1

¿PARA QUÉ SIRVE EL P.S.A.?

Alvaro Díaz (y Josep Casajuana por lo que le (y Josep Casajuana por lo que le corresponde)corresponde)

C.S. Natahoyo. Febrero 2005

ESTA ES LA PROSTATA

y sirve para producir líquido seminal

3

¿Que es el PSA(Antigeno prostatico especifico)?

• Es una proteina que se produce únicamente en la próstata.

• NO ES UN MARCADOR TUMORAL.• La liberación de PSA a sangre se incrementa por

aumento de tamaño de la próstata, así como por inflamaciones, infecciones o tumores. No se modifica por la eyaculación o el tacto rectal.

• Arbitrariamente se considera que su valor normal ha de ser inferior a 4 ng/ml, aunque al incrementarse con la edad, por encima se los 70 años podrían considerarse normales hasta 6,5 ng/ml.

4

Variantes del P.S.A.

• Porcentaje de PSA libre: Indica la fracción de PSA no unida a proteinas plasmáticas. Cuanto menor es, mayor riesgo de neoplasia. Punto de corte, 25%.

• Velocidad de crecimiento del PSA. Si es mayor de 0,75 ng/año, mayor riesgo de neoplasia.

• Densidad de PSA. Relaciona su valor con el tamaño prostático. Requiere eco trans rectal.

5

Uso del PSA en el seguimiento del cáncer de prostata.

• Su valor debe ser 0 tras prostatectomía radical.• Tras radioterapia debería ser inferior a 1 ng/ml.• En ambos casos su incremento indicaría recaida,

que puede preceder hasta en un año a los síntomas clínicos.

• En el CP avanzado o metastásico, su reducción indica el grado de respuesta al tratamiento hormonal.

¿Debemos usar el PSA como prueba de diagnóstico precoz del cancer de prostata?

7

Condiciones para una prueba de cribaje (Wilson y Jungner.1968)

1. DEPENDIENTES DE LA ENFERMEDAD• Ha de ser un problema de salud relevante.• Se debe conocer bien la historia natural de la

enfermedad.• Ha de tener un periodo de latencia.• El tratamiento precoz ha de aportar

beneficios.• Se debe disponer de recursos para el

diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.

8

Condiciones para una prueba de cribaje (Wilson y Jungner.1968)

2. DEPENDIENTES DE LA PRUEBA.• Se ha de disponer de una prueba de cribaje

apropiada (sensible y específica).• Dicha prueba ha de ser aceptable para la

población.• Se debe poder repetir la prueba en distintas

fases de la enfermedad.• La relación coste – beneficio ha de ser

favorable.

9

Condiciones para una prueba de cribaje (Wilson y Jungner.1968)

1. DEPENDIENTES DE LA ENFERMEDAD

• Ha de ser un problema de salud relevante.

• Se debe conocer bien la historia natural de la enfermedad.

• Ha de tener un periodo de latencia.

• El tratamiento precoz ha de aportar beneficios.

• Se debe disponer de recursos para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.

10

¿Es el CP un problema de salud relevante?

• Es el tercer cáncer más frecuente en el varón y el segundo en mortalidad.

• 10.000 casos nuevos diagnosticados cada año en España.

• La mortalidad anual en varones es de 10 á 15 casos por 100.000 habitantes.

• En nuestra zona se diagnosticarán cada año 3 canceres de próstata y una persona morirá por esa causa.

• Sus principales factores de riesgo (edad, raza y herencia) no son modificables.

11

¿Qué conocemos de la historia natural del cáncer de prostata?

• El CP es un tumor de crecimiento lento, especialmente en ancianos.

• La mayoría de los CP no van a ser mortales. Muchas personas mueren con CP pero no de CP.

• La cifra de PSA no permite predecir el grado de agresividad de un tumor.

• La evolución de un CP va a depender de su grado de extensión (TNM) y de su grado de atipia (puntuación de Gleason), que tiene un alto componente de subjetividad.

Puntuación de Gleason

13

¿Aporta beneficios el tratamiento precoz del CP?

• No hay diferencias en los resultados entre prostatectomía, radioterapia y braquiterapia en el CP localizado

• Todos los tratamientos generan gran yatrogenia.• En el CP localizado la conducta expectante supone un

aumento no significativo de la mortalidad comparado con los tratamientos agresivos*.

• La mejora de la supervivencia por el diagnóstico precoz no supone una mejora en la mortalidad por CP.

• Los beneficios del tratamiento precoz son tanto más evidentes cuanto más joven es el paciente, y son discutibles en > 70.

14

Condiciones para una prueba de cribaje (Wilson y Jungner.1968)

2. DEPENDIENTES DE LA PRUEBA.

• Se ha de disponer de una prueba de cribaje apropiada (sensible y específica).

• Dicha prueba ha de ser aceptable para la población.

• Se debe poder repetir la prueba en distintas fases de la enfermedad.

• La relación coste – beneficio ha de ser favorable*.

15

Sensibilidad y especificidad del PSA• El 20 % de los CP tienen una PSA inferior a 4

ng/ml.• El 60 % de los pacientes con PSA mayor de 10

ng/ml tendrán CP en la biopsia prostática.• Solo el 30 % de los pacientes con PSA entre 4 y

10 tendrán biopsia positiva: En estos casos un PSA libre menor del 25 % aumentaría la probabilidad de CP.

• El hallazgo de un tacto rectal (+) en pacientes con PSA elevada incrementa en un 15 – 20 % la posibilidad de que estemos ante un cáncer.

Aceptabilidad del cribado del CP por la población.

• La prueba de PSA es aceptada sin problemas.

• El 15 % de la población rechaza el tacto rectal.

• ....¿y la biopsia?

A la vista de lo anterior....

¿Hacemos cribado del cáncer de prostata?

¿A quienes?

¿Como?

¿Como interpretar los resultados?

18

Recomendaciones sobre el cribado del C.P.(1)

Ofrecer PSA y TR a > 50 y con esperanza de vida > 10 años.

En pacientes de riesgo, iniciar a los 40 años.

Asoc. Americana de Urologia

No ofrecer cribado sistematico

Informar a los pacientes que lo piden de ventajas e inconvenientes

Si se hace, PSA y TR a pacientes con esperanza de vida > 10 años.

USPSTF

Ofrecer PSA y TR a > 50 y con esperanza de vida > 10 años.

American Cancer Society

No ofrecer cribado sistematico

Informar a los pacientes que lo piden de ventajas e inconvenientes.

Estudiar a los pacientes sintomáticos.

SEMFYC (PAPPS)

19Recomendaciones sobre el cribado del C.P.(2)

No hay pruebas de que el despistaje mejore la mortalidad y supervivencia......pero recomienda revisiones por el Urologo a > 50.

Asociación española contra el cancer

Incluye el PSA en el apartado: No pueden

recomendarse tales pruebas mientras no demuestren sus beneficios en cuanto a la

reducción de la mortalidad específica de la enfermedad o el aumento de la

supervivencia.

Programa Europa contra el Cancer (C.E.)

No ofrecer cribado sistematico.

Los medicos que habitualmente hacen TR no tiene por que cambiar su práctica, pese a los escasos beneficios.

Canadian Task Force

No ofrecer cribado sistematicoInstituto Nacional del Cancer (USA)

20

Ante tanta discrepancia, lo más sensato parece....

1º. No realizar despistaje a los pacientes asintomáticos que no nos lo pidan.

2º. No realizar despistaje a > 70 (¿75?) años asintomáticos AUNQUE NOS LO PIDAN ( si se ponen muy pesados se podría actuar como en el punto siguiente).

3º. A los varones asintomáticos entre 50 y 70 años que quieren “mirarse la próstata”, explicarles ventajas (posibilidad de dxo. precoz del cancer) e inconvenientes (una prueba normal no da seguridad y una anormal origina estudios molestos y quizá innecesarios).

4º. Hacer despistaje a los pacientes sintomáticos y a los asintomaticos con AF de CP

5º. El despistaje será siempre con PSA y TR (este se puede omitir en PSA < 1).

Resumen del cribado del cancer de prostata en varones mayores de 50 años.

ASINTOMÁTICO

No pide “mirarse la próstata”

- CLÍNICA DE DISURIA, POLAQUIURIA, RETENCIÓN URINARIA O HEMATURIA. - ANTECEDENTE FAMILIAR DE CANCER DE PROSTATA.

Quiere “mirarse la prostata”

NO MENEALLO

> 70

Se mantiene en sus trece

Intentar disuadirle

Explicar pros y contras

SOLICITAR PSA Y EFECTUAR TACTO RECTAL

< 70

Interpretación de los resultados

*En valores de PSA entre 4 y 10, si antecedente de infección, tratar con quinolonas 3 semanas y repetir PSA.

*