NUEVOS MODOS VENTILATORIOS

DR. GABRIEL GARCÍAMEDICINA CRÍTICA

USFQ - HCAM

OBJETIVOS

VENTILACION MANDATORIA MINUTO

• VM = 7 – 10 X KG PESO IDEAL• SINONIMOS:

1. VENTILACION MANDATORIA MINUTO2. VENTILACION MINUTO AUMENTADO3. VENTILACION MANDATORIA MINUTO

EXTENDIDA.• GARANTIZA EL VM espiratorio.• PERMITE ESPONTANEAS • FLUCTUACIONES DEL DRIVE

MODOS DUALES

• VARIABLE PRESIÓN• VARIABLE VOLUMEN• SE PUEDEN UTILIZAR LAS DOS VARIABLES AL

MISMO TIEMPO ?

Dentro de la misma respiracion

Volumen asegurado presion soporte VAPSVolumen asistido presion soporte VAPS

Presion en aumento PA

De respiracion en respiracion, limitado por presion ciclado por flujo

Volumen soporte VSPresion de soporte variable PSV

De respiracion en respiracion, limitado por presion ciclado por tiempo

AutoflowPresion regulada volumen controlado PRVC

Volumen control plus VC +Presion control variable PCV

Combinacion de modos

Ventilacion de soporte adaptativo ASVAutomodo PRVC mas VS – PCV mas PS – VCV mas VS

DENTRO DE LA VENTILACIÓN

• CONTROL DE PRESION O VOLUMEN• OBETIVO: MANTENER Vt CONSTANTE• SINÓNIMOS: PSV – VOL GARANTIZADO

AUMENTO DE PRESIÓN

• BIRD 8400 Sti, Viasys/Bear 100, Viasys

Tiempo

Flujo

Presion

Cambio a patron control volumen

VAPS

• ↓Trabajo respiratorio• Mayor sincronia• Vt Asegurado• Sin cambios significativos en

oxigenacion

RESPIRACIÓN A RESPIRACIÓN

• PRVC Evita XL, Servo 300

• VC+ Puritan Bennet 840

• PCV VenturiControlados

• VS Volumen SoporteAsistidos Mism

o Pr

inci

pio

deFu

ncio

nam

ient

o

• Permiten graduar los niveles de presion en las siguientes respiraciones en un valor no mayor a 3 cmH2O en cada una buscando alcanzar Vt sin interferir en el patron respiratorio y sin cambiar a modo control volumen

LIMITADAS POR PRESION CICLADAS POR FLUJOSOPORTE DE VOLUMEN / PRESION DE SOPORTE

VARIABLE

LIMITADAS POR PRESIÓN, CICLADAS POR TIEMPOPRVC/VCRP/APV/VPC/AUTOFLOW/VC PLUS

La evidencia para el uso de los modos duales no ha demostrado ventaja alguna en la duracion de

la ventilacion mecanica, reduccion de complicaciones, sobrevida o mejoría significativa

de la sincronía

Respiratory Care • April 2007 vol 52 no 4

• Bilevel – Bipap – Duopap – Bi Vent• Baum y Horman 1984– Controlado por presion, ciclado por tiempo, con

curva de flujo desacelerante, variante de APRV

BIFASICO

BIPAP ≠ BiPAPMODO DE VENTILACION MECANICA NO INVASIVA QUE EQUIVALE A UN SOLO NIVEL DE PRESION BAJA O CPAP O PEEP BAJO CON UNA PRESION DE SOPORTE A TODAS LAS RESPIRACIONES DEL PACIENTE

LA OXIGENACION Y LA VENTILACION SE MANEJAN CON LOS TIEMPOS ALTO Y BAJO.

SE PERMITE SOPORTE DE PRESION EN ALTO Y BAJO

CUANDO SE PROPONE EL USO DE BILEVEL/BIPAP?

FENOMENOS RESTRICTIVOS NO SEVEROSPOSTOPERATORIO EXTUBACION RAPIDARIESGO LESION PULMONAREDEMA PULMONAR NO CARDIOGENICOPROMOVER ACTIVIDAD MUSCULAR EVITAR SEDACION PROFUNDA

CUANDO NO UTILIZAR BILEVEL/BIPAP?CASOS DE OBSTRUCCION SEVERA DE LA VIA AEREAHIPOVENTILACION SEVERA X VOLUMENES BAJOS

NO SE PUEDE SOPORTAR UN BENEFICIO EN LA MORTALIDAD DE

LOS PACIENTES CON BILEVEL/BIPAP, PERO SI SON

CONSISTENTES LOS BENEFICIOS EN LOS DESENLACES INTERMEDIOS

COMO OXIGENACION, SINCRONIA Y COMODIDAD

A P R V

• VENTILACION CON LIBERACION DE PRESION– STOCK Y DOWNS EN 1987– CONTROLADO POR PRESION CICLADO POR

TIEMPO

CPAP alto y bajoPEEP alto y bajo

A P R V

• EL TIEMPO QUE DURA LA FASE DE LA PRESION ALTA, ES BASTANTE PROLONGADO – RECLUTAMIENTO SIGNIFICATIVO DE LAS

UNIDADES ALVEOLARES INESTABLES. • LA PRESION BAJA CASI SIEMPRE ES CERO PERO

CON UN TIEMPO BASTANTE CORTO– EVITA DESRECLUTAMIENTO PULMONAR

`

Cleveland Clinic Journal of Medicine Volume 78 Number 2 February 2011

A P R V

• CUANDO NO USARLO?– NO EN CASOS DE HIPOXEMIA SIN MODERADO A

SEVERO COMPROMISO DE LA DISTENSIBILIDAD• EL USO DE PRESIONES ALTAS EN LA VIA AEREA CONLLEVA A

LA APARICION DE MAYOR ESPACIO MUERTO Y ALTERACION DE LA RELACION V/Q CON EL CONSECUENTE DETERIORO DE LA OXIGENACION Y COMPROMISO HEMODINAMICO DEL PACIENTE

– HIPERTENSION ENDOCRANEANA– PROCESOS OBSTRUCTIVOS– FISTULA BRONCOPLEURAL GRANDE

COMPENSACIÓN AUTOMÁTICA DEL TUBO ENDOTRAQUEAL

• HERRAMIENTA DE SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL QUE BUSCA DISMINUIR EL TRABAJO RESPIRATORIO, MEJORAR SINCRONIA Y SATISFACER NECESIDADES DEL PACIENTE QUE SIMULEN UNA CONDICION SIN DISPOSITIVOS DE LA VIA AEREA

COMPENSACIÓN AUTOMÁTICA DEL TUBO ENDOTRAQUEAL

• EL PORCENTAJE DE TRABAJO RESPIRATORIO AGREGADO AL TRABAJO RESPIRATORIO TOTAL EN CPAP FUE 52%. DISMINUYE CON PS 5 CMH2O A 32% Y A 17% CON PSV DE 15 CMH2O. CON ATC FUE SOLO 15%

COMPENSACIÓN AUTOMÁTICA DEL TUBO ENDOTRAQUEAL

• CUANDO NO USAR ACT?

– EN LAS FASES QUE NO INTERESA PROMOVER ACTIVIDAD ESPONTANEA

– PCTE CON ABUNDANTES SECRECIONES – ASPIRACION FRECUENTE

– BRONCOSCOPIA

VENTILACIÓN ASISTIDA PROPORCIONAL

– SINCRONIZACION PRACTICAMENTE TOTAL DE LA ASISTENCIA1. GENERA PRESION DE VIAS AEREA EN PROPORCION AL

ESFUERZO MUSCULAR DEL PACIENTE2. OPTIMIZA INTERACCION PACIENTE VENTILADOR DEJANDO

EL APOYO BAJO TOTAL CONTROL DEL CENTRO RESPIRATORIO• AJUSTES: FIO2, PEEP Y PAUTA DE SOPORTE (GAIN)

VENTILACIÓN ASISTIDA PROPORCIONAL

• VENTAJAS– ASISTENCIA PROPORCIONAL Y DISMINUCION DEL

TRABAJO RESPIRATORIO• LA FA VARIA SEGUN EL ESTIMULO INSPIRATORIO• LA PA VARIA SEGUN EL ESFUERZO MUSCULAR

– SINCRONIA• EL FINAL DEL CICLO ES SINCRONIZADO CON EL FINAL DEL

ESFUERZO DEL PACIENTE– ESTABILIDAD HEMODINAMICA

• BAJA PVA BAJA PRESION INTRATORACICA AUMENTA PRECARGA

A S V

• CONTROLADO POR PRESIÓN QUE PERMITE LA ADAPTACIÓN DE LA ASISTENCIA DURANTE TODAS LAS FASES DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

• EL MICROPROCESADOR PUEDE CALCULAR UN PATRÓN RESPIRATORIO “IDEAL QUE CORRESPONDE AL MENOR TRABAJO RESPIRATORIO SEGÚN LAS CARACTERÍSTICAS MECÁNICAS DEL PACIENTE Y LA VENTILACIÓN MINUTO DESEADA.

A S V

• EL EQUIPO CALCULA UNA FRECUENCIA RESPIRATORIA, EL VT A ENTREGAR SE COMPUTA A PARTIR DE LA VENTILACIÓN MINUTO MÍNIMA Y DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA SELECCIONADA POR EL EQUIPO.

• LOS VALORES SON AJUSTADOS CICLO A CICLO.

N A V A

• Ventilacion Asistida Ajustada Neuronalmente– Neurally adjusted ventilatory assist NAVA

N A V A

V A F O

VENTAJAS

• BAJO VOLUMEN TIDAL ( VENTILACION PROTECTIVA)

• MINIMAS VARIACIONES PaW(LIMITA VOLUTRAUMA)

• POR MINIMA VARIACION, PUEDE LA PaW PUEDE SER ALTA Y SEGURA ?

• REDUCE CIERRE – APERTURA (ATELECTOTRAUMA)

• RAPIDA DISMINUCION FiO2 (BIOTRAUMA)

EVIDENCIA CLINICA

• SERIES EN NEONATOS• TRES SERIES EN ADULTOS, COMO TERAPIA DE

RESCATE DISMINUYO MORTALIDAD E INCREMENTO LA PAFI

• MOAT, 150, 3-4 D EN CV, PC TIDAL 6-10 ML/KG ACTUAL, AUMENTO PAFI SIGNIFICATIVO PRIMERAS 24 HORAS, DISMINUCION DE MORTALIDAD A 30 DIAS NO ESTADISTICAMENTE SIGNIFICATIVA

CUANDO?

• MAYORIA EMPEZO 5 TO DIA• ESTUDIO OBSERVACIONAL: DISMINUYO

MORTALIDAD ANTES DEL TERCER DIA• IDEAL CUANDO EMPIECEN EFECTOS

ADVERSOS VC.

A QUIEN?

• SIGNIFICATIVA ENFERMEDAD DEL ESPACIO AEREO Y SIGNIFICANTE HIPOXEMIA NO EN INJURIA PULMONAR MEDIANA

• OSCILLATE trial and OSCAR

•GRACIAS