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harrison medicina interna, opinen, me gusto mucho mi expo, voy a subir más, besos....
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Poliglogulia PolicitemiaHarrison MI
UNIVERSIDAD VERACRUZANAAna lid del Angel Hernandez10-A
POLICITEMIA..
• Incremento en el número de eritrocitos circulantes.
• Clasificación basada al volumen plasmático
• Policitemia Policitemia real
Policitemia aparente
ERITROCITOSIS
• Indistinto con el termino de policitemia, aunque algunos autores establecen una diferencia entre ellos;
• Policitemia: auemnto del número de eritrocitos
• Eritrocitosis: aumento en la masa eritrocítica
• Hemoglobina ( varón 17g/ml, mujer 15g/ml )
• Hematócrito (>50% varón > 45% mujer)
El paciente con policitemia
se observa deForma incidental.
>60% varón >55% mujeres, se acompañan invariablemente de un aumento de la masa de eritrocitos.
“Antecedentes”
• Fumar • Residencia en grandes altitudes• Cardiopatía congénita • Enfermedad ulcerosa péptica • Apnea del sueño• Neumopatía crónica • Nefropatía
Sintómas
• Asintomáticos o presentan síntomas relacionados con el aumento de la masa de eritrocitos (trombosis).
• Isquemia en los dedos• Síndrome de Budd-Chiari• Síntomas neurológicos: vértigo, acúfenos,
cefalangia y alteraciones visuales.• Hipertensión
• Prurito al contacto con el agua, síntomas realcionados con la hepatosplenomegalia.
• “Cardenales”, epistaxis, o hemorragia digestiva.
• Cianosis tras ejercicio de intensidad mínima en pacientes con hipoxemia.
• Cefalalgia• Disminución de la agudeza mental y fatiga.
Exploración física
• Constitución física robusta• Esplenomegalia (dx probable de P. vera)
• Cianosis o corto circuito a la derechaCardiopatía congénita o tetralogía de Fallot.
• Viscosidad aumentada, aumenta la presión de la arteria pulmonar
• La hipoxemia puede dar lugar a un aumento de la resistencia vascular pulmonar.
P. falsa
• Disminución del volumen plasmático• Sindróme de Gaisbock• P. de origen primario• P. de origen secundario: relacionada con un
aumento en la cantidad de EPO; adaptación fisiológica a hipoxia (neumopatías, grandes altitudes, intoxicación por CO, hemoglobinopatias de alta afinidad), o por producción excesiva; quiste renal, tumores con producción extópica de EPO.
Estudio del paciente
• Documentar la presencia de una mayor masa de eritrocitos mediante el principio de dilución isotópica con la administración de eritrocitos autólogos marcados con Cr51 y comprobación de la radiatividida en la sangre tras un periodo de dos horas.
Estudio del paciente
• Masa eritrocitaria normal (?)
• Varon <36ml/kg• Mujer <32ml/kg
Estudio del paciente
• Si los valores antes dados estan elevados, se debe medir la concentración sérica de EPO.
• Su concentración baja o indetectable puede presentar mayor probabilidad de padecer policitemia verdadera.
• Datos complementarios mayor número de leucos, basófilos y trombocitosis.
• En 70-95% de los individuos con policitemia verdadera se idenrifican con una mutación del JAK-2, miembro indispensable de la vía de señales intracelulares de citocinas.
• Elevación de EPO: respuesta fisiológica(?) a hipoxia, o producción autonoma.
• Baja saturación de O2 arterial (<92%): descartar enfermedad cardiaca o pulmonar, y si no se vive en altitudes elevadas
• Cifras normales de O2 arterial: algunos pacientes presentan elevación de EPO por desplazamiento del O2 por el CO.
• Si esta elevada la carboxihemoglobina se le conoce como policitemia del fumador.
• Tratamiento con Sangrias• Saturación Normal O2 y no fumadores:
hemoglobina anomala que no aporta O2 a los tejidos, (demostrada por una alta afinidad de O2 a la hemoglobina)
• Fuente de producción de EPO con falla de retro inhibición normal.
• Diferenciación de los tumores productores de EPO
• Ca hepatocelular• Leiomiioma uterino• Nefropatía • Quistes renales• Hemangiomas cerebelosos
Síndromes mieloproliferativos crónicos
CÉLULA PLURIPOTENTE
Expansión clonal de una célula madre pluripotente, que da como resultado una hipercelularidad medular con predominio de una línea específica y se hallan sujetos a evolución clonal, que incluye la transformación a leucemia aguda.
Leucemia mieloide crónicaMielofibrosis idiopática
Policitemia veraTrombocitopenia
-Crónicos-Esplenomegálicos
-Recuentos hemáticos aumentados
Eoisnofilia, basofilia y tendencia a desarrollar
fibrosis
POLICITEMIA VERA
Hemopoyesis clonal de hematíes, granulocitos y plaquetas, predominando
la hiperplasia eritroide sobre el resto de líneas
hemapoyéticas.
Adam y Fialkow (1976)Isoenzima
glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa, en dos mujeres
heterocigotas para la enzima
La enzima la tenian los hematíes, los granulocitos y las plaquetas, sin embargo los fibroblastos cutáneos tenían dos tipos
CLONALIDAD , ORIGEN DE UNA C.
MADRE HEMOPOYÉTICA
NORMAL PV
(CFU-E)
(CFU-E)
(CFU-E)
EPO
(CFU-E)
Epo independientes
EPO
Bcl-x L
Valores elevados
Bcl-x L
Valores bajos
• Incidencia 0.8-1.5 /100000 al año• Mediana edad en el momento del diagnóstico 60V 62M• H:M 1.2:1• 5-7% de los pacientes tiene más de 40 años• 15-25% diagnostico casual por análisis de rutina (donadores?)• Antecedente familiar de PV en 0.4% de los casos
Manifestaciones clínicas
AsteniaCefaleasAdelgazamientosMolestias epigástricasPruritoGota
Exploración fïsicaAsepcto pletóricoInyección conjunfivalCianosis rojiza de piel y mucosasEsplenomegaliaHipertensión arterial
Complicaciones trombóticas
Son la principal causa de morbilidad y mortalidad en los pacientes con PV
Grupo Italiano de Estudio de la Policitemia Vera sobre 1200 pacientes
14% trombosis antes del dx
20% trombosis como primera manifestación
Las trombosis antes del diagnóstico se presentaron dentro de los dos años anteriores
Durante el seguimiento 50% de las trombosis fueron arteriales (IAM)38% fueron venosasIncidencia al año 1.3%Mortalidad 3-4 mayor en pacietnes tratados con quimioterapia mielodepresoraPacientes entre 40-60 años vivieron el 69% quince años y los menores a 40 el 90%
66% arteriales33% venosas
70% Ictus Accidente isquémico transitorio
Las trombosis arteriales principalmente Las venosas
BUDD-CHIARI
FACTORES DE RIESGO DE COMPLICACIONES VASCULARES
Parámetros clínicos
Parámetros de laboratorio
Parámetros de laboratorio
Hematócrito aumentado: se recomienda debajo de 0.46L/L (46%)
Plaquetas aumentadas ( no hay evidencia de una relación directa): se recomienda mantenerla por debajo de 400 x 10 9
Factores clínicos
Edad
Historia previa de trombosis
Requerimientos de flebotomías
Complicaciones hemorrágicas
• 30-40% presentan algún tipo de manifestación hemorragica durante la enfermedad
• Gastrointestinales a partir de úlcera péptica• Hemorragias por varices esofágicas HT portal• Hemorragias cerebrales
Alteraciones cualitativas de las plaquetas, que se acentúan con los antiinflamatorios
Prurito generalizadoAparece hasta 5 años antes del dx
Datos de laboratorio
• Mielograma• Hiperplasia de las series eritroide, granulocítica y megacariocitica
• Hematíes 6x10 (12)/L• Microcitosis y la hipocromía• Hemoglobina 200g/L
• Hematocrito superior 0.60L/L• Leucocitosis
• Trombocitosis 500 x10(9)• Basófilos 3%• Anisocitosis • Policromasia
• Sideroblastos disminuidos• Desaparicion de la mehosiderina de macrófagos
Se detecta el el 95% de los pacientes al diagnosticar…
ferropenia por hiperconsumo
• Las pruebas de coagulación resultan afectadas• Vitamina B12 elevada en 40% de los casos• Transcobalaminas en 70%• Hiperuricemiafesrritina sérica disminuida• Eritropoyetina normal o disminuida
• Alteraciones citogenéticas• 20q• Trisomía 8,9, 13, 5• Monosomia 5
Diagnóstico No olvidar practicarlo
con una extracción,
en decúbito y después
de 30 minutos de
reposo
Poliglobulia: citemia que excede más del 25% el valor normal calculado
para el paciente.
Cr51
¡Medir el volumen
plasmático!
Policitemia vera inaparente: HT portal, ferropenia.
• Manifestaciones clínicas y de laboratorio que se asocian de forma típica a la PV
Hay pacientes que cursan con cifras de leucocitos y plaquetas normales, ausencia de esplenomegalia y sin evidencia reconocible de eritrocitosis secundaria, el diagnóstico exige la realización de diversas exploraciones complementarias para establecer la etiología.
FISIOPATOLOGIA
POLIGLOBULIAS SECUNDARIAS
• Las de causa congénita son muy infrecuentes*, mutaciones del gen receptor de la eritropoyetina, encargado de la desconexión de la señal celular después de su unión a la EPO. (¡hiperplasia!)
• Una eritrocitosis idiopática con poliglobulia absoluta, sin origen aparente, con el paso de los años evolucionan a una PV. Otros pueden representar una variante fisiológica, con una masa eritrocitaria mayor que la establecida por los valores.
• La poliglobulia relativa o poliglobulia espúrea o de estrés, también denominada síndrome de Geisbôk, se diagnostica, como se ha comentado anteriormente, al constatar, mediante el estudio isotópico de volúmenes, una citemia normal y una reducción del volumen plasmático.
Obesidad, tabaquismo, hipertensión, consumo
de alcohol y uso de diuréticos.
• La PV que se acompaña de una marcada trombocitosis puede plantear problemas diagnósticos con la trombocitemia esencial.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Evolución
• La transformación a mielofibrosis se produce en un 10% de los pacientes a los 10-15 años
• En un 50% a los 20 años• Todo independiente al
tratamiento.
• La evolución leucémica es mucho más frecuente (20-50%)• Esplenomegalia por hemopoyesis extramedular, la cual puede
ocasionar dolor abdominal, sensación de plenitud abdominal por compresión mecánica del tracto digestivo.
• La anemia: hiperesplenismo, eritropoyesis ineficaz, acortamiento de la vida media eritrocitaria y también por déficit de folato y hierro.
• Trombocitopenia: epistaxis o equimosis.• La mayoría de los pacientes fallecen antes de los 3 años de
haberse producido la transición mielofibrótica, aunque un 30% viven hasta 6-7 años.
Tratamiento
• Flebotomías: conseguir hto 1.45 L/L, en pacientes jovenes 450 mL a dias alternos hasta alcanzar el objetivo, en pac. De edad avanzada 200-300mL dos veces por semana.
• Al establecerse el Hto los controles son 4-8 smns.• ¡los enfermos que se tratan sólo con flebotomías
tienen un mayor riesgo de desarrollar mielofibrosis.
• QUIMIOTERAPIA: • Principaeles • Busulfán 2-4mg/día, mielodepresión duradera. “Fibrosis
pulmonar”• Pipobromán 1-1.25mg/KG/día. En 6 meses el 90% de los
pacietnes responde. Milofibrosis 5-6% en 7-8 años.• Hidroxiurea: el más utilizado, 30mg/kg/día• 32P: se administra a dosis de 2,3 mCi/m2 por vía
intravenosa, para personas de edad avanzada que no pueden seguir controles con la regularidad adecuada, su efecto es aparente a los 2-3 meses. Se normaliza en el 73%, y se desarrolló mielofibrosis 6 años después.
• INTERFERON:• Inhibe el crecimiento de los progenitores
eritroides, afecta la megacariopo0oyesis.• 3-5MI tres veces por semana.• Se necesita 6-12 meses de tratamiento para
conseguir un efecto pleno.• Se indica en pacientes jovenes, embarazo.
• ANAGRELIDE• ANTIAGREGANTES: en la PV están
contraindicada la aspirina por las hemorragias graves.
• En dosis muy bajas AAS 40mg/día
TROMBOCITOPENIA ESENCIAL
• Incremento persistente de la cifra de plaquetas y por una hiperplasia megacariocítica en la medula ósea.
• Clínicamente se manifiesta por una tendencia a presentar complicaciones trombóticas y/o hemorrágicas.
• Etiologia desconocida,