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Entrevista con el paciente
“somatomorfo”Pablo Villagrasa Boli
Alumno 5º curso
Los trastornos somatomorfos (CIE-10) y las somatizacionesPueden suponer un auténtico reto para todos los facultativos……y para los propios pacientes.
Presentemos un caso práctico
”
Yo es que me noto algo, algo en la tripa como que me aprieta, me falta el aire… Me pasa sobretodo en el trabajo, pero
en casa también. Mándeme algo para ver lo que tengo
porque yo así estoy muy mal.
Paciente varón, de 59 años.
▹ Consulta por síntomas digestivos
▹ Tiene sensación de “falta de aire”
▹ Empeoramiento circunstancial: trabajo, intervención quirúrgica de familiares.
▹ Siempre ha sido preocupadizo, “miedoso”.
Antecedentes médicos de interés▹ Hipertensión
▹ Tensión nerviosa
▹ Ansiedad
▹ Miedo a padecer una enfermedad grave
Tratamiento actual
Lexatín ® (1-0-0)
Olmesartán/hidroclorotiazida (1-0-0)
Evitar excitantes
Se realiza una radiografía simple de tórax postero-anterior ante la insistencia del paciente.La exploración es normal.
Pruebas complementarias I
Pruebas complementarias II▹ La sintomatología y el miedo a padecer algo
persisten.
▹ Un hijo dice que el paciente no está bien, que no puede seguir así.
▹ Dada la sintomatología y el antecedente quirúrgico (hernia umbilical), se decide solicitar una radiografía simple de abdomen.
Pruebas complementarias III▹ Los hallazgos de la placa de abdomen no son
patológicos, encontrándose algo de residuo gaseoso delimitando los márgenes cólicos.
Recapitulemos▹ Síntomas digestivos y respiratorios inespecíficos.
▹ Temor a padecer una enfermedad grave.
▹ Pruebas complementarias anodinas.
▹ Hiperfrecuentación
▹ Personalidad “neurótica” (preocupadizo, miedoso).
¿Y si el origen de los síntomas es psicológico?
Cambiantes
Mal definidos
No objetivables
Curso crónico
Circunstanciales
¿Cómo detectarlo?
Somatizar:
Transformar los problemas psíquicos en síntomas orgánicos de manera
involuntaria.
¿Cuáles son los trastornos que más tienden a presentarse de manera “orgánica”?
Ansiedad Depresión
Tr. somatomorfos
Casi un 30% de prevalencia en atención primaria
A nivel poblacional…
¿Entonces la ansiedad y la depresión son trastornos somatomorfos?
No.
Un paciente con diagnóstico de ansiedad/depresión, la cual le produce síntomas que parecen orgánicos, está somatizando su enfermedad.
Pero no tiene un trastorno somatomorfo.
Los trastornos somatomorfos, son… (CIE-10)
F45.0 Trastorno de somatización.
F45.1 Trastorno somatomorfo indiferenciado.
F45.2 Trastorno hipocondríaco.
F45.3 Disfunción vegetativa somatomorfa.
F45.4 Trastorno de dolor persistente somatomorfo.
F45.8 Otros trastornos somatomorfos.
F45.9 Trastorno somatomorfo sin especificación.
Cada uno con sus criterios diagnósticos
Yendo a lo práctico, ¿Cuál es el manejo de estos pacientes?
Lo más importante es la detección del problema del paciente y su identificación como psicológico.
Ansiedad o Depresión Trast. Somatomorfo
Entrevista biopsicosocial
Test de Osthmer y DeSouzaO escala SOMS2
1. ¿Ha tenido alguna vez dificultad para tragar o sensación de nudo en la garganta?
2. ¿Ha tenido alguna vez sensación de quemazón en los órganos sexuales o en el recto?
3. ¿Ha tenido alguna vez dificultad para recordar lo que había hecho horas o días antes?
4. ¿Ha tenido alguna vez dificultades para respirar?
5. ¿Ha padecido alguna vez vómitos frecuentes?
6. ¿Ha sufrido de forma repetida dolores menstruales intensos?
7. ¿Ha padecido alguna vez dolores frecuentes en los dedos de las manos o de los pies?
Detección
Filiación
Tratamiento
Tratamiento del paciente somatizador. El sentido común se materializa en las llamadas Normas de Smith: ▹ 1.- El paciente debe ser atendido por su médico de familia.
▹ 2.- Las citas deberían ser regulares cada 4 o 6 semanas.
▹ 3.- Las consultas deben ser breves, realistas con la agenda del médico de A.P.
▹ 4.- Explorar siempre la zona de la que se queja el paciente.
▹ 5.- Buscar signos, interpretando los síntomas en su contexto y relativizándolos.
▹ 6.- Evitar pruebas diagnósticas que no sean
imprescindibles para evitar iatrogenia y gasto sanitario.
▹ 7.- Las pruebas diagnósticas deben fundamentarse en los signos, no en los síntomas.
▹ 8.- Evitar diagnósticos espurios e innecesarios.
▹ 9.- Tranquilizar y reasegurar.
▹ 10.- Derivar adecuadamente a los servicios psiquiátricos.
▹ Tratar de evitar el “usted no tiene nada”, ya que en la mayoría de ocasiones genera desconfianza, empeora la relación médico paciente, y puede motivar un cambio de médico.
▹ Si el paciente acude es porque no se encuentra bien.
▹ Paciencia para tratar con estos enfermos.
¿Qué ocurre en la práctica?▹ El paciente es quien solicita las citas cuando prefiere.
▹ Se solicitan pruebas complementarias ante la insistencia e incertidumbre.
▹ Medicina defensiva: ¿Y si luego resulta que “tiene algo”?.
▹ Estos pacientes generan desgaste, “burn out”.
▹ Son, además, fuente de gastos directos e indirectos: visitas, pruebas complementarias, bajas laborales…
Tratamiento IITerapia cognitivo-conductual.
Tratamiento farmacológico.
Control por su M.A.P.
Volviendo a nuestro caso▹ Síntomas digestivos y respiratorios inespecíficos.
▹ Temor a padecer una enfermedad grave.
▹ Pruebas complementarias anodinas.
▹ Hiperfrecuentación
▹ Personalidad “neurótica” (preocupadizo, miedoso).
¿Qué es lo que tiene nuestro paciente?
▹ Creencia persistente de la presencia de una enfermedad somática grave, aun cuando exploraciones y exámenes repetidos no hayan conseguido encontrar una explicación somática adecuada.
▹ Negativa insistente a aceptar las explicaciones y las garantías reiteradas de diferentes médicos.
Trastorno hipocondríaco (CIE-10)
Tratamiento en nuestro caso
Terapia cognitivo-conductual.
Tratamiento farmacológico.
Control por su M.A.P.
?Lexatín ®
