Upload
camfic
View
64
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
E-‐actualització en osteoporosi
C. Carbonell
EAP Vía Roma
Grup Osteoporosi de la CAMFIC
Epidemiologia • Tendència en fracture de maluc:
– Igual que en altres països reducció en dones joves I augmenta en homes i gent gran >85 ( dones I homes)
– Estudi a España Resultats: • es van registrar 119,857 fractures en homes i 415,421 en dones.
• Comparan els dos periodes (1997-‐2000 (P1) vs 2007-‐2010(P2)) durant 10 anys:
– la incidencia crua/100,000 inhabitant/year augmenta de mitja 2.3 %/any en homes i 1.4 % en dones.
– Les taxes ajustades mostraven agument en homes 0.4 %/any (p < 0.0001), I descens de 0.2 %/any en dones (p < 0.0001)
Azagra R. Osteopor Int 2014
Epidemiologia
• Estudi retrospec_u en >50 anys ( gener –desembre 2009)amb dades de SIDIAP:
– Dones incidència totes Fx 15.18/1,000 persona-‐any de risc [95% IC 15.15 to 15.21]
– Homes 5.78/1,000 p-‐ar [5.76 to 5.79].
• La fx mes freqüent en dones era radi distal 3.86/1,000 p-‐ar [3.74 to 3.98], seguida de maluc 3.08/1,000 p-‐ar [2.97 to 3.18].
• En homes la més freqüent va ser la de columna vertebral
Pages A. BMC Musculoskeletal Disorders 2012,
CONCLUSIÓ: Incidencia de Fractures no despreciable 11/1000persones any /risc . Cada MF hauria de veure 6-‐7 pacients amb factura per fragilitat cada any ( 1500 pacisnts 40% >50 anys)
Factors de risc
• Glow, relació pes localització de fractures • Caigudes • Sanfelix bone I OP Int 2013
Factors de risc
• Clàssics • Fàrmacs:
– BZD I fractures • Altres procesos:
– Diabetes Mellitus – HTA – Cirurgia bariàtrica
Analitza relació entre BZD sobretot de acció curta I fractures Inclou 25 estudis (19 cas-‐control, 6 cohorts)Resultat: Global augment del risc RR=1.25;95%(IC 1.17-‐1.34;<0.001). Quan solament inclou fractura de maluc el RR es major RR=1.35 Valorar us de BZD sobretot en gent gran
Diabetes Mellitus 2
• Fins fa poc a la llista de organs diana afectats per la DM2 no apareixia el os. Actualment hi ha força evidència que la DM2 es un FR independent per fractures
• En la DM2, els alts nivells de insulina, la ressistència a aquesta I l’obesitat s’asoccien a increment de la DMO
• L’acumulació de productes finals de la glicació avançada (AGEs) produits glucotoxicitat alterarien la qualitat del os, amb afectació de la cor_cal
• Moltes de les complicacions de la DM (re_nopa_a, neuropa_a, hipoglucemia) augmenten el risc de caigudes I també de fractures
Reyes R.Rev Osteoporos Metab Miner 2010 2;2:47-‐54 Roy B. World J Diabetes 2013 August 15; 4(4): 101-‐113
DM i OS
DM2
• Els fàrmacs que u_litzem per tractar la DM afecten el metabolisme I la resorció òssia.
– La insulina te efecte anabòlic sobre el os (hiperinsulinisme I tractats amb analegs de lainsulina….increment DMO)
– La mexormina afavoreix la formació d’os al es_mular la diferenciació dels osteoblastes
– Le TZD es van asociar a augment del risc de fractures.
• En un metanalisi de 12 estudis RR =1,7 (95% IC: 1.3–2.2) per Fractura de maluc en homes I dones amb DM2.
• El risc de totes les fractures clíniques també va ser superior RR=1,2 (IC 95%: 1.0-‐1.5)
• Sembla que hi ha associació directa ente durada da la DM I el increment del risc de fractura
• L’eina FRAX infraes_ma aquest FR
CAL AVAULAR AMB MOLTA CURA ELS PACIENTS AMB DM2 PER AVALUAR RISC DE FRACTURA OP
Am. J. Epidemiol. 166(5), 495–505 (2007). J. Bone Miner. Res. 27(2), 301–308 (2012).
Relació HTA – fractures OP
Asociació entre fractura e hipertensió N: 2733
-‐Relació HTA-‐ fractures ¿es independent de la DMO? Par_cipants del Dubbo Study: 1032 homes i 1701 dones Avaluen valor de DMO per DXA i fractures (comprovades) Resultats: les dones HTA tnen menor DMO FN, pero despres d’ajustar HTA es FR de fractura independent de la DMO (HR=1,49) en homes els HTA tenen major DMO , pero no relació significa_va amb Fractura
Yang . Osteoporos Int (2014) 25:97–103
-‐
N: 258 pacients (82% eren dones; edat mitja 44+/-‐10 ; IMC 49+/-‐8,4 Kg/m2, Seguiment mitja de 7,7 anys Resultat : el risc va ser 2,3 vegades superior al esperat Conclusió: la cirurgia bariàtrica s’associa a canvis hormonals, bioquímics i mecànics que augmenten el risc de fractura OP
F. Botero
Avaluació risc de fractura
Revisió sistemà_ca Objec4u avaluar les diferents escales de risc de fractura i la seva calibració en poblacions diferents d’on van ser generades Iden_fiquen 19.949 treballs; 14 reuneixen criteris d’nclusió (6 avaluen FRAX i els altres diferents instruments) Els resultats son dispars; la mitat semblen ben calibrades amb fractures observades semblant a les esperades, tan en FRAX com en altres escales. Conclouen que hi ha dubtes de si es poden u_litzar eines fora de la cohort original on han estat elaborades i calen mes estudis de calibració
FRAX® thresholds to iden4fy people with high or low risk of osteoporo4c fracture in Spanish female popula4on
• Estudi calibració a España-‐cohort Fridex
• N. 860 dones entre 50 i 90 anys amb seguiment de 10 anys
• Lindars: – <5 baix risc – 5-‐7,5 risc moderat
– >7,5 alt risc
R. Azagra. Med Clin (Barc) 2014
Tractament
• Que hi ha de nou – Tractament no farmacològic
– Fàrmacs: • Nova formulació de ac. Alendrònic
• Nova formulació risedrònic (recobert)
– Seguretat -‐ Alertes – Durada del tractament -‐ Llarg termini
G. Russell.Therapeu_cs and Clinical Risk Management 2013:9 395–402
Kanis. Osteopor Int 2013
Interven_ons for preven_ng falls in older people living in the community. Rev Cochrane 2012
• Inclou 159 estudis amb 79,193 par_cipants.
• La majoria comparan intervenció prevenció caiguda vs no intervenció.
• Habitualment compara una intervenció única sobre exercici fisic (59 estudis) o programes mul_factorials (40 trials).
• Ex: La primera IQ cataractes reduia risc caiguda (RaR 0.66, 95% CI 0.45 to 0.95) la cirurgia del segon ull , no reduia les caigudes
• Conclusions: Els programes grupals I a domicili basats en exercici I les intervencions per reduir caigudes a casa (seguretat a la llar) reduien la taxa de caigudes I el risc de caure .
El Tai Chi també redueix el risc de caigudes. La suplementació de vitamina D no reduia el risc de caigudes però si era efec_va en aquells pacients amb nivells baixos previ al tractament.
Reducció de Caigudes en gent gran
Tractament (II)
Tractament (III)
Denosumab 8 anys
Fractures vertebrals
S. Papapoulus.ASBMR 2013
EFICACIA A LLARG TERMINI
• Eficàcia a llarg termini – Per analitzar seguretat – Per explorar discon_nuació – Eficàcia? – Limitacions
• Limitat poder estadís_c • Tamany mostra l
• Biaxos • Objec_u primari
Llarg termini
• Efec_vitat – Adherència – Formulacions genèriques – Co-‐morbilitat /Polifarmàcia
Adaptado de Cooper C. CMRO2012
TRACTAMENT A LLARG TERMINI
BF: llarg termini
Durada del tractament
• El tractament no farmacològic: indefinidament
• Els tractaments no BF: els beneficis desapareixen al discon_nuar.
• Els BF poden tenir efecte residual post-‐interrupció • Evidència d’eficàcia a curt termini, menys evidencia a llarg
termini, apar_r dels 5 anys més preocupació per possibles EA
• Més revisions que confirman 5 per ALN, RIS I 3 per ZOL
• Finalitzat aquest primer periode cal valorar si discon_nuació o si cal con_nuar, segons risc fx pacient
A.Diez-‐ Osteopor Int 2013
Recomanacions Vacances terapèu_ques .Grup BF ICS
Risc Caracterís4ques Intervenció Observacions
Baix Sense FX i DMO >-‐2,5 sense GC , ni IA
Suspendre Re-‐avaluar als 65-‐70 , i si majors bianual
Moderat DMO<-‐2,5, sense FX ni altres fàrmacs de risc (GC i IA)
Suspendre* Revisió als 2 anys
Risc alt Fractura Fragili_a_ /o GC o IA i T-‐score <-‐2
Con_nuar
Núm. 2 – Cal aturar els tractaments amb bisfosfonats?
Fracàs terapèutic: • Dues o més fractures per fragilitat
incidents
• Una fractura incidente i absencia de reducció significativa de marcadors βCTX o PINP, durant el tractament o un descens significatiu de DMO
• No descens signficatiu de marcadors ( βCTX or PINP)i descens de DMO.
A.Diez-‐Perez. Commi�ee of Scien_fic Advisors of the IOF Osteopor Int 2012
Fracas terapèu_c. ¿per què?
• El primer avaluar el cumpliment, sovint subóp_m.
• Predictors de fracàs • Algunes OP secundaries:
– sobretot nivell insuficient de vitamina D
• Severitat de la malal_a – Fractures prèvies
A. Diez. JBMR 2012 P. Peris O Int 2012
Fracas terapèu_c. ¿per què?
• Altres possibles causes inclou: – El nostre pacient es diferent de les poblacions dels estudis pivotals
– Malal_es emergents
– Escollir un fàrmac inapropiat – Absorció inadequada del fàrmac – Dosi inadequada – Deficiència de vitamina D, ambo no ingesta insuficient de calci
• ¿Es molt freqüent?
– Alguns autors parlem de 3,4%/any (BF orals) • (>= 1fractura en >6 m adherent)
– Altres de 5,5% en mitja de seguiment de 3 anys ( ALN) • >2 fractures
Prieto-‐ Alhambra JBMR 2014 Abrahamsen B. Osteopor Int 2013
Y desprès ¿qué?
• Poca evidència en termes de fractura
• Substituïr un AR per altre més potent
• Modificar via d’administració de oral a parenteral
• Canviar antiresortiu per osteoformador
Cosman F. JBMR2011 Clin Calcium 2012
• No recomenable associar dos AR
• Associar AR + osteoformador.? • Terapia combinada o sequencial?
• Poca informació respecto A SUBSTITUCIÓ tractaments en térmes de fractures
• Disposem d’estudis : ALN-‐ TTPD; ALN-‐R.ESTRONCI
Cosman F. JBMR2011 Clin Calcium 2012
Estudi de cohort retrospec4u Par_cipants: Les dades per l’estudi es van obtenir de SIDIAP(Sistema d‘Informació per al Desenvolupament de la Inves_gació en Atenció Primària) Database. SIDIAP (www.sidiap.org) compren els registres de metges de AP de Catalunya amb prop de 5 milions de pacients(80% del total de la població ). 274 centres de AP (3,414 MF). Van incloure tots els pacients que van iniciar un tractament farmacològic per la OP en qualsevol moment entre 1/1/2007 i 30/06/2011.
Anàlisi de la persitencia amb diferents medicacions an_-‐OP : resultats 1 any
Conclusió: La interrupció del tractament molt aviat es comú. Al any la perssistència es al voltant del 40%
Persistencia Tratamiento An_-‐ OP Objec_u: comparar persistencia de tots los fàrmacs por via oral (excep PTH) als 5 anys de l’inici
Analitzem la taxa de discon_nuació I canvi a alterna_va duratn 5 anys de seguiment. Els comparem amb ALN setmanal Ajustat per factors de confusió: edat, sexe, antec de fractura , index de comorbilitat de Charlson, GC, IA, tabac, alcohol i IMC
Iden_ficarem 124,827pacients que habíen iniciat tractament an_-‐OP entre 1/1/2007 i 30/06/2011. El fàrmac més prescrit era ALN setmanal (N=55,117). Perssistència als 5 anys anava de 26.7% (RIS mensual) a 9.3% (RE).
Carbonell-‐Abella C. Asbmr 2013
conclusions
• S’estan produïnt canvis en l’epidemiologia de les fractures per fragilitat
• Estem constatant nous FR prevalents a la població general que cal tenir present
• Cal avaluar el risc absolut de fractura dels pacients a la consulta, i cada cop es perfilaran millor les eines per iden_ficar-‐los
• El tractament estàndar son els BF (alendronat) , però hi ha altres alterna_ves per circunstàncies par_culars: TRACTAMENT ESTRATIFICAT SEGONS RISC
• Cal coneixer els efectes a llarg termini posi_us I nega_us dels fàrmacs per adequar el millor tractament , durant el temps necessari per a cada pacient