Patología quirúrgica del bazo

Dra. M. Lorena Mireles Ramírez R1CG

Asesora: Dra. Ma de la Luz Caltzoncin MBCG

Patología quirúrgica

del bazo

El bazo se sitúa en la parte superior izquierda de la cavidad abdominal, justo por detrás del estómago y arriba del riñón izquierdo.

Tiene la forma de un grano de café, mide unos 12 cm de longitud, su peso aproximado es de 180 a 220 g y su eje mayor está dirigido hacia abajo, adelante y la izquierda.

Tratado de cirugía general, 2da edició, Ed. Manual moderno, cap 128 Patología quirúrgica del Bazo, Cirugía del aparato digestivo, Shakelfor.Pancreas Vol III, Cap 35 Anatomía, inmunología y fisiología del Bazo. Anatomía y técnica quirúrgica Skandalakis 2da edición. Cap. 15 Bazo

Costillas 9, 10 y 11

Tercios:

**Superior

**Medio

I**nferior

Relaciones:



Rodeado por peritoneo capa doble, excepto en el hilio


El ligamento espleno-renal envuelve los vasos esplénicos y la cola del páncreas

El ligamento gastroesplénico contiene las arterias gástricas cortas arriba y los vasos gastroepiplóicos abajo



La ligadura de la arteria esplénica cerca de su origen puede dar por resultado hiperamilasemia que proviene del deterioro del riego sanguíneo pancreático Tratado de cirugía general, 2da edició, Ed. Manual moderno,

cap 128 Patología quirúrgica del Bazo, Cirugía del aparato digestivo, Shakelfor.Pancreas Vol III, Cap 35 Anatomía, inmunología y fisiología del Bazo. Anatomía y técnica quirúrgica Skandalakis 2da edición. Cap. 15 Bazo




Ganglios supra e infrapancreáticos y vasos linfáticos aderentes y eferentes

Drenaje linfático



Función inmune

El bazo es el órgano del cuerpo que contiene la mayor cantidad de tejido linfoideo. La función de filtración del bazo normal permite la eliminación y la destrucción de células recubiertas de anticuerpos. Los monocitos esplénicos poseen receptores de superficie para la fracción Fe de la inmunoglobulina (Ig) G, responsable del revestimiento de diversas células. Dado que el bazo elimina células recubiertas de IgG e IgM, es el sitio de destrucción de células normales en pacientes con púrpura trombocitopénica trombótica o anemia hemolítica autoinmune.

FUNCIONES DEL BAZO


Las funciones inmunes específicas del bazo se relacionan sobre todo con la capacidad procesadora de antígenos. Esta propiedad depende de las características anatómicas singulares y la circulación de los linfocitos y los eritrocitos en el bazo. El sistema filtrante del bazo elimina bacterias y otros cuerpos extraños, y es eficaz para depurar células opsonizadas, pero la eliminación de microorganismos recubiertos de anticuerpos depende en mayor medida del hígado. Sin embargo, las bacterias circulantes no recubiertas de anticuerpos se eliminan sobre todo por acción del bazo.


Mantenimiento de los eritrocitos

Una de las funciones primordiales del bazo es el mantenimiento de una masa eritrocítica funcionante normal.

El bazo posee la capacidad de reparar eritrocitos dañados y eliminar los que no pueden repararse. También puede destruir diversas inclusiones presentes en los eritrocitos, como parásitos palúdicos y cuerpos de Howell-Jolly (restos nucleares), cuerpos de Heinz (depósitos de hemoglobina desnaturalizados) y cuerpos de Pappenheimer (granulos de hierro producto de la degradación de la hemoglobina).


Función de reservorio

La función de reservorio del bazo humano normal se limita a las plaquetas. El bazo normal es pequeño y su volumen de sangre es de tan solo 60 mL, lo que equivale a menos del 5% del volumen sanguíneo normal del adulto. En condiciones normales, alrededor de un 30% de las plaquetas se almacena en el bazo y se libera.


** Después de su estimulación; por ejemplo, con adrenalina.

El bazo hiperfuncionante secuestra plaquetas y provoca trombocitopenia. En el ser humano este órgano no almacena un pool importante de granulocitos.


Se piensa que es un órgano de almacenamiento de factor VIII y que libera este factor después de la estimulación inducida por la adrenalina y la l-desamino-8-D-arginina vasopresina.

Otras funciones esplénicas


El bazo posee la notable capacidad de aumentar su volumen: puede crecer dos a tres veces (se han comunicado incrementos de 20 a 30 veces) y desplazar órganos contiguos, como estómago, intestino y riñón izquierdo. Asimismo, puede ocupar toda la parte izquierda de la cavidad abdominal e incluso parte de la derecha e interferir de forma mecánica con los movimientos corporales.


1. Infecciones: hepatitis, mononucleosis infecciosa, psitacosis, endocarditis bacteriana subaguda, brucelosis, esquistosomiasis, kala-azar, paludismo, sífilis, tuberculosis y sida.

2. Anemias: esferocitosis hereditaria, eliptocitosis hereditaria, talasemia, anemia hemolítica, anemia drepanocítica, púrpuras e hiperesplenismo.

3. Tumoraciones: enfermedad de Hodgkin y otros linfomas, leucemia, mielofibrosis y policitemia.

4. Inflamación: amiloidosis, lupus eritematoso sistémico, síndrome de Felty y sarcoidosis.

5. Enfermedades hepáticas: cirrosis.

6. Enfermedades de depósito: síndromes de Gaucher, Hand-Schuller-Christian, Letterer-Siwe y Niemann.

7. Diversos: quistes, compresión de vasos propios, traumatismos.

Dicho crecimiento puede explicarse por diversos factores…


Es una anemia hemolítica congénita que ocasiona ictericia hemolítica congénita; se trata de un padecimiento en el cual los eritrocitos tienen una membrana defectuosa, anormalmente permeable al sodio; esto hace a la célula más pequeña, gruesa y esférica, lo que posibilita un mayor aporte hídrico hacia el interior del eritrocito, con la consiguiente destrucción celular. Las células deben realizar un mayor trabajo metabólico, se desarrolla glucólisis excesiva y el descenso de los niveles de glucosa conduce a la destrucción de los glóbulos rojos.

La enfermedad es crónica, hereditaria y se transmite por un gen autosómico dominante; no hay predisposición racial.

ESFEROCITOSIS HEREDITARIA




El tratamiento es la esplenectomía en todos los casos, una vez que se ha establecido el diagnóstico en forma definitiva.

Incluso si la anemia es mínima y no existe ictericia, hay que efectuar colecistectomía.

El tratamiento quirúrgico elimina anemia e ictericia, pero persisten la forma anormal de los eritrocitos y la fragilidad osmótica. El tiempo de supervivencia de los glóbulos rojos es casi normal una vez que se ha efectuado la esplenectomía.


La eliptocitosis se hereda con carácter autosómico dominante y tiene expresiones clínicas variables. Es tan común en hombres como en mujeres y se presenta en todos los grupos étnicos. El gen determinante se localiza en el mismo cromosoma que contiene el gen del grupo sanguíneo Rh.

ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA(OVALOCITOSIS)


12% de los pacientes presenta ictericia moderada, bazo palpable y anemia discreta. La cuenta de reticulocitos se halla elevada y puede haber poiquilocitosis marcada y esferocitosis.

La esplenectomía está indicada.

Clínica


La talasemia mayor, o anemia de Cooley o mediterránea, representa el estado homocigótico de los genes, en tanto que la menor implica la forma heterocigótica, ambas congénitas y familiares.

En la talasemia menor los síntomas son casi nulos, a diferencia de la mayor, cuyos síntomas son ictericia, anemia hipocrómica microcítica grave y esplenomegalia con hepatomegalia gigante.

La forma menor no es de importancia y no requiere tratamiento, pero en la mayor se necesitan transfusiones periódicas.

Tx esplenectomía

TALASEMIAS MAYOR Y MENOR


SUBGRUPOS

Hemoglobinuria paroxística nocturna.

• Anemia hemolítica esferocítica no hereditaria.

• Anemia hemolítica por sensibilidad a la primaquina.

• Anemia hemolítica microangiopática.

• Anemia con hemólisis intramedular (eritropoyesis deficiente).

ANEMIA HEMOLÍTICA


La única que puede convertirse en una urgencia médica es la anemia hemolítica aguda, cuyo principio es súbito y se caracteriza por escalofrío, fiebre, náusea, vómito, dolor abdominal generalizado, palidez, ictericia moderada y esplenomegalia, con coluria.

Las causas son intoxicación por fármacos e infecciones y se puede presentar en algunas formas de cáncer, linfomas.

El tratamiento es casi siempre médico, intrahospitalario, e incluye medidas generales, transfusión sanguínea y corticoesteroides; la esplenectomía rara vez está indicada.


Esta enfermedad cursa con ataques recurrentes de dolor abdominal, articular y óseo, esplenomegalia y anemia mínima; es una enfermedad de transmisión genética, con predominio en la raza negra y no es susceptible de tratamiento quirúrgico.

Anemia drepanocítica


Existen dos tipos de púrpuras:

La trombocitopénica idiopática primaria y

la trombocitopénica trombótica.

La primera es el resultado de la destrucción aumentada de plaquetas y su supervivencia es tan sólo de uno a tres días.

PURPÚRAS


Se cree que el bazo interviene de dos maneras:

- secuestro de plaquetas dañadas y

- producción de anticuerpos.


Es una anomalía más común en niños: 85% de los pacientes tiene menos de ocho años de edad. Por lo general remite en dos semanas a pocos meses.

La púrpura trombocitopénica crónica es más común en mujeres y puede empezar a cualquier edad.

PTT


Los síntomas pueden ser súbitos y acompañarse de petequias, epistaxis, gingivorragia, sangrado transvaginal, gastrointestinal o hematuria. En la forma crónica puede haber antecedente de petequias con contusiones frecuentes. El bazo no es palpable.


Los esteroides se administran a individuos con púrpura de intensidad moderada y corta duración, en particular cuando los sangrados proceden del tubo digestivo o el tracto genitourinario.

La esplenectomía está indicada en todos los pacientes con púrpura trombocitopénica estudiada de manera adecuada y con más de un año de duración, en las personas con episodios de gravedad moderada y con dos a tres recaídas después del tratamiento con corticoesteroides y, por último, en todos los sujetos que no responden al tratamiento y tienen una enfermedad grave.

La recuperación es casi inmediata y permanente con el tratamiento; la esplenectomía es curativa en 80 a 90% de los casos.

Tratamiento


En el hiperesplenismo se halla reducido el número de plaquetas, glóbulos blancos y, en cierta medida, el de eritrocitos, como resultado del secuestro por el bazo crecido.

Los datos clínicos del hiperesplenismo se deben, de modo primordial, a la esplenomegalia y los síntomas son variables, desde la escasa dificultad hasta la hematemesis súbita por varices esofágicas. El bazo crecido puede causar sensación de plenitud abdominal.

HIPERESPLENISMO


El diagnóstico diferencial, con linfoma y leucemia, se efectúan por el aspirado de médula ósea, biopsia de ganglio linfático y examen de sangre periférica.

La hemorragia gastrointestinal puede ser grave o mortal, cuando se debe a varices esofágicas; la granulocitopenia puede causar úlceras persistentes en las piernas o permitir infección masiva.

El tratamiento debe enfocarse en la anormalidad que provoca el hiperesplenismo.


Las leucemias son enfermedades del tejido sanguíneo y se reconocen por la proliferación de leucocitos en la médula ósea. Por esa razón se las conoce como procesos linfoproliferativos o mieloproliferativos y pueden ser de dos tipos: agudos y crónicos.

En ambos casos, no se trata de una enfermedad del bazo y no se requiere su extirpación quirúrgica, salvo en la forma crónica de la leucemia linfocítica crónica, en la que se desarrolla anemia hemolítica grave y se experimenta un gran secuestro de eritrocitos por el bazo.

LEUCEMIAS


Deben realizarse la búsqueda de autoanticuerpos y la prueba de Coombs para instituir tratamiento preventivo en caso de sospecha de destrucción masiva de elementos sanguíneos.

Exámenes de gabinete y laboratorio


Estudios específicos de médula ósea complementan el estudio del paciente programado para esplenectomía.

Dentro de los estudios de gabinete, el ultrasonido con foco en el bazo proporciona datos de crecimiento del órgano y de su naturaleza sólida o quística. Los otros estudios que complementan el preoperatorio son TAC, RMN y tomografía con emisión de positrones.


Los estudios gammagráficos se solicitan para reconocer si el tratamiento quirúrgico de base fue completo o no y si el paciente es portador de bazos accesorios o tiene implantes del bazo removido.

Puede semejar e inducir síntomas de iguales características a los de la situación clínica preoperatoria; asimismo, estos bazos pueden simular una especie de tumor adrenal, pancreático retroperitoneal o testicular.


Corregir trastornos hematológicos

AB profilácticos

Vacunas antineumocococicas 2 semanas previas

Tratamiento general


Depende del tamaño del órgano, las alteraciones hematológicas y la necesidad de administrar terapia previa, transfusiones, esteroides, antimicrobianos, vacunas, etcétera.

Riesgo quirúrgico


Dependen del tamaño del bazo, las enfermedades intercurrentes, el uso de fármacos inmunosupresores, esteroides, etc., la edad del paciente y el padecimiento de fondo. De igual modo, las complicaciones se relacionan con las vías de acceso y la curva de aprendizaje de cada grupo quirúrgico, con límites que oscilan entre 2.5 y 27%

Complicaciones


Incluyen hemorragias, infección de heridas quirúrgicas, hernias incisionales y problemas neumológicos. Son complicaciones tardías las consecutivas a una infección neumocócica, la falla del tratamiento hematológico por diseminación de tejido esplénico en los puertos o la movilización del órgano, casi todas inadvertidas.

Complicaciones


0.8 al 4%

Mortalidad


La esplenectomía laparoscópica se considera un procedimiento seguro y eficaz que puede practicarse casi en cualquier medio.

Tiene todas las ventajas de la cirugía de mínima invasión y posee una menor morbilidad en comparación con la intervención abierta; la eficacia en el control de la enfermedad hematológica es similar.

Pronóstico


Dado que el bazo ya no se encarga de eliminar las inclusiones de los eritrocitos y desechar los eritrocitos dañados, estas células conservan restos nucleares en la forma de cuerpos de Howell-Jolly. La ausencia de estas inclusiones en una persona esplenectomizada sugiere la presencia de tejido esplénico residual.

EFECTOS DE LA ESPLENECTOMÍA


Los eritrocitos de los pacientes asplénicos también pueden presentar numerosas anomalías de la membrana celular. La esplenectomía a menudo se acompaña de leucocitosis; el aumento de los leucocitos se debe sobre todo a un incremento de los granulocitos y es de magnitud y duración variables, aunque por lo general el recuento se normaliza en el curso de algunos meses.

En la mayoría de los casos la esplenectomía se acompaña de trombocitosis en el período posoperatorio inmediato. Con frecuencia la trombocitosis es el resultado terapéutico deseado cuando se realiza la esplenectomía.


Los individuos esplenectomizados corren un riesgo aumentado (alrededor de 60 veces mayor que el normal) de sepsis grave posesplenectomía. Este riesgo es máximo en niños menores de 4 años y en el transcurso de los 2 años posteriores a la esplenectomía (80% de los casos).


Una esplenectomía suele realizarse por las siguientes razones:

Hemorragia

Hiperesplenismo

Asignación de la etapa de la enfermedad de Hodgkin

Absceso, quiste o tumor

Esplenectomía


Esplenectomía por trauma

Grado 1 - Hematoma – Laceración

HEMATOMA subcapsular, no expansivo, < 10%superficieLACERACIÓN capsular, no sangra, < 1 cm parénquima


Grado 2 - Hematoma - Laceración

HEMATOMA subcapsular, no expansivo,HEMATOMA intraparenquimatoso no expansivo,2 cm diámetroLACERACIÓN capsular, hemorragia activa, 1-3 cmprofundidad, no afecta vasos trabeculares


Grado 3 - Hematoma - Laceración

HEMATOMA subcapsular > 50% superficie, expansivo.Ruptura hematoma con hemorragia.Intraparenquimatoso expansivo o > 2 cm diámetroLACERACIÓN > 3 cm profundidad, compromiso devasos trabeculares


Grado 4 - Laceración

HEMATOMA parenquimatoso roto con hemorragiaLACERACIÓN compromiso vasos segmentarios odel hilio, con desvascularización mayor (> 25%bazo)


Grado 5 - Laceración vascular

LACERACIÓN estallido esplénicoVASCULAR: Lesión hiliar con desvascularizacióndel bazo


Devascularización o laceración esplénica con afectación del 50% o más del parénquina esplénico

Extravasación de contrate mayor de 1cm de diámetro.

Gran hemoperitoneo.

Estos datos mostraron una sensibilidad 100% y especificidad 88% para predecir la necesidad de cirugía.

CRITERIOS QUIRURGICOS EN TAC


(Peitzman et al 2000):

• Hemoperitoneo menor: sangre en la región

periesplénica o en la bolsa de Morrison.

• Hemoperitoneo moderado: presencia de

sangre en una o en ambas goteras pericólicas.

• Hemoperitoneo mayor: hallazgo adicional

de sangre en la pelvis.

HEMOPERITONEO


Dunham y Cowley enumeran las indicaciones para tratamiento conservador no operatorio:

Paciente consciente y libre de dolor abdominal

No existen otras lesiones abdominales ni extraabdominales

Edad menor de 40 años

Estabilidad hemodinámica

No hay coagulopatía

La TAC revela lesión parenquimatosa menor y ausencia de hemorragia, excepto en el espacio inmediatamente adyacente al bazo.


Estabilidad hemodinámica.

Paciente consciente.

No signos de irritación peritoneal.

No existen otras lesiones abdominales ni extraabdominales.

Edad menor de 55 años, un criterio que está prácticamente abandonado.

No coagulopatía.

La TAC revela lesión parenquimatosa menor y hemoperitoneo menor o moderado.

MANEJO CONSERVADOR


1. Estabilidad hemodinámica o conseguida con mínimas medidas de resucitación.

2. Ausencia de peritonismo.

3. Diagnóstico radiológico preciso de las lesiones por un radiólogo experto.

4. Hemoperitoneo inferior a 500 ml, calculado en pruebas de imagen.

5. Ausencia de lesión de víscera hueca.

6. Posibilidad de vigilancia intensiva y monitorización hemodinámica.

7. Disponibilidad inmediata de quirófano.

8. Consentimiento informado por parte del paciente y su familia.

Western Trauma Association


HEMOGRAMAS SERIADOS

CONTROL CLÍNICO ESTRICTO DEL PACIENTE INICIAL EN UNIDADES DE CRÍTICOS

TAC ABDOMINALES REPETIDAS EN FUNCIÓN DE LA EVOLUCIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE

MANEJO CONSERVADOR


Tratamiento quirúrgico










Gracias!

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