PATOLOGÍAS DEL OÍDO PAULINA ARIAS HERNÁNDEZ- JORGE GODOY PIZARRO

V° MEDICINA

CONTENIDOS POR TEMA ▪ Definición

▪ Etiología

▪ Clasificación

▪ Cuadro clínico

▪ Otoscopia

▪ Tratamiento

▪ Otitis externa

▪ Otitis media aguda

▪ Otitis media crónica

▪ Otitis por efusión

▪ Sospecha y complicaciones de otitis

OTITIS EXTERNA

DEFINICIÓN

• La otitis externa se define como la inflamación del conducto auditivo externo, la que puede ser de distinta causa (alérgica, infecciosa, etc.).

• La etiología más frecuente es la infección bacteriana.

• Epidemiología:

• En todos los grupos de edad

• 5% y 30% de las consultas de urgencia de otorrinolaringología

• Afecta al 10% de la población al menos 1 vez en la vida

CLASIFICACIÓN

ETIOLOGÍA ▪ La etiología más frecuente es la infección bacteriana

▪ La causa más frecuente es la Pseudomona aeruginosa, una bacteria gram negativa aeróbica, oportunista en humanos y plantas.

▪ El segundo organismo más frecuentemente aislado es el Staphylococcus aureus que también forma parte de la flora habitual del conducto auditivo externo.

SÍNTOMAS

▪ Otalgia, de intensidad variada.

▪ Dolor a la movilización del pabellón signo del trago.

▪ Otorrea.

▪ Hipoacusia.

▪ Prurito.

▪ Grados severos adenitis o dolor en la ATM.

OTOSCOPÍA ▪ Dolorosa

▪ Inflamación y edema del CAE.

▪ Estenosis conducto auditivo variable

▪ Eritema del CAE.

▪ Otorrea

▪ Todo esto dificultará o imposibilitará la visualización del tímpano.

TRATAMIENTO

Ciprofloxacino tópico con corticoides, 4 gotas c/12 horas por 7 días.

AINES

Aplicación de calor

Complicación ATB sistémicos: amoxicilina +

ac.clavulánico o cefalosporina de 2da

generación (cefuroxima).

No mojar el pabellón auricular ni el conducto

TRATAMIENTO OTITIS EXTERNA CRÓNICA

OTITIS MEDIA AGUDA

DEFINICIÓN ▪ Enfermedad inflamatoria del espacio del oído medio

caracterizado por la acumulación de líquido o secreción purulenta y presentación aguda.

▪ Infección bacteriana del oído medio

▪ Evolución rápida y una involución lenta

CLASIFICACIÓN

EPIDEMIOLOGÍA ▪ Es la enfermedad bacteriana más común en los niños

▪ Causa más frecuente de prescripción de antibióticos en la infancia.

▪ La edad de máxima incidencia está entre los 6 y los 15 meses.

▪ A los 3 años de edad, el 71% de los niños ha presentado al menos un episodio de OMA, y a los 7 años, el porcentaje se eleva al 93%

BACTERIOLOGÍA Bacterias

▪ Steptococcus pneumoniae (25-50%)

▪ Haemophilus influenzae(15-30%),

▪ Moraxella catharralis (3-20%)

Virus

▪ VRS

▪ Rhinovirus

▪ Influenza

▪ Parainfluenza

▪ ADV

▪ Enterovirus

CUADRO CLÍNICO ▪ Inicio súbito

▪ CEG

▪ Irritabilidad

▪ Fiebre

▪ Otalgía síntoma cardinal

▪ Otorrea

▪ Otorragia

▪ Puede haber vómitos y diarrea

▪ Hipoacusia

Presentación aguda Presencia de líquido en oído medio

Signos y síntomas de inflamación de el oído medio

24-48 horas Presencia física de líquido en el conducto auditivo externo como resultado de una perforación evidente o no, de la membrana timpánica. •Tímpanocentesis, Sugerida por: • Movilidad de la membrana timpánica, reducida o ausente. • Timpanometría anormal. Con o sin los siguientes signos: • Opacificación, no incluye eritema. • Abombamiento de la membrana timpánica. • Pérdida de audición.

UNO O MÁS de los siguientes signos y síntomas, con o sin anorexia, náuseas o vómito: Otalgia o molestias en el oído en niños o lactantes. • Eritema • Otorrea • Irritabilidad • Fiebre

OTOSCOPIA ▪ Membrana timpánica hiperémica, congestiva, abombada

▪ En ocasiones pueden haber vesículas en su superficie

▪ Otorrea

▪ Pulsatil

TRATAMIENTO ▪ Empírico

▪ Baja resistencia bacteriana en nuestro medio

▪ Amoxicilina, en dosis de 50 - 90 mg/kilo/día en dos o tres dosis y durante al menos 10 días

▪ Amoxi-clavulánico (igual a la amoxi sola)

▪ Si a las 72 horas persiste fiebre y dolor se debe:

1- Cambiar a un antibiótico de segunda línea

2- Evaluar la necesidad de una punción timpánica para evacuar secreción y tomar cultivo

▪ Cefuroximo (Cefalosporina 2°) es de 30 mg/kilo día en dos dosis

▪ En caso de derrame intratimpánico, se debe observar hasta que desaparezca.

▪ Miringocentesis: Paciente seriamente comprometido con evolución desfavorable o mastoiditis o inmunocomprometido o complicación supurativa o RN con germen complicado.

▪ Analgesia: AINE’s comunes a las dosis habituales.

▪ No se recomiendan las gotas óticas ni los descongestinantes orales.

OTITIS MEDIA CRÓNICA

DEFINICIÓN

“Otorrea crónica a través de una perforación permanente del meso tímpano, de al menos 6

semanas de duración. A diferencia de las otitis aguda, esta otorrea no se acompaña de dolor ni fiebre”

ETIOPATOGENIA ▪ Perforación timpánica (OMA,Trauma)

▪ Infección bacteriana desde el CAE a través de la perforación timpánica

▪ Reflujo a partir de la trompa de Eustaquio.

▪ Los episodios de infección y otorrea suelen estar relacionado con la entrada de agua en el oído o por infecciones de la rinofaringe.

▪ Los organismos mas aislados son Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus.

CLASIFICACIÓN

Otitis Media Crónica

OMC simple, supurativa o

benigna

OMC colesteatomatosa

SIMPLE, SUPURATIVA O BENIGNA ▪ Inflación crónica recidivante sin osteólisis de sus paredes.

▪ Cuadro clínico

▪ Otorrea (serosa, mucosa, purulenta), Hipoacusia de transmisión variable daño de membrana timpánica.

▪ No hay fiebre ni otalgia (permanente o intermitente).

▪ Otoscopia Perforación timpánica (respeta el annulus)

COLESTEATOMATOSA ▪ Comportamiento Pseudo-tumoral.

▪ Etiología epitelio queratinizante en el oído medio (Ático), capaz de sintetizar sustancias que producen osteólisis.

SUBTIPOS 1. Colesteatoma adquirido primario: lo mas frecuente. (90%)

▪ Invaginacion progresiva de la Membrana timpanica a nivel de la pars flaccida hacia el atico de oido medio, favorecida por la hipopresion secundaria a un mal funcionamiento de la trompa de eustaquio.

2. Colesteatoma Adquirido secundario a perforación timpánica.

▪ Se produce una invasion del epitelio del CAE hacia

3. Colesteatoma Congénito: Muy raro.

▪ Se cree que se origina por restos embrionarios ectodermicos en el interior del hueso temporal.

▪ Son niños sin perforacion timpanica ni antecedentes de infeccion otica.

▪ Agresivos y recidivantes.

CLÍNICA ▪ Otorrea crónica, típicamente fétida y persistente a pesar del

tratamiento medico.

▪ Hipoacusia suele ser intensa por compromiso de cadena osicular.

▪ Otoscopia: Perforación timpánica marginal en región atical con escamas blanquecina.

▪ TAC: Masa que erosiona bordes óseos.

Siempre se debe descartar un colesteatoma cuando se ve un polipo en el CAE que procede del atico.

TRATAMIENTO

OMC Supurativa OMC colesteatomatosa

1. Lavados: al menos 50 ml a temperatura corporal.

2. Tratamiento Tópico en Gotitas (Gentamicina asociado a un corticoide, 4 gotas en la noche por 5 días)

3. ATB orales solo en caso de Otorrea pulsátil. Ciprofloxacilo 500 mg / c 12 horas por 7 días

4. Educación

Quirúrgico: Corrección de secuelas que condicionan hipoacusia ( perforación timpánica y lesión cadena de huesecillos) Timpanoplastia.

• Siempre quirúrgico. • Timpanoplastia + mastoidectomia

abierta o cerrada. • El objetivo del tratamiento ante

todo será evitar la aparición de complicaciones y no mejorar la audición.

OTITIS MEDIA CON EFUSIÓN

DEFINICIÓN “Proceso inflamatorio crónico del oído medio caracterizado por

acumulación de líquido seroso o mucoide, en ausencia de signos o síntomas de enfermedad aguda”

▪ Líquido lleva a:

▪ Cambios de coloración y

▪ Disminución de la motilidad de la membrana timpánica barrera en la transmisión del sonido

▪ Hipoacusia de tipo conductivo.

ETIOLOGÍA ▪ Proceso inflamatorio estéril.

▪ Se han cultivado bacterias patógenas:

▪ H. influenzae : 29.1%

▪ S. pneumoniae: 4.7%

▪ Moraxella catharralis 10.8%

▪ Virus más frecuentes incluyen:

▪ VRS, Rhinovirus, Coronavirus, Parainfluenzae, Adenovirus: 5-22 % .

PREVALENCIA

▪ Estudios en niños normales, hasta los 5 años, muestran frecuencias de líquido en el oído medio entre un 15 y 40%.

▪ La presencia de líquido en el oído medio, estaría relacionada con:

▪ Más alta en áreas urbanas que suburbanas.

▪ Niños más pequeños.

▪ Más en niños que en niñas.

▪ Más en raza negra que raza blanca.

▪ Directamente proporcional al nº de fumadores en casa.

▪ Inversamente proporcional con el peso al nacer, edad de madre, nivel de educación materna, índice socioeconómico y duración de lactancia materna.

▪ Riesgo más importante presencia de OMA anteriores, bajo nivel socioeconómico y repetidos contactos con otros niños.

CUADRO CLÍNICO

▪ En 40-50% no se describe sintomatología relacionada con la presencia de líquido en el oído medio.

▪ Investigar factores de riesgo.

▪ Importante realizar diagnostico diferencial con OMA

FACTORES DE RIESGO

OMA recientes o a repetición, con líquido persistente entre episodios. Sensación de oído tapado. Lactantes: irritabilidad, trastornos del sueño, pérdida del apetito. Sensación de pérdida de audición Por alteración de la atención, cambios de comportamiento, fallas para responder a niveles normales de conversación o subir el vol. cuando se usa radio o TV. Alteraciones de escolaridad. Alteraciones en el desarrollo del lenguaje. Rinitis, Nasofaringitis, Sinusitis, etc. Alteraciones en equilibrio, torpeza o desarrollo motor grueso alterado.

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

▪ La probabilidad de resolución espontánea está determinada por causa y duración previa de la efusión.

▪ Factores de riesgo que disminuyen esta probabilidad:

▪ Duración de la efusión en el oído medio.

▪ Pérdida de audición mayor de 30 db en el mejor oído.

▪ Historia de tubos de timpanostomía anteriores.

▪ No haberse realizado adenoidectomía.

▪ Presentación en otoño o verano.

▪ OMA recurrentes.

▪ Síndromes craneofaciales, Síndrome de Down.

OTOSCOPIA ▪ Mejor método diagnóstico OTOSCOPÍA NEUMÁTICA.

▪ Sensibilidad 94% y especificidad 80%.

▪ Opacidad, engrosamientos y, enrojecimientos ( en un 5%) en la membrana timpánica

▪ Disminución de la motilidad de la membrana timpánica por el líquido dentro del oído.

▪ Abombamiento, retracciones totales o parciales.

▪ Duda en el diagnóstico se debe realizar timpanometría o reflectometría acústica.

TRATAMIENTO

OBSERVAR

• Evolución espontánea del cuadro.

TRATAMIENTO MÉDICO

• Antibióticos (10 días) controversial

• Descongestionantes.

• Mucolíticos.

• Corticoides.

QUIRÚRGICO

• Fracaso tratamiento médico.

• OME bilateral >3meses

• OME unilateral >6meses

• OME recurrente

• Alteración estructural MT.

QUIRÚRGICO

▪ Punción timpánica + collera o diábolo (tubo de ventilación transtimpánico), en cuadrantes inferiores de la MT.

▪ Punción timpánica + collera+ adenoidectomía.

▪ Frecuente en niños.

▪ Los tubos de ventilación son expulsados espontáneamente por el oído en un plazo entre 3-6 meses.

▪ Más de un año considerarse la extracción por el médico.

SEGUIMIENTO ▪ OME persistente o factores de riesgo control cada 3-6 meses

hasta que

a. Ausencia líquido en el oído

b. Alteración de la audición

c. Alteración estructural de la membrana timpánica o en el oído medi.

EVOLUCIÓN ▪ Mayoría curso benigno.

▪ Resolución espontánea90% después de 3 meses.

▪ Seguimiento y control, con evaluaciones periódicas de audición y lenguaje.

▪ Suspensión conducta expectante:

i. Hipoacusia.

ii. Sospecha de daño estructural del OM.

iii. Trastornos del lenguaje o cognición.

SOSPECHA Y COMPLICACIONES DE OTITIS

COMPLICACIONES ▪ Están relacionadas con la proximidad anatómica de ciertas

estructuras como apófisis mastoides, oído interno, nervio facial, etc.

▪ La otitis media que colesteatomatosa (principal)

▪ Seguida por la otitis crónica sin colesteatoma.

▪ A cualquier edad:

▪ > frecuencia en adolescentes y adultos jóvenes.

▪ Tienen diferentes vías de diseminación:

1. Extensión directa

2. Tromboflebitis Retrograda

3. Hematógena.

SE PUEDEN DIVIDIR EN:

Extracraneanas Extratemporales

Absceso Subperióstico

Extracraneanas Intratemporales

Mastoiditis

Laberintitis

Parálisis Facial

Petrositis

Meningitis

Absceso Cerebral

Trombosis Seno Sigmoídeo

Absceso Epidural

SOSPECHA: ▪ Se basa en la clínica (síntomas y signos) sugerentes:

▪ Otalgia en paciente con colesteatoma u otitis media crónica

▪ Fiebre y síntomas generales persistentes a pesar de tratamiento

▪ Aumento de volumen mastoídeo.

▪ Vértigo

▪ Nistagmus

▪ Parálisis facial

▪ Parálisis VI par cranenao-diplopia.

▪ Cefalea

▪ Letargia-compromiso de conciencia

▪ Signos meníngeos-focalidad neurológica-convulsiones

SOSPECHA ▪ Otoscopía indistinguible de un cuadro de otitis media no

complicado.

▪ Tímpano opaco, eritematoso, abombado: otitis media aguda

▪ Otorrea, perforación timpánica: otitis media crónica

▪ Otorrea, piel retenida en oído medio: colesteatoma.

SÍNTOMAS Y COMPLICACIÓN

Síntomas y signos Complicación

Aumento de volumen inflamatorio mastoideo

Mastoiditis-Absceso subperiostico.

Vértigo- Nistagmo Laberintitis

Parálisis Facial Parálisis del N. Facial

Diplopía, Parálisis del VI par

Petrositis

Letargia, Compromiso de conciencia, Signos meníngeos, Focalidad neurológica, Convulsiones.

Complicaciones intracraneanas.

▪ Existen algunos síntomas que podrían orientarnos hacia ciertas complicaciones

ESTUDIO Dependiendo de la complicación sospechada, podrán utilizarse ciertos métodos de laboratorio para la confirmación diagnóstica, que podrían ser:

▪ Audiometría

▪ Imágenes

▪ Tomografía computada de oídos con contraste (TC)

▪ Resonancia nuclear magnética, con o sin estudio vascular

▪ Hemograma-PCR-exámenes generales-cultivos

▪ Punción lumbar.

PRINCIPALES COMPLICACIONES

MASTOIDITIS ▪ Complicación más frecuente.

▪ Compromiso infeccioso de la apófisis mastoides, con erosión ósea secundaria.

▪ Principales manifestaciones clínicas:

▪ Aumento de volumen de la región mastoídea, con dolor, eritema y edema.

▪ Desplazamiento hacia anterior e inferior del pabellón auricular ipsilateral.

▪ Audiometría hipoacusia de conducción

▪ TAC: ocupación del oído medio y celdillas mastoideas por secreciones, asociado a erosión de las trabéculas óseas mastoídeas.

▪ Tratamiento: antibióticos endovenosos de amplio espectro, manejo sintomático antiinflamatorio, y derivación urgente a un centro terciario para ser evaluado por especialistas. Algunos pacientes requerirán de intervención quirúrgica.

ABSCESO SUBPERIOSTICO ▪ Extensión de la mastoiditis a través de la cortical externa del hueso

temporal.

▪ Formación de un absceso entre la cortical y el periostio mastoídeo.

▪ Clínica:

▪ Aumento de volumen inflamatorio de la mastoides Se puede palpar una zona fluctuante altamente sugerente de colección.

▪ Imagen:

▪ Tac evidencia una colección subperióstica hipodensa con bordes que se contrastan en forma definida.

▪ Tratamiento:

▪ Inicial similar al de Mastoiditis derivación oportuna

▪ Drenaje quirúrgico mayoría de los pacientes.

LABERINTITIS ▪ Extensión medial del proceso hacia el oído interno.

▪ Puede comprometer el coclear y/o vestibular.

▪ Clasificación:

▪ Laberintitis supurativa extensión directa de la infección bacteriana.

▪ Laberintitis serosa solamente hay paso de mediadores inflamatorios desde el oído medio al vestíbulo.

▪ Cuadro clínico:

▪ Hipoacusia ipsilateral

▪ Secreciones en oido medio

▪ Compromiso inflamatorio de la coclea.

▪ Hipoacusia mixta en audiometria

▪ Vertigo, ataxia, nauseas y vomitos

▪ Tratamiento:

▪ ATB endovenosos amplio espectro penetración en la barrera hematoencefalica.

▪ Antiinflamatorios y antivertiginosos

PARÁLISIS FACIAL

▪ Secundaria a compromiso infeccioso/inflamatorio de la porción timpánica del nervio facial.

▪ Clínica:

▪ Paresia o parálisis facial periférica en concomitancia con la otitis media.

▪ Su pronóstico funcional es mejor si es secundaria a una otitis media aguda.

▪ Tratamiento:

▪ Antibióticos endovenosos de amplio espectro.

▪ Derivación urgente drenaje quirúrgico.

PETROSITIS ▪ Extensión de la infección hacia el ápex petroso del hueso

mastoídeo.

▪ Complicación infrecuente.

▪ Se presenta clásicamente con el Sindrome de Gradenigo:

▪ Otorrea

▪ Dolor retroocular (compromiso trigeminal)

▪ Compromiso VI par.

▪ Cuadro de importante gravedad

▪ Manejado con antibioterapia y derivación urgente

MENINGITIS ▪ Complicación intracraneana más frecuente.

▪ Puede ser por: ▪ vía hematógena.

▪ extensión a través de vías preformadas

▪ O erosiones óseas por compromiso infeccioso directo.

▪ Uso de ATB Disminuido mortalidad.

▪ Síntomas de alarma: ▪ fiebre persistente, náuseas/vómitos, irritabilidad marcada, letargia, cefalea,

compromiso sensorial y signos meníngeos.

▪ Imágenes descartar otras complicaciones intracraneanas.

▪ PL Cultivos y Dg.

▪ Tto Atb endovenosos de amplio espectro.

▪ Corticoides sistémicos disminuyen secuelas neurológicas y auditivas.

ABSCESO CEREBRAL ▪ Segunda complicación intracraneana mas frecuente.

▪ Generalmente secundaria a otitis media crónica.

▪ Afecta mayoritariamente el lóbulo temporal y el cerebelo.

▪ Cuadro clínico tiene incluye 3 fases:

1. Etapa encefalítica: fiebre, rigidez, náuseas/vómitos, cefalea, alteraciones mentales y de conducta, convulsiones.

2. Etapa latente: disminución de los síntomas previos, fatiga, apatía.

3. Regreso de síntomas agudos en mayor intensidad, con repercusión hemodinámica y aumento de presión intracraneana, atribuibles a la ruptura del absceso.

▪ Diagnóstico Imágenes RNM mejor TAC.

▪ Tratamiento

▪ Administración de antibióticos endovenosos de amplio espectro

▪ Derivación para resolución neuroquirúrgica.

TROMBOSIS DE SENO SIGMOIDEO ▪ Generación de trombo intramural séptico del seno sigmoideo,

ubicado próximo a apófisis mastoides.

▪ Pudiese extenderse a los otros senos venosos

▪ Aumento de presión intracraneana.

▪ Eventual generación de émbolos sépticos.

▪ Clínica:

▪ compromiso del estado general, cefalea y fiebre en aguja.

▪ Sospecha solicitar imágenes contrastadas de cerebro.

▪ RNM cerebral con venograma mejor rendimiento.

▪ Tratamiento:

▪ Administración de antibióticos endovenosos de amplio espectro

▪ Derivación para resolución quirúrgica

ABSCESO EPIDURAL ▪ Por lo general se presenta en forma insidiosa, secundaria a

una mastoiditis o un colestetaoma.

▪ Clínica:

▪ Otalgia y cefalea secundaria a irritación dural.

▪ Diagnóstico imágenes (TC o resonancia magnética)

▪ Hallazgo en la cirugía electiva del colesteatoma.

▪ Los paciente deben ser derivados para drenaje quirúrgico.

TRATAMIENTO ATB ▪ De amplio espectro, inicialmente

▪ 1.- Empírico, y

▪ 2.- Luego ajustar según los cultivos obtenidos.

▪ Cefalosporinas de tercera generación, vancomicina, clindamicina, metronidazol, entre otros.

▪ Combinaciones de antibióticos > cobertura.

▪ Gram negativos (pseudomonas aeruginosa) o anaerobios, se debe ampliar la cobertura en forma acorde relevante cuando la complicación es secundaria a otitis crónica o colesteatoma.

REFERENCIAS ▪ Manual CTO Otorrinolaringologia ,8va edicion.

▪ Otorrinolaringologia y patologia cervicofacial, Cobeta Ignacio.

▪ Clase OMC, otorrinolaringologia, Dr. Carcamo. Umayor 2014.

▪ Manual Otorrinolaringología PUC

▪ Apuntes OMA Clinica las Condes