1. PIE DIABETICO J. Hernndez MFYC R4 Dra. Carmen Ganda CAP Altura 2011

2. DEFINICION PIE DIABETICO ALTERACION CLINICA DE BASE ETIOPATOGENICA NEUROPATICAE INDUCIDA POR LAHIPERGLUCEMIA MANTENIDA, EN LA QUE CON O SIN COEXISTENCIADEISQUEMIA , Y PREVIODESENCADENANTE TRAUMATICO, PRODUCELESIONY/OULCERACION SOCIEDAD ESPAOLA DE CIRUGIA VASCULAR Y ANGIOLOGIA 3. EPIDEMIOLOGIA -15% PACIENTES CON DM DESARROLLARA UNA ULCERA EN EL PIE -85% QUE SUFREN AMPUTACIONES PREVIAMENTE HANPADECIDO UNA ULCERA -LA PREVALENCIA DE NEUROPATIA PERIFERICA 30-70%,LAPREVALENCIA DEENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA 10-20% -MORTALIDADAL AO DEL 13-40%, en el tercer ao del 35-65%, y a los 5 aos 39-80%. -50% DE LOS PACIENTES QUE HAN SUFRIDO UNA AMPUTACIONDE UNA EXTREMIDAD PRESENTAN COMPLICACIONESEN EL PIE CONTRALATERAL AL CABO DE 2 AOS 4. FISIOPATOLOGIA DE LA ULCERA DEL PIE DIABETICO -FACTOR CAUSAL MAS IMPORTANTE ES LANEUROPATIADIABETICAPRESENTE EN MAS DEL 60%-70% DIABETICOSDE > DE 60a. -ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA 15%-20% -PRESION PLANTAR EXCESIVA ;POR MOVILIDAD ARTICULAR LIMITADA(EN EL TOBILLO,SUBASTRAGALINA, Y LA PRIMERA ARTICULACION METATARSO FALANGICA) YDEFORMIDADES EN EL PIE. -TRAUMA REPETITIVO (FRICCION DEL CALZADO, CAIDAS, AUTOINFLINGIDO -TIA PEDIS ONICOMICOSIS 5. DIABETICO DE RIESGO -EDAD SUPERIOR A 40a -MAS DE 10a DE EVOLUCION DE LA DM -H PREVIA DE AMPUTACIONES O ULCERAS -SIGNOS Y/O SINTOMAS DE NEUROPATIA Y/OVASCULOPATIA -PRESENCIA DE RETINOPATIA Y NEFROPATIADIABETICA -AUTOEXPLORACION DIFICULTADA -HIGIENE DEFICIENTE -PRESENCIA DE DEFORMIDADES EN LOS PIES -HABITO TABAQUICO -FACTORES PERSONALES SOCIALES 6. Examen del pie diabetico -Comprobacin de la perdida de la sensibilidad,-Comprobacin de la presencia de pulsos. -Realizar examen fsico.(uas/dedos/comisuras/pie distal/..... -Examen d tejidos blandos (callo ,ulceracin, infeccin identificacin de ulceraciones o amputaciones previas -Actitud (conocimientos,capacidad para mirar el pie,mala visin) 7. DEFORMIDAD DEFORMIDAD ; DEDOS EN MARTILLO,GARRA,HALLUS,PIE PLANO PIEL SECA ,NO ABSORBE LAS FUERZAS DEFRICCION Y CIZALLAMIENTO DURANTE LA MARCHA(DISFUNCION AUTONOMICA O DEBIDO A PAD) DETECCION DEL PIE EN RIESGO 8. LA PRESENCIA DE CALLOS EN LAS AREAS QUE SOPORTAN PESO EN UN PIE CON NEUROPATIA DIABETICA PERIFERICA,AUMENTA EL RIESGO HASTA 77 VECES. (MURRAY ET AL,1996) LA PRESENCIA DE CALLOS CON SANGRADO Y NDP ES ALTAMENTE PREDICTIVADE PRESENTARULCERAS DE HASTA EN UN 80% DE LOS CASOS DESPUES DE LA EXTRACCION DE CALLO (ROSEN ET AL,1985;HARKLESS YDENNIS ,1987) 9. AMPOLLAS,INF MICOTICAS INFECCIONES DEBEN SER TRATADASINMEDIATAMENTE TOMANDO UNA MUESTRAMICROBIOLOGICA,ANTIBIOTICOS Y REVISIONESAl DIA,( CUALQUIER INFECCION QUE NO MUESTRASIGNOS DE REMISION EN 3-5 DIAS DEBE SER REMITIDA A UNA CLINICA ESPECIALISTA EN PIEDIABETICO) GUIA DE GESTION HOSPITALARIA DEL PIEDIABETICO (NICE 2011) RECOMIENDA UTILIZARATB ORALES QUE ACTUEN CONTRA ORGANISMOS GAM+ PARA LAS INFECCIONES LEVES 10. PRUEBAS CLINICAS DEDETECCIONDE PERDIDA DE SENSIBILIDAD Y RIESGO DE ULCERA -PRUEBA DE SENSIBILIDAD MEDIANTE ELMONOFILAMENTO DE SEMMES -WEINSTEIN 5.07 -10GR-PERCEPCION DE VIBRACIONES ,DIAPASON 128 hz -EXPLORACION REFLEJO AQUILEO 11. MONOFILAMENTO 10G -EL MONOFILAMENTO DEBE SER COLOCADO A 90C -NO MOVER O DESLIZAR CUANDO SE MANTIENE EN ELLUGAR -REVISAR LOS SITIOS QUE NO INVOCAN RESPUESTA -CERRAR LOS OJOS Y DECIR S CADA VEZ QUESESIENTA EL MONOFILAMENTO -EVITAR AREAS CALLOSAS,ENDURECIDAS O CONCICATRICES 12. MONOFILAMENTO DE SEMMES -WEINSTEIN 5.07 -10GR 13. MONOFILAMENTO DE10 g AREAS DE EXPLORACIOIN PARA DETECCION DE RIESGO DE ULCERA -SUPERFICIE PLANTAR DEL PRIMER DEDO DEL PIE /CABEZA DE LOS METATARSIANOS PRIMERO Y QUINTO (GRUPO TRABAJO INTERNACIONAL SOBRE PIE DIABETICO 2011)-TECNICA DE 10 PTOS DE aplicacin -A NIVEL PLANTAR;1,3,5 DEDO Y SOBRE TALON /1,3,5CABEZA DE METATARSIANO -A NIVEL DORSAL ;A NIVEL DEL PUNTO SITUADO EN LA BASE INTERDIGITAL DE PRIMER Y SEGUNDO DEDO 14. -LAAUSENCIA DE SENSIBILIDAD EN 4 DE LOS 10 PUNTOS EXPLORADOS TIENE UNA SENSIBILIDAD DEL 97% Y UNA ESPECIFIDAD DEL 83% EN RELACION CON LA PERDIDA DESENSIBILIDAD PROTECTORA -SE PUNTUA 1(SENSIBLE) Y 0 (NO SENSIBLE), SIENDOSENSIBLE SI EL RESULTADO ES DE 6 SOBRE 6 15. 16. 17. 18. DIAPASON 128HZ .SENSIBILIDAD VIBRATORIA VIBRACION DE UN DIAPASON (128HZ) COLOCADO SOBRE EL DEDO GORDO O CABEZA DEL PRIMER METATARSIANO. (EL DIAPASON SE COLOCA PREVIAMENTE EN LA MANO DEL PACIENTE PARA QUE IDENTIFIQUE LA SENSACION. ACONTINUACION SE COLOCA EN LA PUNTA DEL DEDO 19. 20. DIAPASON GRADUADO DE RYDEL -SEIFFERF -SE APLICA LA BASE DEL DIAPASON SOBRE LA CABEZADELPRIMERMETATARSAL . -LEER EL N MAS PROXIMO A LA INTERSECCION DE LOSDOS TRIANGULOS,QUE VIBRAN, EN EL MOMENTO EN QUEEL PACIENTE EXPLORADO DEJA DE SENTIR LA SENSACION. -DEBE DE MEDIRSE TRES VECES EN CADA PIE. LAS MEDIDASEN CADA PIE SE PROMEDIAN POR SEPARADO -LOS PACIENTES VULNERABLES A LAS ULCERACIONES SERIAN AQUELLOS EN LOS QUE LA leCTURA FUESE 2CM -CELULITIS4 SEMANAS DE EVOLUCION 41. Riesgo (revisiones) Bajo riesgo Sensibilidad conservada, pulsos palpables Anua l Riesgo aumentadoNeuropata, ausencia de pulsos u otro factor de riesgoCada 3-6 meses Alto riesgoNeuropata o pulsos ausentes junto a deformidad o cambios en la piel lcera previa Cada 1-3 meses Pie ulceradoTratamiento individualizado,posible derivacin 42. TRATAMIENTO PIE DIABETICO ISQUEMICO PIE DIABETICO SIN PULSO CIRUGIA VASCULAR CON PULSO DESBRIDACION AMPUTACION MENOR TTO MEDICO 43. TRATAMIENTO DE ULCERAS GENERALIDADES - SI ISQUEMIA, REVASCULARIZACION DESCARTAR INFECCION DESCARTAR OSTEOMIELITISSOLICITAR RADIOGRAFIA DESBRIDAR LESIONES DESCARGA DE LA EXTREMIDAD SI HAY SIGNOS DE INFECCION HACER CULTIVO INICIAR TRATO EMPIRICO Y DESPUES TRATAR SEGUN ANTIBIOGRAMA 44. Principales farmacos en tratamientode la neuropatia diabetica AMITRIPTILINA10/150MG 24H TRAMADOL50/400MG 24H DULOXETINA30/120MG 24H GABAPENTINA 300MG 24H PREGABALINA 150MG 24H PRINCIPALES ATB EN TRATO AMBULATORIO CEFALEXIMA,CLOXACILINA,CLINDAMICINA, AMOXICILINA-CLAVULONICO, OFLOXACINO,MOXIFLOXACINO1-2 SEMANAS 45. - CONTROL DE OPTIMIZACION DE LA GLUCEMIA UNA REDUCCION DEL 1% DE LA HB A1C SE ASOCIO CONUNA REDUCCION DEL 25%% EN LAS COMPLICACIONESMICROVASCULARES, INCLUYENDO LA NEUROPATIA 46. SIGNOS DE NEUROPATIA Gracias