OSTEOPOROSIS… UNA PUESTA A PUNTO

Marín Porriño, JM. R4 MFyC CS San Blas (Alicante)Vargas F., Pérez A., León F. Osteoporosis. AMF 2015;11(8): 434-46

INTRODUCCIÓN➤ Déficit en la densidad mineral o la alteración de la

microarquitectura ósea, favoreciendo la fragilidad y el riesgo de fracturas

➤ Fractura por fragilidad osteoporótica➤ Producida por traumatismo de baja energía

➤ Osteoporosis densitométrica➤ Centrada en aspectos cuantitativos del hueso, sin

atender aspectos cualitativos

FACTORES DE RIESGO➤ No modificables➤ Modificables➤ De fractura por fragilidad

➤ (TABLAS)

EPIDEMIOLOGÍA➤ OD: 26% en mujeres a partir de los 50 años, aumenta

con la edad➤ A los 70 años…

➤ 24% cadera➤ 40% columna lumbar

➤ Osteopenia: 80% en ambas localizaciones a los 70 años

➤ OD: En hombres a partir de los 50 años➤ 4.8% columna➤ 4.4% cadera

EPIDEMIOLOGÍA DE FRACTURAS➤ Fractura osteoporótica: Aumenta con la edad, rara

antes de los 50 años➤ Radio: Entre 65 y 67 años➤ Vertebral: Entre 73 y 75 años➤ Cadera: Entre 80 y 85 años

➤ Fractura de cadera: Importante dependencia y gasto sanitario➤ Mortalidad asociada 5% durante el ingreso➤ Mortalidad asociada del 20% en el primer año

DIAGNÓSTICO➤ Detección de pacientes con riesgo de fragilidad ósea o

de caídas y Cuantificar el riesgo individual de caídas➤ Determinar si la causa de osteoporosis es primaria o

secundaria➤ No cribado poblacional: Búsqueda selectiva de casos

basada en antecedentes de fracturas por fragilidad o FR significativos

➤ Valoración densitométrica y medición de la densitometría ósea

1. ANAMNESIS➤ Motivo de consulta e historia actual➤ Antecedentes personales

➤ Fracturas previas, menopausia precoz, enfermedades concomitantes (DM, AR, H-PTH, IRC, trasplante, EPOC, hepatopatías, tumores,…)

➤ Tratamiento: Corticoides, inhibidores de la aromatasa, IBP, ISRS, anticonvulsivos

➤ Antecedentes familiares de primer grado➤ Hábitos nocivos (Tabaco y Alcohol)➤ Nutrición (Ingesta diaria de calcio y vitamina D)➤ Grado de exposición a luz solar➤ Nivel de actividad física y ejercicios➤ FR riesgo de caídas

2. EXPLORACIÓN FÍSICA➤ Edad, raza, sexo, peso, talla, deformidades

esqueléticas, equilibrio, fuerza muscular, vista, oído, deterioro cognitivo, TA, auscultación

➤ Distancia costilla-pelvis >2dedos

3. PRUEBAS DE LABORATORIO Y RADIOLÓGICAS➤ Hemograma, VSG, Ca, PO, ALB, Creat, FA,

transaminasas, hormonas tiroideas➤ Marcadores bioquímicos de recambio óseo

➤ NO TIENE INDICACIÓN

➤ Rx columna: En proyección lateral y en inspiración➤ Pérdida de tamaño vertebral mayor al 20%

4. DENSITOMETRÍA ÓSEA➤ El mejor predictor del riesgo de fracturas➤ MEDIR POR LO MENOS 2 REGIONES ANATs.

➤ Columna lumbar y fémur (o radio)➤ T-Score (Número de desviaciones estándar en que la

medición de la DMO difiere de la densidad ósea de la población de referencia adulta joven, del mismo sexo y raza➤ > -1.0 (Normal)➤ < -1.0 y > -2.49 (Osteopenia)➤ < -2.5 (Osteoporosis)

➤ Y fractura por fragilidad asociada (Osteoporosis grave)

INDICACIONES DMO➤ Mujeres

➤ > 65 años➤ > 65 años con FR asociados➤ Perimenopáusicas con FR (baja IMC, fractura previa,

medicación de riesgo)➤ Hombres

➤ > 70 años➤ < 70 años con FR asociados

➤ Otros

INDICACIONES DMO (2)➤ Adultos con:

➤ Fractura por fragilidad ósea➤ Enfermedades o condiciones asociadas a baja masa

ósea➤ Medicación que pueda asociarse con baja masas

ósea➤ Antes de tratamiento farmacológico➤ Monitorización del tratamiento farmacológico➤ Evidencia de pérdida de masa ósea

RECOMENDACIONES DMO➤ DMO sucesivas

➤ Lejos de rango de osteoporosis… Esperar al menos 10 años

➤ Próximo a rango osteoporosis... Cada 2-3 años➤ En tratamiento farmacológico

➤ A 1-2 años la segunda ➤ Cada 2-4 años sucesivas

➤ Otras (Trasplantados, Ttos osteopenizantes)➤ Cada 6-12 meses

5. VALORACIÓN DEL RIESGO DE FRACTURA➤ FRAX®

➤ Riesgo de fractura en pacientes de 40 a 90 años➤ Basado en modelos individuales de FR +/- DMO

femoral➤ Detección de grupos de riesgo y optimización de

recursos➤ No usar si ESTAN EN TRATAMIENTO➤ Riesgo superior al 15%... Muy específico de

osteoporosis➤ Infradiagnostica riesgo de fracturas mayores y de

cadera

5. VALORACIÓN DEL RIESGO DE FRACTURAS (2)➤ Qfracture®

➤ Estima el riesgo individual a 10 años de sufrir fractura de cadera y osteoporóticas principales sin medida de la DMO

➤ Riesgo alto:➤ 11% en mujeres➤ 2.6% en varones

TERAPÉUTICA DE LA

OSTEOPOROSIS

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS➤ Hábitos dietéticos saludables

➤ Alimentación equilibrada, especial atención al calcio➤ Evitar excesos proteicos (Interferencia absorción Ca)

➤ CALCIO (1000-1200mg/día (1500mg/día si osteoporosis)➤ La mejor forma de adquirirlo… Dieta➤ Suplementos si imposibilidad de adquisición en

dieta➤ VITAMINA D (800UI/día)

➤ Exposición solar adecuada o suplementos

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS (2)➤ Ejercicio físico

➤ Mejora el pico de masa ósea y disminuye la pérdida posterior

➤ Mejora la función muscular, equilibrio y dolor➤ Ejercicios contra resistencia

➤ Prevención de caídas➤ Programas multifactoriales de evaluación

sistemática de riesgo de FR de caídas

MEDIDAS FARMACOLÓGICAS➤ ANTIRRESORTIVOS

➤ Bifosfonatos➤ Alendronato, Risedronato, Ibandronato,

Zoledronato➤ Moduladores selectivos de receptores estrogénicos

➤ Raloxifeno y Bazedoxifeno➤ Denosumab

➤ OSTEOFORMADORES➤ Teriparatida➤ PTH 1-84

No usarse con indicación para

osteoporosis ni la terapia hormonal

sustitutiva ni calcitonina por balance

desfavorable

Precaución con ranelato de estroncio

BIFOSFONATOS➤ Primera línea terapéutica➤ Eficacia antifractura demostrada➤ Posología

➤ Con vaso de agua del grifo, media hora antes de ingesta de alimentos o fármacos, y permanecer mínimo de 30 mins en posición erguida

➤ Adversos➤ Gastrointestinales➤ Osteonecrosis mandibular y fracturas atípicas➤ Reacciones inflamatorias oculares

Incidencia aumentada de fracturas atípicas con el

uso y tiempo de exposición (5-7 años).

Disminuye con la retirada

DENOSUMAB➤ Inhibe diferenciación, activación y supervivencia de

osteoclastos➤ Reducción de fracturas vertebrales (68%), no

vertebrales (20%) y de cadera (40%)➤ También indicado en hombres con cáncer de próstata

en tratamiento con privación androgénica➤ Adversos

➤ Leve aumento de infecciones cutáneas y urinarias➤ Contraindicado si Hipocalcemia

MODULADORES SELECTIVOS DE RECEPTORES ESTROGÉNICOS (SERM)➤ RALOXIFENO

➤ Eficaz en prevención de fracturas vertebrales➤ Reduce riesgo de cáncer de mama invasivo➤ Contraindicado si

➤ Riesgo ETV, IRC, cáncer de mama y/o endometrio➤ Ef. Secundarios

➤ Sofocos y edemas periféricos, TVP o TEP➤ BAZEDOXIFENO

➤ Reducción del 40% del riesgo de fracturas vertebrales

RANELATO DE ESTRONCIO➤ Disminuye actividad osteoclástica y aumenta actividad

osteoblástica➤ Reduce fracturas vertebrales (41%), no vertebrales

(16%) y de cadera en alto riesgo

ANÁLOGOS DE H. PARATIROIDEA➤ Aumenta el número y actividad de osteoblastos➤ TERIPARATIDA

➤ Reducción significativa del riesgo de fracturas vertebrales (65%), no vertebrales (35%). NO CADERA

➤ No excederse de 24 meses de tratamiento➤ Ef. Secundarios: Hipercalcemia➤ Contraindicaciones

➤ Hiperparatiroidismo, enfermedad de Paget, metástasis óseas, hipercalcemia o radioterapia previa

SEGUIMIENTO➤ Valoración del riesgo de fracturas:

➤ FR fracturas➤ Estratificación del riesgo➤ Riesgo de caída➤ Cumplimiento terapéutico➤ Secundarismos

➤ Seguimiento densitométrico cada 2 años mínimo

SEGUIMIENTO (2)➤ Duración del tratamiento farmacológico

➤ NO CONOCIDO➤ La administración del fármaco NO DEBE SER

➤ Necesariamente permanente➤ Necesariamente el mismo

➤ Tratados durante años con bifosfonatos… Sustituir por osteoformadores

➤ Recomendacion: No superar tiempo de ensayos

CONSIDERACIONES FINALES➤ Diagnóstico

➤ No cribado poblacional➤ Búsqueda selectiva de casos

➤ Estudio básico➤ Anamnesis ➤ Exploración física➤ Laboratorio➤ Rx columna➤ DMO➤ Valoración del riesgo de fracturas

CONSIDERACIONES FINALES (2): TRATAMIENTO➤ Medidas no farmacológicas

➤ Hábitos dietéticos sanos ➤ Ca 1000-1200mg/día (1500mg/día si osteoporosis)➤ Vit D 800UI/día

➤ Evitar tóxicos➤ Ejercicio físico➤ Prevención de caídas

➤ Medidas farmacológicas➤ PRIMERA LINEA: Bifosfonatos➤ SEGUNDA LINEA: Denosumab, zoledronato➤ TERCERA LINEA: SERM, ibandronato, teriparatida, PTH➤ CUARTA LINEA: Ranelato de estroncio

CONSIDERACIONES FINALES (3)➤ Seguimiento

➤ Valoración anual de FR fractura y de caídas➤ Cumplimentación terapéutica➤ Aparición de secundarismo

➤ Seguimiento densitométrico cada 2 años➤ Si GCC o trasplantados, cada 6-12 meses