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Manejo de la otitis media pediatría
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Escuchemos con atención
Otitis Media en Pediatría
Dr. Jorge Ernesto Alemán Residente de Pediatría
Mayo 2012
ANATOMIA, FISIOLOGIA Y EXPLORACION DEL OIDO
3
Oído externo. Oído medio. Oído interno.
La función del sistema auditivo periférico estriba en recibir vibraciones mecánicas conducirlas al sitio donde se hallan las células receptoras primarias y
convertir esta energía en una forma céntrica codificada que se preste para su conducción al SNC y su análisis por este.
IMAGEN DE LAS ESTRUCTURAS Y DIVISION DE LA ANATOMIA DEL OIDO.
http://www.salonhogar.com/ciencias/biologia/sentidos/oido.htm
4
Es un apéndice flexible de cartílago
elástico delgado cubierto por pericondrio y piel.
Oído Externo
http://www.otorrinoweb.com/_izquie/glosario/m/musculo_menor_del_helix.htm
http://www.monografias.com/trabajos43/biometria/biometria3.shtml
IMAGEN DE LAS ESTRUTURAS QUE CONFORMAN EL PABELLON AURICULAR
5
Irrigación e inervación
Arteria temporal superficial
Arteria Carotida externa.
A. Auricular posterior.
http://www.laullo.com/medicina/ilustracion_medica/anatomia/pages/09_jpg.htm
VASCULARIZACION DEL PABELLON AURICULARhttp://anatomiafuncional.com.ar/paginas/salvador/resumenanual/PAROTIDEA.html
Inervacion : 1.- nervio auriculotemporal
6
Adopta una forma de “S” en
sentido medial y hacia abajo. En los niños opta una
posicion lineal hacia abajo. La pared posterosuperior
tiene 25mm. De longitud y la anteroinferior tiene 31mm.
Conducto auditivo externo.
7
Membrana timpánica
Es un tabique membranoso que separa el conducto auditivo externo de la caja timpánica, es semitransparente y elíptica (9-10 mm. En el
eje vertical y de 8 a 9mm. En el horizontal, tiene un espesor promedio de 0.074 mm.; es mayor (0.09 mm.) cerca del anillo en la parte inferior y anterosuperior; la porción más delgada (0.055mm.)
se ubica en la mitad del cuadrante posterosuperior.
http://www.med.ufro.cl/Recursos/neuroanatomia/archivos/fono_oido_archivos/Page738.htm Imagen de las estructuras de la membrana timpánica.
8
Es una cavidad aplanada revestido por membrana mucosa situado entre la membrana timpánica y el laberinto óseo, cuyos diámetros vertical y anteroposterior miden 15 mm. Y distancia mediolateral varia de 6 mm. En la parte superior y 2 mm. En la parte del umbo.
Oído medio
9
Huesecillos
http://www.med.ufro.cl/Recursos/neuroanatomia/archivos/fono_oido_archivos/Page738.htmESTRUCTURAS DE MARTILLO, YUNQUE Y ESTRIBO.
Una apófisis corta (5 mm.) y otra larga
(7mm.)
Longitud de 8 a 9 mm.
- Base 3mm. X 1.4 mm.- Altura es de unos 3.3
mm.- -ligamento anular
Ligamento anterior superior y
lateral.Ligamento tensor
del timpano y estapedio.
10
Órgano
vestibulococlear
Percepción del sonido
Mantenimiento del equilibrio
Oído interno
Porción petrosa del hueso temporal formado por los sacos y conductos del laberinto membranoso que contiene endolinfa y
se encuentra suspendido dentro del laberinto óseo (que contiene perilinfa) por filamentos delicados y por el ligamento
espiral.
11
Cóclea Vestíbulo Conductos
semicirculares
Laberinto óseo
12
Conducción del sonido
El oído externo recolecta la presión de las ondas de sonido y las conduce hacia la membrana del tímpano.
Guyton & Hall. Tratado de Fisiología Médica. Elsevier Saunders. 11° edición. España, 2007. p. 652
La audición. En: http://www.youtube.com/watch?v=HKblTQfOJJ4&feature=related
13
El sistema de
huesecillos amplifica las vibraciones. ↑ la fuerza 1.3x Mt (55mm2) >
Estribo (3.2mm2) Trompa de Eustaquio
iguala la presión.
Sistema de Huesecillos
La audición. En: http://www.youtube.com/watch?v=HKblTQfOJJ4&feature=related
14
Se compone de:
Rampa vestibular Conducto coclear Rampa timpánica
Membrana de Reissner
Membrana basilar Las vibraciones son
transmitidas a la cóclea
Cóclea
Guyton & Hall. Tratado de Fisiología Médica. Elsevier Saunders. 11° edición. España, 2007. p. 653
15
Frecuencia Alta - Células cortas y rígidas Frecuencia Baja - Células elásticas
Guyton & Hall. Tratado de Fisiología Médica. Elsevier Saunders. 11° edición. España, 2007. p. 653-654
16
Núcleos cocleares dorsal y
ventral. Núcleo Olivar superior. Lemnisco lateral. Núcleo geniculado. Corteza.
Vías nerviosas auditivas
Guyton & Hall. Tratado de Fisiología Médica. Elsevier Saunders. 11° edición. España, 2007. p. 658
Engrosamiento y retorcimiento del cartílago Tofos Calcificación y rigidez
Inspección
Tamaño Forma Relación con la cabeza
Hematoma del pabellón auricular. Semiología medica
Argente/ Álvarez pag 298
Oído externo
Traccionar el trago hacia adelante y
la oreja hacia arriba
Exploración de oído.http://escuela.med.puc.
Espéculos. http://escuela.med.puc
Limpieza del conducto auditivo
oAgua corriente
oCucharilla metálica
oPico aspirador
oHisopo
www.oidonarizygarganta.es
OTITIS MEDIA
Infección del oído medio con manifestación aguda
de los signos y síntomas, CLOM y síntomas agudos de inflamación del oído medio.
La otitis media con efusión - La otitis media con efusión (OME) se refiere al líquido del oído medio que no está infectada. OME también se conoce como secreción serosa, o no supurativas otitis media. OME con frecuencia precede al desarrollo de la OMA o sigue a su resolución.
OMA
PEDIATRICS. Vol 31 No 8 – Octubre 2010. Otitis media. Gould, Jane MD. 292- 306
OMA con falla de tratamiento. No hay mejoria
en los signos y síntomas dentro de los 48 a 72 horas.
OMA recurrente: como 3 o más episodios de OMA en 1 año.
Americans Academy Of pediatrics. “ Diagnosis and management of Acute Otitis Media”. Vol. 113 may 2004
Clasificación de la otitis media
Lalwani AK. Otitis media. En: Diagnostico y Tratamiento en Otorrinolaringologia, Cirugia de Cabeza y Cuello. México: El manual moderno; 2005. p. 677-687
Otitis media aguda Otitis media crónica
Con secreción Con secreción: tubotimpánica y colesteatoma
Sin secreción Sin secreción: otitis media con efusión.
Recurrente
Epidemiologia
Responsable 20 millones de prescripciones de ATB.
Mas de 24 millones de consulta/anual EEUU.
Invierno pico estacional similar a IRA.
A los 2 años aumenta la incidencia. (6m – 18m).
PEDIATRICS. Vol 31 No 8 – Octubre 2010. Otitis media. Gould, Jane MD. 292- 306
Epidemiología de la otitis media
Lalwani AK. Otitis media. En: Diagnostico y Tratamiento en Otorrinolaringologia, Cirugia de Cabeza y Cuello. México: El manual moderno; 2005. p. 677-687
Factores ambientales Factores del huésped
Asistencia a guarderías Genéticos
No alimentación al seno materno
Inmunodeficiencia
Exposición Defectos de nacimiento
Variación estacional de infecciones respiratorias
Paladar hendido
< 2 años atopia Toma biberón con el lactante acostado
Disfunción Ciliar Fisura palatina y alteraciones
craneofaciales
Guardería S. Down y otros OMA antes < 6 meses
Inmunodeficienacia Sinusitis crónica
Factores de Riesgo
PEDIATRICS. Vol 31 No 8 – Octubre 2010. Otitis media. Gould, Jane MD. 292- 306
Está directamente relacionada con la función de la trompa de Eustaquio.
Funciones de la trompa:
Equilibración de la presión de aire
Protección de las secreciones rinofaríngeas
Depuración de secreciones del oído medio
PATOGENIA
Naturaleza de las obstrucciones
Lalwani AK. Otitis media. En: Diagnostico y Tratamiento en Otorrinolaringologia, Cirugia de Cabeza y Cuello. México: El manual moderno; 2005. p. 677-687
Anatómica• causada mayormente por procesos
inflamatorios .Funcional
• falla de los mecanismos normales que regulan la apertura de la trompa principalmente en niños.
TROMPA DE EUSTAQUIO
Adultos 2/3 anteriores
cartilaginosos 1/3 posterior óseo Angulación 45º Isthmus 1-2 mm Orificio
nasofaríngeo 8-9 mm
Niños Mayor longitud de
la porción ósea Angulación 10º Isthmus más ancho Orificio
nasofaríngeo 4-5 mm
TROMPA DE EUSTAQUIO
Habitualmente cerrada Se abre al tragar,
bostezar y estornudar La apertura afecta a la
porción cartilaginosa El músculo tensor veli
palatini es el responsable de la apertura activa tubárica
No tiene función constrictora
Protección del sonido y secreciones nasofaríngeas
Clearance (limpieza) de las secreciones del oído medio
Ventilación (equilibrado de presiones) del oído medio
Colapso persistente de la
trompa
Deficiencia de los mecanismos de apertura
Paladar Hendido
OBSTRUCCIONES FUNCIONALES DE LA TROMPA DE EUSTAQUIO
Fase de hiperemia y exudación
Fase de supuración
Fase de resolución
Anatomía patológica
Morera PC, Algarra JM. Otitis media. En: Lecciones de otorrinolaringología aplicada. 2ª edición. España: Editorial Glosa; 2006. p. 341-347.
Datos clínicos
Otalgia - irritabilidad Síntomas sistémicos de infección
Lalwani AK. Otitis media. En: Diagnostico y Tratamiento en Otorrinolaringologia, Cirugia de Cabeza y Cuello. México: El manual moderno; 2005. p. 677-687
http://elreino.blogspot.com/2009/11/dolordeoido.html
MT debe ser traslucida MT moverse libremente con la insuflación.
Examen Físico
Presencia de liquido en oído
medioInflamación
MT opaca o nublada
Nivel Hidroaereo Visible o burbujas
de aire.
OMA
MEE puede ser confirmado por una o ambas de las siguientes sobre otoscopia : Las burbujas o un nivel aire-líquido
Dos o más de los siguientes: Colores Anormales (blanco, amarillo, ámbar o
azul) Opacidad (que implica parte o la totalidad de
la membrana timpánica)no debido a la cicatrización
Deterioro de la movilidad.
Suero = ambarina
Sangre = azul
Pus = blanca
Timpanoesclerosis
Áreas atróficas
Cambios de color
Gris brillante/ papel encerado
HISOPO DE PUNTA FIRME Manipulación de pólipo aural Consistencia de una sobresaliente en la
membrana
Palpación
Abultamiento de la membrana timpánica. http://www.elsevier.es
Exploración con otoscopio
Engrosada, hiperémica e inmóvil.
http://handbook.muh.ie/HE-ENT/ent/AOM_Children.html http://www.reocities.com/elmedico/Images/
endoscopia.htm
Infección VA superiores
Streptococcus pneumoniae (hasta 40%), Haemophilus influenzae (25 a 30%) y Moraxella catarrhalis (10 a 20%).
Adenoides
Patogénesis
Lalwani AK. Otitis media. En: Diagnostico y Tratamiento en Otorrinolaringologia, Cirugia de Cabeza y Cuello. México: El manual moderno; 2005. p. 677-687
• Morera PC, Algarra JM. Otitis media. En: Lecciones de otorrinolaringología aplicada. 2ª edición. España: Editorial Glosa; 2006. p. 341-347.
Observación clínica
Durante 48 hrs.Analgesia local y orales. Tópicos Benzocaína
Antibiótico de primera línea
Amoxicilina 90mg/kg/día. 10 días ó 5- 7 días. AA. Azytromicina Claritromicina. 15mg/kg/dia
Altamente resistente o enfermedad Grave
Ceftriaxone en 1 sola dosis. Si hay resistencia x 3 dias.Clindamicina 30-40mg/kg/dia
MIRINGOCENTESIS
Tratamiento
Tratamiento Medidas no quirúrgicas
El tratamiento es controversial y existe gran variabilidad geográfica en la practica, este va desde antibióticos de la OMA hasta esteroides
En caso de presentar una OMA recurrente (que incluye más de tres episodios en un lapso de seis meses o cuatro episodios en 12 meses) se requiere timpanocentesis
Harrison. Principios de Medicina Interna. 16va Edición México: MCGRAW-HILL / INTERAMERICANA ; 2005. p. 1460
Pharmacotherapy- A Pathophysiologic Approach, 7th ed, Joseph T. Dipiro 2008
Lalwani AK. Otitis media. En: Diagnostico y Tratamiento en Otorrinolaringologia, Cirugia de Cabeza y Cuello. México: El manual moderno; 2005. p. 677-687
Dolor en el
oído persistente
Fiebre persistente
en 2 – 3 días.
Desarrollo de
complicación supurada.
Indicaciones para cambiar ATB
48
Presionando y
traccionando el trago hacia arriba
Dolor a la limpieza
Limpieza agradable
Otitis externa aguda:
Otitis externa crónica:
Otitis externa. Semiología medica Argente/ Álvarez pag 298
SECUELAS
Timpanoesclerosis
Secuela cicatrizal por degeneración hialina y depósitos de calcio en la membrana
Estimulo irritativo inflamación
timpanoplastia inicialmente pueden ser exitosos, pero la fijación a los huesecillos es frecuente
Despoblación celular con falta
de aporte vascular
Deposito de Ca
Erosión y oscificación
Lalwani AK. Otitis media. En: Diagnostico y Tratamiento en Otorrinolaringologia, Cirugia de Cabeza y Cuello. México: El manual moderno; 2005. p. 677-687
AtelectasiaMembrana timpánica colapsada o retraída.
Esto ocurre debido a la presencia de presión negativa
el contacto contante entre la membrana del tímpano y los huesecillos pueden ocasionar la aparición de erosión de los mismos,
El manejo mediante inserción de tubos de ventilación
Si no se observan mejorías se recomienda la resección
http://www.drmoina.com.ar/galeria/imagenes-oido/Atelectasia-Timpanica-2.jpg.php?PHPSESSID=f759bcf9f4958921ec2c2757cef27def
Lalwani AK. Otitis media. En: Diagnostico y Tratamiento en Otorrinolaringologia, Cirugia de Cabeza y Cuello. México: El manual moderno; 2005. p. 677-687
Complicaciones intratemporales
Mastoiditis Aguda
Complicación más frecuente de OMA en niños, Dolor sobre el proceso de la mastoidesLa mastoiditis se puede manejar exitosamente solo con tratamiento antibióticomastoidectomia cortical junto con miringotomia si no ha habido perforación espontanea de la membrana del tímpano.
Lalwani AK. Otitis media. En: Diagnostico y Tratamiento en Otorrinolaringologia, Cirugia de Cabeza y Cuello. México: El manual moderno; 2005. p. 677-687
Mastoiditis subaguda
Los signos y síntomas son equivalentes, pero menos graves y mas persistentes.
la mayor parte de los casos tendrá resolución al ventilar el oído medio en combinación de tratamiento antimicrobiano adecuado.
Lalwani AK. Otitis media. En: Diagnostico y Tratamiento en Otorrinolaringologia, Cirugia de Cabeza y Cuello. México: El manual moderno; 2005. p. 677-687
Petrosis
Complicación rara
Forma Aguda y Cronica
Sindrome de grandenigo(
otorrea, dolor
retrocular, recto lateral)
Combinación de
antibioticos y del
drenaje Qx del vertice
petroso
Laberintitis con secreción
• Una OM invasión directa al oído interno
• sordera sensorineural súbita, vértigo intenso, nistagmus, nausea y vómito.
• El acueducto de la cóclea proporciona una comunicación directa entre la perilinfa y el líquido cefalorraquídeo
http://anatomiadeoido.blogspot.com/
http://www.google.com.mx/imgres?imgurl=http://diagnosethat.com/wp-content/uploads/2007/12/nausea.jpg&imgrefurl=http://
http://2.bp.blogspot.com/_05xa5BJ7sWg/SP_2HHIwTgI/AAAAAAAAACU/hUZyp2_dykA/s1600-h/F66122-008-f113.bmp
El objetivo del manejo de la laberintitis con
secreción es erradicar la infección y prevenir la aparición de meningitis.
Se pierden en forma permanente las fusiones coclear y vestibular; al sanar ocasiona osteítis obliterante del oído interno
Lalwani AK. Otitis media. En: Diagnostico y Tratamiento en Otorrinolaringologia, Cirugia de Cabeza y Cuello. México: El manual moderno; 2005. p. 677-687
Complicaciones intracraneales
Meningitis
La OM es la causa más común de meningitis bacteriana, Streptococcus pneumonae haemophilus influrnzae tipo B.
la Evaluación debe incluir una IRM de cráneo y punción lumbar.
Lalwani AK. Otitis media. En: Diagnostico y Tratamiento en Otorrinolaringologia, Cirugia de Cabeza y Cuello. México: El manual moderno; 2005. p. 677-687
Si es secundaria a OMA se debe efectuar una
meringotomia una vez iniciado el tratamiento con antibióticos.
En caso de OMSC se debe de estabilizar por completo antes de considerar un manejo quirúrgico.
Lalwani AK. Otitis media. En: Diagnostico y Tratamiento en Otorrinolaringologia, Cirugia de Cabeza y Cuello. México: El manual moderno; 2005. p. 677-687
Absceso intracraneal• Dentro del lóbulo temporal del cerebro, curso
gradual. Una vez diagnosticado está indicado al intervención
• .la aparición de los síntomas dependerá de la localización anatómica del absceso dentro del parénquima cerebral
Cerebral
• Se forma entre la duramadre y la aracniodes, signos y síntomas mas rápidosSubdural
• se forma en la fosa media entre la duramadre la delgada porción ósea del techo, la cefalea y la fiebre son los datos clínicos comunes. Por la localización habitualmente puede drenarse mediante una mastoidectomia mientras se trata la enfermedad subyacente.
Extradural
Lalwani AK. Otitis media. En: Diagnostico y Tratamiento en Otorrinolaringologia, Cirugia de Cabeza y Cuello. México: El manual moderno; 2005. p. 677-687
• Lente de aumento• Crea presión positiva y
negativa
Otoscopio neumático
Al modificar la presión la membrana timpánica se mueve, y el examinador adquiere así una noción de su movilidad.
• Si hay pus en el oído medio, la membrana timpánica se mueve .• Una membrana que ha curado de una perforación anterior no se ve sin
magnificación o sin alterar la presión.
Otoscopio neumático.www.wellpath.uniovi.es
Hablar al paciente : información cualitativa y cuantitativa
DIAPASÓN:
512, 1024, 2048 Hz
Examen Auditivo
WEBER
RINNE
BING
GELLÉ SCHWABACH
Prueba de Weber (1825)
Prueba de Weber. Efectos del ruido en la audición.www.rabfis15.uco.es
Prueba de Rinne (1855)
RINNE NEGATIVA : La conducción ósea
mayor que la aérea = hipoacusia de
conducción
RINNE POSITIVA : La conducción aérea
mayor que la ósea = audición normal o
hipoacusia sensorineural
Prueba de Rinne. Efectos del ruido en la audición.www.rabfis15.uco.es