Universidad de chile

Facultad de medicina

Tecnología médica

Caso Clínico “Pancreatitis aguda”

Diego González Echeverría

Páncreas• El páncreas es una glándula retroperitoneal

mixta(exocrino y endocrino [insulina, glucagón y somatostatina]) ubicada en el epigastrio de la zona abdominal

• Tiene forma cónica con un proceso unciforme medial e inferior, una cabeza, un cuello, un cuerpo y una cola.

• Jugo pancreático provee las enzimas necesarias para la digestión de carbohidratos, lípidos, proteínas y ácidos nucleicos (1500 y 3000 ml diarios)

• 70 a 150 g

Pancreatitis Aguda (PA)

“Proceso inflamatorio pancreático agudo en que lo fundamental es el edema intersticial del páncreas y existe mínima repercusión sistémica en casos leves.”

“Se asocia a fallas orgánicas sistémicas y/o complicaciones locales como necrosis, pseudoquiste o abceso en casos graves (PAG).”

Simposio de Atlanta 1992.

Bradley Edward. A clinically Based Clasification System for Acute

Pancreatitis. Arch Surg. 1993; 128: 586-90 

• Complicaciones locales (edema, cambios en tejido peripancreático, etc) y fallas orgánicas múltiples (fallas multisistémicas y shock anafiláctico)

• Forma anatomopagológica edematosa (intersticial) y necro hemorrágica (Necrosis, destrucción vascular y hemorragia)

Conducto biliopancreático común

Etiología:

Incidencia: más de 3.000 ingresos anuales en Chile. 80% son leves y autolimitados y aproximadamente 20% de los pacientes desarrollan complicaciones locales y sistémicas

Mortalidad: 7-10% (entre años 2000 y 2003), significando alrededor de 250 muertes por año; Principal causa de muerte es la complicación infecciósa de las necrosis (95% de los muertos por pancreatitis proviene de este subgrupo)

*Índice clínico de gravedad en pancreatitis aguda: BISAP (“Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis”). Dos años de experiencia en el Hospital Clínico Universidad de Chile

Macarena gompertz, Lara fernández, Ivone lara,Juan pablo miranda, Carla mancilla, Zoltán berger.

CPER: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

Criterios clínicos : “Dolor abdominal intenso, prolongado, localizado en hemiabdomen superior, especialmente si se acompaña de náuseas y/o vómitos, sensibilidad a la palpación abdominal y/o resistencia muscular”.

Consenso nacional sobre diagnostico y tratamiento de la pancreatitis aguda. SOCHINF

- Valor positivo Amilasa: 4 veces el valor normal; Lipasa: 2 veces el valor normal

- Válida dentro de las primeras 24 horas desde iniciado el cuadro . La lipasa posee mayor duración en el tiempo y ausencia de otras fuentes de alteración.

- No permite diagnosticar gravedad (no hay correlación cantidad enzimas-gravedad).

Evaluación diagnóstica

Criterios tomográficos : Clásicos de Balthazar (grado de inflamación) e índice de severidad (porcentaje de necrosis glándular).

Existen otros como el BISAP y el APACHE II

Consenso nacional sobre diagnostico y tratamiento de la pancreatitis aguda. SOCHINF

El valor de las imágenes en el diagnóstico de pancreatitis aguda es complementario al diagnóstico clínico y de laboratorio

Evaluación diagnóstica

Caso clínico: Anamnesis

• Hombre de 82 años de edad acude al servicio por un intenso dolor agudo en zona abdominal que comenzó hace algunas horas mientras estaba en su domicilio.

• Al examen clínico se pesquisa sensibilidad a la palpación y nauseas.

• Los exámenes de laboratorio presentan valores alterados de la amilasa que junto con los síntomas predicen una PA, se solicita examen de Tomografía computada para evaluar su gravedad y posterior tratamiento

• HTA(+) controlada /TBQ(+)

Pancreatitis Aguda por TC

Páncreas en TC• Utilidad cuando el diagnóstico no es certero sólo con la

clínica o para detectar complicaciones y evaluar el pronóstico.

• En fase aguda, el US es el estudio de elección (no mide gravedad y presenta dificultad por presencia de edema, mala visualización del páncreas en el 25 a 50 % de los casos). TC puede usarse cuando US no es concluyente (sospecha de pancreatitis)

• Normal: Homogéneo en fase sin contraste (40UH promedio) , bordes definidos, captación de MC homogénea en fases contrastadas. 

Pancreatitis Aguda por TC

Principales hallazgos :

- Cambios propios del páncreas (aumento focal difuso)

- Disminución de la densidad

- Edema, márgenes borrosos y cambios peripancreáticos con densidades lineales en la grasa.

- Borramiento planos aponeuróticos retroperitoneales

- Dilatación del ducto pancreático

- Colecciones líquidas intrapancreáticas

Imágenes • Fase sin contraste (abdomen) : Hallazgos, calcificaciones y

densidades en páncreas e hígado

• Fase Arterial (40’’)(abdomen) : - Se utiliza para determinar presencia de metástasis hipervasculares en hígado, en pacientes con Ca de páncreas. (El porcentaje de mortalidad es de alrededor del 98%.)(TBQ+)- Presencia de masas pancreáticas que causen ictericia obstructiva 

Imágenes

90ml aprox a un flujo de 3.0ml/segCreatinina 0,9mg/dL

• Fase portal (90’’)(abdomen y pelvis): Sirve para evaluar el patrón de captación pancreática(determinar grado de necrosis pancreática) y del resto de tejidos.

Imágenes

Informe médico• Hallazgos :- Discreto aumento de volumen de cuello y porción

proximal del cuerpo del páncreas- Alteración de tejido adiposo peripancreático- Perdida del patrón acinar- Leve dilatación del conducto pancreático- Otros Edema periportal y calcificaciones de aorta

abdominal y ramas.

Discreto aumento focal

Alteración de tejido adiposo peripancreático

Dilatación del conducto pancreático

Balthazar C• En la PA leve la terapia se basa en

medidas de soporte (aporte de fluidos), además del posible tratamiento “etiológico” (hospitalización) Ante deterioro clínico o evidencia de complicaciones locales, se procede con colecistectomía (evitar

recurrencia).• Medidas de gastroprotección y

nutrición enteral• Analgesia

• Balthazar c = 2 puntos• Índice de severidad = 0 pts• Severidad 2 = BAJA

PAG• La pancreatitis aguda grave requiere ser atendida en centros que

cuenten con Cirugía, Unidad de Cuidados Intensivos, TAC, radiología intervencionista y procedimientos endoscópicos, incluyendo colangiografía endoscópica retrógrada (ERCP), en forma permanente.

• Asistencia nutricional sobre todo en pacientes graves (Soporte Metabólico y Nutricional )

• Analgesia• Profilaxis antibiótica en casos graves con necrosis mayor al 50%

en TC (incidencia de infección de la necrosis pancreática es de un 30-70%)

Otros casos

• En pacientes con PAG no infectada, se recomienda el manejo conservador (fármacos y control periódico) sobre los procedimientos quirúrgicos.

• En pacientes con necrosis o colecciones infectadas, se recomienda la remoción inmediata de los tejidos infectados, mediante cirugía o drenaje percutáneo

Discusión protocolo• Toshiba Aquilion 64 canales helicoidal• Decúbito supino, centraje sobre el proceso xifoides, rango estudio

desde bases pulmonares a sínfisis púbica.• Protocolo trifásico , 90 ml contraste , flujo 3,0ml/s.

Fase sin contraste y arterial sólo abdomen; Fase portal abdomen y pelvis.

• FOV amplio (Abd y pelvis)• Tiempo de rotación del tubo : 0.5 s/ Pitch: 1,5• Grosor de cortes 5 mm, reconstrucciones enviadas al PACS coronales

y axiales.• 120kv / mAs 300-400• Fase sin contraste siempre debe ser evaluada bajo criterio ALARA (en

este caso se consideró la edad, posibles riesgos y protocolo acordado con médicos previamente)

• Protocolo entrega la información necesaria

Revisión bibliográfica

• Año 2012

Antecedentes • La incidencia de pancreatitis aguda (PA) ha

aumentado, constituyendo más de 3.000 en Chile

• La gravedad de la PA se define por la presencia de complicaciones locales, falla orgánica o ambas. La identificación precoz de pacientes que cursan una PA grave es importante para optimizar el manejo y mejorar los resultados

• Se requiere método predictor de gravedad en PA que sea simple, orientado a la clínica y aplicable en cualquier institución en las primeras 24 h de ingreso

• El índice BISAP se calcula dentro de las primeras 24 h de ingreso y considera 5 factores (1 punto c/u):

- Nitrógeno ureico- Compromiso de conciencia- Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (pulso > 90 latidos/

min, frecuencia respiratoria > 20 respiraciones/ min o PaCO2 < 32 mmHg, temperatura >38°C o < 36°C, recuento leucocitos > 12.000 o < 4.000 células/mm3 o >10% baciliformes)

- Edad - Derrame pleural evidenciado en imágenes (fístula pancreatopleural o

idiopático)

• Objetivo : Evaluar la utilidad del índice BISAP como predictor de gravedad y riesgo de mortalidad en PA, en nuestro grupo de pacientes, y compararlo con los índices APACHE II y Balthazar

• Método: Estudio retrospectivo que incluyó todos los pacientes hospitalizados con diagnóstico de PA en el Hospital Clínico Universidad de Chile entre enero de 2009 y diciembre de 2010. Se calcularon los índices BISAP y APACHE-II en las primeras 24h y las imágenes de TC se obtuvieron por lo general a las 72 hrs.

Resultados y discusión

• Este estudio retrospectivo demostró la utilidad del índice BISAP como predictor de gravedad en PA, revelando que un puntaje BISAP > 3 (BISAP entre 0 a 1 se correlaciona con una PA leve, y el 2 con un 50% complicaciones) presenta buena correlación con el desarrollo de complicaciones locales y falla orgánica.

• Cuando comparamos la sensibilidad y especificidad óptima para predecir falla orgánica de los índices BISAP, APACHE II y Balthazar observamos que BISAP > 3 posee una sensibilidad de 71,4% y especificidad de 99,1%, las cuales son superiores a las obtenidas con APACHE II > 8 y Balthazar > 6.

• BISAP: simple, barato y que se basa en signos vitales, exámenes de laboratorio e imágenes que son realizados prácticamente en todos los pacientes durante las primeras 24 h de hospitalización.

• ventajas sobre el índice APACHE II (mayor número de exámenes de laboratorio y es de cálculo complejo). Índice Balthazar (requiere abdomen por TC y 72 horas de evolución)

• Conclusión:Predicción precoz para orientar nuestros esfuerzos para una reanimación agresiva y considerar el manejo en unidades de paciente crítico. Encontramos que la sensibilidad y especificidad de BISAP es superior, comparada con los índices más complejos APACHE II yBalthazar. Recomendamos el uso de BISAP en la práctica cotidiana

• Año 2013

Antecedentes• Ochenta por ciento de los pacientes desarrolla

una PA leve, pero hasta 20% se complica, con una importante morbilidad y mortalidad en este subgrupo

• La etiología más frecuente de PA es biliar siendo un 45-60% en Chile

• La mortalidad de la PA fue de 6,3% durante el período 2002 a 2007,(1.362 fallecidos de un total de 21.414 hospitalizados), es decir alrededor de 250 muertes por año en este período

• Objetivo : El objetivo de este estudio fue evaluar la mortalidad por PA en un período de 20 años en el Hospital Clínico Universidad de Chile.

• Métodos: Estudio retrospectivo de pacientes hospitalizados con diagnóstico de egreso de PA en el Hospital Clínico Universidad de Chile entre enero de 1990 y diciembre de 2010

• Principal diferencia entre semiperiodos es la cirugía pancreática precoz, cada vez menos utilizada (Cualquier intervención quirúrgica realizada dentro de los primeros días de evolución de una PA grave se asocia con tasas de mortalidad de hasta 65% por infecciones)

• Disminución sostenida de la mortalidad desde el año 2000

• Las técnicas percutáneas o endoscópicas se utilizan cada vez con mayor frecuencia asociándose a disminución del tiempo de hospitalización y mortalidad

• La disminución de la mortalidad podría ser consecuencia de diferencias en la gravedad de los pacientes con una disminución de PA severa debido a un mejor diagnóstico de la enfermedad(cuadro clínico compatible junto al alza mayor a 3 veces del valor normal de las enzimas pancreáticas).

• Conclusión: Disminución de mortalidad debido a:- Ajustes en el tratamiento de la PA - Mayor desarrollo de nuestra Unidad de Paciente Crítico- Disminución de las intervenciones quirúrgicas pancreática- Utilización de intervenciones percutáneas mínimamente

invasivas - Protocolización del manejo de estos pacientes mediante

guías clínicas locales

Conclusión En la actualidad el uso de la TC nos permite valorar los cambios morfológicos de la enfermedad, que varían desde un mínimo edema del parénquima pancreático hasta las grandes colecciones liquidas, necrosis y hemorragia, que se desarrollan en la pancreatitis severa fulminante Es sin duda un complemento indispensable en el diagnóstico de la patología. Cuando utilizamos el contraste intravenoso resulta ser de gran utilidad para reconocer complicaciones y evaluar neoplasias y el grado de inflamación y necrosis, estableciendo un pronóstico de severidad de la enfermedad bastante certero.

Bibliografía

(1) Simposio de Atlanta 1992.Bradley Edward. A clinically Based Clasification System for Acute Pancreatitis. Arch Surg. 1993; 128: 586-90 (2) Aportación de la ecografía y de la tomografía computarizadaen el estudio del páncreas.A. Cuevas Ibáñez, J. Boned purkiss, J. Martín Rodríguez, P. Fernández Iglesias,M. Cano Herrera y F. Esteban Alonso - Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital del Aire. Madrid.

(3)Pancreatitis aguda: indice de severidad en tc.evaluacion de complicaciones y hospitalizacion Drs. Jaime Schwaner C, Francisco Rivas B, Adrián Cancino N, Osvaldo Torres R, Carlos Briceño C, Fernando Riquelme P.

(4)Índice clínico de gravedad en pancreatitis aguda: BISAP (“Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis”). Dos años de experiencia en el Hospital Clínico Universidad de ChileMacarena gompertz, Lara fernández, Ivone lara,Juan pablo miranda, Carla mancilla, Zoltán berger.