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OSTEOPOROSISDr. Carlos Santos Altozano
Azuqueca de Henares
DEFINICIÓN
Trastorno progresivo y sistémico del esqueleto caracterizado por una baja
masa ósea y por el deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, con el consiguiente incremento de la fragilidad
del hueso y de la susceptibilidad a la fractura.
• En España padecen osteoporosis más de 3 millones de personas, de las cuales 2,5 millones son mujeres
Datos FHOEMO-Día Mundial de la Osteoporosis 2004
Rev. Esp. de Economía de la Salud 2002; Nov-Dic: 24-26
Osteoporosis en España
• La osteoporosis afecta a un 35% de mujeres españolas > de 60 años, porcentaje que se eleva a 52% en las > de 70 años
• Sólo el 18% de los pacientes están diagnosticadas y sólo el 10% son tratadas
• En España, cada año se producen más de 100.000 fracturas osteoporóticas.
Datos FHOEMO-Día Mundial de la Osteoporosis 2004
Osteoporosis en España
• Una de cada tres mujeres con más de 50 años sufrirá al menos una fractura osteoporótica a lo largo de su vida
• Coste anual de la osteoporosis en España: 1.200 millones de euros
PREVALENCIA DE LA OSTEOPOROSIS EN ESPAÑA
(Según criterios de la OMS)
Pico de masa ósea
Pérdida anual de masa ósea: 0.5% mujer | 0.3% hombre (Montoya 2001, Breckwoldt 1996)
Definición: Osteoporosis
OMS:OMS:
Definición Criterios
Normal Valor de DMO superior a 1 DE por debajo de la media normal en jóvenes
Osteopenia (baja masa ósea)
DMO 1-2,5 DE por debajo de la media normal en jóvenes
Osteoporosis DMO mayor de 2,5 DE por debajo de la media normal en jóvenes
Osteoporosis establecida Osteoporosis con una o más fracturas por fragilidad
Kakis JA. Osteoporos Int 1994;4:368-381.
Clasificación etiológica de la osteoporosis
-Primaria (70-80%)
.Tipo I (posmenopáusica)
.Tipo II (senil) -Secundaria -Uso de corticoides
heparina antiepilépticos antiretrovirales
-Artritis Reumatoide -Hipertiroidismo
Medicina Interna Farreras-Rozman, 14ª Ed (2000))
Factores de Riesgode osteoporosis
-F. Intrínsecos: Genéticos, raza, sexo, menopausia,
edad
-F. Extrínsecos (ambientales):*Nutricionales : Calcio y Vit D
*Estilo de vida (Peso corporal, ejercicio físico y
hábitos nocivos)
Principal problema de la osteoporosis
Riesgo de fracturas
15%
20%
45%
Fémur proximal
Antebrazo distal Columna vertebral
FACTORES DE RIESGO DE FRACTURA
Edad.
Densidad mineral ósea baja.
Antecedente familiar de fractura osteoporótica ©*Antecedente personal de fractura por fragilidad después de los 40-50 años (fundamentalmente cuando la fractura previa es vertebral**, brazo, pelvis)*Bajo peso (IMC< 19)* o pérdida de peso respecto al peso a los 25 años.Tabaquismo activo.Poca actividad física.
TIPOS DE FRACTURAS MÁS FRECUENTES
Washich RD. En: Primer on the metabolic bone diseases and disorders of Fourth Edition. Lippincott Williams and Wilkins 1999.
• La presencia de una fractura vertebral en una mujer aumenta la probabilidad de sufrir una nueva fractura tanto vertebral como de otras localizaciones:
– Otra Fractura vertebral: 4,4; IC (3,6-54)
– Cadera: 2,1; IC (1,6-2,7)
– Otras localizaciones: 1,8; IC (1,7-1,9)
– Radio distal: 1,4; IC (1,1-1,9)
Las fracturas vertebrales como factor de riesgo de otras nuevas
fracturas
(Klotzbuecher CM. JBMR 2000)
FORMAS DE PRESENTACIÓN DE LA FRACTURA VERTEBRAL
• Episodio AGUDO de dolor en columna.
• Raquialgia sorda, SUBAGUDA o
CRÓNICA.
• Disminución de la talla.
• Hallazgo casual en una radiografía de
tórax, abdomen o raquis.
Fractura previa y riesgo de FV futura
Adaptado de Lindsay R y cols., JAMA 2001, 285:320
Incid
en
cia
de
nu
evas f
ractu
ras
vert
eb
rale
s (
%)
Número de fracturas vertebrales al inicio0 1 1 2
0
5
10RR= 5,1 (3,1; 8,4)
RR= 2,6 (1,4; 4,9)
15 RR= 7,3 (4,4; 12,3)
Una mujer de cada cinco presentará otra fractura vertebral al año siguiente a la primera fractura vertebral
El riesgo es más elevado inmediatamente después de la
fractura mujeres de 60 años
El riesgo es + alto durante el 1er año tras la fractura y llega al 20%, luego desciende pero no se normaliza y siempre es superior a población sin fractura previa Johnell O et al. Osteoporos Int
2001
MORBILIDAD
Impotencia funcional con limitación de las actividades de la vida diaria.
Afectación respiratoria. Disminución de la capacidad pulmonar. Patrón restrictivo.
Afectación digestiva. Sensación de plenitud precoz.Reflujo esófago-gástrico.
Alteración del sueño, ansiedad y depresión.
Alteración de la apariencia física (cifosis dorsal, rectificación lordosis lumbar, protrusión abdominal).
Índices de mortalidad por número de fracturas vertebrales prevalentes
Kado DM y cols., Arch Intern Med 1999, 159:1215
P para tendencia < 0,001
Mort
alid
ad
(p
or
10
00
añ
os-
pers
on
a)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 1 2 3 4 5+
Número de fracturas vertebrales
45
Fracturas vertebrales asintomáticas
Entre el 50 y el 65 % de las fracturas vertebrales son asintomáticas o no son identificadas en exámenes radiológicos
(Ross PD. Am J Med 1997 y Gehlback. Osteoporosis Int 2001)
Anamnesis en el diagnóstico diferencial
de la fractura vertebral
Diagnóstico radiológico de la osteoporosis de la columna vertebral
Se consideran:
1. Cambios en la densidad ósea
2. Características del patrón trabecular
3. Forma y tamaño de cuerpos vertebrales.
VERTEBRAS NORMALES
VERTEBRAS OSTEOPENICAS
Grados
Grado 1 o leve: Pérdida < del 20-25%
Grado 2 o moderada: Pérdida del 25-40%
Grado 3 o severa: Pérdida > del 40 %
Patrones de fractura
Aplastamiento en cuña o acuñamiento vertebral
Aplastamiento central
Aplastamiento vertebral completo o uniforme
Génant clasificó las fracturas vertebrales en función de su morfología y el grado de pérdida de altura anterior, media y posterior.
Fractura en cuña leve, moderada y severa
→
→
→→
Fractura bicóncava leve, moderada y severa
→
→
→
DIAGNOSTICO RADIOLÓGICO DE LA FRACTURA VERTEBRAL OSTEOPOROTICA
Existen diversas técnicas que permiten evaluar la cantidad de hueso y balance del metabolismo óseo:
-Radiología convencional
Rx A-p y L columna dorso-lumbar en bipedestación
-DXA (densitometría de doble energía)
Cadera*
-Tomografía computada cuantitativa (QTC) o microtomografia computarizada →cambios estructura hueso esponjoso
-Ultrasonido
-Resonancia magnética cuantitativa
-Biopsia ósea : microarquitectura ósea
Factores clínicos de riesgo de fractura
Clínica-IMC ≤ 19-AF fractura cadera en madre/padre/hermana-AP fractura > 50 años de humero/antebrazo/pelvis/ fémur/pierna-Fractura vertebral previa < 20%
de altura cuerpo vertebral
Puntuación 1 1
1
2
< 60a No DXA60-75a: P2-3→DXA y P4-5→Trat.> 75a: P1-2→DXA y P3,4y5→Trat.
Bifosfonatos Análogos del compuesto natural pirofosfato
R2
P
OH
OH
O OP
OH
OH
C
R1
1Fleisch H, et al. Science 1969;165:1262–4; 2Nancollas GH, et al. Bone 2005. In press; 3Fleisch H. Endocr Rev 1998;19:80–100; 4Devogelaer JP. Treat Endocrinol 2002;1:241–57; 5Body JJ. J Mammary Gland Biol Neoplasia 2001;6:477–85; 6Cranney A, et al. Endocr Rev 2002;23:570–8; 7Chesnut CH, et al. J Bone Miner Res 2004;19:1241–9
Investigados y usados desde 19601
Alta afinidad por el hueso2
Inhiben: función osteoclástica y la resorción y recambio óseo3
Reducen las fracturas osteoporóticas en un30–60%6,7
Clases de bifosfonatos1ª Generación no nitrogenados
EtidronatoClodronato
2ª Generación nitrogenados-Grupo alquilamino:
Alendronato-Anillo heterocíclico con Nitrógeno:
Risedronato Ácido Zeledrónico
-Nitrógeno terciario:
1Thurlimann B. Recent Results Cancer Res 1999;149:1–113 2Fleisch H. Endocr Rev 1998;19:80–100
Ibandronato
Adapted from: Bone H, et al. Clin Ther 2000;22:15–25 Adapted from: Bone H, et al. Clin Ther 2000;22:15–25
REPOSO
RESORCION
Osteoclasto
FORMACION
Osteoblastos
BISFOSFONATOS Inhiben la actividad
osteoclástica y reducen el índice de
resorción ósea
BIFOSFONATOSMecanismo de acción
Green J, et al. J Bone Miner Res 1994;9:745–51
Potencia relativa in vivo (rat) ED50
100 101 102 103 104 105
Po
ten
cia
rela
tiva
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vit
ro I
C50
100
101
102
103
Acido Zoledrónico
Etidronato
Clodronato NeridronatoPamidronato
Dimetill-APD Alendronato
RisedronatoIbandronato
Ibandronato es unbifosfonato potente
ADHERENCIA, PERSISTENCIA Y CUMPLIMIENTO
CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO
CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO
PERSISTENCIAPERSISTENCIA
ADHERENCIAADHERENCIA +
CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICOCUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO
• Cómo se toma la medicación o la calidad de la toma
(olvidos.. % días)
CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICOCUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO
• Cómo se toma la medicación o la calidad de la toma
(olvidos.. % días)
PERSISTENCIAPERSISTENCIA
• Tiempo que continúan los pacientes tomando la medicación o la proporción de pacientes en tratamiento en un periodo de tiempo determinado, generalmente un año
(abandonos…% de pacientes)
PERSISTENCIAPERSISTENCIA
• Tiempo que continúan los pacientes tomando la medicación o la proporción de pacientes en tratamiento en un periodo de tiempo determinado, generalmente unaño
(abandonos…% de pacientes)
Datos de: Berg JS, et altri. Ann Pharmacother 1993;27:S5–19 ySung J et altri. Am J Manag Care 1998;4:1421–30
Una adherencia subóptima al tratamiento
es muy frecuente en la práctica clínica
100100
8080
6060
4040
2020
00HiperlipidemiaHiperlipidemia HipertensiónHipertensiónEpilepsiaEpilepsiaDiabetesDiabetes
% d
e n
o a
dh
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nc
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Adaptado de McCombs JS, et al. Maturitas 2004;48:271–87
La adherencia a los tratamientos para la osteoporosis es subóptima
Pac
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)100100
8080
6060
4040
2020
00 THS simpleTHS simple THS dobleTHS doble BisfosfonatoBisfosfonato RaloxifenoRaloxifeno
Terapia anti-resortiva
23,523,530,730,7
24,224,217,917,9
Pro
bab
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Meses
100100
8080
6060
4040
2020
0000 66 1212 1818 2424
Datos de: Lombas C, et altri. J Bone Miner Res 2001;16(Supl. 1):S529
La probabilidad de continuar con el tratamiento para la osteoporosis
disminuye con el tiempo
Datos de: Finigan J, et al. Osteoporos Int 2001;12:S48–9
Una escasa adherencia conlleva menores aumentos de la DMO
55
44
33
22
11
00
Cam
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DM
O d
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lum
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(%
)
Pacientes no adherentes Pacientes adherentes
2.82.8
4.34.3
Un correcto cumplimiento reduce el riesgo de fractura
Siris ES, et al. Osteoporos Int 2005;16 (sup4):S397
• La osteoporosis es una enfermedad crónica, asintomática
• Algunos medicamentos para la osteoporosis se asocian con efectos adversos que pueden tener como resultado el abandono del tratamiento.
• Regímenes de dosis complejos e inadecuados
Pensamientos y expectativas de los pacientes sobre su salud
¿Cuáles son las causas de la escasa adherencia en el caso de la osteoporosis?
• En otras áreas terapéuticas, el hecho de disminuir el número de dosis diarias mejora la adherencia 1,2
Una dosis diaria (79%) frente a cuatro dosis diarias (51%)1
1Claxton AJ, et altri. Clin Ther 2001;23:1296–13102Cramer J, et altri. JAMA 1989;261:3273–8
00
1010
2020
3030
4040
5050
6060
7070
8080
9090
100100
11 22 33 44Número de dosis diarias
Ad
he
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(%
)
Dosis menos frecuentes mejoran la adherencia: otras áreas terapéuticas
†p<0,0001 frente a dosis diaria
Diario 15,4
10/0210/02 11/0211/02 12/0212/02 01/0301/03 02/0302/03 03/0303/03 04/0304/03 05/0305/03 06/0306/03 07/0307/03 08/0308/03 09/0309/03 10/0310/03
Bifosfonato diario Bifosfonato semanal
Semanal 35,8†
Nuevos Pacientes: cohorte (10/02–10/03)
Pac
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tes
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s (%
) 100100
9090
8080
7070
6060
5050
4040
3030
2020
1010
00
Recker,R. Effect of dosing frequency on bisphosphonate medication adherence in a large longitudinal cohort of women. Mayo Clin Proc, 2005; 80(7):856-861.
La persistencia mejora con la dosis semanal de bifosfonato frente a la
diaria , pero sigue siendo insuficiente
% a partir de las pacientes que expresan una preferencia(87%), modificado intención de tratar (ITT)=298 Emkey R, et al. Curr Med Res Opin 2005;21:1895–903Barrett-Connor et al. Osteoporos Int 2006;17(Suppl.1):S110 (Abstract P382)
BALTO I, II
71% prefirió ibandronato mensual
(p<0.0001)
BALTO I y II muestran que las pacientes prefieren una dosis mensual y que les sería más cómoda.
BALTO I, II
77% consideró ibandronato mensual más cómodo
p<0.0001)
Ibandronato: un bifosfonatoque puede mejorar la adherencia
Estudio PERSIST
Objetivo Valorar la persistencia en el tratamiento con
Ibandronato + Programa Soporte Paciente versus Alendronato semanalPara evaluar la persistencia en el tratamiento
- Se recoge el número de recetas dispensadas a las pacientes durante los 6 meses del estudio
- Fallo de persistencia de una paciente si abandona el estudio o pierde un ciclo de prescripción (1 mes)
- Margen de tiempo de 2 semanas para recoger la receta
En el estudio PERSIST, un 46% más pacientes que tomaron ibandronato mensual continuaron en tratamiento a los 6
meses, respecto al grupo de mujeres que tomaba alendronato semanal
ALN
IBN + PSP Pro
bab
ilida
d d
e p
ersi
sten
cia
1.0
0.5
Tiempo desdela randomización (days)60 120 180
56.6%
36.6%
46% incremento46% incremento
relativorelativo
46% incremento46% incremento
relativorelativo
Cooper, A.L. Int J Clin Pract 2006.
• Ibandronato oral es bien tolerado y es seguro en los dos regímenes probados
La incidencia global de efectos adversos es similar en los tres grupos
El perfil de seguridad GI (tracto superior) de Ibandronato es similar al del placebo, incluso en pacientes con antecedentes de trastornos gastrointestinales.
Chesnut CH et altri. J Bone Miner Res 2004 ; 19 :1241-9FT Bonviva 150 mg comp. Roche 2006
Ibandronato oral tiene un buen perfil
de tolerancia y seguridad
7
6
5
4
3
2
1
0
Cam
bio
med
io d
esd
e n
ivel
bas
al
(%)
Año 1 Año 2
4.9
6.6Ibandronato mensual 150mg
Miller PD, et al. J Bone Miner Res 2005;20:1315–22Reginster J-Y, et al. Ann Rheum Dis 2006;65:654-61
IBANDRONATO consigue incrementos significativos de la DMO en columna
lumbar
IBANDRONATO consigue aumentos significativos de DMO
en cadera 7
6
5
4
3
2
1
0
Cam
bio
med
io d
esd
e n
ivel
bas
al (
%)
Cadera total Cuello femoral Trocanter
3.1
2.2
4.2
3.1
Ibandronato mensual 150mg
4.6
6.2
1a 2a 1a 2a 1a 2a Cadera total Cuello femoral Trocánter
Miller PD, et al. J Bone Miner Res 2005;20:1315–22Reginster J-Y, et al. Ann Rheum Dis 2006;65:654-61
Número total 36 (9.1) 25 (6.3) 36 (9.1) 31 (7.8)de pacientes (%)
Número total de EA 42 28 40 34
GI = Gastrointenstinal
Datos de: Miller P, et altri J Bone Miner Res 2004;19(Supl.1):S94
No hubo incremento de abandonos porefectos adversos con las dosis mayores
2,5 mg*50/50 mg*100 mg* 150 mg*diariosmensualesmensualesmensuales
(n=395) (n=396) (n=396) (n=396)
Eventos GI, n (%) 21 (5.3) 16 (4.0) 16 (4.0) 13 (3.3)
Dolor musculoesquelético, 4 (1.0) 4 (1.0) 3 (0.8) 5 (1.3)
n (%)
Ibandronato mensual (150mg): Buen perfil de seguridad (BONE Y MOBILE)
1Miller PD, et al. J Bone Miner Res 2005;20:1315–222Reginster JY, et al. Ann Rheum Dis 2005. In press3Chesnut CH, et al. J Bone Miner Res 2004;19:1241–9
La dosis mensual (150mg) tiene un perfil de seguridad comparable
a la dosis diaria
En conjunto el perfil de seguridad del diario fue similar a placebo
Síntomas gatrointestinales (dispepsia…) (Incidencia de AA: <20%
de todos los pacientes), esofagitis<1%
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓNMUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN