PATOLOGÍA QUIRÚRGICA MAMARIA

CARLOS ANDRÉS VANEGAS MEDICINA

EPIDEMIOLOGÍA

Atlas de Mortalidad por Cáncer en Colombia

El cáncer de mama es el más común entre las mujeres en todo el mundo, pues representa el 16% de todos los cánceres femeninos.

En 2004 murieron 519 000 mujeres, el 69% de las defunciones por esa causa se registran en los países en desarrollo.

Las tasas de supervivencia varían mucho , desde el 80% o más en América del Norte, Suecia y Japón, 60% en los países de ingresos medios, 40% en los países de ingresos bajos.

La incidencia CA en el periodo 2000-2006 en Colombia cerca de 70.887 casos nuevos/ año (32.316 H, 38.571 M)

ocupó el tercer lugar en la mortalidad por cáncer en mujeres, después del cáncer de cuello de útero y de estómago

Los mayores riesgos de muerte coinciden con la ubicación de las capitales departamentales; específicamente, en Santa Marta, Barranquilla, Cartagena, Bucaramanga, Medellín, Bogotá y Cali.

La tasa de mortalidad, ajustada por edad para el país fue de 9,2 por 100.000 mujeres

ANATOMÍA

Anatomía de Netter 5ta ed. Pág. 176

FISIOLOGÍA Hormonas:

• Estrógenos• Progestágenos.• Oxitocina• Hormona

tiroidea.• Cortisol• GH• Prolactina • Hormona

liberadora de gonadotropina (GnRH)

•F.Charles Brunicardi, 2010, Schwartz Principles of surgery 9th edition, cap 17. pág 801.

PATOLOGÍAS BENIGNAS

ENFERMEDAD FIBROQUISTICA Se presenta frecuentemente en la

3 o 4 década de la vida, es una alteración del normal desarrollo de las mamas, etiología incierta, asociada a niveles elevados de estrógeno y progesterona.

Cc: dolor asociado a la existencia de quistes o fibrosos del tejido .

Dx es clínico, mamografía y ultrasonido mas utilizados para descartar malignidad.

Tto: manejo del dolor usando antiinflamatorios a dosis baja y por pocos días.

QUISTE Se consideran la afección más común

con > frecuencia en la peri menopausia (40-50 años) y raros tras los 55 años. Su tamaño puede variar de 1-2mm (micro) y 1-6 cm (macro)

Se originan como lesiones lobulillares en las que se dilatan acinos o conductillos terminales para producir uno o múltiples masa quísticas, su contenido es pegajoso debido a su riqueza proteica

A la palpación y mamografía presentan las características de los nódulos benignos, la ecografía muestra claramente su contenido liquido. Dx: punción citológica- neumocistografia y ecografía. Tto: no requiere tratamiento activo, es expectante

simple

Constituyen el 25% de las masas

palpables.Se originan de los acinos lobulares

dilatados.Prevalencia entre los

30- 50 años

Forma: ovalada, redondeada.

Densidad: radiodensa

Contorno: bordes lisis, definidos, paredes finas.

complejo

Quistes que presentan paredes y

septos gruesos (>0.5mm).

Presencia de masa intraquistica o componentes

solidos.

Calcificacion circunferencial de

las paredes quisticas

complicado

Quiste simple que sangran y se

infectan

Quistes con Ecos en su interior.

Presentan septos finos (<0.5 mm)

Si es palpable – punción aspiración con aguja fina:• Cito: negativa se considera que

el procedimiento fue dx y tto, reexaminar a la 4-6 semanas.

• Exeresis: liquido sanguinolento, cito sospechosa.

FIBROADENOMA

Se desarrolla entre los 15 y 25 años, paralelamente al desarrollo lobular, su aparicion por encima de los 35 años es

extraordinaria y su histologia se hace precisa. Solitarios en un 10-15% y multiples 3-5%.

Su crecimiento es limitado, raro > de 3cm (normal), > 5- 10cm (enfermedad con

fibroadenoma gigante)

A la palpacion se aprecia un nodulo duro, bien delimitado y desplazable, mamografia muestra

calcificaciones ocasionales, ecograficamente son nodulos hipoecogenos en superficie cutanea, bien delimitados. Tto exeresis o cinducta expectante.

PAPILOMA INTRACANALICULAREs un tumor solitario, se localiza en los grandes ductos, generalmente retroareolares, alcanzando hasta 2 -3 cm

Clínicamente cursa con telorragias repetidas, al presionar sobre un segmento peri areolar y palpación del tumor retro areolar, crecen obstruyendo el ducto y pueden ocasionar ectasia ductal, mastitis.

Dx: clínica, citología de secreción y galactografia. Tto: exeresis del tumor y ducto afectado. No tiene tendencia a la malignizarían

CISTOSARCOMA PHILLODESJ. Muller (1938)•Tumor de gran tamaño, de tipo fibroadematoso, con hendiduras que dividen el tumor en masas foliáceas, que evoluciona a brotes y llega a deformar la mama e incluso a ulcerarla.

Aparece después de los 50 años, en un 5% pueden presentar comportamiento maligno, dando metástasis por vía hemática, no se puede determinar su comportamiento biológico ni clínicamente, ni histopatológicamente.

Tto: quirúrgico con tumeroctomia ampliada, hasta la mastectomía simple. Las metástasis responde favorablemente a radio y quimioterapia, no es útil hormonoterapia.

MASTITIS GRANULOMATOSAEs una enfermedad inflamatoria benigna, infrecuente de etiología desconocida, que puede simular un Ca mamario, su diagnostico es histológico ( linfocitos, neutrófilos, células gigantes multinucleadas formando parte del infiltrado, vasos dilatados)Afecta a mujeres jóvenes que cursan por embarazo o están lactando, se manifiesta como un mancha eritematosa y edematosa sobre la piel de la mama, que no presenta signos de traumatismo o infección, es unilateral y de consistencia dura. ( adenopatías axilares, retracción del pezón)

Tto: pregnisolona 0.8-1 mg/kg/día durante 3-4 semanas, quirúrgico con resección amplia.

CANCER DE MAMA

Es un tumor maligno que se origina en las células del seno.

Un tumor maligno es un grupo de células cancerosas que pudiera crecer hacia (invadir) los tejidos circundantes o propagarse (hacer metástasis) a áreas distantes del cuerpo.

Esta enfermedad ocurre casi por completo en las mujeres, pero los hombres también la pueden padecer.

FACTORES DE RIESGO

Antecedente personal de cáncer de mama

Diagnostico de hiperplasia atípica Alteraciones genéticas (BRCA 1 – BCRA 2) Primer embarazo tardío Menarca precoz <12 años Menopausia tardía >55 años

•Insitu: cels epiteliales en lobulillos, no mem basal. Alta multifocalidad y multicentricidad. No metástasis regionales. •Invasivo: 5-10%. Metastasis a meninges y mem. Serosas.

Carcinoma lobulillar

•Insitu: Masa secreción del pezón y enf. De paget. Microcalcificaciones.•Invasivo: 75%. Metástasis a ganglios axilares, hueso, pulmón hígado y cerebro.•Tipos: papilar, comedo, micropapilar, cribifrome , medular y solido•Cancer tubular: 2% CA ESPECIAL•Carcinoma medular: 5-7% CA ESPECIAL •Cancer coloide o mucinoso: 3% CA ESPECIAL•Enfermedad de paget del pezón

Carcinoma ductal

ESTADIO TUMORAL TNM

FACTORES DE RIESGO Antecedentes familiares Mutaciones del los genes BRCA1, BRCA 2 y p 53 Exposición prolongada a estrógenos endógenos Menarquia precoz Menopausia tardía Edad madura cuando el primer parto anticonceptivos orales Vida sedentaria, alto consumo de grasas, alcohol,

fumar

LA LACTANCIA MATERNA TIENE UN EFECTO PROTECTOR

DIAGNOSTICO

Historia clínica Clínica Mamografía Ecografía Biopsia Marcadores tumorales

HALLAZGOS A LA INSPECCIÓN Asimetrías Abultamientos Deformaciones Retracciones cutáneas Infiltración cutánea Retracción del pezón Introflexion del pezón Eritema Ulcera Secreción por el pezón

HALLAZGOS A LA PALPACIÓN NÓDULOS

La ubicación El tamaño La forma y si se logra delimitar con facilidad

(bordes) La consistencia Si es sensible? Si es posible desplazar o está adherido a los

tejidos vecinos? Presencia y numero de ganglios.

MAMOGRAFÍA Estudio radiológico de la glándula mamaria. Sensibilidad 95% y especificidad 90%. Paciente sintomática. Estudio en lesiones palpables. Técnica de detección precoz.

¿QUE OBSERVAR EN LA MAMOGRAFÍA?

Si hay presencia de masa. (morfología, margen, densidad).

Si hay presencia de calcificaciones y como es su forma.

Distorsión de la arquitectura. Localización de la lesión. Hallazgos asociados: engrosamiento

cutáneo ,engrosamiento trabecular, lesión cutánea , adenopatía axilar.

Prediagnóstico: Mamografía de la mama izquierda. A) Proyección oblicua-medio-lateral. B) Proyección craneocaudal. Posdiagnóstico: Mamografía de la mama izquierda. El estudio muestra una lesión de aproximadamente 6cm con bordes parcialmente ocultos (flechas). Tenues microcalcificaciones superpuestas (cabezas de flecha).

ECOGRAFÍA Método diagnostico ultrasonografico. No hay radiación. Sensibilidad del 82% y especificidad del 85%.

INDICACIONES DE ECOGRAFÍA MAMARIA Análisis de lesión detectada en la

mamografía. Análisis de lesión palpable. Análisis de lesión palpable no detectada por

mamografía. Sospecha de Absceso de mama. Análisis de “mama densa”. Guía de procedimientos de biopsia.

BIOPSIA CON AGUJA TRU-CUT GUIADO POR ECOGRAFÍA.

•una masa sólida sospechosa•una distorsión en la estructura del tejido mamario•un área de cambio anormal en el tejido

FACTORES PRONOSTICOS

Estado ganglionar

Tamaño tumoral

Grado de diferenciació

nedad

• La supervivencia a 5 años de pacientes con axila negativa es de 80%, mientras que N3 es de 30%.

• No quedad de todo claro las micro metástasis < 2mm del ganglio centinela

Factor pronóstico más importante tras la afectación ganglionar, con muy buena correlación con la incidencia de metástasis ganglionares y tasa de supervivencia, especialmente en N0

Tasa de recaída a los 5 y 10 años: En T1c 13% y en T1a y b, 14% y 26% Continúa habiendo recaídas entre los 5 y los 10 años excepto en los T1 a y b no tratados con tratamiento sistémico adyuvante.

Peor pronóstico en mujeres pre menopáusicas, sobre todo en < 35 años. - Más años de vida por delante. -Biología tumoral más agresiva (mayor afectación ganglionar) - Mayor beneficio de los tratamiento adyuvantes

GENES RELACIONADOS CON CÁNCER DE SENO

Receptores de estrógenos y progestágenos.

BRACA1 y BRACA2 HER-2 P53

Tratamiento

CirugíaQuimioterapia

Radioterapia

Cx. Plástica

PsicologíaRehabilitaciónHormonal

Biológica

Genética

Inmunología

CIRUGÍA

Tamaño tumoral Tamaño de la mamaLocalización de la lesiónDeseos de la paciente.

TIPOS DE CIRUGIACONSERVADORA:

Tumorectomía: se extirpa sólo el tumor Cuadrantectomía: se extirpa el cuadrante donde se localiza el tumor

CONTRAINDICACIONES DE CIRUGÍA CONSERVADORA

Relación mama-tumor desfavorable. Microcalcificaciones sospechosas difusas o

extensas. Contraindicación de irradiación (Embarazo-

Radioterapia previa). Imposibilidad de obtener márgenes quirúrgicos

negativos con resultados cosméticos aceptables. Preferencia de la paciente por una mastectomía. Paciente no controlable. Tumor mayor a 4 cm. Dificultad para realizar radioterapia

(Enfermedades del mesénquima)

Mastectomía Radical Clásica. (Halsted) Consiste:

Extirpación de la mama Músculos de pared torácica (pectoral mayor y menor) Ganglios linfáticos axilares.

Mastectomía Radical Modificada.Consiste: Extirpación de la mama Nódulos linfáticos axilares, Conservando el músculo pectoral mayor Extirpando el menor Mastectomía parcial y simple.

QUIMIOTERAPIA Está indicada en tumores > 2 cm (entre 12

cm con factores de mal pronóstico), ganglios axilares comprometidos y como terapia neoadyuvante para reducir tamaño tumoral permitiendo así realizar cirugía conservadora

seis ciclos de fluorouracilo, adriamicina y ciclofosfamida .

seis ciclos de ciclofosfamida, metotrexate y fluorouracilo .

cuatro ciclos de adriamicina y ciclofosfamida .

MEDICAMENTOS Ciclofosfamida metotrexato, doxorrubicina 5-fluororacilo. Epirrubicina. docetaxel. paclitaxel

TERAPIA BIOLÓGICA El Trastuzumab y Pertuzumab, son

anticuerpos monoclonales humanizados dirigidos en contra la proteina HER2.

TERAPIA HORMONAL Se basa en la intensa

hormonodependencia (niveles de estrógeno) de las células que conforman el cáncer de mama.

Se clasifican en dos grupos

Tratamiento competitivo :

Antiestrogenos Progestágenos Inhibidores de la

síntesis: Inhibidores de la

aromatasa.

Antiestrogenico Progestágenos inhibidores de la aromatasa

Tamoxifeno IdoxifenoToremifeno Raloxifeno

Megestrol acetato de medroxiprogesterona

formestano exemestano atamestano aminoglutetimida fadrozol letrozolanastrazol vorazol

Se hace terapia hormonal, cuando los estudios hormonales son positivos

RADIOTERAPIA

Está demostrado como tratamiento eficaz, de baja morbilidad y bien tolerado, cuyo principal objetivo es disminuir la tasa de recurrencia locoregional.

Indicaciones:

Como terapia neoadyuvante facilitando la cirugía conservadora en tumores operables pero de gran tamaño.

Como terapia adyuvante post mastectomía cuando existe riesgo elevado de recidiva loco-regional (tumores >5 cm, extensión histológica a piel y músculo), post cirugía conservadora y cuando los ganglios axilares están comprometidos.

ESTADIO TUMORAL CIRUGÍA QUIMIOTERAPIA RADIOTERAPIA HORMONOTERAPI

A

ESTADIO I Neoplasia temprana y curativa

Mastectomía parcial más disección axilar ipsilateral nivel I y II de Berg. Si no es posible:Mastectomía simple extendida o radical modificada.

Linfonodos axilares +Axila Tumores: < 1 cm No QMT. Tumores: 1 - 2 cm QMT según factores de riesgo histopatológicos. Tumores: ≥ 2 cm Quimioterapia

Axila positiva: a todas las regiones nodales. Axila negativa: en tumores centrales y cuadrantes internos RT a mamaria interna y fosa supraclavicular.

cuando tenemos estudio histológico con receptores hormonales positivos

ESTADIO IINeoplasia temprana y curativa

Cirugía conservadora, si hay contraindicación: Mastectomía simple extendida ó radical modificada

igual que en estadio I

Cirugía conservadora: mama remanente. Cirugía radical: RT a pared torácica. Regiones ganglionares: igual que en estadio I

igual que en estadio I

ESTADIO TUMORAL CIRUGÍA QUIMIOTERAPIA RADIOTERAPIA HORMONOTERAPI

A

ESTADIO IIIneoplasia locoregionalmente avanzada.

Previo a cirugía se hace: 4 ciclos de inducción de quimioterapia, y luego mastectomía simple extendida o parcial.

4 ciclos previo a mastectomía Continua 8 ciclos postmastectomia.

Al lecho operatorio y territorios nodales después de la mastectomía.

cuando tenemos estudio histológico con receptores hormonales positivos

ESTADIO IVneoplasia diseminada e incurable

Mastectomía de aseo

4 ciclos AC (Adriamicina-Ciclofosfamida) más 4 ciclos CMF (Ciclofosfamida–Metotrexato–5 Fluoruracilo).

Paliativa según cada caso

cuando tenemos estudio histológico con receptores hormonales positivos

GRACIAS