Fracturas del Extremo Distal del Radio Dr. Eduardo Guzmán Díaz - 2011

Las Fx del EDR corresponden a una patología muy frecuente en la consulta traumatológica:

- 8 a 15% de todas las FX - 1/6 de las fracturas vistas en urgencia

- 4/1000 hab. En EEUU presentan una en su vida. - 75% de FX de antebrazo.

Poseen una distribución bimodal, con dos pick durante la vida:

- Uno pequeño entre los 20 y 40 años, por traumatismos de alta energía, igual por sexo.

- Otro principal en los mayores de 60 años, con predominio femenino 3-4/1, de baja energía y con alta asociación con osteoporosis.

Osteoporosis y Fx de EDR: Se ha encontrado esta alteración en un 50% de las post menopáusicas con fx de EDR. En mayores de 65 años, un 80% de los fracturados presentan 1 DS menos que el grupo control sin fractura al evaluar con densitometría ósea . La terapia de reemplazo hormonal disminuye en un 90% el riesgo de Fx de EDR y en un 50% de Fx en general a 5 años. Sin embargo, y a pesar de esta evidencia, parece no ser un factor tomado en cuenta al momento de enfrentar al paciente, ya que se estudia la osteoporosis en sólo un 3% de los pacientes, y sólo 1/3 es tratado según un estudio hecho en EEUU.

ANATOMIA El EDR presenta una superficie articular radio-carpiana con facetas para el escafoides y semilunar, y una superficie articular para la radio-cubital distal. La cortical volar es gruesa y resiste fuerzas de compresión. La cortical dorsal es más delgada y resiste fuerzas de tensión, con surcos para los extensores y una zona más gruesa y resistente en el tubérculo de Lister La articulación tiene relación con el Complejo del Fibrocartílago Triangular a cubital e inserciones ligamentosas radio-carpianas, siendo las volares las más importantes y fuertes.

BIOMECANICA La muñeca resiste una fuerza muscular de aprox 500N en reposo. Las cargas se reparten en un 80% al radio y 20% al cúbito Cualquier alteración morfológica altera la distribución de las cargas y genera áreas de mayor presión con un consecuente daño articular. Así, por ejemplo, una angulación dorsal de 20º traslada al cúbito el 50% de la fuerza, y una de 45º el 67%.

HISTORIA CLINICA Mecanismo: el más frecuente es por caída a nivel con apoyo de muñeca en extensión, comprimiendo el carpo contra el EDR, con la consecuente fractura desplazada a dorsal. (Fx de Colles). Tambien pueden haber Fx. de alta energía en accidentes de tránsito (motociclistas), caídas de altura o atrisiones.

Es importante evaluar la edad, nivel de actividad, profesión, nivel intelectual y expectativas de tratamiento del paciente.

Exàmen Fìsico: Evaluar estado de la extremidad: Aumento de volumen, dolor, impotencia funcional. Deformidades típicas: dorso de tenedor y bayoneta (dorsalización y radialización) o el pala de jardín (volarización o angulación palmar ).

Examen neurovascular : Nervio mediano afectado principalmente (hasta un 33%). Deben explorarse codo y hombro ipsilaterales en busca de lesiones asociadas. Examen tendinoso dentro de lo posible Lesiones asociadas.

ESTUDIO RADIOLOGICO Rx. AP y Lat de muñeca. Evaluar características de la fractura y ver si hay lesiones asociadas (Fx. escafoides, lesiones escafo-lunares, Fx estiloides cubital). Considerar siempre la evaluación anatómica radiológica normal de la muñeca.

Indice frontal: 22-24º cubital Indice sagital : 10-12º volar Varianza Ulnar

0-2mm < que el radio (salvo cúbito plus en 6% de pctes.)

Altura radial: 9-12 mm Ancho radial: <2mm diferencia con muñeca contra lateral

TAC : Considerarlo para evaluar compromiso intraarticular, grado de desplazamiento (Rx subestiman distancias de 2 mm hasta en un 30%) y configuración de fracturas complejas (reconstrucción 3D); útil para definir la indicación y planificación quirúrgica.

Epónimos Fractura de Colles: originalmente se refería a fractura extrarticulares (actualmente usada también en las intrarticulares) con desplazamiento dorsal, desviación radial y acortamiento radial. Fractura de Smith: fractura del radio distal con angulación palmar, es una fractura muy inestable. Fractura de Barton: Fractura cisallante, con rasgo articular parcial palmar, en este caso el borda palmar de la superficie articular fracturada se desplaza con el carpo hacia volar. Fractura de Hutchinson: Fractura por avulsión del estiloides radial, este mantiene sus inserciones ligamentosas extrínsecas, frecuentemente asociado a lesiones de ligamentos carpianos intrínsecos. Se produce por compresión del escafoides contra el estiloides radial, con la muñeca en flexión dorsal y desviación cubital. CLASIFICACION Se han ideado un sin número de clasificaciones con el fin de describir y comunicar las características de cada Fx y orientar su tratamiento. Sin embargo, la clasificación de la A.O ha demostrado mejor correlación interobservador y capacidad pronóstica, siendo la más usada.

Clasificación A.O Tipo A: rasgo extrarticular. Tipo B: rasgo articular parcial Tipo c: rasgo articular completo

Ver mayor detalle de subtipos en www.aofoundation.org

TRATAMIENTO

Objetivos:

- Preservar movilidad y función de muñeca - Mantener adecuada fuerza de puño - Prevenir dolor - Evitar complicaciones

Lo anterior está directamente relacionado con la mantención de parámetros anatómicos aceptables luego del tratamiento, junto con el tratamiento de las lesiones asociadas y el manejo con fisio y kinesioterapia. Dichos parámetros serán más estrictos mientras más exigencias tenga la muñeca del paciente (edad, nivel de actividad, profesión, condición mental).

Parámetros anatómicos aceptables:

- Desplazamiento articular < 2mm: Es el de mayor importancia pronóstica en cuanto a artrosis. Si es > a 2mm: 75% artrosis a los 3 años y 100% de artrosis radiológica a 7 años.

- Indice sagital: rango de 10º hacia volar o dorsal . Valores mayores a 10º dorsal

se asocian a inestabilidad carpiana, disminución de fuerza de puño y transferencia de fuerzas al cúbito progresivamente. >25º a dorsal implica daño de la articulación radio-cubital distal.

- Acortamiento radial:

<3mm: buenos resultados en un 96% 3-5mm: malos resultados en un 25% >6mm: alteración de la articulación radio-cubital distal.

- Varianza ulnar: negativa o 0mm. Valores positivos se asocian a Sd de impingment cubital y cambios artrósicos por aumento del contacto del semilunar.

- Otros: Índice frontal > 10º; ancho radial < 2mm de diferencia con la muñeca

contralateral. (Valores mayores disminuyen fuerza de puño).

Se asume que existe compromiso radio-cubital distal en casos de acortamiento > 6mm y angulación dorsal >25º.

Tratamiento Ortopédico

Es el tratamiento de elección primario en la mayoría de las fracturas cerradas y está indicado en las siguientes situaciones:

- Parámetros aceptables desde el inicio - Parámetros inaceptables, pero reductibles

- Que no existan criterios de inestabilidad (contraindicación relativa) - Sin complicaciones que requieran cirugía: Exposición, lesión vascular, lesión

neurológica durante la reducción. Siempre evaluar la edad, actividad y expectativas del paciente al momento de elegir un tratamiento ortopédico, siendo menos exigentes con los parámetros anatómicos mientras menos demanda tenga la muñeca. Criterios de inestabilidad: Corresponden a características iniciales de la fractura que nos indican una alta probabilidad de falla de la reducción cerrada y redesplazamiento. De todas formas, aunque existan estos criterios, se debe intentar tratamiento ortopédico (previa reducción de la fractura para corregir desplazamientos) en una primera instancia con control estricto semanal. Los criterios son los sgtes:

- Desplazamiento articular >2mm - Fracturas cizallantes: Tipo B de la AO - Inestabilidad Metafisiaria:

o Acortamiento > 5mm o Cualquier grado de conminución cortical volar o Angulacion dorsal mayor de 20º. o Conminuciòn dorsal mayor al 50%.l

- Pérdida secundaria de reducción.

Alternativas: Sólo inmovilización: cuando se cumplen parámetros anatómicos desde el inicio. Yeso BP o Sugar-tong por 3 semanas, control Rx semanal. Últimas tres semanas con yeso ABP. Reducción cerrada más inmovilización: Cuando no se cumplen parámetros anatómicos al inicio. Se puede realizar en box de urgencia bajo anestesia intrafocal más sedación. Se espera recuperar longitud por tracción de la mano, a través de los ligamentos radio-carpianos, tilt volar por traslación e índice frontal por cubitalización. Se moldea el yeso (BP o Sugar-tong) y se controla con Rx. La tracción puede ser por gravedad o directa, no habiendo diferencia entre ambos métodos.

La recuperación del tilt volar puede ser por manipulación directa del fragmento o por traslación completa de la mano. Yeso BP (braquio palmar) o Sugar-tong por 3 semanas, luego ABP (antebraquial o ante braquio palmar) por el tiempo restante. (3 sem)

En cuanto al método de inmovilización, los meta-análisis han demostrado que no varían los resultados con uno u otro, y hay que usar el que le parezca más familiar y fácil de instalar al médico tratante. El Sugar-tong tendría la ventaja teórica de evitar rigidez de codo al permitir un rango de flexo-extensión pequeño, y permitiría que las fracturas potencialmente inestables se desplacen antes, lo que ayudaría en la pronta definición del tratamiento quirúrgico. Pérdida secundaria de la reducción: Se produce entre un 11 y 42%, no depende del tipo de inmovilización, sino más bien de la “personalidad” de la fractura. El 70% ocurre en las 2 primeras semanas, aunque puede esperarse hasta la 4ª. Puede intentarse la re-reducción, con un éxito entre 30 y 50%, mejor en pacientes jóvenes y en la 2ª semana post-fractura. Tratamiento Quirùrgico con Agujas Percutáneas Son un complemento de la reducción cerrada y yeso. Indicadas en:

- Fx extrarticulares inestables - Fx articulares no desplazadas.

También pueden se usadas como complemento del Tutor externo.

Las agujas se dejan máximo 6 semanas, con curaciones periódicas con suero. El riesgo presente es la infección; ante una infección superficial: ATB por 7 días y curaciones, si no cede: retirarlas.

El tto. con agujas reporta buenos y excelentes resultados en un 80-90%, mejor en pacientes jóvenes. Tratamiento Quirúrgico

Indicado cuando hay parámetros inaceptables irreductibles por método cerrado. Esto sucede en fracturas tipo C, sobre todo cuando hay desplazamiento del fragmento dorsal de la faceta semilunar (Die Punch), el cual no tiene inserciones capsulares que le permitan ser traccionado y reducido indirectamente. Otra situación es cuando hay demasiada conminución, que requiere el uso de injerto para sostener la metáfisis. Además está indicado cuando hay lesiones asociadas que requieran cirugía. Existen distintas alternativas:

- Reducción abierta y fijación interna (ORIF); Osteosíntesis con Placas. - Tutor externo: Transarticular en casos de severa conminución , que impida realizar

una reducción anatomía y OTS: - Tutor y abordaje limitado más agujas complementarias - Artroscopía de muñeca. Usada por algunos como técnica complementaria, ya que

nos permitirá evaluar la correcta reducción de la superficie articular.

. Reducción abierta y fijación interna (ORIF)

Indicada en las siguientes situaciones: - Fractura irreductible por otros métodos - Inestabilidad volar - Gran conminución y desplazamiento. - Falla tratamiento ortopédico

La ORIF corrige en forma más anatómica los desplazamientos, sobre todo al restaurar el tilt palmar y la superficie articular, cuando con los demás métodos no es posible.

Apoyo artroscópico: Reservado para reducción de superficie articular poco invasiva (como complemento de otro método, como tutor externo, por ej.), también útil para retiro de cuerpos libres y diagnóstico de lesiones asociadas (Lig. Carpianos, Complejo fibrocartílago triangular). Uso de Injerto Oseo: Utilizado cuando hay conminución e inestabilidad metafisiaria. Sirve de soporte metafisiario para evitar el colapso distal, permite el retiro precoz del tutor externo cuando se usa para mantener una longitud adecuada y acelera la consolidación al aportar sustrato biológico osteoinductivo y osteoconductivo. El autoinjero de cresta iliaca es el más utilizado. Con el uso actual de Palcas Bloqueadas o Autoestable, se ha disminuido la necesidad de aporte de injerto óseo.

Complicaciones: la tasa de complicaciones es de aprox un 30%. Inmediatas y tempranas:

- Neuropatía nervio mediano (Sd Tunel Carpiano Agudo). - Distrofia simpático-refleja. - Lesión radio-cubital distal. - Lesión tendinosa.

Tardías:

- Rigidez - Lesión de tendones extensores. - Infección del trayecto de agujas o pins de fij externo. - Artrosis postraumática - Consolidación viciosa. - Malunión.

Fracturas de Metacarpianos Anatomía: Huesos tubulares que unen el carpo con las falanges. El 2º y 3º articulan con el trapezoides y grande respectivamente y son prácticamente inmóviles. El 3º posee flexión de 10º-15º y el 4º de 20º-30º, ambos articulando con el ganchoso, lo que permite la oposición del anular y meñique con el pulgar. El primer metacarpiano (MTC) posee una amplia movilidad su articulación con el trapecio, lo que le permite la abducción, aduccíon, flexoextensión y oposición. Corresponden aprox. al 30% de las fracturas de la mano. 45 % de las fracturas de la mano afecta a la falange distal, y 15 % a la falange proximal, la falange media se afecta en un 10 %. En general las fracturas de los metacarpianos (MTC) se dividen en:

Fracturas del primer MTC: Fractura de Bennett Fractura de Rolando Fracturas extraarticulares

Fracturas del 2º al 5º MTC: Fracturas del cuello

Fracturas de la diáfisis Fracturas de la base

Fracturas del 2º al 5º MTC

Historia clínica de golpes directos, aplastamientos y caídas sobre la mano. Exámen físico revela aumento de volumen principalmente dorsal (“mano de empanada”), dolor a la compresión axial, acortamiento, deformidad, asimetría de los nudillos, clinodactilia, equímosis e impotencia funcional de los dedos.

Estudio radiológico: RX AP y oblicua de mano. FRACTURAS DEL CUELLO DE LOS MTC: son las más frecuentes, en especial la del 5º, llamada “fractura del puñetazo”. Generalmente sufren angulación dorsal debido a la acción de los interóseos. Es tolerable una angulación hasta 15º en el 2º y 3º, hasta 35º en el 4º y 45º en el 5º. No se toleran alteraciones rotacionales.

Tratamiento: Brace funcional antiálgico y movilización precoz para fracturas con desplazamiento aceptable.

Reducción cerrada e inmovilización con férula por 4 semanas: para desplazamientos no tolerados o mejor resultado cosmético.

Maniobra de Jahss: flectar en 90º la articulación MTC-falángica y empujar la cabeza hacia arriba con la primera falange, luego inmovilizar con las articulaciones MTC-F e interfalángicas en 90º:

También se puede inmovilizar con yeso desde la muñeca hasta las MTC-F en 90º, permitiendo la movilización de las interfalángicas. En general es muy difícil mantener la reducción con tratamiento ortopédico, por lo que se prefiere la movilización precoz ya que las angulaciones (del 4º y 5º sobre todo) son muy bien toleradas y los resultados son similares a los tratados con inmovilización. Reducción cerrada y fijación con agujas: Para mantener reducción de fracturas con desplazamiento no tolerable o simplemente por cosmética. Se pueden usar agujas de Kirshner tanto intramedulares como transversos al MTC adyacente. Se mantienen por 3-4 semanas.

Reducción abierta y fijación interna: Rara, indicada cuando existe un desplazamiento completo de la cabeza.

Fijador externo: en daño severo de partes blandas, fracturas conminutas intraarticulares y con acortamiento.

FRACTURAS DE LA DIAFISIS DE LOS MTC: Se clasifican en oblícuas, espiroídeas, transversas y conminuta. También sufren angulación dorsal por la acción de los interóseos. En general no se tolera angulación en el 2º y 3º, hasta 20º en el 4º y 30º en el 5º; tampoco acortamientos > 0.5cm ni rotaciones (5º de rotación producen sobreposición de 1,5cm de los dedos en flexión). Tratamiento: Ortopedico: en fracturas sin desplazamiento. Reducción y fijación con agujas (transversas o endomedulares) en las desplazadas.

Reducción abierta y fijación interna en: Fracturas con acortamiento, con rotación o clinodactilia, fracturas de 2 o más MTC, fracturas expuestas. Se pueden usar tornillos de minifragmentos (2.0 o 2.7) o miniplacas. Permite movilidad precoz.

FRACTURAS DE LA BASE DE LOS MTC: Son usualmente estables, impactadas, con mínimo acortamiento, aunque pequeñas rotaciones pueden causar gran sobreposición en los dedos al realiza flexión (Clinodactilia). Pueden pasar desapercibidas en los RX comunes (exigen proyección en 30º y en supinación, de Brewerton) o pueden acompañarse de luxación carpo-metacarpiana (exige estudio con TAC). Tratamiento: Ortopédico: fracturas estables no desplazadas (la mayoría) Quirúrgico: Luxofracturas carpo MTC (en especial la del 5º, con avulsión de la base por el tendón del extensor carpi ulnaris) y fracturas con rotación. Se prefiere el uso de agujas de Kirshner. Si el fragmento es único y grande pueden usarse mini tornillos. Agujas se retiran a las 3-4 semanas. FRACTURAS DEL PRIMER MTC Historia de caída sobre la mano, por golpe de puño o por aplastamiento. Exámen físico: Dolor y aumento de volumen en base de 1er MTC más signo de la tecla, limitación funcional, desplazamiento en aducción 1er MTC.

Fractura de Bennett: Fx intraarticular de la base del 1º MTC con subluxación de la diáfisis por acción del abductor largo del pulgar y un fragmento triangular que queda en su sitio. Por tratarse de una fractura altamente inestable, requiere reducción con tracción y osteosíntesis con agujas de kirshner que se retiran a las 4 semanas.

Fractura de Rolando: fractura de la base del 1º MTC en Y o en T intraarticulares, generalmente con cierto grado de conminución, menos frecuente que la de Bennett. Se tratan con reducción por tracción y fijación con agujas. También se usa fijador externo si hay acortamiento y conminución.

Fracturas extraarticulares: Son las más frecuentes del 1º MTC y las de más sencillo tratamiento. Existen las transversas y las oblicuas. Tratamiento con reducción cerrada e inmovilización de pulgar (tratando de no mantener hiperextendida la MTC-F) por 4 semanas. Se pueden tolerar hasta 30º de angulación.

COMPLICACIONES Fractura expuesta e infección: La rica vascularización de la mano hace que la tasa de infección sea sustancialmente menor, (aproximadamente 6 a 11%), respecto a atrás zonas. El riesgo de infección aumenta significativamente en presencia de grandes heridas contaminadas, extenso daño de partes blandas, aplastamiento esquelético, enfermedades sistémicas y retardo en el tratamiento mayor a 24 hrs. El cierre tardío todavía es recomendado en presencia de gran contaminación. La herida debe ser irrigada y desbridada inmediatamente. La reconstrucción ósea definitiva puede realizarse dentro de una semana dependiendo de las condiciones de la herida. Se preconiza movilidad activa precoz.

Complicaciones de la fijación interna: La fijación con Kirschner es el método más utilizado, sus complicaciones incluyen infección, aflojamiento (en promedio a las 8 semanas), pérdida de la reducción, no unión sintomática. Las placas tienen como complicación más común la rigidez, esto debido a que el abordaje y colocación de la placa interfiere con la excursión del tendón. Pérdida de movilidad: La contractura capsular y las adherencias de los tendones flexores y extensores pueden llevar a la disminución de la movilidad. La rigidez articular o la contractura puede ser el resultado de; inmovilización prolongada (mayor de 3 a 4 semanas), inmovilización en una posición inapropiada, asociada a injuria de tejidos blandos o inadecuado programa de rehabilitación. El pattern más común de rigidez es la contractura en extensión de la MCF y contractura en flexión de la IFP.

Las adherencias del tendón flexor se identifican por movilidad activa limitada en presencia de total rango de movilidad pasiva. Mientras que las adherencias del tendón extensor se manifiestan por compromiso de la movilidad extensora activa en ausencia de una contractura articular fija.

Consolidación viciosa: Cuando las fracturas consolidan en mala posición se produce desequilibrio muscular, que causa debilidad de las funciones de pinza y prensión. La deformidad rotacional o angular causa desviación de los dedos, que aumenta con la flexión (clinodactilia). No todas las consolidaciones viciosas deben tratarse. Es la función de los dedos y no su aspecto radiográfico, el factor que determina la necesidad de tratamiento. Seudoartrosis.: Producida la mayoría de las veces por pérdida ósea. Pudiéndose manejar con injerto óseo más placa. Artrosis postraumática: en fracturas que comprometen las superficie articular.

Fracturas del Escafoides INTRODUCCIÓN Responde al 70% de todas las fracturas del carpo, más frecuente en el sexo masculino entre los 15 y 30 años de edad y usualmente involucra la cintura el escafoides. Frecuentemente asociada a complicaciones como la no-unión, malunión, y artrosis postraumática. Un diagnóstico exacto y precoz, seguido con el tratamiento apropiado, es muy importante para evitar las complicaciones. EPIDEMIOLOGIA Presenta una incidencia anual de 4.3 fracturas por 10,000 habitantes. La edad promedio de pacientes era de 25, con 82% de las fracturas de ocurrencia en varones. Corresponden a un 2% del número total de las fracturas, 11% de fracturas de la mano, y 70% de todas las fracturas del carpo. ANATOMÍA Y VASCULATURA El hueso Escafoides tiene una forma irregular, 80% de la superficie es cubierta por cartílago articular. Articula con el radio dista1 (fosa del escafoides), con el Hueso grande,, con el semilunar, trapecio y trapezoide), solo en su margen dorsa1 no es articular y en el sitio de inserción del ligamento escafolunar. Tiene 3 partes, (1) una proximal, (2) una porción media o cintura del escafoides y (3) una porción distal en la que se encuentra el tubérculo, sitio de inserción del retináculo flexor. La irrigación es aportada por las ramas de la arteria radial que entra por la zona distal del hueso. Los vasos dorsales proporcionan 70% a 80% del aporte, la mayoría de los vasos entra por el borde dorsal del escafoides. El polo proximal está por consiguiente relativamente mal irrigado, siendo la consolidación en esta área más difícil.

Irrigación interna del escafoides; 1= Rama dorsal del escafoide. 2= Rama volar del escafoides

BIOMECÁNICA DE LA LESION El mecanismo de lesión es una caída, apoyando la mano en dorsiflexión mayor a 95º y con una desviación radial de 10° o más. Frykman diferenció entre las fracturas de escafoides y radio distal en que esta última se produce con menos grados de dorsiflexión y cargas más pequeñas. Retardo de consolidación, no-unión, y malunión, pueden ser atribuidas al débil suministro de sangre en el polo proximal del escafoides y a las fuerzas biomecánicas en el sitio de la fractura. HISTORIA Y EXAMEN FÍSICO Las fracturas del escafoides pueden presentarse como agudas o crónicas. En muchos casos, la historia usual de una caída con el brazo extendido con dorsiflexión de la muñeca. El examen físico en agudo revela sensibilidad en la clásica “tabaquera anatómica” formada por los tendones extensor largo del pulgar (3º compartimento extensor) y los tendones extensor corto y abductor largo del pulagr (1º compartimento extensor, existe además, disminución en el rango de movimiento, y edema. La carga o compresión axial aplicada al dedo pulgar también puede provocar dolor en el sitio de la fractura, así como la palpación del tubérculo del escafoides. DIAGNÓSTICO Ante un paciente con sospecha de una fractura de escafoides; debe realizarse estudio de imágenes. Rx en proyecciones de Escafoides (4 planos): una posteroanterior (PA), una lateral verdadera, una proyección PA con desviación ulnar, y una proyección PA con 45° de pronación. Estas cuatro proyecciones pueden detectar un 97 % de las lesiones de escafoides. Para el estudio PA es mejor colocar la mano con los dedos flectados en puño lo que produce suave dorsiflexión y coloca el eje longitudinal del escafoides en un plano más próximo a la película. La desviación ulnar puede mejorar la visualización de la fractura. La proyección lateral verdadera es útil para la evaluación de la alineación del carpo (radio-semilunar-hueso grande coalineados) y la determinación de una posible inestabilidad. Si el estudio inicial es negativo para fractura, y existe una sospecha de fractura del escafoides, se recomienda inmovilizar la muñeca con un yeso y repetir el estudio en 2 semanas. La resorción ósea puede ayudar a identificarla por ampliación de la línea de fractura, haciendo su detección posible en ese tiempo. Sin embargo, otros test de diagnósticos pueden hacer esta inmovilización innecesaria.

Otros estudios de imagen como la cintigrafía con Tecnecio 99, Tomografía, y R. Magnética están disponibles hoy en día. La cintigrafía con tecnecio 99 ha mostrado tener cero falsos negativos en el diagnóstico de fracturas si esta se obtuvo en 48 horas o más posterior a la lesión. No es específico con respecto a la localización exacta y tipo de fractura. La TAC se ha usado con frecuencia para establecer el diagnóstico, aunque falsos negativos pueden ocurrir. La TAC es excelente para precisar y definir la localización, patrón y desplazamiento de la fractura. Los cortes deben realizarse en el eje del escafoides en planos sagital y coronal con un grosor de corte de 1 mm. La RNM es el estudio de imagen muy útil para establecer el diagnóstico de fractura, así como para proporcionar información acerca de su localización incluso dentro de las 48 horas posterior a la lesión. Además provee información que permite evaluar la irrigación polo proximal del escafoides; desgraciadamente es un examen caro y no siempre disponible. Para algunos autores la RNM no es superior que la TAC en la detección de fracturas o su visualización lo que no es del todo aceptado.

CLASIFICACIÓN Las fracturas de escafoides pueden ser clasificadas por su localización, oblicuidad, y tiempo de lesión. Rüsse originalmente clasificó las fracturas del escafoides en horizontal oblicuo, transversa, y vertical oblicua, indicando que el último es más inestable. La Clasificación de Herbert es la más completa. Él dividió las fracturas en cuatro categorías: Tipo A, aguda estable incluye (1) fractura de tuberosidad y (2) las fracturas incompletas de la cintura. Tipo B, fracturas agudas inestables (1) dista1 oblicua, (2) fractura completa de la cintura, (3) fracturas del polo proximal, (4) las lesiones transcafoperilunate. Tipo C, fracturas con retardo de consolidación. Tipo D, no-unión establecida: (1) fibrosa y (2) pseudoartrosis.

ESTABILIDAD DE LA FRACTURA Será inestable si presenta un desplazamiento mayor de 1 mm en cualquier proyección radiológica o un ángulo escafolunar mayor de 60° en la proyencioón AP, o un ángulo radiolunate mayor de 15° en la proyección lateral o ambos. En adición el ángulo intraescafoídeo no debería exceder los 35°. HISTORIA NATURAL El estudio de la historia natural de las fracturas de escafoides no tratadas indica que la no-unión de la fractura, es seguida por artrosis radiocarpiana progresiva. Los cambios progresivos, comienzan en el punto de la estiloides radial (2 a 5 años), estrechamiento progresivo del espacio radioescafoideo (5 a 10 años), artrosis radiocarpiana y mediocarpiana generalizada (colapso scafolunar-avanzado [SLAC] de la muñeca, 15 a 20 años). Un estudio mostró una incidencia del 2% de artrosis en muñecas con fracturas consolidadas a 30 años de seguimiento contra una incidencia de 55% en fracturas no consolidadas. La meta de tratamiento en las fracturas de escafoides agudas debe ser obtener la unión en una posición anatómica. Es clave un tratamiento precoz de estas fracturas. TRATAMIENTO Las fracturas desplazadas son los más problemáticas. La mayoría de los cirujanos actualmente recomiendan el tratamiento quirúrgico. La inmovilización con yeso usualmente es el tratamiento apropiado para las fracturas no desplazadas. Sin embargo, el desplazamiento puede ser difícil de evaluar en las radiografías simples y puede no ser reconocido. La TAC es útil para detectar el desplazamiento. Las ventajas de la fijación interna. La cual incluye inmovilización limitada de la extremidad y el potencial para el retorno más temprano a los deportes y labores manuales hacen de esta una opción atrayente para el tratamiento de fracturas no desplazadas en los individuos activos.

FRACTURAS ESTABLES - Tratamiento Ortopédico Si bien la inmovilización de la muñeca ha sido y permanece como el “gold standar” del tratamiento para las fracturas no desplazadas aun existe un largo debate en relación a que tipo de inmovilización a utilizar (sobre o bajo el codo, incluyendo o no el pulgar) y cual es el tiempo de duración adecuado. En cuanto a la posición de la muñeca en el momento de la inmovilización varios autores recomiendan una suave desviación radial y f1exión volar para relajar el ligamento radioescafohueso grande.

Gellman publicó su experiencia del tratamiento de 51 escafoides en el que asignó aleatoriamente inmovilización por encima o por debajo del codo. Basándose en sus resultados recomendó la aplicación de un yeso BP con pulgar por 6 semanas seguido de la utilización de un yeso ABP con pulgar desde de la 6° semana hasta que la consolidación este avanzada25. La única excepción podría ser un retardo de la consolidación temprana evidente que precisara un tratamiento más prolongado o diferente. Si la unión es incierta el periodo de inmovilización puede ser extendido.

- Tratamiento quirúrgico Reducción abierta y fijación interna Fracturas no desplazadas de la cintura del escafoides tienen una alta tasa de unión cuando se tratan con férulas de inmovilización. Sin embargo, el tiempo promedio de unión de la fractura puede tomar entre 8 a 12 semanas, después del cual la rigidez de la muñeca es casi universal. Aunque la inmovilización con yeso está asociada con bajas tasas de morbilidad e incapacidad a largo plazo, el tiempo empleado hasta que el paciente retorna a su actividad normal puede ser excesivamente prolongado lo que no deja de ser un problema para deportistas y trabajadores manuales. Algunos autores defienden la alternativa de reducción abierta y fijación interna, con rehabilitación y ROM precoz para este tipo de fracturas, sosteniendo que el ROM precoz es beneficioso para las fracturas intra-articulares y que la reducción abierta y fijación interna ofrece la oportunidad para movilizar la muñeca. Rettig ha reportado una serie de reparaciones precoces (antes del mes) de fracturas del tercio medio en atletas usando técnica abierta. La tasa de unión fue de 92% y el retorno a la actividad promedió las 5.8 semanas. Tornillo de fijación percutánea Para fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas del tercio medio del escafoides, un gran número de cirujanos han propiciado la fijación interna con una técnica mínimamente invasiva. Aunque controversial, las ventajas inherentes de esta fijación percutánea incluyen una alta tasa de unión de fractura, mantenimiento del rango de movimiento, y temprano retorno a la actividad o trabajo.

En un estudio prospectivo randomizado, fracturas no desplazadas del tercio medio del escafoides se trataron con tornillo percutáneo versus inmovilización con férula yeso, el estudio demostró que en pacientes tratados con la fijación con tornillo, las fracturas, consolidaban más rápidamente (7 semana contra 12 semanas) y el retorno de los pacientes al trabajo fue antes (8 semanas contra 15), por otro lado no hubo diferencias significativas en el rango de movimiento y no se detecto diferencia en la fuerza de puño en la evaluación hecha a los dos años de seguimiento. FRACTURAS INESTABLES - Fracturas desplazadas Las fracturas de escafoides desplazadas tratadas con férula de inmovilización tienen una alta tasa de no-unión y malunión con inestabilidad carpiana residual a diferencia de las no desplazadas. Tasas de no unión después del tratamiento no quirúrgico alcanzan el 50%. Es por ello que estas fracturas requieren una reducción abierta y fijación interna precoz para restaurar la alineación del escafoides y facilitar la unión.

Fijación con agujas de Kirschner La fijación con agujas de Kirschner es particularmente útil cuando una técnica rápida es necesaria y así permitir al cirujano manejar múltiples lesiones ipsilaterales (E.D.R, metacarpiano, otros carpianos etc). Estas son fáciles de insertar y remover. Fueron ampliamente utilizadas especialmente para fracturas con severa conminución. Sin embargo con la masificación de los tornillos de compresión y las amplias ventajas que ofrecen debido a que ofrecen una fijación más rígida esta técnica se ha estado abandonando.

Fijación con tornillos Se han desarrollado diversos tipos de tornillos para estabilizar no-uniones del escafoides y disminuir la duración de inmovilización postoperatoria Estos mismos tornillos también se han usado para tratar las fracturas agudas del escafoides desplazadas. El primer tornillo específicamente diseñado para ese fin fue el tornillo doble roscado de Herbert en 1984. La fijación interna por medio de estos tornillos es la recomendada actualmente en la literatura.

Fracturas del polo proximal Fracturas del polo proximal presentan un problema adicional por su alto riesgo de no-unión y NAV. El pequeño tamaño del fragmento de la fractura y la precaria vascularización genera una situación en la cual el retardo de consolidación es bastante común. La mayoría considera las fracturas del polo proximal como fracturas inestables y recomiendan la reducción abierta y fijación de interna precoz.

Fracturas inicialmente no reconocidas (ocultas) Varios estudios han sugerido que una fractura del escafoides no reconocida, y por consiguiente no tratada, durante 4 semanas o más tiene un riesgo aumentado para la no-unión. La incidencia de no-unión en fracturas de escafoides con retardo de la inmovilización en varios estudios oscila entre el 19% a 88%. En la base de estas observaciones, estas fracturas deben ser consideradas para tratamiento quirúrgico independiente del desplazamiento.

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