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Política y problemática de la donación de plasma
22 de abril de 2013
Lluis Puig Rovira
Marta Rodríguez Aliberas
• Actividad BST • Obtención del plasma• Transformación del plasma• Seguridad y calidad del plasma• Indicaciones para el uso del plasma
índice
Actividad 2011
DONACIÓNSangre total 271.306Plasma de aféresis 10.436
TRANSFUSIÓN
Hematíes 259.604
Plaquetas 33.663
Plasma 36.512Crioprecipitado 1.310
• Sangre total• Plasmafèresis
Obtención del plasma
Text
Donación de sangre total
Sangre Total450 ml Sangre 65 ml S. Anticoagulante conservante (CPD)
CPD : Citrato Fosfato Dextrosa
Obtención de plasma a partir de sangre total
Plasma 1 unidad
Sangre Total
Hematies1 concentrado
Plasma Rico
Plaquetas
Plaquetas1 unidad
Plasmaferesis. Donación selectiva de plasma
Proceso
Extracción sangre del donante (Unipunción)
Administración de anticoagulante
Separación por centrifugación
Recogida selectiva del plasma
Retorno del resto de células al donante
ACD
ACD = Solución anticoagulante Acido cítrico -Citrato sòdico- Dextrosa
Estimación de cantidad de plasma a obtener
Origen SANGRE TOTAL PLASMAFERESIS
Frecuencia donación 4 año 1 cada 15 días
Obtención por donación 250 ml 600 ml
(300-600)
Volumen anual 1 Litro 15 litros
Duración proceso 10-15 minutos 45-60 minutos
Plasma Aféresis
Plasma
Transformación del plasma
Plasma
Fraccionamiento industrial
Congelación Ràpida -18ºCAntes 8h posextraccion (24h)
Descongelación Lenta 4ºC
10-24h
Plasma Fresco
CongeladoPFC
Plasma
Sobrenadante
Criopre
cipita
do
Contiene: FVII, FIX, FX FXI, ADAMS-13
Uso: RPT en PTT*RPT: recambio Plasmático Terapéutico*PTT: Púrpura Trombotica Trombocitopenica
Contiene: Fibrinógeno, FVIII, FXIII, FvW, FXIII
Uso: hipofibrinogenemia, hemofilia, Enfermedad de von Willebrand
Conservación del plasma
Conservación 36 meses Tª ≤ –25ºC
3 meses Tª entre -18 i -25ºC
Descongelación 37ºC(15-20 minutos)
TRANSFUSIÓN <24h
Securización del plasma
CUARENTENA
Ventajas
-Plasma sin modificación de propiedades
-Seguro para los patógenos analizados
-No requiere ninguna tecnología especial
Desventajas
-Riesgo de transmisión otros patógenos
-Complejidad logística
-Necesidad de espació a -30ºC
-Requiere donantes habituales
Solvente/detergente
Mezcla múltiples unidades
(300-1200L PL i 380-5000 dnte)
Filtración eliminar células
Mezcla solvente orgánico y
detergente + incubación
durante 4 horas a 30ºC.
Eliminar S/D
Destrucción mb lipídica
célula o patógeno
Sustancias que se fijan al DNA o RNA
alterándolo después de una
fotoactivación (UVA)
impidiendo la proliferación
celular pej: azul de
metileno, amotosaleno,
riboflavina
INACTIVACIÓN
Seguridad del plasma
• Transmisión de patógenos• TRALI• Pacientes con déficit IgA
Selección del donante
Seguridad del donanteDescartar a los donantes a los
que la extracción de sangre o plasma puede provocar complicaciones.
Seguridad del receptorEvitar la donación de aquellas
personas con enfermedades o portadoras de patógenos que pueden transmitirse por la transfusión.
Se descartan el 10% de los posibles donantes.
Validación analítica de las donaciones
Transmisión de patógenos
ABO, Rh(D) y otros antígenos eritrocitarios
Prevención enfermedades transmisibles•HBsAg•Anticuerpos anti VHC•Anticuerpos anti VIH•Anticuerpos anti HTLV I/II•Anticuerpos anti Tripanosoma cruzi (Chagas) en donantes de riesgo•Lúes (TPHA)
•NAT de VHC, VHB y VIH
NAT: Nucleotide Amplification Test
Infección aguda por HIV
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
días post exposición
anti-HIV
RNA HIV
Periodo ventana 22 días
Periodo eclipse 11 días
Período ventana. Pruebas NAT
Incidencia VIH en donantes de sangre
Donaciones Período ventana
EEUU 66.000.0000 32 1/2.000.000
Canada 4.140.862 2 1/3.800.000
Alemania 31.524.571 23 1/4.485.000
Italia 7.932.430 14 1/555.556
España 5.730.257 10 1/573.020
Catalunya 1.807.897 6 1/301.316
Riesgo de transmisión por transfusión
Patógeno Periodo ventana
Periodo eclipse
IncidenciaCataluña
VIH 20 días 11 días 1/301.316
VHB 50 días 25 días 1/87.281
VHC 58 días 7 días 1/2.474.585
Período ventana y eclipse
Patógenos conocidos
Período eclipse Riesgo transmisión
VIH 2.91/1M 1 por 1,6 M donaciones
VHB 5.97/1M 1 por 200.000 donaciones
VHC 0.7/1M 1 por 32 M donaciones
Riesgo de transmisión por transfusión
Patógenos emergentes
<<Riesgo desconocido>>
• Severe Acute Respiratory Syndrome(SARS): 2003 Hong-Kong, Vietnam
• Chikumgunya: 2005 Isla Reunión, 2007 Emilia Romanga, 2010 Francia
• Gripe A: 2009
• WNV: 2008 EmiliaRomanga, 2009 Ucrania, Rumania i Grecia, 2010 España
(Cádiz), 2011 Italia, Grecia, Turquía, Ucrania
• Dengue: 2009 Brasil, Bolivia…
• Malaria: 2011-2012 Grecia
Seguridad de la inactivación plasma
CRITERIOS Food and Drug Admisnitration (FDA)
•Métodos que eliminan o inactivan patógenos, incluyendo patógenos
emergentes, sin afectar la función y la supervivencia de los
componentes sanguíneos tratados
•Ninguno de los elementos químicos añadidos al componente sanguíneo
puede tener toxicidad para el receptor ni capacidad inmunogénica
•Cualquier riesgo derivado de la alteración de los componentes
sanguíneos tratados debe ser menor al riesgo de transmisión de agentes
patógenos producida por la transfusión de componentes no tratados
Seguridad de la inactivación plasma
Solvente detergente- Activo frente virus con envoltura lipídica (5 – 6 log)-Poco activo ante virus sin envoltura lipidica (0 – 1.22 log)
Azul de metileno-No activo frente virus intraleucocitarios (congelación o filtración del plasma) -Muy activo frente virus con envoltura lipídica (5 – 7 log)-Actividad variable frente a los virus sin envoltura (VHA 0 log, WNV 5.7 log)-Poco activo o inactivo frente bacterias i protozoos
Amotosalen, Riboflavina- Eficaz en la inactivación de virus, bacterias y protozoos (5 – 7 log)
Virus CON envoltura lipídica
VIHVHBVHCCMVWNV
HTLV I/II
Virus SINenvoltura lipídica
VHAParvovirus B19
Efectos de la inactivación del plasma
Nivel Factor Azul de metileno Amotosaleno Riboflavina
Fibrinogeno 65% (*) 83% 79%
Factor II 92% 89% 85%
Factor V 90% 94% 79%
Factor VII 93% 88% 79%
Factor VIII 77% 78% 69%
Factor X 88% 84% 80%
(*) porcentaje de recuperación
Solvente detergente: descenso de los factores de la coagulación del 10 -15%, descenso de proteína S del 50%.
Toxicidad de la inactivación del plasma
• No se ha evidenciado toxicidad aguda atribuible a los
métodos de inactivación del plasma
• Dado que estas substancias interfieren con el ADN, existe el
temor de que puedan producir mutaciones con efecto
teratogénico y carcinogénico
• Las dosis necesarias para producir estas complicaciones
serian muy superiores a las que reciben los enfermos en las
transfusiones
Reacciones anafilácticas con azul metileno
“Anaphylactic reaction after methylene blue-treated plasma transfusion” P. Dewachter et al. Br. J. Anaesth. 2011; 106: 687 – 689.
“Anaphylactic shock to fresh-frozen plasma inactivated with methylene blue”
K. Nubret et al. Transfusion 2011; 51: 125 – 128.
Año Reac. graves Asociadas a PF
Asociadas a PQ
Asociadas a CH
2008 8 0.021% 0.027% 0.0008%
2009 10 0.015% 0.023% 0.0033%
2010 9 0.017% 0.018% 0.0016%
REACCIONES ALÉRGICAS GRAVES EN CATALUÑA 2008 - 2010
Reflexiones sobre la seguridad plasma
•El riesgo de transmisión de VIH, VHC i VHB es ínfimo, pero existe el riesgo (desconocido) de transmisión de patógenos emergentes. ¿Cual es el riesgo real de los patógenos emergentes?
• El plasma inactivado tiene menos riesgo de transmitir patógenos.• La inactivación del plasma reduce los niveles de factores de coagulación. •El plasma inactivado es eficaz en el tratamiento de las coagulopatías adquiridas y congénitas ¿Es aceptable la disminución de la concentración de algunas proteínas del plasma en beneficio de la seguridad que proporcionan las técnicas de atenuación de patógenos?
•Las dosis de AM i AM necesarias para provocar mutaciones en humanos son mucho mayores a las empleadas en transfusión.•La transfusión de plasma tratado con azul de metileno a provocado reacciones anafilácticas graves.¿Es necesario ser prudente ante el riesgo del plasma inactivado?
Riesgo transmisión patógenosPlasma funcionalmente peorRiesgo complicacionesCoste
PLASMA TRANSFUNDIDO EN ESPAÑA 2006
SETS 2006
TRALI : Tranfusion Related Acute Lung Injury
Lesión Pulmonar Aguda asociada a la Transfusión
Edema pulmonar agudo, no cardiogénico, debido a la presencia en la sangre del donante, de anticuerpos dirigidos contra los antígenos del sistema HLA o antígenos específicos de los neutrófilos
Se asocia esencialmente a transfusión de plasma
Estos anticuerpos son secundarios a transfusiones i embarazos.
HLA : Human Leukocyte Antigen
TRALI
Periodo Nº casos Plasma Plaquetas Hematíes Múltiples Tasa
2003-2008
48 15 (31%) 9 (19%) 18 (37%) 6 (13%) 1/43.000
2009-2010 (*)
7 0 0 6 1 (14%) 1/96.000
Incidencia TRALI
(*) Transfusión de plasma procedente únicamente de donantes del sexo masculino
Prevención TRALI •Uso de plasma procedente de hombres •Eliminar donantes involucrados en episodios de TRALI
Pacientes con Déficit IgA
• IgA se encuentra en las superficies mucosas• Inmunodeficiencia primaria más común con déficit selectivo IgA• Prevalencia 1 de cada 500 personas• Clínica: asintomático infecciones /fenómenos autoinmunes/ alergia • Posibilidad de tener anticuerpos anti IgA Anafilaxia
• Prevención: uso de plasma deficiente en IgA destinado a receptores con déficit de IgA que han desarrollado anticuerpos anti IgA, de naturaleza IgG, que provocan reacciones anafilácticas secundarias a la administración de plasma normal.
Indicaciones para el uso del plasma
COAGULOPATIA + HEMORRAGIA
Indicaciones para el uso del plasma
INDICADO
PTT
Púrpura fulminante en déficit congénito proteína C o S
Alteraciones globales de la coagulación con hemorragia o
de forma preventiva ante cirugía o exploraciones
invasivas
Déficit congénito de algún factor de la coagulación en ausencia
de concentrado especifico
NO indicado
Reposición de la volemia
Complemento nutricional
Aporte inmunoglobulinas
Alteraciones mínimas coagulación en ausencia de hemorragia
Hepatopatía terminal
Aporte factor de coagulación si existe producto especifico más
seguro
Valoración de la efectividad del plasma
CLINICA
Transfusión profiláctica: ausencia de hemorragia en presencia de alteración de la coagulación y cirugía o exploración invasiva
“The evidence-based use of FFP and cryoprecipitate for abnormalities of coagulation tests and clinical coagulopaty” S. J. Stanworth. Hematology, Am Soc Hematol Educ Program 2007
No existe una clara evidencia de la eficacia de la transfusión profiláctica de PF en diversas alteraciones de la coagulación.
Transfusión terapéutica: cese de la hemorragia
Valoración de la efectividad del plasma
PARAMETROS DE LABORATORIO
•Baja correlación entre los parámetros biológicos y las manifestaciones clínicas.
•Respuesta escasa i variable de los datos biológicos en relación a la transfusión de PF.
Uso correcto del plasma
“The use of FFP in England; high levels of inappropiate use in adults and children”S.J. Stanworth et al. Transfusion 51:62-70. 2011
Motivo para administrar plasma fresco en enfermos adultos
n = 4635
Hemorragia 2503 (54%)
Anomalía coagulación, previo (n=1069) o durante (n=360) intervención quirúrgica o procedimiento invasivo
1429 (31%)
Mejorar anomalía coagulación sin hemorragia 575 (12%)
Causa no conocida 128 (3%)
El 14% de las transfusiones de PF se realizaron en enfermos con tratamiento anticoagulante, en lugar de administrar complejo de protrombina.
Reducción de los parámetros coagulación (dosis media de PF: 11 mL/kg)
INR - 0.2 - 0.7 - 0.0
T.P. - 1.9 segundos - 5.9 – 0.1
Uso del plasma en Cataluña 2007
60.4%
Hemorragia aguda 41.3%
Hemorragia y hepatopatía 8.0%
Trasplante hepático 1,6%
Prevención hemorragia en hepatopatía 10.4%
Hemorragia y anticoagulantes orales 3.6%
Tratamiento anticoagulantes orales i cirugía 4.4%
Revertir tratamiento trombolítico 0.2%
CID 8.4%
PTT/SHU 8.3%
Déficit aislado factor coagulación 2.4%
Reconstitución CH 1.1%
Otros 10.4%
Consumo de plasma en Cataluña
Uso del plasma en la hemorragia masiva
<<Ante el riesgo de los productos sanguíneos,
la mejor opción es limitar su uso>>
Hemorragia por
Traumatismo
Co
ag
ulo
patí
a
Mantenimiento de la
volemia
Transfusión CH
Transfusión de
PF i/o PQ
Pruebas coagulación
y plaquetas
Alteradas?
Sí
Pérdidas del 30%
Pérdidas del
150%
Uso del plasma en la hemorragia masiva
En los enfermos con politraumatismos graves:
• Aprox 20% presentan coagulopatía en el ingreso al hospital
• La causa de muerte es el traumatismo afectación SNC y hemorragia.
• Mortalidad según INR (Bagdad J. R. Hess. Transfusion 2006).
INR < 1.5 mortalidad de 5%. (94% de los enfermos).
INR > 1.5 mortalidad de 30%
• La administración de plasma y plaquetas de forma precoz se ha demostrado eficaz en el control de la hemorragia y en la mejoría de la supervivencia.
•Se han propuesto diversos protocolos:
– CH:PF:PQ 1:1:1 (M. A Borgman et al. J. Trauma 2007)
– 10 CH + 4 PF + 2 PQ (O.L. Gunter et al. J. Trauma 2008)…
•No se recomienda administrar mas de 1 unidad de PF por cada 3 CH (J. D. Roback et al. Transfusion 2010).
Conclusiones
• Se obtiene mayor cantidad de plasma con la plasmaféresis,
aunque es un procedimiento más largo y requiere un buen
acceso venoso. Gestión de recursos
• Existen diferentes productos derivados del plasma para
diferentes usos
• Seguridad y calidad del plasma: cuarentenado vs inactivado
• Técnicas para la minimización de la transmisión de patogenos.
Vigilancia de los patógenos emergentes.
• Uso adecuado del plasma. Protocolos