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Hospital La Pedrera.Sesiones Clínicas de los Viernes (14/12/2012)

LAS ONICOMICOSISRevisión del tema y

Presentación en sesión,previa a implantación de protocolo

Dr. Joan Antoni Oltra

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Concepto

Onicomicosis (OM): Cualquier infección de la uña producida

por hongos

Tiña ungueal (tinea unguium)las causadas por hongos dermatofitos.

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EPIDEMIOLOGIA

Patología mas frecuente de las uñas.

Prevalencia: 2 a 18% va a + + con la edad

Incidencia: según población estudiada.

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FACTORES que FAVORECEN OM en PIES

Edad: Mas frecuente en adultos. Trastornos tróficos de MMII Traumatismo, humedad, calzado. Deportes. Tabaquismo. Enfermedades subyacentes: DM, Psoriasis, ID Malformaciones dedos: hallus valgus. Onicopatías previas.

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FACTORES que FAVORECEN OM en MANOS

Sexo femenino. Microtraumatismos repetidos de las uñas. Uso manual excesivo de agua y detergentes. Profesiones expuestas: peluquería, manicuria,

podología, etc. Enfermedades subyacentes: candidiasis vulvovaginal

y mucocutánea, psoriasis, hiperqueratosis palmar.

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AGENTES ETIOLOGICOS

Tipo de hongo Freq. % Loc.preferente Mecanismo

Dermatofitos- Trycophiton rubrum- T. mentagrophytes - T. shoenleinii- T. tonsurans

70 – 80 Pies

Penetración a partir de pequeñas erosiones sin producir paroniquia afectando al borde lateral o distal .

Mohos no dermatofitos-Aspergillus sp-Fusarium spp

5 - 10ManosPies

Clínicamente igual. Frecuente comensal o contaminante

Levaduras-Candida albicans-Candida parasilopsis-Cándida tropicalis-Cándida krusei

20 – 30 Manos

Penetra a partir de pequeñas heridas y produce paroniquia dolorosa con supuración por la matriz o repliegue subungueal

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FORMAS CLINICAS

OMSDL : ONICODISTROFIA SUBUNGUEAL DISTAL Y LATERAL

OMBS : ONICOMICOSIS BLANCA SUPERFICIAL

OMPS : ONICOMICOSIS PROXIMAL SUBUNGUEAL

OMDT : ONICODISTROFIA TOTAL

OMC : ONICOMICOSIS CANDIDIASICA

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ONICODISTROFIA SUBUNGUEAL DISTAL Y LATERAL - OMSDL -

Es el patrón más frecuente.

La infección se inicia en el borde libre de la uña (hiponiquio) y después la zona distal del lecho ungueal, avanzando proximalmente

Clínica: Cambios de color en la lámina ungueal, hiperqueratosis

subungueal, onicolisis, engrosamiento e irregularidad en la superficie.

Agente mas frecuente: Dermatofitos ( Tricophyton rubrum)

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ONICOMICOSIS BLANCA SUPERFICIAL - OMBS -

10% de las onicomicosis. “Leuconiquia tricofítica” El hongo invade la lámina ungueal

pudiendo infectar el lecho y el hiponiquio. La uña aparece blanquecina, quebradiza,

con manchas blancas, pequeñas, confluentes.

Posteriormente se produce invasión total con destrucción de toda la uña

Agente mas frecuente: T.mentagrophytes var. Interdigital

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ONICOMICOSIS PROXIMAL SUBUNGUEAL - OMPS -

Forma menos común en sanos y la más frecuente en VIH/SIDA

Se inicia en la cutícula o eponiquio, extendiéndose en sentido distal

No se produce paroniquia Manchas blanquecinas en la zona de la

lúnula. La uña distal permanece normal hasta

fases tardías

Agente mas frecuente Tricophyton rubrum T. megninii

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ONICOMICOSIS DISTROFICA TOTAL - OMDT -

•Patrón final de todos los tipos anteriores, tras años de evolución.

•Se afecta la totalidad de la uña, con gran hiperqueratosis en el hiponiquio.

•Lámina ungueal engrosada, abombada o curvada. Puede astillarse o desprenderse total o parcialmente.

•Se produce un cambio de coloración de la lámina ungueal.

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ONICOMICOSIS por CANDIDA - OMC -

Propia de uñas expuestas a humedad y/o alteradas por traumas, agentes químicos o infecciones bacterianas.

1. Surcos periungueales dolorosos, edematosos, formando un halo circundante a la zona proximal de la uña que hace desaparecer la cutícula. En ocasiones drena un poco de pus blanco o amarillo

2. Se produce una onicomicosis distal y lateral

3. Final: infección crónica de toda la lámina con surcos transversales, estrías longitudinales, superficie irregular, onicolisis y cambios de coloración.

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DIAGNOSTICO

EpidemiológicoClínico Micológico

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ESTUDIO MICOLOGICO

OBTENCION DE LA MUESTRA No realizar tratamiento antifungico tópico o sistémico previo

EXAMEN DIRECTO: en un portaobjetos con KOH y esperando 20’: Confirma la etiología, orienta sobre el agente , permite iniciar tratamiento

- Dermatofitos: Filamentos hialinos, regulares y artrosporados

- Mohos no dermatofitos: Hifas sinuosas, y regulares, con o sin conidias

- Candidas: Levaduras ovaladas con/sin seudofilamentos, no pigmentadas, en acúmulos

CULTIVO : en medios apropiados como el glucosado de Sabouraud y el agar-urea, en donde las características de las colonias aisladas, y su examen microscópico permite la identificacion del germen- Puede ocurrir que el aislado sea un contaminante

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Interpretación de los resultados micologicosFoulet F., Cremer G. Ann Dermatol Venereol 2003, 130. 1244-7

Examen directo Cultivo - Cultivo + Dermatofitos

Cultivo + Mohos

Cultivo + C.Albicans

Cultivo + Otr.

Levadur+ filamentos c/ septos bordes paralelos

Trat. Previo o muestra distal. Repetir toma.

Patogenicidad segura

Patogenicidad probable. Repetir toma.

Confrontar c/ clínica.

No patógeno.

+ filamentos y clamidosporas

Trat. Previo o muestra distal. Repetir toma

Patogenecidad segura

Patogenicidad probable. Repetir toma.

Confrontar c/ clínica.

No patógeno

+ levaduras en gemación

Trat. Previo o levaduras saprofitas.

Patogenicidad segura

Patogenicidad poco probable.

Patogenicidad probable.

Patogenicidad poco probable.

+ levaduras y seudofilamentos

Trat. Previo o muestra distal. Repetir toma.

Patogenicidad probable c/ sobreinfección candidiasica

Repetir toma de muestra.

Patogenicidad segura

Patogenicidad poco probable.

Negativo Buscar etiología dif. De la fúngica.

Lesión incipiente.

Confrontar c/ clínica

Lesión incipiente o directo mal leído.

No patógeno.

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ESTUDIO MICOLOGICO: RESUMEN

Cultivo POS. a Dermatofito: - Confirma etiología micotica.

Cultivo POS. a Mohos o Candida: - Contaminación ambiental. - Flora normal - Agente real de la onicopatia.

Cultivo NEG y E. directo POS : - Repetir toma (trat. Previo o muestra distal)

Cultivo NEG y E. directo NEG : - Otra etiología no fúngica.

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Psoriasis

Liquen plano

Paroniquia aguda bacteriana

Dermatitis de contacto

Onicodistrofia traumática

Lesiones pigmentarias

Tumores

Otras: alopecia areata, onicolisis idiopatica, Darier, escabiosis.

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TRATAMIENTO - Generalidades -

Son las micosis superficiales mas difíciles de tratar

Tasa de fracaso terapéutico elevada: ± 25%

Disponemos de numerosos agentes tópicos y orales

Embarazo y lactancia: contraindicado el tto. Sistémico

Comorbilidad y Polifarmacia: ojo con Interacciones y secundarismos

Pautas diversas: tópicos, sistémicos y combinados

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TRATAMIENTO - Tipos -

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TRATAMIENTO TOPICO

Exclusivamente como monoterapia:

- OMBS : (Onicomicosis blancas superficiales)

- Con afectación de menos del 50% de la lámina ungueal- Contraindicación de tratamiento sistémico

- Productos: - Forma galénica en LACA:

- Amorolfina- Ciclopiroxolamina

- Otras formas - Bifonazol (pomada y con urea )- Tioconazol (concentración alta para uñas)

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TRATAMIENTO TOPICO

AMOROLFINA Odenil Uñas R

■ Espectro amplio : Dermatofitos, levaduras y mohos.■ Acción : Fungicida y fungistático.■ Absorción : indetectable ■ Presentación : Laca■ Posología : 1 – 2 veces / semana.■ Duración tto : Manos: 6 meses

:Pies: 9 – 12 meses.

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TRATAMIENTO TOPICO

CICLOPIROXOLAMINA Ciclochem Uñas R

Espectro : Amplio. Dermatofitos, lavaduras, algunos mohos.

Acción : Fungicida. Presentación : Laca Posología : Diaria, o Pulsátil:

1 aplicación /48 horas (1º mes) 2 aplicaciones / semana (2º mes) 1 aplicación / semana (3º mes)

Duración tto. : no más de 6 meses.

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TRATAMIENTO TOPICO

BIFONAZOL Mycospor / Mycosopor Onicoset R

Espectro: Amplio. Dermatofitos, lavaduras, mohos y otros hongos como Malasezia furfur y tambien alguna bacteria como el Corinebact. Minutissimum

Acción : Fungicida contra dermatofitos Fungistático contra Levaduras

Presentación : en pomada, en solucion, en aerosol y con Urea 40% Posología : Diaria Duración tto. : Indicación : OMDT

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TRATAMIENTO TOPICO

TIOCONAZOL Trosid Uñas R

Espectro : Amplio. Dermatofitos, levaduras, mohos y Gram+.

Acción : Fungistático Presentación : Loción concentrada para uñas, pomada,

aerosol Posología : Dos veces al dia : Duración tto. : 6-12 meses

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METODOS MECANICOS, QUIMICOS Y QUIRURGICOS

(COADYUVANTES)

Abrasión ungueal

Avulsión química con urea 40%

Avulsión quirúrgica- no es recomendable- buenos resultados si tambien tto sistémico - si onicolisis extensa: resección de la porción onicolitica.

Hiperqueratosis ungueal: recurrir a métodos mecánicos ( coadyuvante ): podólogo.

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TRATAMIENTO SISTEMICO

Antifungicos clásicos:

GriseofulvinaKetoconazol

Antifungicos actuales:

ItraconazolFluconazolTerbinafina

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GRISEOFULVINA

No es de primera elección

Espectro : dermatofitos, sólo

Acción : fungistática

Absorción : no hidrosoluble, precisa de alimentos ricos en grasa para su absorción

Efectos Adversos : cefalea, urticaria, eritema, fotosensibilidad, hepatotoxicidad. inductor enzimático. Dosis : 500 -1000 mg / día Duración del tratamiento: 6 – 9 meses en manos

12 – 18 en pies

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ANTIFUNGICOS AZOLICOS

Antifungicos de amplio espectro Ketoconazol, Itraconazol, fluconazol

KETOCONAZOL

Ya no se usa porque: requiere de tratamientos muy prolongados su absorción es errática mayor toxicidad hepática

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ITRACONAZOL

Espectro : Amplio. Dermatofitos, levaduras, mohos.

E.Adversos : Leves

Interacciones : Antihistamínicos H2 antiácidos, benzodiacepinas, fenitoina, ACO, HO, digoxina, estatinas.

Posología Intermitente : 200mg/12hs. ( 1sem/mes)

Manos 2 meses Pies 3 meses

Continua : 200mg/dia Manos 6 semanas Pies 12 semanas

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FLUCONAZOL

Espectro : Levaduras genero candida ( excepto: C. krusei, C. glabrata, C. lusitanie )

E.Adversos. : Discretos o moderados.

Interacciones : Sulfonilureas, ACO, fenitoina, benzodicepinas, Posología : 150 – 300 mg/semana

Pies : 6 meses Manos: 3meses.

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TERBINAFINA

Espectro : Dermatofitos.

Acción : Fungicida y fungistatico.

E.A. : Leves a moderados.

Interacciones : Pocas.

Posología Continua: 250 mg/dia.

Manos: 6 sem. Pies : 12 sem

Intermitente: 250 mg/12hs. ( 1 sem/mes ) Manos: 2 meses Pies : 4 meses.

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TRATAMIENTO COMBINADO

El uso de antifungico oral + tópico consigue mejores resultados.

Si afectación de la matriz o > 80 % de la lámina ungueal Amorolfina 5 % (1 vez / semana durante 6 meses) + Itraconazol 200 mg (1 vez / día durante 12 semanas)

Si onicomicosis severas con afectación de la matriz ungueal: Amorolfina 5 % (1 vez / semana durante 15 meses) + Terbinafina 250 mg (1 vez / día durante 12 semanas)

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TRATAMIENTO COMBINADO

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TRATAMIENTO según Gérmen

Dermatofitos: Tratamiento tópico (Laca de Amorolfina o Ciclopirox)

OMBS, con solo 1 1 uña y sin afectar la matriz OMSDL, que afecen solo 1 uña sin afectar la matriz

Tratamiento oral : en el resto de casos: Terbinafina: elección Itraconazol: alternativa

Levaduras Tratamiento Tópico suele ser suficiente: Amorolfina o ciclopirox Tratamiento oral : si no hay respuesta al tópico.

Itraconazol: elección Fluconazol: alternativa

Mohos no dermatofitos Mala respuesta a los tratamientos El Aspergillus responde bien al Itraconazol, pero no todos La avulsión y tratamientos mecánicos son útiles, junto con tto combinado y largo

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TRATAMIENTO según Tipo Clinico

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ESQUEMA de ACTUACION

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PREVENCION DE LAS ONICOMICOSIS

Mantener los pies secos. Mantener las manos secas. Usar doble guante de

algodón y goma en tareas que impliquen contacto prolongado con agua o detergentes.

Mantener las uñas cortas, secas y en buen estado. Evitar zapatos ajustados y oclusivos. Uso de calzetines absorbentes de algodón c/ cambio

diario. Evitar caminar descalzo en baños y duchas publicas,

usar sandalias personales. Reconocer y tratar focos fúngicos de los pies.

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CONCLUSIONES

Importancia: La OM es la onicopatia más frecuente. Afecta a un 2 a 18% de la población, más en ancianos

El estudio micologico Se justifica porque confirma diagnostico y permite tratamiento etiológico sobre

agente causal.

Candidas: Fluconazol y Itraconazol efectivos.Pero algunas especies como krusei y glabrata son resistentes al fluconazol

Dermatofitos y mohos: Terbinafina, e Itraconazol.

La terapia combinada ha demostrado mejores resultados

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S’ha acabat