Parto Pretermino

PARTO PARTO PRETERMINOPRETERMINO

PARTO PARTO PRETERMINOPRETERMINODra. Jeannette Marchena AriasDra. Jeannette Marchena Arias

Profesora Facultad de Medicina Profesora Facultad de Medicina U.P.R.P.U.P.R.P.

Asistente Gineco Obstetra Asistente Gineco Obstetra Hospital de PolicíaHospital de Policía

DEFINICIÓN• La Organización Mundial de la Salud

define como pretérmino a aquel nacimiento de más de 22 y menos de 37 semanas de gestación contando desde la f.u.r.

• La tasa de prematuridad en USA es de 11%.

• En Europa varía entre 5 y 7 %.• En el Perú va del 5 al 10 .

AMENAZA DE PARTO PRETERMINO

• Presencia de contracciones uterinas.• Frecuencia de 1 cada 10 minutos.• 30 segundos de duración palpatoria.• Que se mantienen durante un lapso de

60 minutos.• Borramiento del cervix uterino del 50% o

menos.• Dilatación igual o menor a 3 cm, entre

las 20 y 36,6 semanas de gestación.

TRABAJO DE PARTO PRETERMINO

• Dinámica uterina igual o mayor a la descrita para la definición de amenaza de parto prematuro, pero con modificaciones cervicales tales como borramiento del cervix mayor al 50% y una dilatación de 4 cm. o más. 3-6.

INCIDENCIA REGIÓN AÑOS PARTO TAMAÑO

PRETERMINO DE LA (%) MUESTRA

America Latina 1981-1990 7.7 507722Africa 1981-1989 9.9 47773Asia 1979-1984 9.3 94975Norteamerica 1991 10.6 4513435Europa 1976-1988 5.9 -Antigua URSS 1986 9.2 13675Oceania 1984-1986 5.8 74815

FACTORES ETIOLOGICOS

Maternos:

– Nivel sociocultural bajo.– Soltera.– Edades Extremas.– Tabaquismo. Drogadicción.– Antecedentes parto

pretérmino.– Infecciones genitales.


Maternos:–Trauma. Esfuerzo Físico.–Anemia.–Enfermedades Sistémicas:

-Tuberculosis - HIE. - TORCH. - HTT - Cardiopatías - ITU - Diabetes.


Fetales :–Embarazo múltiple.–Anomalías congénitas.–Alter. Cromosómicas.–Eritroblastosis fetal.– Infecciones fetales.


Uterinos :–Sobredistensión

–Malformaciones.

– Incompetencia cervical.


Anexos Fetales :–Embarazo múltiple.–Anomalías congénitas.

–Alteraciones Cromosómicas.

–Eritroblastosis fetal.– Infecciones fetales.

FACTORES ETIOLÓGICOS

Iatrogénicos• Inducciones.• Cesáreas programadas.• Evaluación Inadecuada.

FACTORES DE RIESGO

• Raza negra vs. raza blanca (USA).• Edad menor de 17 y mayor de 35• Bajo nivel cultural y socioeconómico.• Poca o demasiada ganancia de peso.• Hábito de fumar (mayor en RCIU).• Parto pretérmino previo.• Embarazo múltiple.• Metrorragia en la segunda mitad del

embarazo.• Enfermedades intercurrentes.• Bacteriuria asintomática.

PATOGENIA• Disminución brusca de los

niveles de progesterona (demostrada en ovejas).

• Liberación de oxitocina.• Activación decidual prematura

(ocurriría en el contexto de una infección oculta del tracto genital)

DIAGNOSTICO CLÍNICO

• Antecedente de parto pretérmino.• Antecedentes de natimuertos.• Edad, gravidez y paridad de la

gestante.• Edad gestacional. Peso de la

gestante.

DIAGNOSTICO CLÍNICO

• Altura uterina.• Irritabilidad uterina.• Monitoreo: LCF, Movimientos

fetales.

CLINICA DEL PARTO

PRETERMINO

• Dolores tipo “menstruales”• Dolor en la espalda baja• Presión abdominal.• Presión pélvica• Cólico abdominal – con o sin

diarrea-• Aumento o cambio de la secreción

vaginal.• Contracciones uterinas indoloras.

EVALUACIÓN DEL TRABAJO DE PARTO

PRETERMINO

• Examen que incluya colocación de especulo y examen manual.

• E.C.O. y urocultivo.• Cultivo de secreción vaginal.• Ultrasonido transvaginal que

incluya medición de cervix.

DIAGNOSTICO

• Detección de aumento de la concentración de fibronectina fetal en la secreción vaginal.

• Detección de G. Vaginalis.• Amniocentesis, incluir pruebas

para madurez fetal y glucosa.

PREVENCIÓN DEL PARTO PRETERMINO• En caso de incompetencia

cervical.

INCOMPETENCIA CERVICAL POST CERCLAJE

PREVENCIÓN DEL PREVENCIÓN DEL PARTO PRETERMINOPARTO PRETERMINO

Control prenatal precoz, periódico, completo y humano.

Aplicar enfoque de riesgo de prematuridad.

Corregir la desnutrición y anemia.

Detectar y tratar todo tipo de infecciones en la gestación.

PREVENCIÓN DEL PARTO

PRETERMINO

No fumar ni consumir drogas.Evitar complicaciones

obstétricas: Hemorragias, HIE.

Espaciar nacimientos.Planificación familiar.Evitar iatrogenias.

PREVENCIÓN DEL PARTO

PRETERMINO

• Colocación semanal de una ampolla intramuscular de Caproato de 17 alfa hidroxiprogesterona, ha demostrado que presenta reducción significativa de el trabajo de parto pretérmino.

AMENAZA DE AMENAZA DE PARTO PARTO

PRETÉRMINOPRETÉRMINO• Los tratamientos en esta etapa

tienen los siguientes objetivos:– Inhibir o reducir la fuerza y la

frecuencia de las contracciones.–Mejorar el estado fetal antes

del parto

TRABAJO DE TRABAJO DE PARTO PARTO

PRETÉRMINOPRETÉRMINOGestantes identificadas con condiciones para detener el parto pretérmino:

• No infección materna y/o fiebre.• No cambios cervicales avanzados.• Inmadurez pulmonar.• Edad gestacional < 32 semanas (para

otros, < 34 semanas) o peso fetal < 1.500 g


PRETÉRMINOPRETÉRMINOGestantes en las que NO debe detenerse el trabajo de Parto pretérmino: TOCOLISIS CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA

• Infección ovular• Óbito fetal• Patología materna grave• Malformación fetal• Sufrimiento fetal.• T de parto avanzado• Hemorragia. >DPP


PRETÉRMINOPRETÉRMINOGestantes en las que PUEDE NO detenerse el trabajo de Parto pretérmino: TOCOLISIS CONTRAINDICACIÓN RELATIVA

• RPM• RCIU• D = 4 cm.• Síndrome Hipertensivo severo• Madurez pulmonar fetal• Metrorragias.• Enfermedades cardiacas.• Hipertiroidismo

TRATAMIENTO DEL TRABAJO DE TRATAMIENTO DEL TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINOPARTO PRETÉRMINO

• Reposo en cama• Hidratación – sedación• Progesterona• Tocolíticos:

– Beta 2 adrenergicos: isoxuprina, terbutalina– Sulfato de Magnesio– Inhibidores de la síntesis de

prostaglandinas– Bloqueadores de canales de calcio– Antagonistas de la oxitocina– Liberadores de óxido nitroso

TOCOLISIS: REPOSO

• Se puede incorporar a todos los esquemas de tratamiento.

• No tiene contraindicaciones.• Evaluar los costos de la

hospitalización.• Disminuye el stress materno.

TOCOLISIS: HIDRATACIÓN

• Se recomienda iniciar con 500 ml en 30 minutos y luego continuar con 200 ml/hora.

• Tomar en cuenta el uso de betamimeticos.

TOCOLISIS: BLOQUEADOR DE CANALES DE CALCIO

NIFEDIPINO

• 10 mg. cada 20 minutos por 3 dosis contínuas; luego puede utilizarse cada 6 u 8 horas de acuerdo a evolución de las contracciones uterinas.

TOCOLISIS: PROGESTERONA

• Progesterona Micronizada 200 microgramos cada 8 horas por vía vaginal o por vía oral.

TOCOLISIS: SULFATO DE MAGNESIO

• Compite con el calcio por su ingreso a la célula.

• Se usan 6 gr. en 100 a 150 cc de Dextrosa al 5% y se infunde en 15 a 20 minutos como dosis de ataque; luego puede establecerse terapia endovenosa con una infusión de 40 gr. en un litro de Dextrosa al 5% ( 1 gr. por cada 25 cc de solución) a razón de 2 gr. por hora.

TOCOLISIS: SULFATO DE MAGNESIO

• Su uso es controvertido.• No se ha encontrado mejora en

el pronóstico materno.• La acumulación puede producir

efectos adversos en el neonato.• Contraindicado en hipocalcemia

y miastenia gravis.

BETAMIMÉTICOS

• Efectivos para prolongar o retardar el PPT dentro de las 24 a 48 horas.

• Efecto marginal en la reducción del PPT.• No tiene efectos sobre la morbilidad o

mortalidad perinatal.• Permiten la realización de

intervenciones para mejorar la supervivencia del neonato: Corticoides, derivación, preparacion para el nacimiento.

BETAMIMÉTICOS CONTRAINDICACIONES

• Taquicardia Materna y fetal.• Edema pulmonar materno.• Hipotensión materna.• Isquemia miocárdica.• ↑ glucosa.Para evitar efectos colaterales:• No infundir líquidos mas de 2,500 a

3,000 ml/24h.• Mantener el pulso materno por debajo

de 120 Lat./min.0

BETAMIMÉTICOS: ISOXUPRINA

• Inyectable: 10 mg. por vía intramuscular 4-3 veces diarias.

• En infusión intravenosa, adicionando el contenido de 10 ampollas a 500 ml de solución glucosada al 5% o de solución fisiológica y administrando por goteo a razón de 30-50 gotas por minuto (0,3-0,5 mg). La dosis debe ser ajustada individualmente

TOCOLISIS: AINES• Se puede incorporar a todos los

esquemas de tratamiento.• No tiene contraindicaciones.• Evaluar los costos de la

hospitalización.• Disminuye el stress materno.• Usado comúnmente Indometacina.

TOCOLISIS: AINES

Efectos adversos sobre el neonato:• Cierre temprano del Ductus

Arterioso.• Mayor incidencia de ECN.• Alteraciones del flujo renal.• Hemorragias intracraneanas.• Efectos maternos: Irritación

gástrica, trombocitopenia.

INDICACIONES PARA USO DE

CORTICOTERAPIA

• Amenaza de parto pretérmino.• Hemorragia ante parto.• Ruptura prematura de membranas.• Cualquier condición que requiera un

parto pretermino electivo.• Uso entre las 24 y 34 semanas.

CORTICOTERAPIA

Gestación de 28-34 sem.Madurez pulmonar fetal.Tratar que el parto se dé > de

las 24 horas de ultima dosis.La madre debe conocer los

beneficios y riesgos.Seguimiento para evaluación

de los casos.

CORTICOTERAPIA• Crowley (Cochrane 2000): Reviso

15 estudios aleatorizados, y concluyo que reduce significativamente la incidencia y severidad del SDR neonatal.

• Se reduce la mortalidad neonatal.• Se reduce hemorragia

intraventricular.• Se reduce enterocolitis

necrotizante.

CORTICOTERAPIADroga Dósis Vía de

Administracion

Betametasona 12 mg C/24 horas Intramuscular (2 dosis)

Dexametasona 6 mg c/12 h Intramuscular (4 dosis)

Hidrocortisona 500 mg c/12 horas Intravenoso

(4 dosis)

CORTICOTERAPIA: CONTRAINDICACION

ESLa terapia con corticoides está contraindicada si la mujer sufre alguna infección sistémica incluyendo tuberculosis. Debería además ser usado con cuidado ante la sospecha de corioamnionitis.

PREPARACIÓN PARA EL PARTO

PRETÉRMINO

• Unidad de Cuidados Intensivos neonatales

• Equipo profesional especializado• Cada niño debe beneficiarse de la

mejor tecnología

VERIFICAR FACTORES VERIFICAR FACTORES FETALES PARA EL PARTO FETALES PARA EL PARTO

PRETÉRMINOPRETÉRMINO

• Presentación podálica– Los menores de 32 semanas pueden

tener más distocias.– No existe evidencia que garantice

que la vía vaginal en podálicos cercanos al término sea segura.

----------------------------------------------Challis JRG. Mechanism of parturition and preterm labor. Obstet Gynecol Surv 2000 Oct; 55(10): 650-60. Review.

RPM EN EL PARTO RPM EN EL PARTO PRETÉRMINOPRETÉRMINO

• Se benefician de la cesárea• No hay beneficio con tratamientos

tocolíticos.• Los corticoides y los antibióticos

están indicados.• Hay relación lógica con evitar la

amniorrexis en prematuros con membranas íntegras.

PARTO VAGINAL PARTO VAGINAL PRETÉRMINOPRETÉRMINO

PERIODO DE DILATACION– Posición horizontal, DLI.– Evitar amniotomía.– Traslado anticipado a sala de

parto.– Personal entrenado.

PERIODO EXPULSIVO– Episiotomía.– Evitar amniotomía.– Prohibir vaccum.


• Todos los prematuros de vértice.• DEMORA EN LA LIGADURA DE LA

ARTERIA UMBILICAL. No hay evidencia actual de beneficio en el feto pretermino.

• No existe evidencia de beneficio con cesárea de rutina en prematuros.

• El monitoreo intraparto permite detectar indicaciones para cesárea : hemorragia anteparto, dilatación estacionaria, trabajo de parto prolongado, insuficiencia placentaria.


• Siguen siendo válidos los argumentos del parto espontáneo frente al parto con fórceps.

• Los mecanismos puestos en juego con el uso del vacuum hacen de que en prematuros esté contraindicado.


• EPISIOTOMIA AMPLIA: CONTROVERSIAL, Recientes publicaciones desestiman esta práctica

• SALA DE PARTOS A TEMPERATURA ADECUADA.

• INCUBADORA DE TRANSPORTE PARA FETOS DE MENOS DE 31 SEMANAS

PARTO ABDOMINAL PARTO ABDOMINAL PRETÉRMINOPRETÉRMINO

• Solo si hay una indicación obstétrica de cesárea.

• Analgesia y anestesia deben contemplar los mismos criterios que en el feto a término.

• Si el feto es muy pequeño y la cesárea no está indicada, puede ser seguro el parto vaginal.

PARTO ABDOMINAL PARTO ABDOMINAL PRETÉRMINOPRETÉRMINO

• Algunos autores sugieren una histerotomía vertical sobre todo si el feto está en podálica.

• Parece importante en fetos muy pequeños realizar una extracción del feto con sus membranas íntegras.

ATENCION ATENCION INMEDIATA DEL RN INMEDIATA DEL RN

PREMATUROPREMATURORecibir RN en un medio cálido.Valorar la necesidad de medidas

de reanimación.Valorar la historia perinatal.Examen clínico completo, estimar

Edad Gestacional.Derivar según riesgos y estado

clínico.

Hay dos formas de vivir la vida:

Una es pensar que nada es un milagro,

La otra es pensar que todo es un milagro.

Albert Einstein (1879 – 1955)

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