mayoría de los pacientes diabéticos independientemente de los valores basales.

Orientación sobre elestilo de vida parareducir el colesteroltotal a <200 mg/dl(~5,2 mmol/l y elc-LDL a <130 mg/dl~ 3 mmol/l)

Asociar:Ezetimibe, resinas o niacina si cLDL > 100 mg/dl.Fenofibrato, niacina o AG Omega 3 si TG > 150 mg/dl, cHDL < 40 mg/dl en varón, < 50 mg/dl en la mujer.

Control global del perfíl lipídico: cLDL, TG y cHDL dentro de objetivos

terapéuticos

Dieta específicaEjercicio físicoControl de peso consumo de alcoholNo fumar

Si

Mantener el plan establecido

Manejo integral de la dislipemia Objetivo primario: cLDL

Objetivos secundarios: C no-HDL, TG y cHDL(DISLIPEMIA ATEROGÉNICA)

Modificación estilo de vida Estatinas

Si

Continuar con estatinas

No

¿Se alcanzan los objetivos?

No

Díaz Rodríguez, A. Manejo de la dislipemia aterogénica.Casos clinicos en hipercolesterolemia. Madrid. Euromedice 2011.

Guías ESC/EAS 2011:Objetivos en el paciente de alto riesgo CV

Una reducción del c-LDL a un nivel < 70 mg/dL o de al menos un 50% proporciona los mejores beneficios en reducción de eventos cardiovasculares

Para los pacientes de muy alto riesgo el objetivo de c-LDL es < 70 mg/dL o una reducción ≥ 50% desde el valor basal.

Reiner Z et al. European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818

50%

cLDLcLDL

Estatina 20-25% 26-30% 31-35% 36-40% 41-50% 51-55% 56-60%

Pravastatina* 10 mg 20 mg 40 mg  

Fluvastatina 20 mg 40 mg 80 mg  

Lovastatina 10 mg 20 mg 40 mg 80  

Simvastatina 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg  

Atorvastatina 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg  

Rosuvastatina* 5 mg 10 mg 20 mg 40 mg

Pitavastatina 1 mg 2 mg 4 mg  

*Estatinas hidrosolubles Dosis no comercializada en España Modificado de: Mahley y Bersot. The pharmacological basis of therapeutics. McGrawHill, New York 2005; 11: 933-966

Potencia de reducción del cLDL de las distintas estatinas

Comparativa “SUPERESTATINAS” (I)

AtorvastatinaRosuvastatina

c-LDL (> 40%)

TG (> 15%)

Apo B (> 35%)

c-HDL (> 10%) Sin cambiosMANTENIDMANTENIDOO

PITAVASTATINA

Comparativa “SUPERESTATINAS” (II)

Regresión /No-progresión placa

Seguridad

Metabolismo glucídico

CYP 3A4 (Interacciones)

Estudios con end-points clínicos

Efecto antiinflamatorio

PITAVASTATINA

SÍ

SÍ

NO (en marcha)

NO

+

+

Rosuvastatina

Sí

Sí

Sí

No

+

-

Atorvastatina

Sí

Sí

Sí

Sí

+

-

Necesidad de tratamientos eficaces y bien tolerados en los pacientes de alto riesgo CV

Algunos pacientes no toleran las dosis máximas de estatinas requeridas para alcanzar objetivos

En un estudio de pacientes con SCA dados de alta hospitalaria con una estatina a dosis máxima (Atorvastatina 80 mg), el 42% de los pacientes fueron cambiados a otra terapia con estatinas en los 12 meses siguientes:

• 59% a simvastatina

• 16% a pravastatina

• 7% a fluvastatina

• 18% a dosis menor de atorvastatina

El motivo de cambio de tratamiento fue debido a EAs en el 56% o a otros motivos de seguridad en el 44%*.

El cambio de tratamiento se asoció en este estudio con un aumento de la incidencia de eventos clínicos adversos (muerte, nuevo infarto agudo de miocardio o ictus): HR=2,7; IC 95% 1,7-5,1; p=0,004.

Colivicchi F, et al. Int J Cardiol. 2010 Jul 30. Epub ahead of print

*En concreto por considerar la dosis de atorvastatina demasiado alta para las necesidades del paciente o por preocupación respecto a potenciales problemas hepáticos o musculares. EA: Efecto adverso; SCA: Síndrome coronario agudo

30

ESTATINAS +++EZETIMIBA +++ FIBRATOS +--NIACINA ++-

Tratamiento integral de la dislipemia en pacientes con dislipemia aterogénica

Riesgo de arteriopatía coronariaBajo Alto

cLDL grande

Tamaño y densidad de las LDL (LDL pequeña, densa)

LDL pequeña y densaFIBRATOS +++NIACINA ++ESTATINAS +--EZETIMIBE +/-

Cifra de partículas de LDL (niveles de cLDL)

cHDL, TG

Guías ESC/EAS 2011:Estrategias de intervención en función del RCV total y niveles

de cLDLSe propone el siguiente plan:

•Evaluar el riesgo CV total del sujeto: SCORE

•Involucrar al paciente en decisiones sobre el manejo del RCV.

•Establecer los objetivos cLDL para ese nivel de riesgo.

•Identificar el cLDL de partida.

•Calcular el porcentaje de reducción de cLDL requerido para alcanzar ese objetivo.

•Elegir una estatina que, en promedio, pueda proporcionar esa reducción.

•Tener en cuenta la suscpetibilidad indivual a las estatinas.

•Ya que la respuesta al tratamiento con estatinas es variable, es obligatorio titular para alcanzar el objetivo.

•Si la estatina no consigue alcanzar el objetivo, considerar combinaciones.

•Conocer los efectos secundarios e identificarlos con controles periódicos.

Reiner Z et al. European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818

Díaz Rodríguez, A. Semergen-Doc de Dislipemias. Documentos clínicos de Semergen. Edicomplet 2009