PERFILES DE RIESGO Y TRATAMIENTO

ANTITROMBOTICO DE PACIENTES CON

FIBRILACION AURICULAR EN RIESGO DE ACV

PERSPECTIVAS DEL REGISTRO INTERNACIONAL, OBSERVACIONAL, PROSPECTIVO GARDFIELD

Plos One 8(5): e63479.doi:101371/journal.pone.0063479

INTRODUCCION

• FIBRILACIÓN AURICULAR (FA) ES EL TRASTORNO DEL RITMO MAS COMUN: 25% DE TODOS LO MAYORES DE 40 AÑOS DE EDAD

• EL RIESGO DE ACV QUE INCLUYE (ACV ISQUEMICO, ACV HEMORRAGICO Y SANGRADO CEREBRAL ) ES 5 VECES MAYOR EN PACIENTES CON FA.

• FA SE ASOCIA AL DOBLE DE RIESGO COMBINADO DE MUERTE CV Y ACV DENTRO DEL PRIMER AÑO DEL DIAGNOSTICO.

• PREVENIR ACV EN PX CON FA SE HA APOYADO EN ANTICOAGULANTES ANTAGONISTAS DE VITAMINA K (VKAS) POR DECADAS.

• VKAS SE CARACTERIZAN POR PROBLEMAS MULTIPLES: MALA VENTANA TERAPEUTICA, INTERACCION CON MEDICAMENTOS, VARIABILIDAD ENTRE PACIENTES... EXIGENTE CONTROL A LARGO PLAZO.

• LA RESISTENCIA DE LOS MEDICOS A PRESCRIBIR ANTICOAGULACION PROFILACTICA, SE BASA EN EXPERIENCIA CON VKAS, SUBESTIMACIÓN DE RIESGO TROMBOTICO, PREOCUPACIÓN POR LAS HEMORRAGIAS, MÁS EN ANCIANOS.

INTRODUCCION

• ESTUDIOS OBSERVACIONALES INTERNACIONALES PROVEEN DATOS SOBRE CARACTERÍSTICAS, PERFILES, MANEJO, EVOLUCIÓN, DE VARIAS ENF CV.

• ESCASOS DATOS EXISTEN SOBRE LOS PACIENTES CON FA Y NIVEL DE RIESGO DE ACV Y EL TIPO DE ATENCIÓN O TRATAMIENTO QUE RECIBEN EN EL AMPLIO ESPECTRO DE UNIDADES DE ATENCIÓN MEDICA A NIVEL MUNDIAL.

• THE Global Anticoagulant Registry in the FIELD (GARDFIELD) se inicio para describir cada patrón de tratamiento antitrombótico en paciente con dx reciente de FA no valvular y uno o más factores de riesgo (SRF) en los diferentes tipos de escenarios en los cuales estos pacientes son tratados, asi como entender la carga de complicaciones tromboembólicas y hemorragicas en esta población.

• SE PRESENTAN LAS CARACTERISTICAS DE BASE DE LA 1ER COHORTE RECLUTADA EN ESTE REGISTRO (2009 AL 2011)

METODOS

• ETICA: El comité de ética de cada hospital, reviso y aprobó el protocolo de registro. Todos los px dieron consentimiento informado firmado.

• DISEÑO Y PARTICIPANTES: prospectivo, multicéntrico, global, en > 18 años con FA no valvular, dentro de las ultimas 6 semanas, y > o = a 1 SRF tales como CHADS2 o CHA2DS2-VASc o según lo apreciado por el tratante.

• EXCLUSION: px con probable seguimiento < 2 años, FA de causa reversible transitoria,

• RECOLECCIÓN DE DATOS: eCRF, consecutivos.

• AREAS DE "CARE SETTINGS" INCLUIDAS EN TODOS LOS ESPECTROS: Consultas externas primarias, Departamentos: Neurología, cardiología, geriatría, Medicina Interna, emergencia, clínicas de anticoagulación, medicina general y familiar.

METODOS

• ANALISIS ESTADISTICO• Variables continuas expresadas en media +-SD

• Variables categóricas expresadas en porcentajes y frecuencias

• Significancia estadistica : Chi cudrado y t-test no pareado

• SAS softward 9.1.3

RESULTADOS

• Cohorte 1: 10614 px en 19 países en 540 sitios. Fig 1

• La mayor parte reclutados por• Cardiólogos (59%)

• Medicina Interna (20,8%)

• Medicina Primaria y General (17,7%)

• Neurólogos (2,1%)

• Geriatría (0,4%)

• Cada sitio recluto 20 pacientes consecutivos en promedio

RESULTADOS: FIG. 1

RESULTADOS: TABLA 1 : BASELINE• Edad: 70,2+- 11,2 años;

• Mayores de 65 años: 69,5%

• Mujeres: 43,2%

• Hipertension: 77,8%

• DM: 22%

• ICC: 21%

• ACV previo: 9,7%

• Tabaco: 35,2%

RESULTADOS: FIGURA 2• CHADS2 Score: 1,9+- 1,2 y > = 2 fue el 57,2%

• CHA2DS2-VASc: 3,2+- 1,6 y >=2 fue el 84,4%

• Total VKAs : 55,8% ; • Solo VKAs : 45;2%

• VKAs + APT: 10,6%

• NACOs: 4,5%

• Solo APT: 25,3%; Aspirina más frec.

• Ninguna: 14,4%

• Contraindicaciones para ACOs: solo en 7,8%

RESULTADOS: CHADS2 O CHA2DS2-VASC

RESULTADOS: FIGURA 3A: DISTRIBUCION DE TTO ANTICOAGULANTE SEGUN SCORE

• CHADS2 Score: > = 2 SIN ANTICOAG: 38,0%

• CHADS2 Score: 0 CON ANTICOAG: 42,5%

• RAZONES PARA NO DAR ANTICOAGULANTES: TABLA 3• ELECCION DEL MEDICO: 48,3%

• DESCONOCIDO: 25%

• OTRAS: 10,4%

RESULTADOS: TRATAMIENTO AP O ACOS SEGUN SCORE CHADS2

DISCUSIÓN

• SE TRATA DE UNA PERSPECTIVA UNICA AL FINAL DE LA ERA "SOLO VKAs"

• MUESTRA LA ALTA TASA DE CONDICIONES COMORBILIDADES EN FA DE NUEVO INICIO

• HIPERTENSION; HIPERCOLESTEROLEMIA; DM; HF; EAC.

• HISTORIA DE ACV O AIT EN 24% D LOS PX

• SCORE DE RIESGO PARA ACV >=2

• CHADS2 Score: 6/10 PACIENTES

• CHA2DS2-VASc: 8/10 PACIENTES

• USO DE ANTICOAGULANTES EN EL "MUNDO REAL" NO SE BASA EN LOS SCORE DE RIESGO BASADOS EN EVIDENCIA SINO EN APRECIACION SUBJETIVA

• CHADS2 Score: > = 2 SIN ANTICOAG: 38,0%

• CHADS2 Score: 0 CON ANTICOAG: 42,5%

• CHA2DS2-VASc: >=2 SIN ANTICOAG: 40,7%

• CHA2DS2-VASc =0 CON ANTICOAG: 38,7%

DISCUSIÓN

• COMPARATIVAMENTE A LOS ESTUDIOS ALEATORIZADOS DE LOS NACOS EL REGISTRO GARDFIELD INCLUYE PACIENTES DE MENOR RIESGO RELATIVO ; SIN EMBARGO LAS COMORBILIDADES SIGUEN APARECIENDO EN ALTA PREVALENCIA-CON RIESGOS ANUALES DE ACV AUN > 3,5%/AÑO

• EN EL REGISTRO GARDFIELD NO SE EXIGIO EL CALCULO DE SCORE DE RIESGO NI FACTORES DE RIESGO EN PARTICULAR PARA LA INCLUSIÓN, SINO QUE SE OBSERVO LA PRACTICA CLINICA BASADO EN RIESGO PERCIBIDO POR EL MEDICO; QUE SOBRE UTILIZA EN SUJETOS CON 0 PUNTOS Y SUBUTILIZA EN LOS SUJETOS >2 PUNTOS

• EL ANALISIS DEMUESTRA LA EVIDENTE BRECHA ENTRE "LA VIDA REAL" Y LA ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO BASADA EN LA EVIDENCIA Y DEJA CLARA LA NECESIDAD DE INSISTIR EN EL USO DE LOS SCORE DE RIESGO PARA DECIDIR EL TRATAMIENTO.

FUTUROS INSIGHTS DE GARDFIELD Y CONCLUSIONES

• Con 11 PAISES ADICIONALES el REGISTRO GARDFIELD AF YA SUPERO LOS 40000 PACIENTES Y LA 4TA COHORTE ESTA EN CURSO DE RECOLECCION. LA 5TA Y ULTIMA COHORTE INICIA ESTE AÑO 2015

• CHILE Y ARGENTINA ADEMAS DE BRASIL, SUDAFRICA, OTROS EN ASIA Y EUROPA

• MOSTRARA DATOS DEL "MUNDO REAL" Y DEL INCREMENTO PROGRESIVO EN EL USO DE NACOs ; DE FORMA PROSPECTIVA Y RIGUROSA EN FA DE RECIENTE INICIO Y RIESGO DE ACV.

GRACIAS