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Introducción Definición de Parto prematuro: es aquel que ocurre entre las
22 semanas (500 grs. de peso, o 25 cm de corona a rabadilla) y las 37 semanas.” (Minsal, 2011)
En la mayoría de los casos, el riesgo REAL de desencadenarse el parto es muy bajo (20-30%)
Constituye la causa única más importante de morbilidad y mortalidad perinatal siendo responsable del 75% de las muertes perinatales, excluidas las malformaciones congénitas.
El riesgo de morir en el primer año de vida es mayor en prematuros, así como la probabilidad de presentar secuelas a largo plazo (RDSM, Parálisis cerebral, déficit sensoriales)
Etiopatogenia25 -50% PP espontáneo con
membranas integras33% PP asociado a RPM25% PP iatrogénico (interrupción
médica prematura del embarazo por causa materna y/o fetal)
SindromeMultiples etiologías, Vía final
común: el Parto
Contractibilidad uterinaDilatación cervical
Sobredistensión
Stress
Isquemia
Infección
Hemorragia
coriodecidual
Incompetencia cervical
Población de Riesgo Infecciones Génito-Urinarias durante la
Gestación Gestación Múltiple actual Polihidroamnios Metrorragia segunda mitad del embarazo Antecedente PP Antecedente RPM Antecedente Incompetencia cervical Antecedente de hospitalizacion por Sd.
Parto Pretermino Embarazo con DIU
Enfrentamiento DiagnósticoFrente a una paciente con
sintomatología compatible con:
Embarazo 22-36 semanas
+Dinámica uterina
Regular
AnamnesisEdad Gestacional?Embarazo multiple?Embarazo de alto riesgo?Anamnesis dirigida a DUAntecedentes obstétricosHábitos, tabaco, coito?DIU?Identificar Población de riesgo
Exámen Físico GeneralDescartar otro posible foco que
dé origen al dolor.FiebreSignos peritonealesPuño percusión
Exploración Obstétrica
1. Comprobar FC fetal positiva2. Valoración del abdomen (altura
uterina, estática fetal, irritabilidad uterina)
3. Espéculo: visualización del cervix (descartar amniorrexis, metrorragias, etc)
4. Cultivo previo al tacto vaginal1. SBG, Gram, OC y UC
5. Tacto vaginal, condición obstétrica
6. Eco TV: Cervicometría7. Registro: DU y signos de pérdida
de bienestar fetal8. Analítica: (hgma, PBQ,
Coagulación, PCR, Grupo Rh)9. ((valorar realización de
amniocentesis si sospecha de infección subyacente, x ej: resultados dudosos de analítica))
Intervenciones para el manejo PP
1. Prevención Primaria
2. Prevención Secundaria
3. Prevención Terciaria
Prevención PrimariaControl Preconcepcional
◦Habitos, peso, drogas, OH, ac. fólicoEvaluación Factores de riesgo
◦Si (+): Derivar a nivel secundario antes de 10 dias establecida la condición de riesgo
◦Al primer control +/- 12 sem: OC y UC
◦Tratar BACTERIURIA ASINTOMATICAControl Prenatal
◦Cervicometría 22-24 sem
Prevención SecundariaPacientes con FR, a nivel secundario
en 10 días, y entre las 20-24 semanas se hará:
1. Búsqueda de Vaginosis Bacteriana2. Cervicometría
i. Alto Riesgo: corte 25 mmii. Bajo riesgo: corte 15 mm
3. Si cervicometría alteradai. Progesterona natural micronizada 200
mg/dia Óvulos hasta las 36 sem, Rotura mb o inicio TdP
En caso de antecedente de PP:◦Cervicometría c/2 semanas entre las 14-
24 semanas, luego cervicometría mensual◦Si acortamiento <25 mm:
Cerclaje vs Progesterona
◦Si cérvix <15 mm Reposos y decidir hosp+madurez
Progesterona◦Se recomienda uso vaginal desde 16 sem
hasta el parto, RPO o a las 36 sem.◦No en TdPPrematuro ◦No recomendable en Gemelares (ni
tampoco cerclaje)
Prevencion, En suma…Prevención de PP• A toda mujer embarazada:
a) Búsqueda factores de riesgo en el 1er control
b) Búsqueda infecciones a nivel tracto urinario en el 1er control
• A toda mujer con factores de riesgo:
a) Búsqueda de vaginosis bacteriana b) Medición de longitud cervical entre las 22 y 24 semanas: < 15 mm riesgo real de PP Entre 15 – 25 mm control seriado (considerar cerclaje en menos de 26 semanas o uso de Prosgesterona)
ManejoPacientes con criterio
diagnóstico:◦Hospitalización abreviada –
hidratación.◦Medición cervix
Cerv
ix >25 mm
Sin DU
Alta: falso APP
Cerv
ix < 25mm Sin DU
Progesterona 200mg intravaginal Control FAR
Cerv
ix <25 mm
CON DU
HospitalizarTPP o APP
Manejo
Hospitalizada:◦Reposo e hidratación ( SF o Ringer
lactato 1000cc)◦Verificar EG◦Confirmar diagnóstico (RBNS +
modificaciones cervicales clínicas o ecográficas)
◦ Identificar causa: Búsqueda vaginosis bacteriana: REALIZAR
CULTIVOS VAGINALES + STREPTOCOCO GRUPO B
Búsqueda infección urinaria (OC + Uro) Cervicometría.
2 horas de observación, Si DU persiste o Modificaciones cervicales progresan:
Tocolisis y Corticoides
ManejoCorticoides:
◦Maduración pulmonar entre las 24 – 34 semanas.
◦En conjunto con tocolisis.◦Betametasona 12 mg im /24 hr. por
2 veces.◦Segundo pulso (2 dosis de 12 mg) : ◦ 1º pulso antes 28 sem o hace más de 15 días. e
Inminencia del parto
<34 sem
ManejoTocolisis:
◦Junto con corticoides.◦Suspender si dilatación progresa a 4
cm, o si desde 3 cm progresa a 6 cm.
NIFEDIPINODosis de carga: 20 mg / 20 min por 3 (o hasta desaparición DU)Mantención: 20 mg / 8 hrs. Mantener hasta completar 12 hrs sin contracciones, o completar maduración.
FENOTEROLDosis de carga: 30 ml / hr ( 2 ug/min) aumentar 0,5 cada 30 min. Hasta cese contracciones o RAMMantención: Disminución progresiva luego de 12 hrs de ausencia DU. Mantener 0,5 – 1 ug/min.
Amniocentesis
TOCOLISISNifedipino 20mg c/ 20 min
por 3 veces
1 hora
Con DU Sin DU
Amniocentesis
Sin gérmenesInvasión
microbiana
Nifedipino 20mg c/8 hrs
hasta completar 12
hrs sin contraciones o
maduración completa
Tocolisis 2da líneaFenoterol 4
ampollas de 10ml en 500ml de
S.glucosado 5%
Suspender tocolisis e iniciar ATB
Persiste con DU
1 hora despu
és
Evolución espontánea
Interrupción del embarazo
ManejoAntibióticos (profilaxis a S. B hemolítico
grupo b) ◦Ampicilina 2gr ev luego 1 gr c/4hrs◦PNC sódica 5 millones ev, luego 2,5
millones c/ 4hrs.◦Esquemas alternativos:
Clindamicina 900 mg c/8 hrs Eritromicina 500 mg c/6 hrs
Protección neurológica (riesgo inminente PP):◦ Sulfato Mg entre las 28-32 semanas.
Sulfato de MagnesioUn metanálisis publicado en 2009 por el
grupo de la NICHID concluyó que la exposición fetal a sulfato de magnesio en mujeres con riesgo de PP redujo significativamente el riesgo de parálisis cerebral RR 0,7 (CI: 0.55-0.89) sin aumentar el riesgo de muerte RR 1.01 (CI: 0,89-1,14).
En forma empírica se plantea indicar en PP inminente entre las 28 y 34 semanas.